Hérnia de disco e mielopatia cervical

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo cobre a coluna cervical degenerativa como o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, a organiza no capítulo 45 (Degenerative Disorders of the Cervical Spine, de Kirk M. THOMPSON), com as vias de acesso do capítulo 44 (de Chad E. CAMPION) e a anatomia do capítulo 43. Onde o Campbell é econômico, a anatomia medular e a cinemática vêm do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 48), as amplitudes das articulações altas do Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., e a mielopatia, o índice de TORG e as referências da via anterior do Sizínio Hebert, 5ª ed.

O resumo da hérnia lombar (Campbell 14) já traz a fisiopatologia geral do disco e a lombar; o do exame neurológico aprofunda os reflexos. Aqui o foco é o pescoço: por que a hérnia cervical pega a raiz que pega, como a mielopatia se apresenta, quando a cirurgia é obrigatória e, sobretudo, o arsenal cirúrgico (foraminotomia, ACDF, corpectomia, laminoplastia, artrodese posterior e artroplastia) com as suas complicações.

As provas cobram este tema em quatro frentes: o nível pela clínica (C6-C7 pega C7; hérnia central faz mielopatia), a anatomia e a cinemática (50% da rotação em C1-C2, flexão-extensão em C4-C5 e C5-C6, tubérculo carotídeo em C6), a via anterior (lado, nervo laríngeo recorrente, SOUTHWICK e ROBINSON) e as complicações e contraindicações (disfagia, três níveis na artroplastia).

A coluna cervical em movimento: occipício, atlas, áxis e o segmento que mais dobra

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Duas colunas em uma

A coluna cervical tem dois andares com funções diferentes. O andar alto, occipício, atlas (C1) e áxis (C2), funciona como uma peça única que estabiliza o crânio e gira a cabeça; o andar subaxial, de C3 a C7, é uma sequência de complexos de três articulações (o disco e duas facetas) que flexionam, estendem e inclinam. Entender essa divisão explica quase tudo o que as provas perguntam sobre biomecânica.

A articulação atlantoccipital (Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., cap. 2) une os côndilos occipitais convexos às faces articulares côncavas do atlas. É horizontal, sobretudo na criança, e tem pouca estabilidade intrínseca. Sua especialidade é o "sim" da cabeça: flexão-extensão de 25 graus, com apenas 5 graus de inclinação e 5 graus de rotação para cada lado. A membrana tectória, continuação do ligamento longitudinal posterior, é o estabilizador primário e limita a extensão.

A articulação atlantoaxial é, na verdade, três articulações: a mediana, do tipo trocóidea (pivô), entre o dente do áxis e o arco anterior do atlas, e as duas laterais, planas, entre as massas laterais. Ela é o "não" da cabeça: rotação de 40 graus para cada lado, com 20 graus de flexão-extensão e 5 de inclinação. Pelo Netter, essas articulações fornecem 50% da capacidade de rotação cervical. O ligamento transverso é o mais forte da região e mantém o intervalo atlanto-odontoide menor que 3 mm; os ligamentos alares, do dente aos côndilos, limitam a rotação e a inclinação.

O subaxial: flexão-extensão no meio, rotação pequena

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 48), quantifica o subaxial. A flexão-extensão é máxima em C4-C5 e C5-C6, com cerca de 20 graus em cada um desses segmentos; a rotação axial fica entre 2 e 7 graus por segmento, enquanto cerca de 50% da rotação ocorre em C1-C2; a inclinação lateral é de 10 a 11 graus por nível de C2 a C5 e cai para apenas 2 graus na transição cervicotorácica. O movimento cervical também é acoplado: inclinar o pescoço obriga uma certa rotação.

Repare na coerência entre a biomecânica e a patologia: os segmentos que mais se movem são os que mais degeneram. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 45, p. 1756), lista os níveis com alterações degenerativas em ordem decrescente: C5, C6 e C4 (o disco abaixo de cada vértebra, isto é, C5-C6, C6-C7 e C4-C5). É por isso que a radiculopatia de C6 e de C7 e a mielopatia de C5-C6 dominam a clínica e as questões.

As estruturas que unem as vértebras

O disco intervertebral existe em todos os níveis, exceto entre C1 e C2 e entre os segmentos sacrais fundidos (Netter, cap. 2). As articulações uncovertebrais de LUSCHKA, entre os processos uncinados, dão estabilidade entre os corpos e, como veremos, são o principal local de hipertrofia degenerativa. O ligamento longitudinal anterior é forte e resiste à hiperextensão; o posterior é fraco, limita a hiperflexão, e as hérnias de disco acontecem ao redor dele. O ligamento amarelo, da lâmina de cima à de baixo, é forte e amarelado, e a sua hipertrofia contribui para comprimir as raízes e a medula.

A medula dentro do canal: tratos, espaço e o índice de TORG-PAVLOV

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O mapa dos tratos

O Campbell (cap. 43, Tabela 43.1) lista os tratos que o ortopedista precisa conhecer num corte da medula cervical. Os fascículos grácil e cuneiforme, nas colunas posteriores, levam posição e tato fino do mesmo lado; o espinotalâmico lateral leva dor e temperatura do lado oposto; o espinotalâmico anterior, tato leve, também do lado oposto; os corticoespinais lateral e anterior levam o movimento voluntário fino.

O detalhe que as provas exploram é a organização somatotópica, descrita no Rockwood and Green (cap. 48). No espinotalâmico lateral, os níveis mais cefálicos ficam na porção anteromedial e os caudais na posterolateral. Nos corticoespinais, os níveis cefálicos ficam na parte interna, anteromedial. Nas colunas dorsais, as fibras dos níveis mais cefálicos ficam na porção lateral, ou seja, as fibras sacrais e lombares ficam mais mediais, junto ao septo mediano posterior. Esse arranjo explica a síndrome central, em que o membro superior sofre mais: o que está no centro é a parte cervical dos tratos motores. E é por ele que, num corte cervical, a porção mais central da coluna posterior corresponde ao território sacral.

O Campbell (cap. 45, p. 1740) descreve o mesmo princípio nas raízes dentro do saco dural: as raízes mais cefálicas ficam laterais e as mais caudais, centrais, e as motoras ficam ventrais às sensitivas em todos os níveis.

Quanto espaço a medula tem

O Sizínio Hebert, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 2.1), dá os números: na região cervical a medula ocupa no máximo 60% do canal, com diâmetro transverso médio de 13 mm e anteroposterior de 9 mm. O canal estreita por hérnia central ou posteromedial, espessamento do ligamento amarelo e osteófitos; a medula sofre por compressão direta ou por alteração do fluxo sanguíneo; e a hipermobilidade de um segmento acrescenta uma compressão dinâmica na flexão e na extensão. Por isso a mielografia dinâmica e as radiografias em flexão-extensão têm lugar no estudo.

TORG e PAVLOV: o canal medido pela razão

As medidas absolutas do canal na radiografia variam com a ampliação e a distância do tubo. Para contornar isso, TORG e colaboradores criaram um índice: o diâmetro sagital do canal dividido pelo diâmetro anteroposterior do corpo vertebral no mesmo nível, na radiografia em perfil (Sizínio, cap. 2.1). Como os dois diâmetros sofrem a mesma ampliação, a razão anula o erro. Considera-se estenose quando o índice é menor que 0,8.

A razão serve para avaliar o trauma raquimedular, as estenoses congênitas e degenerativas e os candidatos a esportes de contato. Mas o Sizínio é claro sobre o limite: a correlação com déficit neurológico permanente é fraca e o valor preditivo positivo é baixo, de modo que a razão não serve de rastreamento para atletas. A TC e a RM medem com mais precisão o espaço disponível para a medula, mas o custo impede o uso como triagem.

O mesmo capítulo descreve a neuropraxia transitória de TORG e CORCORAN: episódio de alterações sensitivas e motoras nos membros superiores, inferiores ou nos quatro, de minutos a dias, depois de hiperextensão forçada, hiperflexão ou carga axial.

A degeneração em três estágios e a história natural

Fundamento

O disco que envelhece

O Campbell (cap. 45, p. 1739 e 1740) começa lembrando que a doença discal degenerativa cervical não é um diagnóstico, mas um processo que vai da dor cervical e da cefaleia à radiculopatia e à mielopatia. A dor axial inespecífica atinge cerca de 80% das pessoas em algum momento, e anormalidades de imagem aparecem em 76% dos controles assintomáticos; o resultado depende de selecionar bem o paciente.

O disco tem um núcleo gelatinoso contido pelo ânulo de colágeno lamelar e pelas placas cartilaginosas. Ao nascer, há vasos no ânulo e nas placas; eles regridem nos primeiros anos, e o disco adulto não tem irrigação apreciável: vive de difusão pela concavidade central porosa da placa terminal, ajudada pelo movimento e pela carga. As células são cerca de 1% do volume; as do ânulo, parecidas com fibroblastos, produzem colágeno tipo I; as do núcleo, parecidas com condrócitos, produzem colágeno tipo II. Com a idade, o núcleo perde água e proteoglicano, fica fibroso e fissura; vasos crescem pelas fissuras; as placas afinam e o osso subcondral esclerosa. Discos herniados têm mais células senescentes e mais metaloproteinases, e no material herniado cervical aparecem metaloproteinases, óxido nítrico, prostaglandina E2 e interleucina 6, implicados também na dor (p. 1748).

Os três estágios de KIRKALDY-WILLIS

O Campbell adota a teoria de que todas as colunas degeneram e de que o tratamento alivia sintomas, não cura. A degeneração passa por três estágios, e cada segmento anda no seu ritmo: um nível pode estar em disfunção enquanto outro já se estabilizou.

A lógica clínica sai da tabela: a hérnia mole é doença do adulto jovem e de meia-idade (disfunção e instabilidade), e a estenose com mielopatia espondilótica é doença do idoso (fim da instabilidade e estabilização). Na coluna cervical, ao contrário da lombar, a hipertrofia se concentra na articulação uncovertebral, que forma a parede ventral do forame; depois surgem osteófitos nas facetas e nos corpos, e o pescoço enrijece. O osteófito anterior volumoso pode, às vezes, causar disfagia (p. 1748).

História natural e o que ela autoriza

A história natural é de episódios recorrentes de dor com períodos de alívio importante ou completo (p. 1741). O Campbell defende tratamento ativo, com pouco uso de medicamentos de ação central; a infiltração epidural ajuda a curto prazo, mas não muda o longo prazo. Déficits neurológicos não progressivos podem ser tratados sem cirurgia, com melhora esperada; se a cirurgia for necessária, em geral pode esperar de 6 a 12 semanas. As exceções importantes são a mielopatia cervical e o déficit progressivo, mais bem tratados com cirurgia. A cirurgia só ajuda quando corrige deformidade, instabilidade, compressão neural ou uma combinação delas.

Radiculopatia: a raiz que sai acima do pedículo

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A regra do pedículo e o nome do disco

O pedículo é a chave da anatomia cirúrgica (Campbell, cap. 45, p. 1740). Há sete vértebras e oito raízes cervicais; cada raiz cervical sai acima do pedículo da vértebra de mesmo número (a raiz C6 sai acima do pedículo de C6). A raiz C8 sai entre C7 e T1, e por isso, da torácica para baixo, a raiz sai abaixo do pedículo de mesmo número. O Netter (cap. 2) diz o mesmo: C1 a C7 saem acima das suas vértebras; C8 a L5, abaixo.

O disco, por sua vez, recebe o nome da vértebra de cima: o "disco de C6" fica logo abaixo de C6, e a doença nesse nível pega tipicamente a raiz C7. Juntando as duas regras: na cervical, o disco comprime a raiz de número maior. C4-C5 pega C5; C5-C6 pega C6; C6-C7 pega C7; C7-T1 pega C8. Num corte axial, a raiz sai dorsal à artéria vertebral, e o processo uncinado forma a parede ventral do forame (Fig. 45.6).

O quadro da raiz

O Campbell separa os sintomas da doença discal cervical em três grupos (p. 1748). Os da coluna são dor no pescoço, na região medial da escápula e no ombro, ligados à inervação do disco e dos ligamentos pelo nervo sinuvertebral. Os da raiz são dor que irradia para o braço ou o tórax, dormência nos dedos e fraqueza; podem imitar doença cardíaca, e os sintomas radiculares costumam ser intermitentes, combinados com dor mais frequente no pescoço e no ombro. Os da mielopatia ficam para a seção seguinte.

O Sizínio (cap. 2.1) acrescenta o mecanismo: a braquialgia vem da compressão da raiz por hérnia posterolateral, ou do estreitamento do forame por hipertrofia facetária e osteófitos; a hiperextensão reduz o forame e piora a dor. Sem compressão medular associada, os reflexos ficam hipoativos ou abolidos; reflexos exaltados ou patológicos mandam procurar a medula.

As raízes, uma por uma

Os detalhes que o Campbell sublinha são justamente os que pegam o candidato. O deltoide é quase só C5, mas o bíceps é C5 e C6, e o reflexo bicipital também tem componente de C6. Os extensores radiais do carpo são C6 e C7. Em C7, a fraqueza do flexor radial do carpo é mais indicativa da raiz do que a do flexor ulnar, que costuma ser C8; o extensor comum dos dedos (C7 e C8) pode enfraquecer e é mais fácil de perceber que o tríceps, porque é um músculo naturalmente mais fraco. A sensibilidade de C7 é estreita e sobreposta, difícil de documentar. C8 e T1 não têm reflexo. Por causa dessa inervação múltipla, o Campbell insiste que a RM confirme o nível que a clínica sugeriu.

Assim, a hérnia C6-C7 dá radiculopatia de C7: fraqueza do tríceps, do flexor radial do carpo e dos extensores dos dedos, reflexo tricipital diminuído e alteração no dedo médio. A face lateral do braço é C5; o bíceps é C5 e C6; a região tenar (polegar) é C6.

Os testes provocativos

Não existe na cervical um equivalente exato do LASÈGUE, mas o Campbell (p. 1750, Tabela 45.3) reúne quatro testes. O SPURLING é 95% sensível e 94% específico para doença da raiz cervical. O alívio pela abdução do ombro é muito bom para separar a coluna do ombro. A distração alivia a compressão radicular. O HOFFMAN é um sinal de medula, não de raiz.

O Campbell ainda ensina a ler a posição de conforto: alívio com o pescoço em extensão sugere lesão ligamentar posterior por hiperextensão; alívio com distração e flexão sugere compressão de raiz por disco mole ou, mais provavelmente, por osteófito no forame. A compressão piora a dor em qualquer condição, e antes de comprimir ou tracionar é preciso afastar instabilidade e fratura; a distração também dói na articulação temporomandibular doente.

O diferencial

Diante de uma radiculopatia, examine o membro inteiro atrás das compressões distais: desfiladeiro torácico, túnel do carpo e túnel cubital; e examine os membros inferiores atrás de sinais de trato longo (p. 1750). O Campbell divide o diferencial em extrínseco (tumores do tórax, compressões nervosas distais, artrose do ombro, disfunção temporomandibular, lesões do manguito e impacto) e intrínseco (degeneração com hérnia ou artrose, estenose congênita, tumores primários e secundários, fraturas) (p. 1751). O Sizínio lembra que a ENMG é útil quando há dúvida entre raiz cervical e nervo periférico.

Mielopatia espondilótica: quadro, sinais e a hérnia central

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Onde a hérnia está decide o que ela faz

O Campbell (cap. 45, p. 1751) organiza a doença discal cervical em quatro grupos: (1) hérnia mole unilateral com compressão de raiz; (2) osteófito foraminal, o "disco duro", com compressão de raiz; (3) hérnia mole medial com compressão da medula; e (4) barra transversa ou espondilose com compressão da medula. Duas regras saem daí. As hérnias moles costumam ocupar um nível; as duras, vários. E as lesões centrais dão compressão medular, enquanto as laterais dão sintomas radiculares.

O Sizínio (cap. 2.1) completa com o mapa dos locais: a hérnia anterior raramente dá sintomas; a posterolateral, no recesso lateral ou no forame, comprime a raiz; a posteromedial ou central comprime a medula e os seus vasos; a lateral pode comprimir a artéria vertebral. Qualquer uma pode doer no pescoço.

Os sintomas: a mão desajeitada e a marcha insegura

Os sintomas da mielopatia, diz o Campbell (p. 1748), são peculiares e variados. A dor é mal localizada, em peso, às vezes uma queixa menor. Pode haver dor aguda ocasional ou formigamento generalizado com a extensão do pescoço, como o sinal de LHERMITTE da esclerose múltipla. A dor pode estar nas cinturas escapular e pélvica, com sensação de fraqueza e instabilidade nas pernas. São comuns a dormência global nas mãos e a dificuldade de coordenação motora fina. E o ponto mais cobrado: a alteração da marcha e a dificuldade na marcha em tandem podem ser os primeiros sintomas.

O Sizínio (cap. 2.1) descreve o mesmo paciente de outro ângulo. O início é insidioso, com sintomas leves e evolução lenta; a mielopatia aguda é rara e vem de hérnia aguda, trauma ou movimento brusco. Os sintomas iniciais mais comuns são motores: dificuldade para tarefas que exigem movimento fino das mãos e, nos membros inferiores, desequilíbrio, insegurança, quedas e fadiga. Na doença avançada aparecem distúrbios esfincterianos, urinários e fecais.

Os sinais: trato corticoespinal primeiro

Os sinais da hérnia de linha média são os da compressão medular (Campbell, p. 1750). Na lesão alta pode haver parestesia, fraqueza, atrofia e às vezes fasciculações nas mãos. O sinal de HOFFMAN ou o reflexo radial invertido podem aparecer quando a lesão está em C5-C6 ou acima. O mais comum, porém, é que os primeiros e mais evidentes sinais sejam os do trato corticoespinal: clônus sustentado, reflexos hiperativos e BABINSKI. As colunas posteriores são atingidas com menos frequência; espasticidade, fraqueza nas pernas e perda de propriocepção são achados menos significativos. O equilíbrio pode estar muito alterado, mas dor e temperatura raramente se perdem e pouco ajudam a localizar.

O exame do Sizínio acrescenta sinais práticos de consultório: hipotrofia da musculatura intrínseca com espasticidade; perda de agilidade manual testada pedindo que o paciente abra e feche a mão 20 vezes em 10 segundos; incapacidade de manter os dedos aduzidos e estendidos sem que o quinto dedo desvie em flexão e abdução; marcha hesitante e de base alargada e dificuldade de andar em linha reta, um pé na frente do outro. Abaixo do nível da lesão, os reflexos miotendíneos ficam exaltados e os cutâneos, abolidos. O Sizínio descreve o HOFFMAN pela extensão abrupta da interfalângica distal do terceiro dedo, com flexão da interfalângica distal do primeiro e do segundo; e o BABINSKI pelo estímulo da face lateral do pé com objeto rombo.

Junte as peças para a questão clássica: uma hérnia central em C6-C7 comprime a medula, logo o quadro é de mielopatia, não de radiculopatia; o sinal esperado é o BABINSKI (trato corticoespinal, o mais precoce e comum), e não o HOFFMAN, que o Campbell associa a lesões em C5-C6 ou acima.

Imagem e exames complementares

Relevância clínica

A radiografia afasta, não confirma

As radiografias em AP e perfil são os exames mais simples (Campbell, cap. 45, p. 1741). O perfil mostra subluxação, estreitamento congênito do canal, fratura e partes moles; o AP mostra a artrose uncovertebral e deformidades coronais; as dinâmicas em flexão e extensão mostram instabilidade; as oblíquas mostram o forame. Os Conceitos do Campbell (p. 1743) fixam a interpretação: a radiografia mostra com frequência perda da lordose; o estreitamento discal e a hipertrofia aumentam com a idade e não indicam ruptura do disco; a radiografia serve sobretudo para afastar outros problemas.

A RM confirma o que o exame já mostrou

A RM é o padrão (p. 1742): superior para o disco, para as estruturas neurais e para a raiz no forame, sobretudo com cortes oblíquos. O problema é o assintomático: há degeneração discal cervical na RM em 25% dos pacientes abaixo de 40 anos e em 60% com 60 anos ou mais; anormalidades significativas aparecem em 14% dos assintomáticos abaixo de 40 e 28% acima de 40 (p. 1756). Por isso o Campbell manda fazer a RM com uma pergunta específica, derivada da história e do exame, nos três eixos que a cirurgia pode tratar: compressão neural, instabilidade e deformidade. A RM deve confirmar achados clínicos objetivos, não reavaliar o paciente. Na mielopatia, o Sizínio aponta a RM como o exame ideal, capaz de mostrar as estruturas que estreitam o canal, os níveis a descomprimir e o hipersinal medular em T2; o Campbell cita a imagem por tensor de difusão, que mostra lesão medular precoce na espondilose antes da RM convencional.

Mielografia, TC e ENMG

A mielografia, melhor com TC pós-mielografia, fica para quem não pode fazer RM, para suspeita de lesão intraespinal, artefato de instrumentação, coluna já operada, degeneração óssea intensa subestimada pela RM e conflito entre clínica e imagem (p. 1741). A TC é melhor que a RM para o osso, e a mielotomografia dá com precisão os níveis mais estreitos (Sizínio). A ENMG ajuda na radiculopatia com imagem inconclusiva e separa a raiz do nervo periférico; se a RM é inconclusiva, a ENMG pode mostrar radiculopatia ativa antes de se indicar a mielografia (p. 1743).

Tratamento conservador: a regra da radiculopatia

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O Campbell (cap. 45, p. 1751) é direto: a maioria dos pacientes com hérnia cervical sintomática responde bem ao tratamento não operatório, inclusive parte dos que têm fraqueza radicular não progressiva, numa proporção de 70% a 80%. Há boa evidência de que as hérnias agudas diminuem de tamanho com o tempo. As forças sobre a coluna cervical são muito menores que nas regiões baixas, e o pescoço sofre sobretudo com tensão muscular, fadiga postural e movimento excessivo; o tratamento conservador mira esses fatores.

O raciocínio para uma questão de caso é este. Um paciente de 50 anos com dor cervical e braquialgia moderadas, parestesia no dermátomo de C6 há 30 dias, hérnia foraminal na RM tocando a raiz e ENMG normal não tem déficit progressivo nem mielopatia: está na regra dos 70% a 80% e deve ser tratado sem cirurgia, com repouso curto, analgesia e fisioterapia com alongamento e fortalecimento progressivo. "Repouso absoluto com colar" contraria o Box 45.7, que pede mobilização ativa precoce e uso limitado do colar; a cirurgia (anterior ou posterior) é para falha do tratamento da dor, déficit crescente ou mielopatia; e a infiltração epidural alivia a curto prazo, mas não muda a evolução e não é a primeira medida isolada. O Sizínio concorda: a maioria melhora com medicação e reabilitação, e a cirurgia deve ser considerada após falha de um tratamento adequado.

Indicações cirúrgicas e a escolha da via

Fundamento

Três indicações

As indicações primárias de cirurgia na doença discal cervical são três (Campbell, cap. 45, p. 1751): (1) falha do tratamento não operatório da dor; (2) déficit neurológico crescente e significativo; (3) mielopatia cervical, que progride de modo previsível pela história natural. Na maioria dos pacientes, a dor persistente é a principal indicação, intensa o bastante para atrapalhar sempre as atividades desejadas e maior do que se esperaria depois da cirurgia. O Campbell raramente opera quem não tem dor radicular com compressão neural demonstrada objetivamente ou déficit neurológico (p. 1758); e não se deve atrasar a cirurgia quando a condução radicular está muito prejudicada.

Sobre o tempo, os livros diferem na forma, não no fundo. O Campbell diz que, quando necessária, a cirurgia em geral pode esperar 6 a 12 semanas para dar chance à melhora (p. 1741). O Sizínio (cap. 2.1) fala em considerar a cirurgia depois de insucesso de um tratamento adequado por no mínimo três meses, reservando a urgência para a radiculopatia grave com déficit rapidamente progressivo.

A mielopatia é diferente

Na mielopatia, o Sizínio é taxativo: diferentemente da cervicalgia e da cervicobraquialgia, ela não tem bons resultados com tratamento não cirúrgico, porque progride na maior parte dos pacientes. O conservador fica para os casos leves e sem progressão, com reavaliação frequente e cirurgia se houver piora; o paciente deve evitar atividades com risco de trauma. Embora a cirurgia melhore o déficit, o objetivo principal é evitar a progressão.

Anterior ou posterior

A via depende do local e do tipo da lesão (Campbell, p. 1751). Hérnias moles laterais saem facilmente pela via posterior; hérnias moles centrais e discos duros, centrais ou laterais, provavelmente são mais bem tratados pela via anterior. A discussão sobre a necessidade de artrodese depois da discectomia anterior foi resolvida por seguimentos longos, como o de YAMAMOTO: o enxerto evita o colapso do espaço discal e mantém o tamanho do forame, e os osteófitos não ressecados costumam ser reabsorvidos no nível fundido (p. 1751 e 1752).

Na estenose de vários níveis com mielopatia, o Campbell propõe um algoritmo simples baseado em duas perguntas: qual o alinhamento de C2 a C7 e quantos níveis estão comprimidos (Fig. 45.8).

A lógica é mecânica. A descompressão posterior só funciona se a medula puder migrar para trás, o que exige lordose ou alinhamento neutro; na cifose, a medula fica apoiada sobre os corpos e não se afasta, e a compressão tem de ser tirada pela frente. O Sizínio dá uma regra parecida com outro corte: até três níveis com compressão predominantemente anterior, descompressão anterior (discectomia ou corpectomia com artrodese); mais de três níveis, preferencialmente posterior, com laminoplastia em "porta aberta" quando não há instabilidade e a lordose está preservada. A diferença está no número de corte (o Campbell põe três níveis já na via posterior se o alinhamento permitir).

Foraminotomia posterior e o posicionamento na cirurgia cervical posterior

Cobrança confirmada · 1 questão

A melhor cirurgia da ortopedia

O Campbell (cap. 45, p. 1752) diz que poucas operações da ortopedia, se alguma, dão resultados melhores que a retirada de uma hérnia cervical lateral: com técnica aberta ou minimamente invasiva, cerca de 90% dos pacientes têm bons resultados, com poucas complicações.

A técnica aberta e o sangramento

Na foraminotomia posterior aberta (Técnica 45.4), o paciente fica em decúbito ventral sob anestesia geral, com a cabeça no fixador de MAYFIELD e o pescoço fletido para reduzir a lordose. O Campbell discute a posição para o sangramento: a posição sentada diminui o sangramento venoso, mas os autores relutam em usá-la pelo risco de embolia gasosa e hipóxia cerebral se a pressão cair; em geral, um leve Trendelenburg reverso funciona bem na cirurgia cervical posterior, junto com dissecção cuidadosa. O princípio é o da gravidade: com a cabeça acima do coração, o sangue venoso drena e o campo sangra menos.

Os passos que caem: o último processo espinhoso bífido costuma ser C6, mas o nível tem de ser confirmado por marcador e radiografia; broca na borda caudal da lâmina de cima, com pouca ressecção da faceta medial; a raiz costuma estar empurrada para trás e achatada pelo disco. A hérnia costuma estar um pouco caudal ao centro da raiz; a raiz é afastada para cima, nunca para baixo; se faltar espaço, tira-se mais osso. Como a recidiva é rara, não se cureta o espaço discal. A hemostasia tem de ser completa, porque o hematoma pode comprimir a medula e causar quadriplegia (p. 1753).

No pós-operatório, a alta costuma ser no mesmo dia; o alívio da dor radicular é dramático e rápido, embora a hipoestesia possa durar semanas a meses; volta ao trabalho de escritório quando confortável e ao braçal em 6 semanas, sem restrição futura (p. 1753).

A versão minimamente invasiva

A foraminotomia com afastadores tubulares (Técnica 45.5, de GALA, O'TOOLE, VOYADZIS e FESSLER) está indicada na radiculopatia por hérnia lateral ou estenose foraminal, nos sintomas persistentes ou recorrentes depois de discectomia anterior e quando a via anterior está contraindicada (infecção cervical anterior, traqueostomia, irradiação, cirurgia radical prévia do pescoço). As contraindicações são as mesmas da técnica aberta: dor axial pura sem sintomas neurológicos, instabilidade grosseira, hérnia central sintomática e cifose que torne a descompressão posterior ineficaz (p. 1754). Aqui o paciente fica semissentado, o que reduz o sangue no campo, e a regra biomecânica é preservar pelo menos 50% da faceta.

A via anterior: referências, planos e o lado

Cobrança confirmada · 4 questões

Quem descreveu

A exposição de C3 a C7 é feita quase sempre pela via anterior medial à bainha carotídea (Campbell, cap. 44, p. 1708). No Campbell, a técnica de acesso leva o nome de SOUTHWICK e ROBINSON (Técnica 44.8), enquanto a técnica de artrodese intersomática com enxerto tricortical é a de SMITH-ROBINSON (cap. 45, Técnica 45.6). O Rockwood and Green (cap. 48) chama a mesma exposição de "abordagem padrão de SMITH-ROBINSON". A confusão de nomes é a pegadinha: SMITH-ROBINSON é o enxerto; SOUTHWICK e ROBINSON é a via no Campbell.

Os planos, passo a passo

Incisão transversa sobre a borda medial do esternocleidomastóideo para um ou dois níveis, longitudinal para três ou mais; infiltração com adrenalina 1:500.000; secção do platisma; palpação do pulso carotídeo; abertura da camada média da fáscia cervical, que envolve o omo-hióideo, medial à bainha carotídea; esternocleidomastóideo e bainha para lateral; traqueia, esôfago e tireoide para medial; divisão das fáscias pré-traqueal e pré-vertebral; elevação subperiostal do longo do pescoço até as uncovertebrais; fechamento sobre dreno para evitar hematoma e obstrução da via aérea (Campbell, cap. 44, p. 1709 e 1710). O Rockwood resume: a dissecção profunda passa entre a bainha carotídea (lateral: carótida, jugular interna) e a traqueia e o esôfago.

Os limites laterais protegem duas estruturas. Não dissecar lateral à bainha carotídea nem levar o longo do pescoço até os processos transversos, para poupar a cadeia simpática e a artéria vertebral; manter a dissecção medial à carótida evita o simpático (cap. 45, p. 1757 e 1759).

As referências de superfície

O Rockwood põe a cricoide e o tubérculo carotídeo juntos como marca de C6. A radiografia de localização com marcador é obrigatória, e o Campbell pede que C1 ou C2 apareça no filme para a contagem estar certa (cap. 45, p. 1757).

O lado e o nervo laríngeo recorrente

A complicação mais frequente da via anterior é a paralisia de corda vocal por lesão do laríngeo recorrente (Campbell, cap. 44, p. 1708). A anatomia explica a preferência histórica pelo lado esquerdo. À direita, o nervo deixa o vago e contorna a artéria subclávia; é mais curto e mais lateral, tem relação variável com a artéria tireóidea inferior e fica muito vulnerável se os vasos tireóideos inferiores não forem ligados bem lateralmente ou se as estruturas da linha média não forem afastadas de modo intermitente. À esquerda, ele contorna a aorta no ligamento arterioso, sobe com trajeto mais vertical e fica protegido no sulco traqueoesofágico. Uma exposição esquerda, medial à carótida e à jugular interna, é sempre possível.

Aqui os livros divergem, e a divergência precisa ser dita. O Campbell 15 afirma que se acreditava que a via esquerda reduzia o risco, mas isso não se comprovou na literatura; escolhe o lado pela lateralidade do cirurgião (destro pela direita); e lembra um estudo em cadáver em que, à direita, o nervo precisa ser afastado e manipulado, enquanto à esquerda já está fora do campo (cap. 44, p. 1709; cap. 45, p. 1757 e 1758). O Rockwood and Green declara a preferência do autor pela esquerda, pelo trajeto mais previsível do nervo, embora cite estudo sem diferença entre os lados. O Sizínio (cap. 77) aceita qualquer lado nas regiões alta e média, mas de C7 para baixo prefere a esquerda para evitar o laríngeo recorrente. Para a prova que pergunta "qual lado e por quê", a resposta sustentada pelos três é esquerda, pelo laríngeo recorrente, nunca pelo vago.

Dois cuidados práticos do Campbell: a compressão do nervo pode vir do tubo endotraqueal apertado contra a traqueia afastada, e desinsuflar e reinsuflar o balonete depois de posicionar o afastador ajuda; e quem tem disfagia, disfonia ou cirurgia cervical prévia deve ter as cordas vocais avaliadas, e se uma corda estiver paralisada, opera-se do mesmo lado, para nunca arriscar uma paralisia bilateral (cap. 45, p. 1757 e 1758).

ACDF: técnica, enxertos e complicações

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Por que funciona

A discectomia anterior com artrodese intersomática ganhou aceitação ampla entre ortopedistas e neurocirurgiões, com baixa incidência de complicações maiores e alto índice de sucesso (Campbell, cap. 45, p. 1755). Produz resultados excelentes em praticamente todas as formas de doença discal e espondilose. Com placa anterior e retirada do LLP e dos osteófitos, melhoram dor, fraqueza e sensibilidade, embora o déficit sensitivo possa persistir por meses (p. 1756). Quando a medula é comprimida por osteófitos grandes ou LLP ossificado, a descompressão direta com remoção da estrutura dá resultados superiores, sobretudo se há sinal alterado em T2; a monitorização de potenciais somatossensitivos e motores é útil na mielopatia.

Os melhores resultados vêm da discectomia e artrodese de um segmento para radiculopatia definida ou compressão medular; artrodeses de mais de dois segmentos só por dor dão resultados regulares ou ruins (p. 1757).

CLOWARD, SMITH-ROBINSON e BAILEY-BADGLEY

Na técnica de SMITH-ROBINSON original, o lado esponjoso fica voltado para a medula; na Técnica 45.6 o enxerto fica com o esponjoso para trás, recuado 1 a 2 mm da cortical anterior e com 2 mm livres até o canal; o processo uncinado marca o limite lateral seguro, protegendo a artéria vertebral (p. 1758 a 1760). O tricortical de crista ilíaca é o padrão-ouro tradicional, mas matriz óssea desmineralizada e aloenxertos sintéticos dão taxas semelhantes; a fusão cai nos multiníveis, e o autoenxerto é preferível em tabagistas (p. 1756).

As complicações

A disfagia é uma das complicações pós-operatórias mais comuns da artrodese anterior: chegou a quase 90% num estudo retrospectivo, mas a disfagia que dura mais de 3 meses é rara (menos de 1%). A rouquidão também é comum e costuma passar rápido (p. 1755). Lesões do laríngeo recorrente, do esôfago e da faringe vêm dos afastadores; a dura e a medula, dos instrumentos na retirada dos fragmentos posteriores.

A pseudartrose cresce de modo não linear com o número de níveis, e aloenxerto em multinível sem placa não deve ser usado. Placas com trava reduzem a soltura de parafusos e a perfuração esofágica ou traqueal. A órtese externa não melhorou a fusão em um ou dois níveis; o Campbell dá colar macio por conforto, por 2 semanas após discectomia e 8 a 12 após corpectomia (p. 1758 e 1761).

Corpectomia, OPLL e a estrutura de fíbula

Fundamento

Quando a compressão está atrás do corpo, e não só no disco, a descompressão exige corpectomia. Na técnica de WHITECLOUD e LAROCCA (Campbell, cap. 45, p. 1761 e 1762), faz-se a discectomia acima e abaixo e uma calha com a largura entre os processos uncinados; a porção medial do uncinado pode sair, mas nunca se vai lateral a ele, onde está a artéria vertebral. O sangramento muda de esponjoso para cortical ao chegar à cortical posterior, que é afinada e puxada para a frente. Assim o LLP é afinado e retirado, e é desse modo que se trata a ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL) que comprime a medula; a dura pode estar muito fina e rasga com facilidade. Antes da corpectomia, as artérias vertebrais devem ser avaliadas na RM ou na TC, porque uma artéria anômala pode correr medialmente dentro do corpo.

A reconstrução usa uma estrutura de fíbula encaixada em entalhes, com dois terços atrás da face anterior da coluna, e placa anterior; se a pega dos parafusos for ruim, usa-se halo ou complementação posterior. A imobilização dura 8 a 12 semanas, e a fusão com osso cortical demora mais.

Laminoplastia, laminectomia com artrodese e a paralisia de C5

Fundamento

Laminoplastia

A laminoplastia é uma técnica segura e que preserva o movimento para mielopatia ou mielorradiculopatia, descrita nos anos 1970 e indicada sobretudo na OPLL e na estenose congênita (Campbell, cap. 45, p. 1762). Ela depende do deslocamento posterior da medula depois de abrir o canal, e por isso o alinhamento manda. SUDA mostrou piores resultados com cifose maior que 13 graus, e também com mais de 5 graus de cifose associada a sinal medular alterado na RM. Os autores preferem alinhamento neutro a lordótico de C2 a C7 e pouca dor axial. Na OPLL, uma K-line negativa leva a um procedimento anterior, como a corpectomia.

A perda de lordose e a dor axial pós-operatórias diminuem preservando as cápsulas facetárias e as partes moles, sobretudo o semiespinal do pescoço em C2. Na estenose de C3 a C7, o Campbell faz laminectomia em cúpula de C3, laminoplastia de C4 a C6 e descompressão da metade cranial da lâmina de C7. Os resultados clínicos e a recuperação neurológica são equivalentes aos da descompressão ou artrodese posterior.

Laminectomia com artrodese

A artrodese cervical posterior está no capítulo de fraturas (cap. 48), e o algoritmo a coloca, com a laminoplastia, para três ou mais níveis com alinhamento neutro ou lordótico (Fig. 45.8). A razão de associar artrodese à laminectomia está no capítulo de vias (cap. 44, p. 1730): retirar elementos posteriores não doentes pode causar subluxação, luxação ou angulação grave, aumentando a compressão neural e piorando o déficit. Na exposição posterior de C3 a C7, os processos espinhosos de C2 e C7 são palpáveis, a dissecção segue a rafe mediana avascular e vai até a borda lateral das facetas (p. 1731).

Paralisia de C5

A paralisia de C5 é atribuída ao deslocamento posterior da medula com a raiz ventral tensionada. Na grande série de IMAGAMA com laminoplastia, 67% dos pacientes com paralisia de C5 tiveram resolução em 4 meses sem cirurgia; déficits motores iniciais graves resolvem menos e podem merecer intervenção precoce (p. 1762).

Artroplastia de disco cervical

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O argumento a favor da prótese é que, sem artrodese, a degeneração do segmento adjacente e as reoperações diminuem, o que estudos randomizados contra a ACDF apoiam; há também melhor manutenção do movimento e volta ao trabalho cerca de 2 semanas antes (Campbell, cap. 45, p. 1762). As indicações se parecem com as da ACDF. O Sizínio reserva a prótese a quem não tem degeneração avançada nem hipermobilidade e lembra que faltam estudos de longo prazo.

Numa série de 167 operados, 57% tinham contraindicação absoluta. KANI e CHEW acrescentam a compressão anterior no nível do corpo (OPLL), a compressão posterior por artrose facetária e a instabilidade com translação maior que 4 mm. O motivo da exigência das facetas é anatômico: a prótese trata só uma das três articulações do segmento. As complicações são migração, ossificação heterotópica, radiculopatia recorrente e, no metal-metal, reação linfocítica. A prótese pequena afunda e ossifica; a descentrada leva à degeneração adjacente e à escoliose; a grande distrai as facetas e causa dor axial (p. 1764).

Fechamento

Fundamento

A coluna cervical degenerativa se resolve com quatro perguntas em sequência. Onde está a lesão: lateral comprime a raiz, central comprime a medula. Qual raiz: a de número maior, porque a raiz sai acima do pedículo. Qual a história natural: a radiculopatia melhora em 70% a 80% sem cirurgia; a mielopatia progride e é cirúrgica. Qual a cirurgia: hérnia mole lateral pela foraminotomia posterior; mole central ou disco duro pela frente; vários níveis com lordose por trás; cifose pela frente ou combinada. Em cada via, guarde a complicação que a define: disfagia e laríngeo recorrente na anterior, hematoma na foraminotomia, paralisia de C5 na laminoplastia, pseudartrose caudal na artrodese multinível.