Questão de Maus-tratos (TARO 2015)

Conceito-chave

Um lactente de oito meses chega com o cotovelo inchado e a história de que "rolou do sofá". A pergunta que todo ortopedista pediátrico precisa se fazer é se aquela fratura combina com aquele mecanismo naquela idade. Algumas fraturas quase nunca acontecem por acidente, e a questão pede a mais sugestiva delas.

Onde procurar. No Rockwood and Wilkins (9ª ed., cap. 17), diante da suspeita de maus-tratos, o capítulo indica cintilografia óssea e inventário esquelético, à procura de fraturas metafisárias em canto (ou em alça de balde), fraturas de costela e fraturas em diferentes fases de consolidação. São essas as lesões que as provas cobram como de alta especificidade.

Por que a fratura do canto pesa tanto. É uma lesão da borda da metáfise, junto da fise, que as quedas comuns do lactente não explicam. Na radiografia, aparece como um pequeno fragmento no canto da metáfise; vista de outro ângulo, a mesma lesão desenha uma alça de balde. Numa série de 16 descolamentos do úmero distal avaliados por ultrassom, 10 tinham outra fratura no mesmo úmero, cinco delas em alça de balde. Encontrar esse padrão obriga a procurar o resto: costelas, fraturas em fases diferentes e trauma craniano.

E as fraturas de diáfise. Fraturas de diáfise são comuns tanto no trauma acidental quanto no não acidental, e por isso são menos específicas. O capítulo de fêmur da criança (10ª ed., cap. 25) mostra que, antes da marcha, até 80% das fraturas do fêmur podem ser não acidentais, e acrescenta um dado que contraria o senso comum: a fratura transversa prediz maus-tratos melhor que a espiral. O que pesa é a idade abaixo de 18 meses, a história suspeita e a evidência de lesão anterior (fatores de Baldwin), e não o desenho espiral do traço.

No resumo de descolamento do úmero distal, a seção sobre maus-tratos lista o que pedir e o que procurar.