Questão de Maus-tratos (TARO 2025)

Conceito-chave

Por que algumas fraturas "falam" de maus-tratos. A especificidade de uma fratura para abuso depende de quão improvável é o mecanismo dela num acidente comum. As lesões mais específicas são as que exigem forças que quase nunca ocorrem por acaso numa criança pequena: tração e torção violentas de um membro e compressão do tórax entre as mãos de um adulto.

A lesão metafisária clássica (fratura do canto ou em alça de balde).

• É uma fratura plana, transversal, através da metáfise, na região mais frágil da zona de ossificação provisória, logo junto à fise. Não atravessa a fise nem a epífise.
• Surge quando o lactente é sacudido segurando pelos membros, ou quando um membro é puxado e torcido.
• Na radiografia, o fragmento é um disco fino de osso metafisário. Visto de lado, aparece como um pequeno triângulo no canto da metáfise ("fratura do canto"); visto com inclinação, aparece como um arco ("alça de balde"). É a mesma lesão vista por ângulos diferentes.
• Locais típicos: fêmur distal, tíbia proximal e distal, úmero proximal.
• Costuma consolidar sem calo exuberante, por isso passa despercebida se não for procurada.

As fraturas das costelas posteriores.

• O adulto segura o tórax do bebê com as mãos e aperta ao sacudir. A costela faz alavanca sobre o processo transverso, e a cabeça e o colo da costela quebram junto à articulação costovertebral.
• Em lactentes, a reanimação cardiopulmonar raramente produz essas fraturas posteriores; quando produz fraturas, tendem a ser anteriores ou laterais.
• No exame agudo podem ser invisíveis; aparecem com o calo, 10 a 14 dias depois.

Especificidade para maus-tratos	Exemplos
Alta	Lesão metafisária clássica, costelas posteriores, escápula, processos espinhosos, esterno
Moderada	Fraturas múltiplas, de idades diferentes, bilaterais, de vértebras, de dedos, fraturas complexas do crânio
Baixa, mas comuns	Diafisária isolada de osso longo, clavícula, fratura linear do crânio

Atenção: "baixa especificidade" não significa "baixa importância". A fratura diafisária do fêmur num bebê que ainda não anda é a apresentação mais comum de abuso, embora não seja específica.

A conduta. Em menores de 2 anos com suspeita: inventário esquelético completo (repetido em cerca de 2 semanas para revelar costelas e metáfises que só aparecem com o calo), fundo de olho, investigação de lesão craniana e notificação. Diagnósticos diferenciais a lembrar: osteogênese imperfeita, raquitismo, sífilis congênita, escorbuto.

Na prova: alta especificidade = metafisária em alça de balde e costelas posteriores.