Exame neurológico e radiculopatias

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado nos capítulos 45 e 46 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), de Kirk M. THOMPSON, sobre a doença degenerativa cervical e toracolombar: os quadros de cada raiz (Boxes 45.2 a 45.6 e 46.2 a 46.4), os testes cervicais (Tabela 45.3), a hérnia lombar e a cauda equina. Os capítulos 43, 48 e 40 entram para a saída das raízes, o choque medular e o reflexo abdominal; o Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., e o Sizínio Hebert, 5ª ed., para as tabelas de exame; o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., para a siringomielia e o GUILLAIN-BARRÉ.

O exame neurológico da coluna é uma prova de localização. O examinador pergunta três coisas, nesta ordem: é nervo periférico, é raiz ou é medula? Se for raiz, qual raiz? E, sabendo a raiz, qual disco e em que posição do canal a está comprimindo? Cada uma dessas perguntas tem um conjunto pequeno de fatos que resolvem quase todas as questões: o mapa de dermátomos, miótomos e reflexos; a regra do pedículo; os sinais de liberação piramidal; e os testes de tensão.

As provas cobram a tabela pura ("o reflexo de C8", "o dermátomo do umbigo"), o caso clínico com três achados (sensibilidade, força e reflexo), a semiologia nominal (SPURLING, LASÈGUE, HOFFMANN, LHERMITTE, NACHLAS) e, menos, a conduta: quando a hérnia é urgência.

A anatomia que decide o nível: raiz, pedículo e disco

Cobrança confirmada · 1 questão

A regra do pedículo

Tudo começa num detalhe de contagem. Há sete vértebras cervicais e oito raízes cervicais. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 43, p. 1689; cap. 45, p. 1740), explica a consequência: de C2 a C7, cada raiz sai acima do pedículo da vértebra que lhe dá o nome (a raiz C6 sai entre os pedículos de C5 e C6). A raiz C8 sai entre C7 e T1, e, a partir daí, a relação se inverte: todas as raízes abaixo de C8 saem abaixo do pedículo de mesmo nome (a raiz L4 sai entre os pedículos de L4 e L5).

Os discos recebem o nome da vértebra imediatamente acima. O disco "C6" é o disco C6-C7, e a doença nesse nível acomete tipicamente a raiz C7 (p. 1740). Na cervical, portanto, a conta é simples e vale para hérnia posterolateral e foraminal ao mesmo tempo: o disco Cx-Cy comprime a raiz Cy, a de número maior. C4-C5 comprime C5; C5-C6 comprime C6; C6-C7 comprime C7; C7-T1 comprime C8.

Na lombar, a posição da hérnia muda a raiz

Na coluna lombar o raciocínio exige mais um passo, porque a raiz de um nível cruza o disco de cima ainda dentro do canal e só sai no forame de baixo. O Campbell (cap. 46, p. 1773 e 1774) diz que a raiz sai abaixo do pedículo de mesmo nome e que a patologia do recesso lateral ou a hérnia posterolateral acomete a próxima raiz que sai abaixo daquele disco: a hérnia posterolateral L4-L5 dá sintomas de L5. O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 2.4), dá nome a cada zona: hérnia central (entre as bordas da cauda equina), de recesso lateral (entre a borda da cauda equina e o pedículo), que comprime a raiz transeunte, a que vai sair no forame do nível caudal; e hérnia intraforaminal, entre as bordas medial e lateral do pedículo, que comprime a raiz correspondente ao nível do disco, a que está saindo naquele forame. Há ainda a extraforaminal (o disco "far lateral" do Campbell, que exige exposição por fora do canal).

Daí a regra que as bancas exploram: L4-L5 posterolateral comprime L5; L4-L5 foraminal comprime L4. L5-S1 posterolateral comprime S1; L5-S1 foraminal comprime L5. A raiz atingida pela hérnia posterolateral, aquela que "passa" pelo disco e desce para o forame de baixo, é chamada de transeunte, descendente ou, no inglês, "traversing"; a que sai pelo forame daquele nível é a raiz de saída ("exiting"). O Campbell usa "traversing nerve root" na técnica de microdiscectomia (o nervo transeunte está sempre logo medial ao pedículo).

Por fim, a medula termina como cone medular na altura da segunda vértebra lombar no adulto e da terceira no recém-nascido, segundo o Campbell (cap. 43, p. 1688); o Sizínio fala em L1-L2, e o Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 2), põe o cone em L1. Abaixo disso só há raízes: lesão de neurônio motor inferior.

Dermátomos, miótomos e reflexos: a lógica do exame

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que o exame precisa de três eixos

Cada raiz tem um dermátomo, um miótomo e, às vezes, um reflexo, com muita superposição: o Sizínio (cap. 40) lembra que as raízes inervam vários músculos e os músculos recebem várias raízes; o Campbell (cap. 45, p. 1748) manda somar vários grupos motores, reflexos e sensibilidade e confirmar com a RM. Com os três dados, raramente se erra a raiz.

O reflexo profundo é um arco: fuso muscular, raiz sensitiva, célula do corno anterior, raiz motora. O córtex exerce ação inibidora sobre esse arco. Disso saem as duas grandes regras do Sizínio (cap. 40): reflexo diminuído ou ausente indica interrupção do arco, ou seja, lesão de raiz ou nervo periférico (ou choque medular, uma depressão temporária da medula); reflexo exaltado indica perda da inibição cortical, ou seja, lesão do neurônio motor superior (medula ou acima). Uma hérnia que comprime uma raiz deixa o reflexo daquela raiz hipoativo; uma hérnia que comprime a medula deixa os reflexos abaixo do nível exaltados.

Os cinco reflexos que caem

O Sizínio (cap. 40) lista os reflexos profundos de maior importância clínica: bicipital (C5), estilorradial ou braquiorradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e do calcâneo ou aquileu (S1). O Netter (cap. 2, p. 50 e 51) traz a mesma lista. Essa é a tabela a decorar, e dela saem duas pegadinhas frequentes. A primeira: não há reflexo profundo de rotina para C8 nem para L5. O Campbell é explícito: na compressão de C8, "nenhuma alteração reflexa" (Box 45.5, p. 1750); na de L5, "geralmente nenhuma", com o tibial posterior possível, mas difícil de obter (Box 46.3, p. 1786). A segunda: os reflexos são multissegmentares. O Campbell atribui o bicipital a C5 e C6 (por isso aparece nos Boxes de C5 e de C6), e o patelar a L2, L3 e L4 (p. 1786). A banca, porém, cobra o segmento principal, que é o da tabela.

O capítulo 48 do Campbell traz os miótomos-chave da ficha da ASIA, uma tabela que vale ouro porque cada raiz ganha um único movimento representativo (Tabela 48.3, p. 1875).

Note uma diferença que confunde: na tabela da ASIA, o C5 é a flexão do cotovelo (bíceps), enquanto nos Boxes de radiculopatia do Campbell e no Netter o músculo-marcador do C5 é o deltoide, quase exclusivamente C5 (cap. 45, p. 1748). O bíceps tem inervação dupla (C5 e C6). Na prova de radiculopatia, deltoide = C5; na prova de trauma medular, flexores do cotovelo = C5.

Membro superior: C5 a T1, raiz por raiz

Cobrança confirmada · 9 questões

C5: ombro, deltoide e bicipital

A hérnia C4-C5 comprime a raiz C5. O Campbell (Box 45.2, p. 1748) descreve fraqueza do deltoide e do bíceps, com a ressalva de que o deltoide é quase todo C5 e o bíceps é dividido com C6; o reflexo bicipital pode diminuir (variável, pela mesma razão); a sensibilidade cai numa mancha na face lateral proximal do braço e no cotovelo. O Netter (p. 50) põe o território sensitivo de C5 na porção lateral do ombro e o motor no deltoide (abdução resistida); o Sizínio (Quadro 2.1.1) diz: face lateral do braço; deltoide e flexores do cotovelo; reflexo bicipital. As três fontes concordam no essencial, que é o trio "face lateral do braço, deltoide, bicipital".

C6: polegar, indicador, extensores do punho e braquiorradial

A hérnia C5-C6 comprime C6. O Campbell (Box 45.3, p. 1748 e 1749) dá fraqueza do bíceps e dos extensores radiais longo e curto do carpo, reflexos bicipital e braquiorradial diminuídos e sensibilidade reduzida na face lateral proximal do antebraço, no polegar e no indicador. O Campbell avisa que C6 "pode ser confundida com outros níveis" pela inervação dupla: o bíceps é C5 e C6; os extensores longos, C6 e C7. O Sizínio resume: primeiro e segundo dedos; extensores do punho; braquiorradial. O Netter põe o polegar como território sensitivo de C6 e o braquiorradial como reflexo de C6.

Isso explica três questões clássicas. Paresia do bíceps e dos extensores radiais do carpo com o reflexo estilorradial diminuído é C6. Déficit na face lateral do antebraço com reflexo braquiorradial alterado é C6. Dor irradiada para a face lateral do antebraço, primeiro e segundo dedos, com braquiorradial diminuído, aponta a hérnia C5-C6.

C7: dedo médio, tríceps, flexor radial do carpo e tricipital

A hérnia C6-C7 comprime C7. O Campbell (Box 45.4, p. 1749) dá fraqueza do tríceps e dos extensores dos dedos como achados comuns e acrescenta que a fraqueza dos flexores do punho, sobretudo o flexor radial do carpo, é mais indicativa de C7; o extensor comum dos dedos pode revelar a lesão antes do tríceps, porque é normalmente mais fraco; o flexor ulnar do carpo é mais de C8. O reflexo tricipital pode diminuir. A sensibilidade cai no dedo médio, mas o dermátomo de C7 é estreito, a superposição é grande e a alteração "pode ser difícil de documentar".

O Sizínio (Quadro 2.1.1) põe C7 em segundo e terceiro dedos; extensor do cotovelo; reflexo tricipital; o Netter, no dedo médio e no tríceps (extensão resistida do cotovelo). Aqui está uma divergência útil: a banca que pergunta "qual movimento avalia C7" e oferece abdução do ombro, extensão do punho, flexão do punho e flexão dos dedos quer flexão do punho, que é o que o Campbell diz; extensão do punho é C6, flexão dos dedos é C8, abdução do ombro é C5. Se a alternativa fosse "extensão do cotovelo", ela também seria C7, e é essa a escolha do Netter e do Sizínio.

C8 e T1: borda ulnar, intrínsecos e nenhum reflexo

A hérnia C7-T1 comprime C8. O Campbell (Box 45.5, p. 1749 e 1750) dá fraqueza dos flexores dos dedos e dos interósseos, às vezes do flexor ulnar do carpo, e perda de sensibilidade na borda ulnar da palma, no anular e no mínimo, sem nenhuma alteração reflexa. O Sizínio põe o motor de C8 no flexor profundo do terceiro dedo; a ASIA usa a mesma referência. A compressão de T1 (Box 45.6, p. 1750) dá fraqueza dos interósseos, hipoestesia na face medial do cotovelo e, outra vez, nenhum reflexo. O Netter põe T1 no antebraço ulnar e na mão.

O que separa a raiz cervical do nervo periférico e do ombro

O Campbell (p. 1750) começa o exame com uma advertência: diante de sintomas radiculares, examinar o membro para afastar compressões mais distais, como o desfiladeiro torácico, o túnel do carpo e o túnel cubital. O Sizínio (cap. 2.1) chama as síndromes compressivas periféricas de "os diagnósticos diferenciais mais importantes" da cervicobraquialgia e lembra que geralmente o exame físico as separa; na dúvida, a eletroneuromiografia ajuda. O raciocínio é de território: o mediano no carpo poupa a face lateral do antebraço e o braquiorradial, que são C6; o ulnar no cotovelo poupa a borda medial do antebraço proximal e o reflexo, mas a C8 também não tem reflexo, e é aí que o exame de território decide.

Testes de raiz cervical: SPURLING, distração e abdução

Cobrança confirmada · 1 questão

A Tabela 45.3 do Campbell (p. 1750) reúne os testes de compressão radicular cervical. O mais importante é o de SPURLING: o examinador vira a cabeça do paciente para o lado afetado, estende o pescoço e aplica pressão para baixo; é positivo quando a dor irradia no dermátomo, do mesmo lado. O mecanismo é fechar o forame: extensão e inclinação ipsilateral reduzem o espaço por onde a raiz sai, e a carga axial aumenta a pressão. O Campbell dá números: 95% de sensibilidade e 94% de especificidade para doença da raiz cervical. Ele observa ainda que não existe, no membro superior, um teste equivalente à elevação da perna estendida, e que o SPURLING é o que mais se aproxima. O Netter (p. 52) descreve uma variante: carga axial, depois flexão e rotação lateral do pescoço; dor irradiada indica compressão da raiz.

O sinal do alívio pela abdução do ombro é o contrário do SPURLING: o paciente põe a mão sobre a cabeça, com o ombro abduzido e o cotovelo fletido, o que afrouxa a raiz; é positivo quando a dor no braço alivia. Se a posição, mantida por 1 a 2 minutos, piorar a dor, deve-se suspeitar de compressão distal (túnel cubital) ou doença do ombro. O Campbell o chama de "um teste muito bom para distinguir doença cervical de doença do ombro".

O teste de distração põe as mãos do examinador no occipital e na mandíbula e traciona a coluna em posição neutra. Alívio com o pescoço em extensão sugere síndrome de hiperextensão e lesão ligamentar posterior; alívio com distração e flexão sugere compressão radicular (disco mole ou, mais provavelmente, esporões foraminais). A compressão piora qualquer condição. Duas cautelas: antes de comprimir ou distrair, afastar instabilidade ou fratura; e a doença da ATM também piora com a distração (p. 1750). O Netter resume a distração assim: o alívio dos sintomas indica compressão foraminal da raiz.

Tronco: dermátomos torácicos e reflexos superficiais

Cobrança confirmada · 6 questões

Três referências que resolvem o tórax e o abdome

No tronco não há reflexo profundo útil nem músculo-chave na ficha da ASIA, e o nível se determina pela sensibilidade. O Campbell (cap. 48, p. 1873) lista os marcos da ficha da ISCoS, que testa 28 dermátomos de cada lado com tato leve e picada (agulha estéril, não roda de alfinetes): linha mamilar T4, processo xifoide T7, umbigo T10, região inguinal T12 e L1, região perianal S4 e S5. O Sizínio (cap. 40) traz os mesmos marcos, com a região perineal em S2, S3 e S4. A sequência T4, T7, T10 cai de forma literal.

O umbigo em T10 também explica um achado clínico do Campbell (cap. 46, p. 1781): na hérnia de disco torácica, a dor radicular em faixa intercostal mais relatada é a de T10, uma faixa que contorna o tórax inferior e desce até o umbigo, qualquer que seja o nível da hérnia. Numa fratura torácica com perda de movimento das pernas e de sensibilidade a partir da cicatriz umbilical, o nível sensitivo é T10.

Reflexos superficiais: abdominal e cremastérico

O reflexo cutâneo abdominal e o cremastérico são reflexos superficiais, polissinápticos, que dependem da integridade do neurônio motor superior. O Sizínio (cap. 40) diz que eles são testes do neurônio motor superior e que a ausência sinaliza lesão desse neurônio. Na mielopatia cervical, o mesmo autor descreve o padrão inverso dos dois tipos de reflexo: os miotendíneos ficam exaltados e os cutâneos, abolidos (cap. 2.1). O Campbell (cap. 46, p. 1781) inclui os reflexos abdominais e o cremastérico no exame "meticuloso" da hérnia torácica, que tem poucos achados localizadores.

O reflexo abdominal e a siringomielia

O papel mais cobrado do reflexo abdominal é na escoliose. O Campbell (cap. 40, p. 1540) manda dar "atenção especial aos reflexos abdominais", porque muitas vezes são a única anormalidade neurológica de distúrbios intraespinhais; na escoliose de início precoce, a alteração do reflexo abdominal superficial indica RM (p. 1528). Na siringomielia (p. 1601), a escoliose aparece em 63% a 73% das crianças e pode ser a primeira manifestação, com atrofia dos intrínsecos, pé cavo, cefaleia occipital e perda dos reflexos abdominais; a curva tende a ser à esquerda, com cifose torácica. O Tachdjian (cap. 34, p. 1701) acrescenta que a assimetria dos reflexos abdominais sustenta o diagnóstico.

Cremastérico: as raízes

O cremastérico (estímulo na face medial da coxa, elevação do testículo) testa o arco do nervo genitofemoral. O Netter (cap. 8) dá ao genitofemoral as raízes L1 e L2, com função motora no músculo cremaster; o Campbell e o Sizínio situam a região inguinal no dermátomo T12 a L1. Os livros conferidos não trazem uma linha dizendo "cremastérico = T12-L1" ou "= L1-L2", e a banca usa a primeira forma.

Membro inferior: L4, L5 e S1

Cobrança confirmada · 9 questões

A história típica da hérnia lombar

O Campbell (cap. 46, p. 1784 e 1785) descreve a história típica: adulto na terceira ou quarta década, com dor lombar recorrente aliviada por repouso, até que um episódio, muitas vezes de flexão, traz a dor na perna, que passa do joelho, segue o dermátomo e é igual ou maior que a lombar (se a lombar predomina, cautela com o diagnóstico). Piora sentado, dirigindo, com tosse e espirro; alivia em semi-FOWLER. Queixas generalizadas fazem duvidar de hérnia unilateral simples. A hérnia mais comum é a L4-L5, seguida da L5-S1 (Sizínio, cap. 2.4); mais de 95% estão nesses dois níveis (Campbell, p. 1787).

L4: face medial da perna, tibial anterior e patelar

Hérnia L3-L4 comprime L4, que cruza o disco antes de sair no forame L4-L5. O Campbell (Box 46.2, p. 1786) dá dor na face medial da perna; dormência na face anteromedial da perna, com zona autônoma no maléolo medial; fraqueza do tibial anterior (o paciente não consegue andar nos calcanhares), do quadríceps e dos adutores (estes dois inervados por L2, L3 e L4, e variáveis); reflexo patelar diminuído ou ausente, ou tibial anterior. O Box lista a sensibilidade como face posterolateral da coxa, anterior do joelho e medial da perna. O Netter (p. 51) põe L4 na parte medial da perna e tornozelo, o tibial anterior (dorsiflexão do tornozelo) e o reflexo patelar; o Sizínio, no maléolo medial, na "extensão do pé" e no patelar.

L5: dorso do pé, hálux, glúteo médio e nenhum reflexo

Hérnia L4-L5 comprime L5. O Campbell (Box 46.3, p. 1786) dá dormência na face anterolateral da perna, dorso do pé e hálux, com zona autônoma no primeiro espaço dorsal e no dorso do terceiro dedo; fraqueza do extensor longo do hálux, do glúteo médio e dos extensores longo e curto dos dedos; reflexo geralmente nenhum (o tibial posterior é possível, mas difícil). O Sizínio (cap. 2.4) traz a consequência clínica da fraqueza do glúteo médio: a compressão grave de L5 dá marcha de TRENDELENBURG, por fraqueza abdutora; a paresia extensora de L4 e L5 dá marcha em pé caído. A ciática de L5, segundo o Sizínio, percorre a face lateral da coxa, a perna e o dorso do pé.

S1: borda lateral do pé, tríceps sural, glúteo máximo e aquileu

Hérnia L5-S1 posterolateral comprime S1. O Campbell (Box 46.4, p. 1786 e 1787) dá dor e dormência no dermátomo de S1: maléolo lateral, face lateral e plantar do pé, às vezes o calcanhar, os três dedos laterais, com zona autônoma no dorso do quinto dedo; fraqueza dos fibulares longo e curto, do gastrocnêmio-sóleo e do glúteo máximo; e o reflexo aquileu reduzido ou ausente. O Netter (p. 51) põe S1 na planta e região lateral do pé, o gastrocnêmio (flexão plantar) e o reflexo do tornozelo; o Sizínio, na face lateral do calcâneo, na "flexão do pé" e no aquileu. A ciática de S1, no Sizínio, desce da região glútea pela face posterior da coxa, panturrilha e parte lateral da planta do pé.

Traduzindo o exame para o caso: paresia da flexão plantar (tríceps sural) e da extensão do quadril (glúteo máximo) é S1. Hipoestesia na face lateral da perna, dorso do pé e hálux não é S1, é L5. Fraqueza do extensor longo do hálux e dos extensores dos dedos também é L5. Um dermátomo que "desce pela face posterolateral da coxa e da perna e vai até a região lateral do pé" é S1; o que "desce pela face lateral da coxa, cruza a perna e vai ao dorso do pé e do hálux" é L5; o que cruza o joelho e desce pela face medial da perna é L4.

Um detalhe do Campbell que as provas usam em julgamento de itens: "em geral, a fraqueza não é um achado habitual na radiculopatia S1"; às vezes só aparece como fadiga assimétrica ao exercitar esses grupos (p. 1787).

Testes de tensão: LASÈGUE, contralateral, sentado e estiramento femoral

Cobrança confirmada · 3 questões

O LASÈGUE e a elevação da perna estendida

Os testes de tensão estiram a raiz contra a hérnia. Elevar a perna estendida estira o ciático e, por ele, as raízes L4, L5 e S1; se uma delas está presa contra um fragmento, a tração dói no seu território.

O Campbell (p. 1785 e 1786) diz que, havendo irritação radicular, a dor se concentra no trajeto do ciático (incisura isquiática, fossa poplítea) e que o estiramento do ciático no joelho deve reproduzir dor na nádega, coxa e perna, ou seja, abaixo do joelho. O LASÈGUE costuma ser positivo do lado acometido, e um LASÈGUE positivo deve provocar dor abaixo do joelho; dor só lombar ou na coxa posterior não conta. A ausência do LASÈGUE deve deixar o examinador cético quanto à hérnia, com uma exceção: pacientes mais velhos podem não tê-lo e tendem a sintomas mais claudicantes (estenose). Inconsistências, como elevação da perna limitada deitado e livre sentado, são em geral não orgânicas (sinais de WADDELL, Tabela 46.4; três ou mais tornam mais provável outra explicação).

O Sizínio (cap. 2.4) dá o ângulo: o teste é positivo quando a dor ciática é reproduzida entre 35 e 70 graus de elevação, é útil para L4, L5 e S1 e é positivo em 90% das compressões radiculares.

O Netter (p. 52) descreve a mesma manobra com um complemento: flexionar o quadril até surgir a dor e fazer a dorsiflexão do pé, o que as provas chamam de BRAGARD. Traz também o BOWSTRING (perna elevada, joelho fletido, pressão na fossa poplítea: dor radicular aponta o ciático) e a raiz sentada (sentado, estender o joelho: o paciente com ciática arqueia para trás), que o Campbell chama de "flip sign", com o paciente apoiado em tripé.

Contralateral: o sinal mais específico

O Campbell (p. 1786) é categórico: a dor na perna contralateral provocada pela elevação da perna sã deve ser considerada patognomônica de hérnia de disco. O Sizínio repete e localiza a hérnia: provavelmente na axila da raiz, entre a raiz e o saco dural. Quando a banca pergunta qual teste não se espera positivo num caso de S1, as alternativas trazem o LASÈGUE contralateral, o BRAGARD e o VALSALVA (a dor discal piora com esforço, tosse e espirro), ao lado do teste de raiz alta.

Estiramento femoral (NACHLAS) e a hérnia alta

As hérnias altas (L2-L3, L3-L4) pegam raízes do femoral, que passa à frente do quadril e é estirado pela extensão do quadril e flexão do joelho, não pela elevação da perna estendida. O Campbell (p. 1787) explica que as rupturas em níveis mais altos muitas vezes não têm elevação da perna positiva e que, nesses casos, ajuda o teste de estiramento femoral: paciente em decúbito ventral, flexão aguda do joelho com a mão na fossa poplítea; dor na face anterior da coxa é positiva e faz suspeitar de lesão alta. Essas hérnias podem dar queixas neurológicas mais difusas, sem sinais localizadores, e às vezes dor na virilha ou no testículo (p. 1785). As provas brasileiras chamam a flexão do joelho em decúbito ventral de NACHLAS, e o relacionam às raízes L2-L3 (e L4). Os livros conferidos não usam o epônimo, mas a manobra e o significado são os do estiramento femoral.

Hérnia lombar: história natural e quando operar

Cobrança confirmada · 3 questões

O exame decide a conduta porque a história natural é boa. O Campbell (p. 1775) diz que a hérnia lombar sintomática tem evolução favorável na maioria, que o benefício da cirurgia aparece sobretudo no primeiro ano (SPORT) e que déficits neurológicos não progressivos, exceto a síndrome da cauda equina, podem ser tratados sem cirurgia, com melhora esperada; se a cirurgia for necessária, pode esperar 6 a 12 semanas. O tratamento inicial (p. 1787 e 1788) é repouso relativo de cerca de dois dias, semi-FOWLER, gelo, anti-inflamatório e retorno precoce à atividade; cerca de 95% voltam ao trabalho em três meses.

O paciente ideal para operar (p. 1788) tem dor predominante, unilateral, abaixo do joelho, há pelo menos 6 semanas, que melhorou com repouso, medicação ou epidural mas voltou após 6 a 8 semanas de conservador, com sinais de tensão e, se possível, déficit localizador, e com imagem concordante. A remoção do disco é obrigatória e urgente só na cauda equina; as demais excisões são eletivas, e a pressa em operar por dor, sem investigação, costuma ser lamentada depois.

O Sizínio (cap. 2.4) concorda: a maioria melhora sem cirurgia; as indicações absolutas são cauda equina e compressão medular agudas; opera-se cedo o déficit agudo com força menor que 3; as relativas incluem a radiculopatia que persiste além de seis semanas.

A instabilidade é outra pergunta do exame. O Campbell (p. 1776) diz que radiografias laterais em flexão e extensão podem revelar instabilidade segmentar, com uma ressalva técnica: a flexão só é válida sentado, posição que maximiza a cifose lombar. O Sizínio (cap. 2.1) usa as dinâmicas para documentar instabilidade cervical.

Mielopatia: os sinais de liberação piramidal

Cobrança confirmada · 3 questões

O quadro clínico

O Campbell (cap. 45, p. 1748) separa os sintomas da doença discal cervical em dor da coluna, compressão de raiz e mielopatia. Esta é traiçoeira: dor mal localizada, fraqueza e instabilidade nas pernas, dormência global das mãos, perda da coordenação fina; distúrbio de marcha e dificuldade na marcha em tandem podem ser os primeiros sintomas. O Sizínio (cap. 2.1): início insidioso, quedas, esfíncter tardio; testes de abrir e fechar a mão 20 vezes em 10 segundos e do quinto dedo (escapa em flexão e abdução); marcha de base alargada.

A mielopatia é uma doença da hérnia mediana e da espondilose com barra transversa: o Campbell (p. 1751) classifica a doença discal cervical em quatro grupos, dois radiculares (disco mole unilateral; esporão foraminal ou "disco duro") e dois medulares (disco mole medial; barra transversa ou espondilose), e resume: lesão central dá compressão medular; lesão lateral dá sintomas radiculares. O Sizínio dá a anatomia: a medula ocupa até 60% do canal cervical, e o movimento em flexão e extensão de um segmento hipermóvel pode comprimir de forma dinâmica.

Os sinais

O Campbell (p. 1750) diz que os sinais da hérnia mediana são os da compressão medular. Na lesão alta, aparecem nas mãos parestesia, fraqueza, atrofia e às vezes fasciculações. Os primeiros e mais proeminentes sinais são os do trato corticospinal: clônus sustentado, hiper-reflexia e BABINSKI. Menos importantes: espasticidade, fraqueza nas pernas, perda da propriocepção (colunas posteriores). Dor e temperatura raramente se perdem.

O sinal de HOFFMANN está na Tabela 45.3: o examinador segura o dedo médio na articulação distal e dá uma peteleca na unha; é positivo quando o indicador e o polegar se movem (fletem). O Sizínio descreve a versão de "extensão abrupta da interfalângica distal do terceiro dedo", com flexão da interfalângica distal do primeiro e do segundo dedos; o Netter, beliscar o dedo médio, patológico se a interfalângica do polegar fletir. Os três concordam no essencial: estímulo no dedo médio, resposta em polegar e indicador. É patológico (o Netter e o Sizínio o listam como sinal de mielopatia), e o Campbell dá o nível: o HOFFMANN (medula cervical alta) ou o reflexo radial invertido aparece quando a doença está em C5-C6 ou acima. Uma compressão torácica ou lombar não o produz.

O reflexo radial invertido merece atenção porque mistura raiz e medula num só gesto: percutir o tendão do braquiorradial produz braquiorradial hipoativo e flexão dos dedos exaltada (Netter, p. 50). A lesão em C5-C6 interrompe o arco do braquiorradial (C6, sinal de raiz) e, ao mesmo tempo, libera os segmentos abaixo (flexores dos dedos, sinal de medula).

O BABINSKI (Netter, p. 51): passar uma caneta ao longo da borda da planta; o hálux se move para cima, sinal de neurônio motor superior. O Sizínio usa um objeto rombo na face lateral do pé e cita o OPPENHEIM como outro reflexo patológico. O clônus do tornozelo (Netter): dorsiflexão rápida e mantida; múltiplas contrações e relaxamentos são de neurônio motor superior.

O sinal de LHERMITTE

O LHERMITTE é um sintoma provocado: uma sensação de choque elétrico que desce pela coluna e pelos membros ao movimentar o pescoço. O nome vem da esclerose múltipla, e o sinal aponta doença da medula cervical, não da raiz. O Campbell (p. 1748) o cita ao descrever a mielopatia: formigamento generalizado ou dor aguda "com a extensão do pescoço, semelhante ao sinal de LHERMITTE da esclerose múltipla"; e, no Box de instabilidade cervical da artrite reumatoide (p. 1767), "sintomas semelhantes ao LHERMITTE" ao lado de HOFFMANN, BABINSKI e hiper-reflexia. A manobra clássica cobrada pelas bancas é a flexão da cabeça contra o tórax, com o paciente sentado, que estira a medula cervical.

Radiculopatia ou mielopatia: o diagnóstico que vem antes do nível

Fundamento

Antes do nível, a pergunta é raiz ou medula. A raiz é neurônio motor inferior; a medula, a via do superior. O Sizínio (cap. 2.1) põe a regra: sem compressão medular, os reflexos ficam hipoativos ou abolidos; reflexos exaltados ou patológicos mandam procurar compressão medular. As duas podem coexistir: lesão em C5-C6 com braquiorradial fraco (raiz C6) e HOFFMANN (medula), que é o reflexo radial invertido.

O prognóstico difere. A radiculopatia cervical responde ao conservador em 70% a 80% dos casos, inclusive com fraqueza não progressiva, e as hérnias agudas diminuem com o tempo (Campbell, p. 1751). A mielopatia progride de forma previsível pela história natural e é, por si, indicação cirúrgica no Campbell; o Sizínio diz que ela não tem bons resultados com o tratamento não cirúrgico. A cirurgia de urgência na radiculopatia cervical é rara e fica para o déficit grave e rapidamente progressivo; nos demais, depois de pelo menos três meses de tratamento adequado (Sizínio).

Cauda equina, cone medular e choque medular

Cobrança confirmada · 2 questões

Síndrome da cauda equina por hérnia

O Campbell (cap. 46, p. 1785 e 1787) descreve a síndrome quando um fragmento grande, uma hérnia alta ou uma extrusão maciça ocupa todo o diâmetro do canal: dormência e fraqueza nas duas pernas, dor retal, dormência perineal e paralisia dos esfíncteres; as pernas podem ficar paralisadas, os esfíncteres incontinentes e os aquileus ausentes. É a primeira hipótese diante de perda súbita do controle intestinal ou vesical, e a avaliação e o tratamento devem ser agressivos. O resíduo pós-miccional é um exame auxiliar útil, e 200 mL foi o melhor ponto de corte numa meta-análise recente. O Sizínio (cap. 2.4) chama a síndrome de a manifestação mais grave da hérnia e de urgência cirúrgica, com dor lombar intensa, ciática bilateral, anestesia em sela (face interna das coxas, períneo e região perianal), fraqueza abaixo da compressão e disfunção esfincteriana com retenção ou incontinência urinária e fecal.

A bexiga sem as raízes sacrais fica arreflexa: não esvazia (retenção) e só depois transborda. O Campbell (cap. 48, p. 1880) descreve, no cone medular, essa bexiga arreflexa com retenção urinária e incontinência por transbordamento, e o resíduo pós-miccional (corte de 200 mL) é o marcador objetivo que ele recomenda.

Cone medular e cauda equina no trauma

O Campbell (cap. 48, p. 1880) separa as duas lesões. Cone medular (medula sacral, em geral entre T11 e L2): bexiga e intestino arreflexos, fraqueza das pernas e ausência persistente do bulbocavernoso e do reflexo anal, sinal de lesão sacral irreversível. Cauda equina (raízes abaixo do cone): na lesão completa somem o bulbocavernoso, o anal e todos os reflexos das pernas; é neurônio motor inferior e pode recuperar; em geral é incompleta. O Sizínio (cap. 41) põe o cone em T12-L1, com anestesia em sela.

Choque medular e o bulbocavernoso

O Campbell (cap. 48, p. 1875) define o choque medular como uma disfunção temporária da medula, com perda dos reflexos e da função sensitivo-motora abaixo da lesão; manifesta-se pela ausência do reflexo anal e do bulbocavernoso e por paralisia flácida; costuma passar em 24 a 48 horas, mas pode durar semanas. Não se classifica a lesão (ASIA) antes de sair do choque, e o fim do choque é indicado pelo retorno do bulbocavernoso e do reflexo anal (p. 1873). O Sizínio (cap. 40) descreve a manobra: estímulo do pênis ou do clitóris que provoca contração do esfíncter anal; o retorno indica o término do choque e permite determinar o déficit; nas lesões completas da cauda equina, o reflexo não reaparece. O Netter (p. 51) dá ao bulbocavernoso as raízes S2-S3, com ausência = radiculopatia sacral ou choque medular.

Não confundir com o choque neurogênico (Campbell, p. 1875), hemodinâmico: perda do tônus simpático nas lesões altas, com bradicardia e hipotensão. Quem diz se o paciente saiu do choque medular é o bulbocavernoso.

Diagnóstico diferencial: neuropatia periférica e GUILLAIN-BARRÉ

Cobrança confirmada · 1 questão

O que imita a hérnia

O Campbell (cap. 46, p. 1787) lembra que as hérnias assintomáticas são frequentes (20% a 36% de voluntários normais, p. 1775) e que o exame completo vem antes do diagnóstico. Imitadores comuns: espondilite anquilosante, mieloma, insuficiência vascular, artrose do quadril, fratura osteoporótica, tumores extradurais, neuropatia periférica e herpes-zóster; raros: cisto sinovial, rotura do gastrocnêmio medial, sacroilíaca, fratura do ísquio. A dor de raiz alta não chega ao pé e se confunde com o quadril (Sizínio).

Neuropatia periférica

A neuropatia periférica se separa pelo território: a raiz dá faixa dermatomal com dor que piora com a tensão; o nervo, o seu território; a polineuropatia, padrão distal e simétrico. O Sizínio (cap. 2.4) diz que parestesia em "bota" ou "meia" sugere neuropatia periférica. A eletroneuromiografia separa: identifica neuropatia periférica e envolvimento difuso e ajuda quando a imagem é inconclusiva (Campbell, p. 1778). Um diabético com fraqueza do tríceps sural e aquileu diminuído de um lado tem padrão de raiz (S1); a polineuropatia seria bilateral e distal.

GUILLAIN-BARRÉ

A síndrome de GUILLAIN-BARRÉ (polirradiculoneurite aguda), segundo o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 34, p. 1701 e 1703), é hoje a causa mais comum de paralisia flácida aguda na criança: paralisia flácida ascendente, arreflexia e disestesia por desmielinização dos nervos periféricos, em geral após doença gastrointestinal ou respiratória benigna; monofásica, com nadir em semanas, tratada com imunomodulação. A paralisia é simétrica, mais distal que proximal, e pode subir até a respiração e os nervos cranianos; a criança pode chegar ao ortopedista por não conseguir andar ou por dor nas pernas e nas costas. O Campbell (cap. 36) a cita no diferencial da poliomielite.

Fechamento

Fundamento

O exame neurológico da coluna é uma sequência fixa de perguntas. Onde está a lesão: reflexo exaltado, HOFFMANN, BABINSKI e clônus põem o problema na medula; um segmento com reflexo diminuído, dor dermatomal e teste de tensão positivo, na raiz; bota e luva, na periferia. Qual raiz: o trio sensibilidade, força e reflexo. Qual disco: na cervical, a raiz de número maior; na lombar, a de baixo na posterolateral e a de cima na foraminal. Qual conduta: conservador como regra, mielopatia progride, cauda equina é urgência.