Espondilólise e espondilolistese

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo junta o capítulo 42 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (WARNER: espondilólise e espondilolistese do adolescente), a seção de espondilolistese do capítulo 46 (THOMPSON: classificações, parâmetros pélvicos, formas ístmica e degenerativa do adulto) e o capítulo 11 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (SUCATO, JOHNSTON e RAMO). As páginas citadas são as impressas.

O tema inteiro gira em torno de uma pergunta: o que segura L5 em cima do sacro? Em pé, o peso do tronco sobre uma coluna lordótica e a contração dos eretores empurram L5 para a frente e para baixo, ladeira abaixo no platô sacral. Quem resiste é o gancho ósseo posterior (pedículo, pars, facetas inferiores de L5 e facetas superiores do sacro), o ânulo e o disco. Cada tipo de espondilolistese é uma maneira diferente de esse freio falhar.

As provas cobram quatro blocos: classificações (WILTSE, MARCHETTI e BARTOLOZZI, MEYERDING, HRESKO), epidemiologia e nível (quem, onde, em que idade), parâmetros radiográficos (ângulo de escorregamento, incidência pélvica, inclinação sacral, versão pélvica) e conduta (quando observar, quando operar, o que é a operação de GILL e por que ela não se faz sozinha).

O que é, quem tem e por que a pars quebra

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Definições e um pouco de história

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 42, p. 1665) define espondilolistese como o escorregamento anterior ou posterior de um segmento da coluna sobre o segmento inferior, e espondilólise como o defeito unilateral ou bilateral da pars interarticularis. O primeiro relato é atribuído a HERBINIAUX, obstetra belga que notou uma proeminência óssea à frente do sacro atrapalhando o parto; o termo foi usado por KILIAN em 1854, do grego spondylos (vértebra) e olisthenein (escorregar). O capítulo 46 (p. 1823) data a descrição de HERBINAUX em 1782.

A pars é a ponte de osso que liga a faceta articular superior à inferior. Na radiografia oblíqua, o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 274) a descreve como o pescoço do cachorrinho escocês: as articulares superior e inferior com a pars entre elas. Quando a pars quebra dos dois lados, o corpo vai para a frente e o arco posterior fica para trás: o canal se alarga e sobra uma lâmina solta.

Força, idade e postura

O capítulo 46 (p. 1823) explica o vetor: a contração dos eretores, posteriores à coluna, somada à gravidade sobre a lordose lombossacra, cria uma força dirigida para a frente. Por isso a deformidade não aparece antes de a criança andar. O defeito nunca foi visto ao nascer nem em acamados crônicos (cap. 42, p. 1665), nem em primatas sem marcha bípede (Tachdjian, p. 274). Essa é a base para chamar a lise de adquirida, e não de congênita.

Na flexoextensão, a carga sobre o arco posterior cresce de L1 para L5, e o maior estresse fica na pars de L5. O Campbell descreve o mecanismo de pinça: a lâmina de L5 é pinçada entre as facetas inferiores de L4 e as superiores de S1 na hiperextensão repetida (cap. 42, p. 1665). O Tachdjian chama isso de quebra-nozes (nutcracker), típico de incidência pélvica baixa; com incidência alta, o mecanismo é de cisalhamento (shear) (p. 272 e 274).

Números de prevalência

• 5% a 8% da população, homem:mulher 2:1 (Campbell, cap. 42, Box 42.3, p. 1667).
• Estudo de 500 crianças da primeira série: lise em 4,4%, chegando a 6% no adulto; o Tachdjian (p. 271) dá 4,4% aos 6 anos e 6% aos 18; o capítulo 46 (p. 1824) fala em 0% ao nascer e 7% aos 18 anos.
• Inuit: até 50%; homens brancos 6% a 7%; mulheres negras adultas 1,1% (cap. 42, p. 1665). Isso mostra predisposição genética. Cerca de 26% dos ístmicos têm um parente de primeiro grau com o mesmo problema (cap. 46, p. 1828).
• Esportes com hiperextensão e rotação repetidas (ginástica, levantamento de peso, natação, luta, remo): prevalência de 11% a 30%, até 47% em atletas de elite de salto ornamental e ginástica (Box 42.3, p. 1667).
• Nível: L5 87%, L4 10%, L3 3% (Tachdjian, p. 272). Na ístmica do adulto, 90% a 95% em L5-S1 (cap. 46, p. 1832).
• Espinha bífida oculta em 92% das crianças com lise (FREDRICKSON), persistindo em 70% no adulto; cerca de 90% em outra série (cap. 46, p. 1824 e 1828).
• A lise é bilateral em 80% (cap. 46, p. 1830).

O Tachdjian (cap. 7, p. 74) lembra que espondilólise e espondilolistese são as causas mais comuns de dor lombar identificável no adolescente ativo, e que a lise costuma ser assintomática antes do estirão.

A classificação de WILTSE, NEWMAN e MACNAB

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Seis tipos pelo ponto em que o freio falha

A classificação de WILTSE, NEWMAN e MACNAB é etiológica e topográfica: diz onde está a deficiência dos elementos posteriores, mas, segundo o Campbell (cap. 42, p. 1665), prevê mal a progressão e a resposta à cirurgia. Eram cinco tipos; o iatrogênico foi acrescentado depois como sexto (cap. 46, p. 1824).

O capítulo 46 (p. 1824) diz que os três tipos mais comuns são displásico, ístmico e degenerativo, e que o degenerativo é o tipo mais comum de todos (p. 1825 e 1838). Faz sentido: a degenerativa é doença do envelhecimento e atinge uma população enorme, enquanto as formas ístmica e displásica nascem na infância.

Tipo I, displásico: o mais perigoso para os nervos

No displásico, a pars está intacta, mas a articulação L5-S1 é incompetente desde o nascimento. O Tachdjian (p. 270) é taxativo: ocorre só em L5-S1, por displasia congênita das facetas, com associação frequente a espinha bífida oculta de L5 e do sacro, é mais comum no sexo feminino e mais frequente em parentes de primeiro grau. O detalhe mecânico decide tudo: como o arco posterior vai para a frente junto com o corpo, um escorregamento acima de 25% quase certamente produz déficit neurológico, porque o arco comprime a dura. O Box do Campbell (cap. 42, p. 1667) diz o mesmo de outro modo: o displásico tem maior risco de lesão neural porque o arco intacto cria estenose do canal com cerca de 50% de escorregamento. O quadro costuma aparecer no estirão pré-puberal, com dor na perna, espasmo dos isquiotibiais e alteração da marcha.

Quando, além da displasia, a pars também se alonga ou quebra, o deslocamento pode ficar grande sem déficit, porque o saco dural deixa de ser estrangulado pelo arco (Tachdjian, p. 270).

Tipo II, ístmico: o mais comum na criança

A marca é o defeito da pars, que pode ser lítico (fratura de estresse, o mais comum), alongado (microfraturas que consolidam e esticam a pars) ou uma fratura aguda (Campbell, cap. 46, p. 1825). Aparece na criança, no adolescente e no adulto jovem, mas pode surgir até a quinta década. A pars é osso cortical, de consolidação pobre. O Tachdjian (p. 271) chama a forma ístmica de mais comum e mais benigna, raramente com déficit neurológico ou alteração da marcha.

MARCHETTI e BARTOLOZZI, HERMAN e PIZZUTILLO e a displasia

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Desenvolvimento contra adquirida

A classificação de MARCHETTI e BARTOLOZZI (1982, revista em 1994) divide a espondilolistese em do desenvolvimento e adquirida (Campbell, cap. 46, p. 1826). Ela tira a lise do papel principal e põe a displasia no centro (cap. 42, p. 1665). A pergunta-chave deixa de ser "a pars está quebrada?" e passa a ser "a anatomia lombossacra é normal?". Se é anormal, é do desenvolvimento; se é normal e algo de fora a lesou (trauma, degeneração, doença, cirurgia), é adquirida. Por isso, para eles, a lise por estresse num jovem com anatomia normal é adquirida traumática (Tachdjian, p. 271).

Note que a pars alongada aparece dentro do grupo do desenvolvimento, nas duas displasias; não é uma lesão adquirida. Já a traumática, inclusive a fratura de estresse, é o exemplo clássico de lesão adquirida.

Alta e baixa displasia

O capítulo 46 (p. 1826) descreve as duas pontas. Na baixa displasia, o platô de S1 e o corpo de L5 mantêm a forma: L4 e L5 retangulares, S1 plano, sem hiperlordose nem verticalização do sacro; a progressão é incomum e, quando ocorre, é pequena e só translacional. Na alta displasia, há deficiência grave do arco posterior, dos discos, do platô de S1, que fica arredondado (em cúpula), e do corpo de L5, que fica trapezoidal; a pars está alongada ou lítica; no adolescente o nível é L5-S1, e a progressão antes da vida adulta é comum, com risco diretamente proporcional ao grau de displasia.

O Campbell (cap. 42, p. 1665) coloca o L5 trapezoidal e o sacro em cúpula entre os sinais de instabilidade, ao lado da cifose local (ângulo de escorregamento alto), da linha de gravidade anteriorizada e do disco incompetente. O índice de cúpula do Spinal Deformity Study Group tem limite de 25% (cap. 46, p. 1829).

HERMAN e PIZZUTILLO

O Campbell (cap. 42, Box 42.4, p. 1667) traz ainda a classificação de HERMAN e PIZZUTILLO, baseada na apresentação clínica: I displásico, II do desenvolvimento, III traumático (agudo ou crônico: reação de estresse, fratura de estresse, defeito espondilolítico com pseudartrose da pars) e IV patológico.

O quadro clínico na criança e no adolescente

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Dor lombar mecânica primeiro

O Campbell (cap. 42, p. 1666 e 1667) descreve a apresentação típica: dor lombar mecânica que piora com atividade intensa e esporte competitivo e melhora com repouso e restrição. A dor aparece sobretudo no estirão do adolescente e é predominantemente lombar, com dor na perna só ocasional; quando há dor na perna, ela costuma vir da irritação da raiz de L5. Às vezes não há dor: a família procura o médico por causa da postura ou da marcha. O Tachdjian (p. 274) concorda: a lise se manifesta como dor lombar só, às vezes irradiada para nádegas e face posterior das coxas por instabilidade mecânica; dor lombar mecânica numa criança é sempre suspeita e exige radiografia, sobretudo em atletas e bailarinos.

Exame

• Dor na hiperextensão lombar; o teste da cegonha (hiperextensão apoiado numa perna) reproduz a dor do lado afetado (cap. 42, p. 1667).
• Pérola do Campbell: se fletir dói mais que estender, a dor provavelmente não vem da pars.
• Déficit de L5 ou S1 em 15%; isquiotibiais encurtados em 80% dos sintomáticos; degrau palpável na junção lombossacra nos escorregamentos grandes; mobilidade lombar restrita.
• A criança, ao contrário do adulto, raramente tem sinal objetivo de compressão radicular; os isquiotibiais encurtados muitas vezes são o único achado (cap. 42, p. 1669).

A postura do escorregamento grave

À medida que L5 vai para a frente, o paciente faz lordose acima do escorregamento para compensar. O sacro verticaliza, as nádegas ficam em forma de coração pela proeminência sacral, o tronco encurta e a cintura desaparece. A marcha vira o "rebolado pélvico" (pelvic waddle), pelo encurtamento dos isquiotibiais e pela cifose lombossacra (cap. 42, p. 1667).

O Tachdjian (p. 274 e 275) explica o mecanismo que as provas exploram: o encurtamento dos isquiotibiais não é por compressão de raiz, e sim pela instabilidade lombossacra com rotação do sacro para uma posição vertical, que retroverte a pelve. Daí a postura com quadris e joelhos fletidos, a marcha com passo curto e até na ponta dos pés, a elevação da perna estendida muito limitada, a pelve inclinada para trás com prega abdominal e a proeminência sacral. Pode haver fraqueza de L5, perda do aquileu e alteração de bexiga e intestino, que precisam ser examinadas.

A escoliose que acompanha

O Campbell (cap. 42, p. 1669) separa três escolioses. A ciática (reacional) é uma curva lombar por espasmo, não estrutural, que some com o decúbito ou o alívio da dor. A olistética é torcional, com rotação que se mistura ao defeito, causada pelo escorregamento assimétrico; geralmente resolve com o tratamento da listese, mas as graves podem estruturar. A idiopática coexistente deve ser tratada como problema separado; a fusão lombossacra não corrige curvas torácicas ou toracolombares.

Imagem e medidas: MEYERDING e ângulo de escorregamento

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Radiografias primeiro

O Campbell (cap. 42, p. 1669) põe a chave do diagnóstico na radiografia simples: AP e perfil, com o perfil em pé, porque a carga aumenta o escorregamento em 26% em relação ao decúbito. As oblíquas caíram em desuso pelo excesso de radiação (Campbell's Concepts, p. 1669). O Tachdjian (p. 274) pede o perfil em pé com quadris e joelhos estendidos e as cabeças femorais visíveis. No alto grau, a incidência de FERGUSON mostra L5 e S1 em AP verdadeiro (p. 276).

Cintilografia, SPECT, TC e RM

O Tachdjian (p. 274) prefere a TC de L4 e L5: mostra se há lise, se é uni ou bilateral e há quanto tempo existe. Defeito largo e de bordas lisas sugere lesão crônica; bordas irregulares, processo agudo, que justifica tentar consolidar com imobilização. O Campbell (cap. 42, p. 1669) lembra que lesões crônicas têm margens escleróticas.

A RM tem uma classificação própria da espondilólise (cap. 42, p. 1669):

MEYERDING

O sistema mais usado é o de MEYERDING: a borda superior de S1 é dividida em quatro partes e o grau depende de onde cai o canto posteroinferior de L5. O Campbell (cap. 42, p. 1669) descreve a razão entre o deslocamento e o diâmetro anteroposterior do topo de S1; o capítulo 46 (Tabela 46.7, p. 1825) dá os números e frisa que a medida é no perfil.

O capítulo 42 escreve os limites como "25% ou menos" e "entre 25% e 50%"; o capítulo 46 usa 0 a 25% e 26 a 50%; a ideia é a mesma. O Tachdjian (p. 276) cita também a porcentagem de TAILLARD (A/B). Baixo grau é menos de 50%; alto grau, 50% ou mais.

Ângulo de escorregamento: o melhor preditor

O Campbell (cap. 42, p. 1670) diz que as relações angulares são os melhores preditores de instabilidade e progressão. O ângulo de escorregamento é formado por uma linha paralela à borda inferior (ou superior) de L5 e uma perpendicular à face posterior de S1. Normalmente é lordótico; no alto grau, vira cifótico, e essa cifose segmentar L5-S1 pode ser grande. Um ângulo acima de 55 graus foi correlacionado com progressão. O capítulo 46 (p. 1828) dá outro corte: ângulo de escorregamento com valor preditivo acima de 30 graus e ângulo lombossacro com valor preditivo acima de 10 graus. No intraoperatório, o capítulo 42 (p. 1675) marca acima de 45 graus como o grupo com mais risco de lesão da cauda equina após fusão in situ.

Parâmetros espinopélvicos: incidência, inclinação sacral e versão pélvica

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Três ângulos, uma soma

O Campbell (cap. 46, p. 1827 e 1828) e o Tachdjian (p. 276) definem os três parâmetros no perfil em pé com as cabeças femorais:

• Incidência pélvica (PI): ângulo entre a perpendicular ao platô de S1 no seu ponto médio e a linha que vai do ponto médio do platô ao centro das cabeças femorais. É morfológica: depende da anatomia de cada um e não muda com a posição (em pé, sentado ou deitado). Aumenta um pouco no crescimento e se estabiliza no adulto.
• Inclinação sacral (SS, sacral slope): ângulo entre o platô sacral e a horizontal.
• Versão pélvica (PT, pelvic tilt): ângulo entre a vertical que passa pelo eixo dos quadris e a linha do eixo dos quadris ao ponto médio do platô.
• PI = SS + PT, sempre, para o mesmo indivíduo em pé.

SS e PT são posicionais: mudam quando a pelve gira. A PI é fixa. Por isso, se a pelve roda para trás (retroversão), a PT sobe e a SS cai na mesma medida, e a soma continua igual. Quando a prova mostra uma figura com dois ângulos no sacro, a regra prática é: o que parte da perpendicular ao platô e vai à cabeça femoral é a incidência; o que se mede contra a horizontal é a inclinação sacral; o que se mede contra a vertical pela cabeça femoral é a versão.

O Tachdjian (p. 279) dá os números: PI normal em torno de 50 graus; na espondilolistese, 70 a 79 graus, crescendo com a gravidade. Mas ele também adverte que a PI alta não provou prever progressão; a porcentagem de escorregamento, o grau de MEYERDING e o ângulo de escorregamento, sim. Quando o platô de S1 está arredondado, a L5 incidence é mais reprodutível (cap. 46, p. 1829).

A pelve equilibrada e a desequilibrada de HRESKO

No alto grau, HRESKO e colaboradores descreveram dois padrões (Campbell, cap. 42, p. 1670; cap. 46, Fig. 46.41, p. 1827):

• Pelve equilibrada: SS alta e PT baixo, valores parecidos com os de quem não tem listese.
• Pelve desequilibrada (retrovertida): sacro vertical, SS baixa e PT alto.

O raciocínio: para manter o tronco sobre os quadris, o corpo aumenta a lordose acima e retroverte a pelve. Quando a retroversão chega ao limite, a pelve está "desequilibrada". O Tachdjian (p. 279) completa com a coluna: o prumo de C7 sobre ou atrás das cabeças femorais = coluna equilibrada; à frente = coluna desequilibrada, com balanço positivo. Um nomograma de HRESKO relaciona PT e SS para separar os grupos (cap. 46, Fig. 46.42).

Os seis tipos do Spinal Deformity Study Group

O Campbell (cap. 42, p. 1665) cita a classificação de LABELLE baseada em grau, incidência e alinhamento, com seis tipos; o Tachdjian (p. 270 e Tabela 11.1, p. 271) dá os cortes:

Essa classificação serve para decidir a cirurgia: o Tachdjian (p. 286) reserva a redução para a pelve retrovertida (SS baixa, PT alto, PI acima de 60 graus ou L5 incidence acima de 45 graus). No adulto degenerativo, a correção da relação de HRESKO não se correlacionou com melhores desfechos relatados pelo paciente (cap. 46, p. 1829), e um SVA acima de 50 mm piorou o resultado da descompressão com fusão (p. 1828).

História natural: quem progride

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Quase sempre benigna

O Campbell (cap. 42, p. 1665 e 1666) resume o estudo das 500 crianças acompanhadas por quatro décadas: os defeitos unilaterais nunca escorregaram, a progressão desacelerou a cada década, não houve relação entre progressão e dor lombar, e o curso foi benigno nos primeiros 50 anos. BEUTLER, com 45 anos de seguimento, encontrou risco de progressão muito pequeno, nenhum unilateral progredindo e nenhuma diferença de dor entre a população geral e os graus I e II (cap. 46, p. 1828).

Quando o escorregamento aumenta, isso acontece entre 9 e 15 anos e raramente depois dos 20 (cap. 42, p. 1666): é o estirão que empurra. Mesmo os graus III e IV sem tratamento evoluíram bem no longo prazo: 36% assintomáticos e 55% com sintomas leves, todos ativos; no grupo operado com artrodese in situ, 57% e 38% (cap. 42, p. 1666).

O Tachdjian (p. 280) é ainda mais direto: progressão é rara (5%) e vem acompanhada de sintomas; abaixo de 30%, a progressão é inesperada salvo no imaturo, e mesmo assim rara nas ístmicas; tratamento profilático do baixo grau não se justifica.

Os fatores de risco

A adolescente madura e assintomática

Se o escorregamento cresce entre 9 e 15 anos e quase nunca depois dos 20, a paciente com RISSER 5, anos depois da menarca e sem dor, já passou da fase de risco. O Tachdjian (p. 280 e 281) diz que o paciente assintomático não precisa de tratamento e que a progressão de translação ou cifose é incomum após a maturidade em deformidades abaixo de 50%. Ele também manda acompanhar com radiografia a cada 6 meses só as crianças abaixo de 10 anos, abandonando o seguimento perto da puberdade (11 anos nas meninas, 13 nos meninos).

Tratamento da espondilólise no jovem

Relevância clínica

Aguda ou crônica decide

O Campbell (cap. 42, p. 1670) divide pela idade da lesão. A lise aguda num jovem pode consolidar com gesso ou órtese; costuma haver início súbito, um episódio claro e um esporte de hiperextensão repetida, como ginástica. RM ou SPECT mostram edema e separam agudo de crônico; a TC separa reação de estresse de fratura e é o melhor exame para documentar consolidação.

O tratamento começa com repouso e restrição de atividades (adesão de só 42%). A TLSO não imobiliza de fato a junção lombossacra; dá alguma restrição global e funciona sobretudo forçando a parada. A reabilitação estruturada tem quatro fases (aguda, subaguda, pré-esporte e condicionamento esportivo), dura em geral 12 semanas, às vezes 4 a 5 meses (p. 1670 e 1671).

A lise crônica recebe restrição, exercícios de dorso, abdome e core, e órtese breve se a dor for forte. Durante o crescimento rápido, radiografia de perfil anual em pé. Se o paciente fica assintomático, não é preciso proibir esportes de contato. Se não melhora, procurar infecção, tumor, osteoma osteoide e hérnia discal (cap. 42, p. 1671).

O Tachdjian (p. 280 e 281) usa TLSO antilordótica nas horas acordado por 3 meses com fisioterapia de core e alongamento dos isquiotibiais, repete a TC e prolonga mais 3 meses se a consolidação estiver em curso. Lesões unilaterais consolidam mais; FUJII viu consolidar quase 90% das lesões precoces de L4, mas só 45% das de L5; lesões tardias raramente consolidam. A consolidação radiográfica nem sempre importa para a dor: a meta-análise mostra 84% de sucesso do tratamento não operatório em um ano.

O capítulo 46 (p. 1831) usa órtese rígida por 6 a 10 semanas quando há fratura e só repouso relativo quando não há, guiando o retorno pela clínica; SAKAI consolidou 100% das lesões mais agudas e 80% das crônicas.

Quando operar a lise e como

A indicação principal é falha de 6 meses de tratamento não operatório com dor persistente (cap. 42, p. 1671). Os princípios são os de qualquer pseudartrose: desbridar, enxertar com osso autólogo e comprimir.

Retorno ao esporte em 80% a 90% com qualquer técnica (cap. 42, p. 1671). Para o reparo, o capítulo 46 (p. 1831) exige: sem listese, sem degeneração discal (RM), sem artrose facetária (TC) e sem displasia (espinha bífida oculta, pars alongada, facetas displásicas). Em L5, reparo e fusão L5-S1 dão resultados semelhantes; com doença discal ou displasia, prefere-se a fusão; em L4 ou L3, reparo direto (cap. 42, p. 1671); o Tachdjian (p. 281) reserva o reparo para L4 e acima. A artrodese posterolateral é o tratamento convencional da lise sintomática de L5, com fusão em cerca de 90%; estender a L4 é desnecessário; e a operação de GILL ou a laminectomia ampla na criança não são necessárias (cap. 42, p. 1674).

Espondilolistese do desenvolvimento: conservar ou operar

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Baixo grau

Cirurgia não é obrigatória, sobretudo no baixo grau. Restrição, reabilitação muscular (dorso, abdome e tronco) e órtese rígida intermitente bastam quando os sintomas são mínimos e o escorregamento é pequeno. Nos graus leves, a restrição de atividades é desnecessária. No paciente sem sintomas com 25% a 50%, o Campbell (cap. 42, p. 1674) desaconselha esportes de contato e de risco e pede perfil em pé a cada 6 a 12 meses até o fim do crescimento.

O Tachdjian (p. 281) divide pela causa. O ístmico de baixo grau assintomático, sem displasia e com PI abaixo de 60 graus, não precisa de tratamento ativo; o sintomático responde ao conservador em cerca de 60%, chegando a 83% no longo prazo. O displásico com PI acima de 60 graus pede seguimento próximo e fusão profilática pode ser considerada; a listese sem lise tem indicação de fusão pelo risco de estrangular a cauda equina; e o baixo grau com PI e SS altas e ângulo de escorregamento acima de 10 graus pode merecer fusão precoce.

Indicações cirúrgicas

O Campbell (cap. 42, p. 1674) lista: progressão do escorregamento; sintomas persistentes apesar de 6 meses a 1 ano de tratamento; isquiotibiais encurtados persistentes; marcha anormal; deformidade pelve-tronco; e déficit neurológico. E acrescenta a regra que as provas adoram: paciente assintomático com escorregamento acima de 50% provavelmente tem alta displasia com progressão, e a cirurgia está indicada.

O algoritmo do Tachdjian (Tabela 11.2, p. 288) segue o tipo do Spinal Deformity Study Group: lise e tipos 1 e 2 começam com menos atividade, AINE, TLSO e exercícios de estabilização, e só recidiva leva à artrodese posterolateral in situ (ou reparo); o tipo 3 já pode receber artrodese; os tipos 5 e 6 (pelve retrovertida) recebem fixação, redução parcial e fusão interssomática L5-S1, com descompressão se houver sinal neurológico.

Como se opera o baixo grau

Abaixo de 50%, sintomático apesar do conservador: artrodese posterolateral L5-sacro, in situ ou com redução parcial; sem cifose importante, não há necessidade de redução anatômica. Parafusos pediculares dispensam imobilização pós-operatória; PLIF ou TLIF permitem fusão circunferencial. Isquiotibiais muito encurtados, aquileu diminuído e até pé caído podem melhorar só com a artrodese sólida. Uma laminectomia descompressiva pode ser necessária, mas a laminectomia isolada na criança em crescimento é contraindicada, porque o escorregamento aumenta (Campbell, cap. 42, p. 1674).

O Tachdjian (p. 282 a 285) considera a fusão intertransversa de WILTSE por via paraespinal (dissecção romba entre os músculos, preservando as estruturas da linha média) o padrão-ouro do baixo grau: 83% a 95% de fusão e 75% a 100% de bons resultados. A dor radicular do adolescente costuma sumir só com a fusão; a descompressão raramente é necessária e só é indicada por déficit motor objetivo, não por dor radicular nem por isquiotibiais encurtados. Quando os sintomas mecânicos voltam com fusão sólida, pensar numa nova lise no segmento acima.

Alto grau e espondiloptose

Acima de 50%, a maioria concorda que é preciso fundir (Campbell, cap. 42, p. 1674). A fusão pode ter de chegar a L4 ou à pelve. A redução corrige a translação e a cifose lombossacra, aumenta a área de fusão, põe o enxerto em compressão, melhora o equilíbrio sagital e a aparência e permite descompressão direta; o preço é o risco neurológico. Por isso se preferem reduções parciais, que corrigem mais a cifose que a translação. O objetivo é restaurar o equilíbrio sagital global, e corrigir a cifose importa mais que corrigir a translação (p. 1675). LENKE viu 21% das fusões in situ sem consolidação, mas melhora clínica em mais de 80% (p. 1674).

A cauda equina é a complicação temida. No escorregamento grave, as raízes sacrais ficam esticadas sobre o dorso de S1, e o relaxamento muscular da anestesia com a dissecção pode deixar L5 escorregar mais. O risco é maior com ângulo acima de 45 graus. Nos graus III e IV, examinar antes e depois a sensibilidade perineal, a bexiga e o tônus retal. Se há déficit antes, descomprimir na artrodese retirando o lábio posterossuperior do sacro; se a cauda equina aparece após uma artrodese in situ sem intercorrências, descomprimir prontamente com ressecção da parte posterior de S1 (cap. 42, p. 1675 e 1676). O Tachdjian (p. 285) chama isso de sacroplastia.

A espondiloptose existe quando o corpo de L5 está inteiro abaixo do topo de S1 no perfil em pé (cap. 42, p. 1683). GAINES descreveu a vertebrectomia de L5 em dois tempos (anterior e posterior), com L4 encostando em S1 e as raízes de L5 e S1 livres (p. 1683 a 1686); o Tachdjian (p. 291) lembra que falha de material, déficit permanente de L5 e ejaculação retrógrada foram comuns e que a indicação ficou restrita. BOHLMAN descreveu descompressão com enxerto de fíbula transsacral do sacro ao corpo de L5 (cap. 42, p. 1681; Tachdjian, p. 291).

A operação de GILL e a descompressão

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O que é

A laminectomia de GILL é a retirada do arco posterior solto de L5 com o tecido fibrocartilaginoso da pseudartrose, liberando as raízes. O Campbell (cap. 42, p. 1676) a descreve no passo da técnica de LENKE e BRIDWELL como "remoção da lâmina solta e do material fibrocartilaginoso" com descompressão bilateral de L5 e S1; o capítulo 46 (p. 1835) fala no "fragmento de GILL"; o Tachdjian (p. 285) define a operação de GILL como a remoção da lâmina solta de L5, seguida da descompressão da raiz de L5 até a asa sacral. É, portanto, uma laminectomia descompressiva de L5, e só faz sentido onde há lâmina solta: na forma ístmica.

Por que nunca sozinha

Tirar o arco que está solto parece inofensivo, mas ele ainda participa da estabilidade pelos ligamentos e músculos. O Campbell é duro nos dois capítulos. Na criança, a laminectomia isolada em crescimento é contraindicada porque o escorregamento aumenta, e a operação de GILL ou a laminectomia ampla não são necessárias na artrodese da lise de L5 (cap. 42, p. 1674). No adulto ístmico, como há instabilidade por definição, a laminectomia total (GILL) isolada é contraindicada (cap. 46, p. 1833). Quando é feita, vem associada à fusão: o capítulo 46 (p. 1835) diz que, com o TLIF, a laminectomia completa de GILL "geralmente é feita" para descompressão direta.

Espondilolistese ístmica do adulto

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Quem é e de onde vem a dor

É o segundo grupo mais comum que chega ao cirurgião de coluna; só a degenerativa é mais frequente (Campbell, cap. 46, p. 1831). A maioria tem baixo grau (abaixo de 50%); 90% a 95% em L5-S1, 5% a 8% em L4-L5; o baixo grau é dez vezes mais comum que o alto (p. 1832). Como 7% da população tem lise e a maioria não sente nada, achar a lise não basta para explicar a dor (p. 1832).

O quadro típico é dor lombar axial mecânica com dor radicular no território de L5 (p. 1832). A dor mecânica pode vir da pars ou do disco, que degenera cedo. O mecanismo da carga é elegante: normalmente 20% da carga axial passa pela coluna posterior e 80% pela anterior; com a pars quebrada, nada passa atrás e o disco recebe tudo, o que acelera a degeneração (p. 1833).

Por que a raiz é a de L5

Na listese L5-S1, a raiz que sai pelo forame L5-S1 é a L5. O Campbell (cap. 46, p. 1832) mostra três mecanismos que estreitam esse forame: a perda de altura do disco reduz a dimensão craniocaudal; o ânulo, preso à placa inferior de L5, fica atrás da vértebra que andou para a frente (pseudo-hérnia) e ocupa o forame; e a fibrocartilagem da pseudartrose da pars invade o forame por trás. A L5 também pode sofrer com estenose do recesso L4-L5 ou hérnia do disco L4 (p. 1833). Os sintomas neurológicos são raros nos jovens e costumam surgir na terceira a quarta décadas (p. 1833).

Tratamento não operatório

A maioria tem entre 20 e 45 anos ao se apresentar. Sem déficit importante: repouso breve, anti-inflamatório e relaxante muscular, opioide muito pouco e mobilização precoce. Quando a dor aguda cede, entra um programa de exercício aeróbico de baixo impacto, estabilização do tronco evitando extensão e alongamento dos isquiotibiais, que costuma devolver a atividade plena em 8 a 12 semanas. O paciente precisa saber que os exercícios de estabilização serão para sempre, porque a dor volta em episódios (Campbell, cap. 46, p. 1832 e 1833). No adolescente com escorregamento acima de 2 mm, a órtese não é recomendada, porque a fratura deslocada dificilmente consolida (p. 1832).

Quando e como operar

Indicação: déficit neurológico significativo ou mais de 6 meses de dor não controlada (Campbell, cap. 46, p. 1833). Contraindicados: GILL isolado e dispositivo de distração posterior (não se distrai através de uma lise). O reparo da pars raramente serve ao adulto, que quase sempre já tem degeneração discal e artrose facetária.

O transverso de L5 precisa de pelo menos 2 cm² para a artrodese posterolateral; se for hipoplásico, faz-se fusão interssomática (p. 1833 e 1835).

O enxerto pesa muito. No reparo da pars, o capítulo 46 (p. 1831) diz que a fonte do enxerto e a técnica de enxertia são provavelmente o aspecto mais crítico, e usa crista ilíaca autóloga, de baixa morbidade nos jovens. Na fusão, o ensaio randomizado mostrou o osso ilíaco autólogo superior à BMP-7 (74% contra 54%) (p. 1835). O Campbell (cap. 42, p. 1671) também põe o enxerto autólogo entre os princípios do reparo. A ALIF fica para transversos pequenos demais ou como salvamento de pseudartrose posterolateral, com o risco de ejaculação retrógrada no homem jovem (cap. 46, p. 1837).

Espondilolistese degenerativa

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Quem tem

É a forma mais comum no adulto e mais homogênea, porque em geral não há displasia por trás (Campbell, cap. 46, p. 1838). Predomina em mulheres acima de 50 anos, sobretudo de ascendência africana, e no nível L4-L5, acometido seis vezes mais que os outros; é quatro vezes mais provável acima de uma L5 sacralizada. Está presente em 10% das mulheres acima de 60 anos, muitas sem sintomas.

O mecanismo

Vem da cascata degenerativa de KIRKALDY-WILLIS: o disco perde altura, a vértebra de cima anda para a frente, e as facetas e o ligamento amarelo hipertrofiados causam estenose central e do recesso lateral, mais do que nas outras formas (cap. 46, p. 1824). A diferença decisiva para a ístmica é a pars intacta: o arco inteiro acompanha o corpo de L4 para a frente, e o canal estreita em vez de alargar (p. 1838). BODEN viu que facetas sagitais (mais de 45 graus em L4-L5) dão 25 vezes mais chance (p. 1838).

Quadro clínico

O capítulo 46 (p. 1824) diz que dor axial e claudicação neurogênica, com redução da tolerância para andar e ficar em pé, são os achados mais comuns. Na página 1839, descreve os sintomas como estáveis ou de progressão lenta: dor lombar e dor e fraqueza nos membros inferiores de caráter claudicante, que pioram com a marcha e a posição em pé. Os sintomas neurológicos vêm da estenose, no nível da listese e em outros níveis degenerados. A raiz de L5 costuma ser comprimida no recesso lateral L4-L5, e a L4 no forame, pela pseudo-hérnia contra o pedículo (p. 1841 e 1842).

História natural e imagem

O escorregamento progride em cerca de 30% (30% a 34%), em geral pouco; o estreitamento contínuo do disco parece autoestabilizar e a dor lombar até melhora. Já os pacientes com sintomas neurológicos, incluindo claudicação e distúrbio vesicorretal, pioram e têm mau prognóstico (cap. 46, p. 1839). MATSUNAGA: 76% dos sem sintomas neurológicos ficaram estáveis em 10 a 18 anos (p. 1829). Fatores de progressão: listese em L4-L5 antes dos 60, sexo feminino, facetas sagitais, PI alta (p. 1829).

As radiografias em pé e dinâmicas são obrigatórias: 15% das listeses reduzem no decúbito e somem na RM. Instabilidade = 4 mm de translação ou 10 graus de rotação a mais que o nível vizinho. Derrame facetário acima de 2 mm sugere instabilidade; SNODDY calculou 42% de probabilidade de instabilidade dinâmica para cada milímetro (p. 1841 e 1842).

Tratamento

Conservador por longo prazo: core evitando extensão, aeróbico e anti-inflamatório; 12 semanas de tratamento dirigido antes de operar, salvo déficit progressivo; uma infiltração epidural bem feita (p. 1839 e 1840).

Só 10% a 15% chegam à cirurgia. Quem tem claudicação neurogênica ou radiculopatia melhora mais que quem tem dor axial pura. O estudo SPORT mostrou benefício da descompressão com fusão sobre o tratamento não operatório; nos EUA, quase 95% fazem fusão na descompressão, a maioria instrumentada (p. 1840). Sem fusão, numa meta-análise, 69% ficaram satisfeitos e 31% progrediram (p. 1842). O procedimento preferido pelos autores é descompressão com artrodese posterolateral e TLIF; a descompressão isolada pode servir a idosos frágeis e a quem tem dor de perna sem instabilidade dinâmica (p. 1842 a 1844).

Complicações da cirurgia

Relevância clínica

As mais comuns são pseudartrose, falha do material, déficit neurológico, tromboembolismo e infecção (Campbell, cap. 46, p. 1846). A raiz mais exposta é a L5: só 21% da tensão sobre o nervo surge na primeira metade da redução e 79% na metade final, o que justifica as reduções parciais; joelhos fletidos aliviam a raiz. Cauda equina pós-operatória por hematoma pede descompressão imediata. A via anterior traz risco de ejaculação retrógrada. Diabetes controlado (HbA1c abaixo de 7,5) e fim da nicotina reduzem infecção e pseudartrose (p. 1845 e 1846).

Fechamento

Fundamento

A espondilolistese é a história de um freio que falha: na criança, o perigo é a displasia que progride no estirão; no adulto, a ístmica de L5-S1 dói pela raiz de L5 e a degenerativa de L4-L5 estreita o canal. Em qualquer idade, tirar o arco solto sem fundir desestabiliza.