Questão de Lesões fisárias (TARO 2022)

Conceito-chave

A fratura da fise distal do fêmur. A fise distal do fêmur é a maior e a de crescimento mais rápido do corpo: responde por cerca de 70% do crescimento do fêmur e 40% do membro inferior (cerca de 1 cm por ano). Tem forma ondulada (com quatro "montes" que se encaixam na metáfise), o que a torna resistente, mas também faz com que, quando fratura, o traço atravesse várias camadas da fise e a lesione.

Os padrões por idade.

• Recém-nascido e lactente: trauma de parto ou maus-tratos (Salter-Harris I).
• Adolescente (o pico): trauma de alta energia (esporte, acidente), com forças em varo, valgo ou hiperextensão.

A classificação de Salter-Harris.

Tipo	Frequência no fêmur distal
I	Incomum (lactentes; adolescentes com desvio mínimo)
II	O mais frequente: traço pela fise com fragmento metafisário (o fragmento de Thurston-Holland)
III	Comum no côndilo medial; intra-articular
IV	Menos comum; intra-articular

A complicação principal: a parada de crescimento. Ao contrário de outras fises, na distal do fêmur mesmo o tipo II tem alto risco de lesão do crescimento (de 30% a 50% em algumas séries), por causa da forma ondulada e da alta energia do trauma. O resultado é a discrepância de comprimento e as deformidades angulares (varo ou valgo, pelas barras parciais). Por isso, o seguimento radiográfico deve durar até o fim do crescimento.

Outras complicações. Lesão da artéria poplítea (sobretudo na hiperextensão, com o fragmento distal desviado para anterior), lesão do nervo fibular, lesão ligamentar associada e síndrome compartimental.

O tratamento. Redução anatômica e fixação: parafusos canulados pela metáfise (no tipo II com fragmento grande) ou fios cruzados lisos atravessando a fise; nos tipos III e IV, parafusos epifisários paralelos à fise. Evita-se apenas gesso nos desviados, pela alta taxa de perda de redução.

Por que o fêmur distal. A parada de crescimento após fraturas fisárias é mais comum no fêmur distal do que em qualquer outra fise:

• a fise é muito ativa (cerca de 70% do crescimento do fêmur), e qualquer lesão tem grande repercussão;
• é ondulada, com saliências que se encaixam na metáfise: o desvio faz as ondulações se cruzarem e se lesarem;
• os traumas são de alta energia.

Nas Salter-Harris III e IV, o traço atravessa a fise de cima a baixo, e a epífise e a metáfise podem se tocar, formando uma barra óssea: se for central, causa parada linear (encurtamento); se for periférica, deformidade angular. O maléolo medial (Salter-Harris III e IV) também forma barra com frequência e causa varo, mas o fêmur distal lidera.