Questão de Fraturas do fêmur e da perna na criança (SBOT-SP)

Conceito-chave

A fratura da tuberosidade anterior da tíbia. A tuberosidade é uma apófise que se ossifica a partir de um centro secundário, entre 8 e 12 anos, e depois se funde com a epífise proximal da tíbia. No fim do crescimento, a fise se fecha de posterior para anterior e de proximal para distal; a tuberosidade é a última parte a fechar e fica vulnerável.

O perfil típico. Meninos de 13 a 16 anos, atléticos, em esportes de salto (basquete, vôlei, salto em altura). O mecanismo é a contração violenta do quadríceps contra o joelho fletido (aterrissagem de salto) ou a flexão forçada contra o quadríceps contraído. A doença de Osgood-Schlatter prévia é encontrada em parte dos casos.

A classificação de Watson-Jones modificada por Ogden (e ampliada).

Tipo	Traço
1	Pelo centro de ossificação distal da tuberosidade
2	Na junção entre a tuberosidade e a epífise
3	Estende-se para dentro da articulação (Salter-Harris III ou IV)
4 (Ryu)	Pela fise proximal inteira da tíbia, com fragmento posterior
5 (Frankl e McKoy)	Em Y: tipo 3 com o tipo 4, traço intra-articular

Os subtipos A e B de Ogden indicam ausência ou presença de cominução do fragmento.

A lesão meniscal. Nos tipos 3 (e 5), o traço atravessa a epífise e entra na articulação, onde pode lesar o menisco (sobretudo o corno anterior do menisco lateral) e o ligamento intermeniscal. Por isso esses tipos exigem avaliação articular durante a cirurgia, e a ressonância ajuda no planejamento.

As complicações. A síndrome compartimental da perna é a mais grave: a fratura pode lesar a artéria tibial recorrente anterior, que sangra no compartimento anterior; deve ser vigiada após a lesão e a cirurgia. Outras: lesão do menisco e dos ligamentos (nos tipos intra-articulares), proeminência do material, recurvato (raro, porque a fise está quase fechada) e perda de movimento.

O tratamento. O tipo 1 sem desvio pode ser tratado com gesso em extensão. Os desviados e os intra-articulares exigem redução aberta e fixação com parafusos; nos tipos 3 e 5, a articulação é avaliada (artrotomia ou artroscopia) para tratar a lesão meniscal.