Questão de Fraturas supracondilianas do úmero (TARO 2012)

Conceito-chave

A fratura supracondiliana do úmero na criança. É a fratura do cotovelo mais comum da infância, com pico entre 5 e 7 anos. Cerca de 97% são do tipo em extensão: queda com a mão espalmada e o cotovelo em hiperextensão; o olécrano funciona como fulcro e a região supracondiliana, fina, quebra.

A classificação de Gartland (modificada).

Tipo	Descrição
I	Sem desvio
II	Desvio com a cortical posterior íntegra (dobradiça)
III	Desvio completo
IV	Instabilidade multidirecional (periósteo rompido), definida na redução

A direção do desvio. No tipo em extensão, o fragmento distal desvia para posterior. No plano coronal, o desvio mais comum é o posteromedial (cerca de 75% dos tipos III), porque a força da queda costuma ter um componente de rotação interna e o periósteo lateral é rompido. O restante é posterolateral.

Por que a direção importa.

Desvio do fragmento distal	Estrutura em risco
Posteromedial	O fragmento proximal empurra para lateral: nervo radial
Posterolateral	O fragmento proximal empurra para medial: artéria braquial e nervo mediano (interósseo anterior)

O nervo mais lesado no geral é o interósseo anterior (ramo do mediano). O ulnar é lesado sobretudo no tipo em flexão e na fixação com fio medial (iatrogênica).

O tratamento. Tipo I: gesso. Tipos II desviados, III e IV: redução fechada e fixação com fios percutâneos (dois ou três laterais divergentes, ou cruzados com cuidado com o ulnar). A mão sem pulso, mas rosada (bem perfundida) após a redução pode ser observada com vigilância; a mão sem pulso e mal perfundida exige exploração vascular. A complicação mais comum a longo prazo é o cúbito varo (deformidade em "coronha de espingarda"), por redução com rotação e varo residual.

O cotovelo flutuante. É a fratura supracondiliana do úmero associada a uma fratura do antebraço (rádio distal, diáfise ou ambos) no mesmo membro: o cotovelo fica "solto" entre dois focos. Ocorre em cerca de 3% a 13% das supracondilianas e resulta de trauma de maior energia.

Os achados do estudo de Soni e colaboradores (publicado na RBO): a supracondiliana mais frequente no cotovelo flutuante foi a Gartland III fechada (desvio completo). No antebraço, as fraturas do rádio distal e da diáfise são as associações habituais.

Por que importa. O cotovelo flutuante tem maior risco de síndrome compartimental do antebraço, sobretudo quando as duas fraturas são tratadas com gesso circular. A conduta atual é fixar as duas fraturas (fios percutâneos na supracondiliana e no rádio distal), evitando o gesso circular apertado e permitindo vigiar o antebraço.