Escoliose idiopática

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 9 (Scoliosis) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição (2021), na parte das escolioses idiopáticas (infantil, juvenil e do adolescente), e o completa com a parte idiopática do capítulo 40 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026). As páginas citadas são as impressas.

A escoliose idiopática é um diagnóstico de exclusão que a prova transforma em contas, quase sempre em quatro perguntas: qual é a curva (direção, ápice, COBB, rotação), quanto falta crescer (RISSER, trirradiada, menarca, pico de crescimento), qual o risco de piorar (LONSTEIN e CARLSON e os fatores de progressão) e o que fazer (observar, colete ou artrodese). Por cima vêm LENKE e KING, o ângulo de MEHTA da forma infantil e os números da cirurgia com parafusos pediculares.

O raciocínio de fundo é sempre o mesmo: a curva piora enquanto há crescimento. Uma curva de 25 graus numa menina de 11 anos pré-menarca é uma ameaça; a mesma curva numa moça de 16 anos, dois anos depois da menarca e com RISSER 4, é quase um achado. Quem entende isso acerta a maioria das questões de conduta sem decorar tabela.

Definição, terminologia e classificação por idade

Cobrança confirmada · 2 questões

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 132) define escoliose como o desvio lateral da linha vertical normal da coluna que, medido na radiografia, ultrapassa 10 graus. A palavra vem do grego "torto", e o símbolo da ortopedia criado por ANDRÉ em 1741 é justamente uma coluna torta. A curvatura lateral nunca vem sozinha: as vértebras rodam dentro da curva, e a deformidade é tridimensional, com extensão intervertebral no plano sagital (o segmento escoliótico fica lordótico), inclinação lateral no plano frontal e rotação no plano axial. A torção é máxima no ápice.

A escoliose idiopática, de causa não estabelecida, é a mais comum (cerca de 80% das estruturais) e só se diagnostica depois de excluir causas neurológicas, síndromes e anomalias congênitas. A do adolescente (AIS) é reconhecida depois dos 10 anos e antes da maturidade; a infantil (antes dos 3 anos) e a juvenil (3 a 10 anos) entram hoje na escoliose de início precoce. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 40, p. 1524), pela SRS, põe a juvenil entre 4 e 10 anos.

As bancas gostam do Box 9.1 do Tachdjian, que define os termos descritivos. Os detalhes que viram pegadinha são três. Curva dupla é aquela com duas curvas laterais no mesmo segmento da coluna. Curva dupla maior tem duas curvas estruturais de tamanho e rotação semelhantes. Curva dupla torácica tem uma torácica superior estrutural, uma torácica inferior maior e mais deformante e uma lombar relativamente não estrutural. As regiões também caem: torácica é a curva com ápice entre T2 e T11, toracolombar em T12, L1 ou no disco T12-L1, lombar entre L1 e L4, lombossacra em L5 ou abaixo, cervicotorácica em C7 ou T1.

Sobre a palavra adulto: o Tachdjian chama de escoliose do adulto qualquer curvatura após a maturidade; o Campbell 15 (p. 1539 aprox.) separa a AIS que chega à vida adulta das curvas lombares degenerativas que surgem no adulto. Nenhum dos dois usa os termos "de novo" ou "idiopática do adulto".

Prevalência, etiologia e a anatomia da curva

Cobrança confirmada · 1 questão

A escoliose pequena é comum e a grande é rara. Pelo Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 132), curvas de pelo menos 10 graus aparecem em 1,5% a 3% dos adolescentes, as acima de 20 graus em 0,3% a 0,5% e as acima de 30 graus em 0,2% a 0,3%. A proporção entre os sexos muda com o tamanho da curva, e é aí que está o ensinamento: nas curvas de 6 a 10 graus a razão menina:menino é 1:1; entre 11 e 20 graus, 1,4:1; acima de 21 graus sem necessidade de tratamento, 5,4:1; nas curvas que exigem tratamento, 7,2:1. Ou seja, meninos e meninas têm escoliose pequena na mesma proporção, mas são as meninas que progridem. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Tabela 40.2, p. 1538 aprox.) dá números parecidos e acrescenta que menos de 10% das crianças com curva de 10 graus ou mais precisarão de tratamento.

A causa continua desconhecida e é provavelmente multifatorial (Tachdjian, pp. 137 e 138): disfunção neurológica (vestibular, proprioceptiva, potenciais somatossensitivos assimétricos), melatonina (sem confirmação em humanos), tecido conjuntivo, calmodulina plaquetária elevada nas curvas progressivas e, sobretudo, genética (6,9% a 11,1% dos parentes de primeiro grau, concordância maior em gêmeos monozigóticos, locus LBX1). O crescimento influencia a deformidade, mas não a causa. O Campbell 15 (p. 1540) leva isso à anamnese: a escoliose é três vezes mais frequente quando os pais têm e sete vezes quando um irmão tem.

A anatomia da curva explica o exame físico. Os corpos vertebrais rodam para a convexidade e os processos espinhosos para a concavidade, com rotação máxima no ápice (Tachdjian, p. 138). A vértebra fica em cunha, mais alta do lado convexo, e os pedículos côncavos ficam mais curtos e finos, detalhe que volta na cirurgia. As costelas convexas vão para trás e formam a giba costal; as côncavas vão para frente, e a capacidade do hemitórax convexo diminui. Na curva torácica direita, a aorta fica mais lateral e posterior, à esquerda do corpo vertebral (p. 139).

No plano sagital, a escoliose idiopática é hipocifótica: o segmento escoliótico perde a cifose e o ápice chega a ser lordótico na radiografia (p. 141). O Campbell 15 (p. 1537 aprox.) repete que a maioria das curvas idiopáticas é lordótica ou hipocifótica na região torácica e sugere que isso pode ter papel na própria etiologia. Junte com a direção típica e você tem a fotografia da AIS: curva torácica de convexidade direita, com cifose torácica diminuída. O Tachdjian (p. 140) é explícito: normalmente a convexidade das curvas torácicas da AIS é para a direita, e a curva torácica esquerda é mais comum nos pacientes com siringomielia.

Quadro clínico, exame e quando suspeitar de outra causa

Cobrança confirmada · 2 questões

O adolescente raramente procura o médico por dor; chega pela aparência: ombro alto, escápula ou mama saliente, crista ilíaca proeminente, assimetria da cintura (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 140). Cerca de um terço refere dor em algum momento, mas a causa só aparece em 10% (espondilólise, espondilolistese, SCHEUERMANN). O que mais prediz doença medular é a curva torácica esquerda dolorosa e o exame neurológico alterado.

O exame procura na pele hemangiomas, tufos e covinhas lombossacras (medula presa, diastematomielia), palpa os espinhosos, confere o nível das cristas ilíacas (discrepância de membros se corrige com blocos) e compara ombros, escápulas, flancos e o espaço entre braço e tronco (p. 140).

O melhor teste clínico é o de ADAMS: o paciente flete o tronco até a coluna ficar horizontal, com joelhos estendidos, pés juntos, braços pendentes e palmas opostas; o examinador olha por trás (Tachdjian, p. 141; Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 1540 aprox.). Como os corpos vertebrais giram para a convexidade e levam as costelas consigo, a giba aparece do lado convexo: giba costal no tórax, volume paravertebral na região lombar. Daí a regra prática que as bancas cobram ao contrário: giba torácica à direita significa curva torácica de convexidade direita.

O escoliômetro de BUNNELL mede a rotação do tronco no ápice da giba; o encaminhamento passou de 5 para 7 graus (detecção de 95% das curvas que precisam de colete), mantendo 5 graus nos obesos (Tachdjian, p. 137). Pelo Campbell 15 (p. 1540 aprox.), 7 graus correspondem a uma curva de 15 a 20 graus.

O prumo de C7 não deve se afastar mais de 1 a 2 cm da prega glútea (p. 141), e os reflexos abdominais superficiais assimétricos indicam investigação de siringomielia (p. 143).

O Tachdjian (p. 146) não pede ressonância pré-operatória de rotina na AIS típica com exame normal; o Campbell 15 (pp. 1543 e 1548 aprox.) estima anomalia neurológica em cerca de 10% e inclui a ressonância do neuroeixo no preparo cirúrgico de rotina.

Idiopática ou neuromuscular

O contraste com a escoliose neuromuscular ajuda a fixar o perfil da idiopática. Pelo Campbell 15 (p. 1592 aprox.), as curvas neuromusculares começam mais cedo, uma proporção maior é progressiva, e mesmo curvas pequenas podem progredir depois da maturidade. Muitas são longas, em C, incluindo o sacro, e a obliquidade pélvica é comum, muitas vezes com subluxação ou luxação do quadril. Esses pacientes toleram menos o colete, que muitas vezes é ineficaz, sangram mais na cirurgia, têm osso pior e precisam de fusões longas, frequentemente até a pelve. A idiopática é o oposto: curva mais curta, pelve nivelada, colete eficaz no imaturo e progressão que, em geral, desacelera com o fim do crescimento.

A radiografia: COBB, rotação e equilíbrio

Cobrança confirmada · 2 questões

O estudo inicial é a radiografia em pé, posteroanterior e perfil, em cassete longo; a posteroanterior poupa as mamas, e no seguimento basta ela (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 143). O intervalo depende da maturidade: uma menina de 11 anos, pré-menarca, RISSER 0, com 25 graus volta em 4 meses; uma moça de 14 anos, dois anos após a menarca, RISSER 4, com 30 graus, em 1 ano (p. 144). Radiografias em inclinação e sob tração ficam para o planejamento cirúrgico.

O método de COBB é o padrão para medir a curva (Tachdjian, p. 144; Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 1543 aprox.). Primeiro se escolhem as vértebras terminais, que são as mais inclinadas para dentro da concavidade. Depois se traçam perpendiculares à placa superior da vértebra terminal superior e à placa inferior da vértebra terminal inferior; o ângulo entre elas é o COBB. Se houver uma segunda curva abaixo, a vértebra terminal inferior da primeira passa a ser a superior da segunda, usando a mesma linha. Se as placas estiverem encobertas, o Campbell permite usar os pedículos. A variabilidade é grande: 7,2 graus em média entre observadores, 6,3 se as vértebras terminais forem pré-selecionadas (Tachdjian), 5 a 7 graus pelo Campbell; para ter 95% de certeza de mudança real seriam necessários 10 graus. Por isso a progressão é definida como aumento de 5 graus ou mais, idealmente confirmado em mais de uma consulta.

A rotação vertebral tem dois métodos clássicos em radiografia simples: o de PERDRIOLLE e o de NASH-MOE (Tachdjian, p. 145). O Campbell 15 (p. 1543 aprox.) descreve o segundo como o mais usado: com os pedículos equidistantes das bordas do corpo, a rotação é zero; à medida que o pedículo convexo migra para o centro, a rotação sobe até o grau IV, quando ele passa da linha média. Usa-se o pedículo convexo porque o côncavo some cedo. O Tachdjian observa que os dois métodos estão em desuso porque os sistemas digitais não trazem ferramentas para eles e que o EOS mede a rotação apical com reconstrução tridimensional.

No equilíbrio coronal, a distância entre C7 e o centro da pelve acima de 2 cm indica descompensação (Tachdjian, p. 145). No perfil, o Tachdjian considera normal a cifose torácica de 20 a 45 graus; o Campbell 15 (p. 1544) cita 30 a 40 graus em adolescentes e lembra que a lordose lombar deve medir 20 a 30 graus a mais que a cifose.

Maturidade esquelética: RISSER, trirradiada e pico de crescimento

Cobrança confirmada · 3 questões

Todo cálculo de risco depende de saber quanto falta crescer. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 133), lista cinco índices: o sinal de RISSER, a maturidade de mão e punho, a velocidade de pico de crescimento (PHV), a maturação do olécrano e, nas meninas, a menarca.

O RISSER é a ossificação da apófise ilíaca em quatro quadrantes, de lateral para medial: grau 0 sem ossificação, grau 4 com os quatro quadrantes ("capping"), grau 5 com fusão ao ilíaco. Os graus 0 e 1 concentram o risco (p. 133).

O PHV é a velocidade máxima de crescimento do estirão, cerca de 8 cm/ano nas meninas e 9,5 cm/ano nos meninos, em média aos 11,5 anos nas meninas norte-americanas (Tachdjian, p. 134). É o índice mais precoce e mais confiável de que o crescimento está desacelerando, mas exige medidas de altura seriadas, de preferência a cada 6 meses. A frase que mais cai sai daqui: o fechamento da cartilagem trirradiada acontece depois do PHV e antes do RISSER 1 e da menarca, e nos meninos o fechamento da trirradiada se aproxima do momento do PHV. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 1542), repete a sequência: a trirradiada começa a ossificar no início da puberdade e, nas meninas, está completamente ossificada depois do PHV e antes do RISSER 1 e da menarca. Ele acrescenta que o RISSER 1 começa depois do período de crescimento rápido e que a escala de SANDERS, pela radiografia da mão (falanges, metacarpos e rádio distal), prediz melhor o comportamento da curva.

História natural: quem progride e quanto

Cobrança confirmada · 6 questões

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (pp. 132 a 135), organiza a progressão em quatro fatores: sexo, crescimento restante, magnitude da curva e padrão da curva. Curvas menores que 20 graus têm risco baixo, sobretudo perto da maturidade. A grande tabela é a de LONSTEIN e CARLSON, que cruza magnitude e RISSER e responde diretamente às questões de porcentagem.

Leia a tabela como um professor leria. A mesma curva pequena (5 a 19 graus) tem risco de 22% no imaturo e de 1,6% no maduro: o crescimento multiplica o risco por mais de dez. Uma curva de 20 a 29 graus num RISSER 0 a 1 progride em dois terços dos casos; num RISSER 2 a 4, em menos de um quarto. Por isso, para o imaturo (pré-menarca, RISSER 0) com mais de 20 graus o risco é substancial, e acima de 25 graus o livro já recomenda colete na primeira consulta (p. 134).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Box 40.2, p. 1538 aprox.), resume os fatores numa lista curta que a prova transforma em alternativas: meninas mais que meninos, pré-menarca, RISSER 0, curvas duplas mais que simples, curvas torácicas mais que lombares e curvas maiores. A progressão costuma ocorrer no estirão, que nas meninas vem antes da menarca. O risco estimado é de cerca de 20% para uma curva de 20 graus e de 90% para uma de 50 graus. A melhora espontânea é rara (3%, quase sempre em curvas menores que 11 graus).

Depois da maturidade a progressão desacelera, mas não zera. Pelo Tachdjian (pp. 134 e 135), curvas menores que 30 graus raramente progridem; torácicas de 50 a 75 graus progridem cerca de 0,73 grau por ano; torácicas acima de 50 a 60 podem reduzir a função pulmonar e lombares acima de 50 levam a artrose. A mortalidade da AIS é igual à da população, e a dor lombar crônica, comum, não se relaciona com o tamanho nem com o local da curva.

O pulmão merece um parágrafo à parte porque os livros divergem nos números. O Tachdjian (p. 140) diz que o comprometimento pulmonar clinicamente significativo em geral só aparece quando a curva se aproxima de 80 a 100 graus, quando a capacidade vital cai abaixo de 45% ou quando uma lordose torácica acima de 20 graus estreita o diâmetro anteroposterior do tórax; doença obstrutiva aparece em um terço dos pacientes. O Campbell 15 (p. 1539 aprox.) afirma que a queda da capacidade vital acompanha a gravidade e é vista nas curvas torácicas acima de 100 graus, mas cita um estudo com 19% dos pacientes pré-operatórios com função abaixo de 65% do previsto, correlacionada com a curva torácica e com a hipocifose e observada em curvas de 70 a 80 graus; a morte por cor pulmonale se associa às curvas acima de 100 graus.

Tratamento não operatório: observar ou usar colete

Cobrança confirmada · 6 questões

A maioria dos adolescentes com escoliose idiopática não precisa de tratamento (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 146). O tratamento se reserva às curvas com risco real de piorar ou já graves na primeira consulta, e a decisão pesa o crescimento restante, a gravidade da curva, o padrão e a localização, além de fatores estéticos e sociais. As escolhas são três: observação, tratamento não cirúrgico e cirurgia. A Tabela 9.2 do Tachdjian é o esqueleto da conduta.

Na observação, um RISSER 0 pré-menarca com 15 a 24 graus é revisto a cada 4 meses, e o colete começa se a curva progredir; RISSER 3 ou mais pode espaçar para 6 meses (Tachdjian, p. 147). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 1547 aprox.), recomenda acompanhar as curvas de 30 a 40 graus dos pacientes maduros com radiografia anual por 2 a 3 anos e depois a cada 5 anos.

A indicação do colete

O colete existe para impedir que a curva piore enquanto a criança cresce; ele não corrige de forma duradoura. Pelo Tachdjian (p. 147), está indicado nos adolescentes em crescimento (RISSER 0, 1 ou 2) com curvas de 25 a 45 graus na primeira avaliação, ou nos muito imaturos (RISSER 0 com trirradiada aberta) que documentam progressão acima de 5 graus em curvas de 15 a 25. Adolescentes RISSER 2 ou menos com 30 a 45 graus devem começar o colete já na primeira consulta, e os muito imaturos (RISSER 0 e pré-menarca), a partir de 25 graus (p. 146). Os critérios ideais da SRS (2005) para estudos de colete, repetidos pelos dois livros, são: idade de 10 anos ou mais, RISSER 0 a 2, curva primária de 25 a 40 graus, sem tratamento prévio e, se menina, pré-menarca ou menos de 1 ano de menarca.

O detalhe anatômico que vira questão: os coletes de perfil baixo (TLSO, axilares) só funcionam se o ápice da curva estiver em T7 ou abaixo (Tachdjian, p. 147; Campbell 15, p. 1547 aprox.). Felizmente é o caso da maioria das AIS. Curvas torácicas altas ou cervicotorácicas respondem mal à órtese.

As contraindicações (Tachdjian, p. 148): curvas acima de 45 graus no adolescente em crescimento (exceto os muito imaturos com cerca de 50 graus antes do PHV, para adiar a cirurgia), intolerância emocional, hipocifose torácica extrema e maturidade (RISSER 4 ou 5 e, nas meninas, dois anos após a menarca); são relativas a curva torácica alta e o sexo masculino. Nas meninas, o colete sai de uma vez 18 a 24 meses após a menarca, com RISSER 4 e sem ganho de altura (p. 150).

Quantas horas e quanto tempo

As evidências vêm de estudos com sensor térmico (Tachdjian, pp. 148 e 149). No BrAIST de WEINSTEIN, o colete reduziu a progressão até o limiar cirúrgico, com benefício crescente pelas horas de uso (72% de sucesso contra 48% com observação, pelo Campbell 15). No estudo de KATZ, não progrediram 82% dos que usaram mais de 12 horas por dia e só 31% dos que usaram menos de 7. KAROL recomenda pelo menos 18 horas no RISSER 0. Curvas torácicas falham mais que lombares.

Exercícios, SCHROTH e o que não funciona

A estimulação elétrica, usada nos anos 1980, não altera a história natural e foi abandonada (Tachdjian, p. 150). Sobre exercícios, o Tachdjian diz que só há evidência modesta de que fisioterapia controle ou melhore a escoliose, e que na Europa é comum usar exercícios e biofeedback (técnica de SCHROTH e outras) para potencializar o colete, com relato de benefício em alguns centros norte-americanos. O Campbell 15 (p. 1547 aprox.) diz que fisioterapia, manipulação e estimulação elétrica isoladas não têm evidência científica, e que as duas técnicas não operatórias aceitas são a observação e o colete, muitas vezes associados à fisioterapia baseada em SCHROTH. Nenhum dos dois livros descreve uma "classificação de SCHROTH".

Indicação cirúrgica

Cobrança confirmada · 2 questões

A magnitude da curva continua sendo o critério principal (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 151). Curvas menores que 30 graus na maturidade raramente progridem e não precisam de cirurgia. Curvas torácicas e duplas maiores acima de 50 graus na maturidade têm probabilidade significativa de piorar e quase sempre merecem operação. Curvas toracolombares e lombares menores, quando acompanhadas de rotação apical acentuada ou translação, também pioram e devem ser consideradas acima de 40 a 45 graus. No adolescente em crescimento, curvas acima de 45 a 50 graus em geral exigem estabilização cirúrgica porque os métodos não operatórios não as controlam (p. 146); nos maduros, acima de 50 a 55 graus considera-se cirurgia, com exceção possível das curvas duplas equilibradas menores que 60 graus com aparência aceitável para o paciente (p. 147). A dor isolada raramente indica cirurgia.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (pp. 1547 e 1548), diz que a maioria dos autores recomenda cirurgia quando a curva chega a 50 graus e que, no paciente imaturo, a cirurgia pode ser considerada já entre 40 e 50 graus, pela alta probabilidade de progressão dependente do crescimento. Curvas duplas de 50 graus são esteticamente mais aceitáveis que as simples. O Box 40.3 resume as indicações: curva crescendo na criança em crescimento, deformidade acima de 50 graus com assimetria do tronco no adolescente, dor não controlada, lordose torácica e deformidade estética significativa. O objetivo primário da cirurgia é impedir a progressão pela artrodese; corrigir a deformidade, manter o equilíbrio sagital e preservar a função pulmonar são objetivos secundários (p. 1549).

LENKE, KING e a escolha dos níveis

Cobrança confirmada · 5 questões

A classificação de LENKE (1997) substituiu a de KING, que só olhava o plano coronal e servia às curvas torácicas tratadas com HARRINGTON (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., pp. 151 e 152). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 1546), conta que as curvas idiopáticas foram descritas primeiro por PONSETI e FRIEDMAN, depois por KING, e que ambas foram substituídas pela de LENKE. A classificação nova usa os planos coronal e sagital e tem três etapas: tipo de curva, modificador lombar e modificador sagital torácico.

Tipo de curva

Primeiro se identifica a maior curva. As outras são consideradas estruturais se medirem 25 graus ou mais na radiografia em inclinação lateral (não corrigem para menos de 25) ou se houver cifose juncional acima de 20 graus, medida entre T2 e T5 para a curva torácica proximal e entre T10 e L2 para a torácica principal e a toracolombar ou lombar (Tachdjian, p. 152). Com isso, as curvas se encaixam em seis tipos.

Modificadores

O modificador lombar usa a linha vertical sacral central (CSVL), traçada para cima a partir do centro do sacro, e sua relação com o pedículo côncavo da vértebra apical lombar (Tachdjian, pp. 152 a 154; Campbell 15, p. 1546). No modificador A, a CSVL passa entre os pedículos até a vértebra estável; no B, toca o corpo apical entre a borda medial do pedículo côncavo e a margem lateral do corpo; no C, passa medial a todo o corpo apical, sem tocá-lo. Na dúvida entre A e B, ou entre B e C, escolhe-se B. As curvas 5 e 6 são sempre C.

O modificador sagital torácico é medido de T5 a T12: hipocifótico (sinal menos) abaixo de 10 graus, normal (N) de 10 a 40 graus e hipercifótico (sinal mais) acima de 40 graus (Tachdjian, p. 152; Campbell 15, p. 1547). Uma curva tipo 1 com modificador lombar A e perfil normal se escreve 1AN.

Vértebras de referência e níveis de fusão

O vocabulário dos níveis cai em provas de especialista. Pelo Tachdjian (p. 154), a vértebra estável é a torácica baixa ou lombar mais proximal mais bem bissectada pela CSVL (se for um disco, a vértebra caudal a ele); o ápice é a vértebra ou o disco mais horizontal e desviado; a vértebra neutra é a mais proximal sem rotação axial (SUK, p. 155).

Nos níveis, o Tachdjian (pp. 155 a 158) lembra que, nas curvas 1A e 1B, a vértebra instrumentada inferior é a última substancialmente tocada pela CSVL; que a curva 1A-R, com L4 inclinada para a direita, corresponde à antiga KING 4 e pede fusão mais distal; que na 1C a fusão torácica seletiva arrisca descompensação; e que na Lenke 2 se inclui a torácica proximal até T2 quando o ombro esquerdo está elevado.

O Campbell 15 (p. 1561) acrescenta: incluir todas as curvas estruturais, não terminar num disco cifótico e, nos modificadores B e C, parar na vértebra estável toracolombar.

A cirurgia moderna: parafusos pediculares e manobras

Cobrança confirmada · 1 questão

A história explica as vantagens de hoje (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., pp. 164 e 165). HARRINGTON (1962) corrigia por distração côncava, mantinha 30% a 40% da correção e apagava a lordose lombar (o dorso plano, lembrado pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 1552.e1). COTREL e DUBOUSSET usaram múltiplos ganchos e a rotação de 90 graus da haste côncava, com 48% a 69% de correção.

Os parafusos pediculares mudaram o tratamento (Tachdjian, pp. 165 e 166). SUK relatou em 1995 o uso rotineiro de parafusos torácicos, com correção coronal de 72% contra 55% dos ganchos e 66% das montagens híbridas. A explicação mecânica: os parafusos permitem mais pontos de fixação, pegam as três colunas da vértebra (o que dá mais força às manobras), viabilizam liberações maiores (osteotomias de PONTE ou SMITH-PETERSEN, ressecção de costelas, ressecção de coluna vertebral) e várias técnicas de correção (rotação da haste, distração e compressão segmentares, moldagem in situ). A maior vantagem talvez seja a correção axial: a rotação vertebral direta (DVR) corrigiu 42,5% da rotação apical contra 2,4% sem ela, e pode dispensar a toracoplastia (p. 166).

O risco está na anatomia (Tachdjian, p. 167): os pedículos côncavos e da torácica proximal são finos, a medula encosta no pedículo côncavo e a aorta fica lateral e posterior. Mesmo assim, o déficit neurológico foi de 0,7% com parafusos contra 1,7% com fios sublaminares (p. 168). O Campbell 15 recomenda densidade intermediária (cerca de 1,6 parafuso por nível), sem diferença de correção entre alta e baixa densidade.

Liberações, monitorização, sangue e enxerto

A monitorização com potenciais somatossensitivos e motores é padrão; os motores mudam antes e são mais sensíveis à pressão arterial (Tachdjian, p. 162; Campbell 15, p. 1548). Diante de alteração crítica: pressão arterial média acima de 80 mmHg, normotermia, hemoglobina e reversão das manobras. O aloenxerto funde tão bem quanto o ilíaco, e a pseudartrose fica em torno de 1% a 2%.

Toracoplastia e via anterior

A toracoplastia caiu de uso com a derrotação por parafusos e piora a função pulmonar nos primeiros meses (Tachdjian, p. 160; Campbell 15, p. 1581 aprox.). A via anterior, antes preferida nas curvas Lenke 5, perdeu espaço para a posterior com parafusos (Tachdjian, pp. 157 e 173; Campbell 15, p. 1582).

Complicações e o fenômeno do virabrequim

Relevância clínica

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (pp. 172 e 173), lista infecção, pseudartrose, déficit neurológico e problemas do implante; a reoperação fica abaixo de 10%. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (pp. 1578 a 1580), traz os números da tabela.

O fenômeno do virabrequim (crankshaft), nomeado por DUBOUSSET, acontece quando uma criança com muito crescimento pela frente recebe só fusão posterior: a coluna anterior continua crescendo e gira em torno da massa de fusão, como um virabrequim de motor, aumentando a curva, a rotação e a giba (Tachdjian, p. 160). Sinais radiográficos: aumento de mais de 10 graus no COBB, na rotação apical e na diferença do ângulo costovertebral. A prevenção passa por avaliar o crescimento restante, considerar a fusão anterior associada nas meninas que ainda não chegaram ao PHV, pré-menarca, com trirradiada aberta, e usar parafusos pediculares. O Campbell 15 (p. 1581 aprox.) acrescenta que a fixação de três colunas pelos parafusos pode dispensar a fusão combinada: numa série de 46 pacientes com parafusos, nenhum teve crankshaft em 3 anos.

Escoliose idiopática juvenil

Cobrança confirmada · 1 questão

A juvenil é a escoliose idiopática que aparece entre 3 e 10 anos (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 176) ou entre 4 e 10 anos (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 1528). Corresponde a 12% a 21% das idiopáticas pelo Campbell. A relação entre os sexos é a chave para entender a passagem entre infantil e adolescente: pelo Campbell, é 1:1 entre 3 e 6 anos, 4:1 de 6 a 10 anos e 8:1 aos 10 anos, a favor das meninas; pelo Tachdjian, 1,6:1 a 4,4:1, crescendo com a idade. O padrão mais comum é a curva torácica direita (ou dupla torácica), parecida com a da AIS; curvas toracolombares e lombares são raras.

A juvenil progride mais, responde menos ao colete e é operada mais vezes que a AIS (Tachdjian). O Campbell cita progressão de 67% abaixo de 10 anos e de 100% nas curvas acima de 20 graus. O melhor fator prognóstico é o nível da vértebra apical: ápice em T8, T9 ou T10 dá 80% de chance de artrodese até os 15 anos (Tachdjian, p. 176; Campbell 15, p. 1529). Ao contrário da infantil, o RVAD inicial não prediz a progressão na juvenil.

As anomalias do neuroeixo são frequentes (18% a 26% pelo Tachdjian, 27% abaixo de 11 anos pelo Campbell), e a ressonância é obrigatória antes da cirurgia.

O tratamento segue a lógica da AIS (Campbell 15, pp. 1528 e 1529): curvas menores que 20 graus são observadas com radiografia a cada 4 a 6 meses; progressão de pelo menos 5 a 7 graus indica colete; curva acima de 30 graus na primeira consulta já recebe colete. O TLSO serve para ápice em T8 ou abaixo, começa em tempo integral e pode desmamar para uso noturno; 27% a 56% acabam fundidos.

Escoliose idiopática infantil e o ângulo de MEHTA

Cobrança confirmada · 5 questões

A infantil é a escoliose idiopática estrutural antes dos 3 anos. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 1525), descreve o perfil que separa a infantil das outras e que a prova inverte: é mais frequente nos meninos e a curva é principalmente torácica esquerda. Era muito mais comum na Europa: no início dos anos 1970, 41% das idiopáticas na Grã-Bretanha eram infantis, contra menos de 1% nos Estados Unidos, diferença atribuída à posição do bebê ao dormir; com a mudança da posição, a incidência britânica caiu de 41% para 4%.

O dado mais importante é a história natural: 70% a 90% das curvas infantis resolvem espontaneamente (Campbell 15, p. 1525). Algumas, porém, progridem rapidamente, são difíceis de tratar e podem causar deformidade grave e doença pulmonar restritiva. As que resolvem costumam ser notadas antes de 1 ano, menores na apresentação e sem curva compensatória; curvas com plagiocefalia ou outras deformidades de moldagem tendem a resolver, sugerindo causa postural intrauterina. WYNNE-DAVIES encontrou plagiocefalia do lado convexo em 97 crianças com curvas surgidas nos primeiros 6 meses, deficiência intelectual em 13%, hérnia inguinal em 7,4% dos meninos com curva progressiva, displasia do quadril em 3,5% e cardiopatia congênita em 2,5% (p. 1525.e1). JAMES considerou provavelmente progressivas as curvas com curva compensatória ou com mais de 37 graus ao diagnóstico.

O método de MEHTA

Como saber se uma curva pequena vai resolver? MEHTA mede o ângulo costovertebral (RVA) entre a perpendicular à placa da vértebra apical e a linha do colo à cabeça da costela, dos dois lados; a diferença entre o côncavo e o convexo é o RVAD (Campbell 15, p. 1525; Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 199).

A segunda medida é a fase da costela. Na fase 1, a cabeça da costela convexa não se sobrepõe ao corpo vertebral apical; na fase 2, ela se sobrepõe ao lado convexo do corpo. A curva em fase 2 é progressiva e dispensa o RVAD.

Há variabilidade de mais de 10 graus em 18% das medidas pareadas, então o seguimento é indispensável (Campbell 15).

Tratamento da infantil

Com 70% a 90% de evolução favorável, a maioria não precisa de tratamento ativo (Campbell 15, p. 1526). Curva inicial menor que 25 graus com RVAD menor que 20 graus: observação com radiografia a cada 6 meses. A maioria das curvas que resolvem corrige até os 3 anos, mas o seguimento deve continuar até a adolescência, porque a escoliose pode voltar. As anomalias do neuroeixo aparecem em 13% a 22%, e a ressonância é recomendada nas curvas acima de 20 graus, com a ressalva de que exige sedação.

A curva é tratada quando o COBB aumenta, o RVAD passa de 20 graus, a costela está em fase 2 ou há curva dupla: gesso seriado ou colete e depois fusão, tração e fusão, ou hastes de crescimento (Campbell 15, p. 1526). O gesso derrotativo de COTREL e MOREL funciona melhor antes dos 20 meses e em curvas menores que 60 graus, com trocas a cada 2 a 3 meses.

No Tachdjian (pp. 197 a 201), o gesso de MEHTA corrigiu completamente 69% das curvas quando começou em média aos 19 meses (curva média de 32 graus); começando aos 30 meses, não corrigiu, mas impediu a progressão. As complicações incluem constrição torácica e síndrome da artéria mesentérica superior.

Fechamento

Fundamento

A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensional que piora com o crescimento, e quase toda conduta é uma conta entre o tamanho da curva e o quanto falta crescer. Na AIS, a paciente típica é uma menina com curva torácica direita hipocifótica, com a giba do lado convexo no ADAMS. A maturidade se lê pela sequência pico de crescimento, trirradiada, RISSER 1 e menarca; o risco, pela tabela de LONSTEIN e CARLSON; a conduta, pela faixa de 25 a 45 graus do colete e pelos 45 a 50 graus da cirurgia. Na juvenil, o ápice em T8 a T10 prediz artrodese; na infantil, a curva costuma resolver, e MEHTA aponta a que vai progredir.