Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 14 (Management of the Multiply Injured Patient) do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição (2025), costurado com o capítulo 4.1 do AO Principles of Fracture Management, 3ª ed., os capítulos 9 e 11 do Skeletal Trauma, 5ª ed., o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., e o capítulo 74 do HEBERT, 5ª ed. As páginas do Rockwood são aproximadas, inferidas pelo índice remissivo.
A ideia central: o politraumatizado morre da fisiologia, não da radiografia. A placa perfeita no paciente frio, ácido e sangrando é um segundo golpe; a tração por semanas devolve o paciente à pneumonia e à embolia gordurosa. Quem está ressuscitado recebe o cuidado definitivo cedo; quem não está recebe o controle de danos e volta na janela certa. As bancas cobram o ATLS e as causas de morte, a tríade letal e a SIRS, a decisão entre cuidado total precoce e controle de danos, e as lesões que matam ou custam o membro (pelve instável, MESS).
Quem é o politraumatizado e como medir a gravidade
Fundamento
A definição mudou
O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 311), lembra a definição clássica: politrauma é uma síndrome de lesões múltiplas com ISS acima de 16, com reações sistêmicas que podem levar à disfunção ou falência de órgãos remotos, que não foram atingidos diretamente. Essa última parte é o coração da coisa: o pulmão que falha no terceiro dia muitas vezes não levou pancada nenhuma; falhou pela inflamação.
O consenso internacional de 2014 trocou o número por um critério mais fisiológico: duas lesões com AIS ≥ 3 mais pelo menos uma das condições abaixo (AO, p. 311).
| Condição adicional | Ponto de corte |
|---|---|
| Hipotensão | PAS ≤ 90 mm Hg |
| Inconsciência | GCS ≤ 8 |
| Acidose | déficit de base ≤ -6,0 |
| Coagulopatia | TTPa ≥ 50 s ou INR ≥ 1,4 |
| Idade | ≥ 70 anos |
O HEBERT, 5ª ed. (cap. 74, seção Definição), usa ISS (EGL) acima de 17. Os cortes divergem (16, 17), mas politrauma não é "mais de um osso quebrado": é gravidade suficiente para disparar uma resposta sistêmica.
ISS, AIS e NISS
O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 14, p. aprox. 472 a 473), divide os escores em fisiológicos, anatômicos e combinados. O ISS é anatômico e validado para morbidade e mortalidade: cada lesão recebe um grau no AIS; em cada região conta só o maior AIS; somam-se os quadrados das três regiões mais graves (ISS = A² + B² + C²). AIS 6 em qualquer lesão leva o ISS automaticamente a 75, o máximo; ISS acima de 15 associa-se a 10% de mortalidade.
| Elemento | Conteúdo |
|---|---|
| Regiões | partes moles; cabeça e pescoço; tórax; abdome; extremidades e/ou pelve |
| AIS 1 a 3 | menor; moderada; grave sem risco de vida |
| AIS 4 e 5 | grave com risco de vida; crítica, sobrevida incerta |
| AIS 6 | fatal: ISS = 75 automaticamente |
| Fórmula | ISS = A² + B² + C² (maior AIS das três regiões mais graves) |
| NISS | três maiores AIS, em qualquer região |
O defeito do ISS é a regra "só o maior AIS de cada região": fêmur bilateral, tíbia exposta e pelve instável caem todos em "extremidades e/ou pelve" e só um conta. O NISS soma as três maiores lesões, independentemente da região, e se mostrou potencialmente mais preditivo de sobrevida; o ISS ainda é difícil de calcular na admissão (Rockwood, p. aprox. 473). Divergência: o ISS vai de 0 a 75 no Rockwood e de 3 a 75 no HEBERT. O HEBERT mostra a fragilidade do idoso: com ISS acima de 15, mortalidade de 4,8% abaixo dos 65 anos e 24,3% a partir dos 65.
Por que o paciente morre e em que momento
Cobrança confirmada · 1 questão
A distribuição trimodal
O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 472) descreve a distribuição trimodal clássica da mortalidade, com a ressalva de que os limites de tempo não são uniformes na literatura e de que a maioria das mortes ainda ocorre nas primeiras 24 horas.
| Pico | Quando | Rockwood | HEBERT |
|---|---|---|---|
| Imediato | no local ou no transporte | perda da via aérea, grandes lesões cerebrais com efeito de massa, lesão medular alta, ruptura de grandes vasos | laceração cerebral, TRM alto, lesão de tronco cerebral |
| Precoce | horas | TCE salvável por descompressão, hemotórax ou pneumotórax, órgão sólido, sangramento de fraturas | hematomas epi ou peridurais, baço e fígado, hemopneumotórax, perda de sangue por múltiplas lesões das extremidades |
| Tardio | dias a semanas | infecção ou disfunção de múltiplos órgãos | TCE, falência múltipla de órgãos, sepse |
O pico precoce é o das lesões tratáveis: o hematoma epidural e o hemopneumotórax se drenam, o sangramento de fêmur e pelve se controla com redução e estabilização. É ali que o atendimento organizado salva vidas; o HEBERT frisa que 62% das mortes intra-hospitalares ocorrem nas primeiras quatro horas. Tronco cerebral e TRM alto matam na hora; sepse e falência de órgãos precisam de dias.
O atendimento inicial: ATLS
Fundamento
A origem e a lógica do ABCDE
O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 468) lembra que o conceito do ATLS foi introduzido por James STYNER, um ortopedista, com a Universidade de Nebraska, em 1968. A ressuscitação horizontal (tarefas em paralelo, com líder de equipe) é a realidade dos centros de trauma, e o AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 317) confirma que muitos sistemas adaptaram o ATLS para avaliar e tratar em paralelo. Regra de ouro: só se passa à letra seguinte com a anterior segura, porque a via aérea mata mais rápido que o pneumotórax, e este mais rápido que a hemorragia.
| Letra | O que avaliar | Condutas e números que caem |
|---|---|---|
| A | via aérea com imobilização cervical | O2 empírico; GCS ≤ 8 = intubação; cricotireoidostomia se não intubar |
| B | respiração | pneumotórax hipertensivo: agulha (temporária) e depois dreno obrigatório |
| C | circulação e hemorragia | todo paciente com fisiologia anormal está em choque hemorrágico até prova em contrário; dois acessos 14 ou 16 G (POISEUILLE: curto e largo); cristaloide primeiro; FAST; RX de tórax e AP de pelve; cinta pélvica; pressão direta e torniquete |
| D | neurológico | GCS: ≥ 13 leve, 9 a 12 moderado, ≤ 8 grave; o componente motor é o mais prognóstico; agitação pode ser choque |
| E | exposição | despir tudo, rolamento em bloco, rápido pela hipotermia |
Pelo POISEUILLE, o fluxo é proporcional ao raio à quarta potência e inverso ao comprimento: dois periféricos calibrosos vencem o cateter central fino. O sangue se esconde em tórax, peritônio, retroperitônio (contíguo à pelve), coxas e para fora, e o FAST não avalia o retroperitônio, justamente onde a pelve sangra. Na pelve, a cinta não é panaceia, e no cisalhamento vertical a tração esquelética vem antes da redução circunferencial.
Secundária, terciária e o papel do ortopedista
A secundária é o exame da cabeça aos pés com a história AMPLE; a terciária repete tudo quando o paciente pode colaborar. Lesões musculoesqueléticas despercebidas são comuns, sobretudo no TCE que foi direto para cirurgia (Rockwood, p. aprox. 470); o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 58, p. 2517), estima 5% a 20% de lesões não reconhecidas, e a terciária padronizada as reduziu em 36% (Skeletal Trauma, 5ª ed., cap. 9, p. 301).
O Rockwood (p. aprox. 470) define a cirurgia ortopédica de controle de danos: controlar a hemorragia, reduzir a contaminação pelo desbridamento e estabilizar osso e partes moles em quem não pode receber o reparo definitivo, inclusive em cirurgias simultâneas (craniotomia, fixador femoral e esplenectomia na mesma anestesia).
Choque: os quatro tipos e as classes da hemorragia
Fundamento
Os quatro tipos
O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 14, pp. aprox. 470 a 472) define choque como perfusão inadequada dos órgãos-alvo e descreve quatro tipos: hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico e séptico. A hemorragia é a causa mais comum e a principal causa de morte evitável; o choque hemorrágico responde por cerca de 40% das mortes traumáticas. O neurogênico (medula cervical ou torácica alta, 7% a 10% dos traumas raquimedulares) dá hipotensão com bradicardia e pele quente e seca; como a fase tardia da hemorragia também dá hipotensão com bradicardia, exclui-se a hipovolemia antes. Choque medular não é choque: é a perda temporária dos reflexos abaixo da lesão. O cardiogênico e o séptico são raros no início; sepse no politraumatizado manda procurar lesão despercebida. A frequência cardíaca engana no idoso e no usuário de betabloqueador.
As classes da hemorragia
A Tabela 14-2 do Rockwood (classificação do choque hemorrágico no homem de 70 kg) é uma figura no PDF e não pôde ser extraída. As classes do ATLS estão descritas no Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 9, p. 297):
| Classe | Perda (% da volemia) | Volume | Clínica | Reposição |
|---|---|---|---|---|
| I | até 15% | até 750 mL | sintomas mínimos; o próprio corpo repõe em 24 h | pouco volume |
| II | 15% a 30% | 750 a 1.500 mL | taquicardia, taquipneia, pressão de pulso diminuída, alteração mental leve | ao menos 2 L de solução balanceada; sangue pode não ser necessário |
| III | 30% a 40% | 1.500 a 2.000 mL | taquicardia importante, taquipneia, alteração mental, queda da PAS | costuma exigir sangue |
| IV | > 40% | > 2.000 mL | taquicardia grave, pressão de pulso diminuída, obnubilação ou coma | sangue |
A PAS só cai na classe III: antes, o corpo compensa com taquicardia, e a pressão de pulso estreita. Quem estabiliza e volta a cair está sangrando (Skeletal Trauma, cap. 9, p. 297). O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 476) dá a perda média: fêmur 1.200 mL, úmero ou tíbia 750 mL; pelve e fêmur bilateral são as lesões que mais sangram, e múltiplos ossos longos chegam a 25% de mortalidade, com o sangue escondido em espaço fechado.
O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 315) recomenda PAS de 80 a 90 mm Hg até parar o grande sangramento sem TCE, e PAM ≥ 90 com TCE (GCS ≤ 8): hipotensão permissiva com bolus de 250 mL aquecidos, limitada no tempo. O Skeletal Trauma (cap. 11, p. 318) explica: normalizar a pressão antes da hemostasia desloca o coágulo, a hipotensão volta, mais cristaloide dilui os fatores e a hipotermia chega.
A tríade letal e a ressuscitação de controle de danos
Cobrança confirmada · 1 questão
Por que os três se alimentam
O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 14, p. aprox. 473, Figura 14-1) define a tríade letal como hipotermia, acidose e coagulopatia, consequência aceita da hemorragia grave. O ponto central é que os três se retroalimentam até um ponto sem retorno:
- a oferta inadequada de oxigênio leva ao metabolismo anaeróbio, que produz acidose;
- a acidose altera o ambiente enzimático e torna disfuncionais a agregação plaquetária e os fatores de coagulação;
- mais sangramento piora a acidose;
- a hipoperfusão leva à hipotermia, que piora ainda mais as enzimas da coagulação e o sangramento.
O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 314) acrescenta que a coagulopatia do trauma é precoce, muitas vezes presente antes de o paciente chegar, e multifatorial: choque, lesão endotelial, complexo trombina-trombomodulina, queda da proteína C ativada, ativação fibrinolítica, hipotermia e a hemodiluição por grandes volumes de cristaloide. Alcalose e anúria não fazem parte da tríade: o choque gera ácido, não base.
Como se ressuscita hoje
O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 473) usa a tromboelastografia para repor por defeito (R longo = plasma; K e ângulo alfa = crioprecipitado; amplitude máxima = plaquetas; fibrinólise = ácido tranexâmico) e a transfusão maciça 1:1:1 (plasma, plaquetas, hemácias). O REBOA oclui a aorta na zona 1 (sangramento intraperitoneal) ou na zona 3 (sangramento pélvico, onde está a melhor evidência), e o ortopedista vigia a síndrome compartimental de reperfusão. O AO Principles (cap. 4.1, p. 316) traz o CRASH-2: ácido tranexâmico em até 3 horas, 1 g de ataque e 1 g em 8 horas, e define a ressuscitação de controle de danos: hemostasia externa, hipotensão permissiva limitada, pouco cristaloide, hemoderivados precoces, ácido tranexâmico, aquecimento e cirurgia de controle de danos.
O termo "damage control" foi usado por ROTONDO em 1993, com três fases (FELICIANO): controlar sangramento e contaminação; corrigir a tríade na UTI; voltar para o reparo definitivo (Skeletal Trauma, 5ª ed., cap. 11, p. 317). O controle de danos ortopédico é a mesma lógica aplicada ao osso.
A resposta inflamatória: SIRS, CARS e os dois golpes
Cobrança confirmada · 6 questões
O que acontece no corpo depois do trauma
O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, pp. 312 a 313) descreve duas respostas que deveriam se equilibrar: a SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) e a CARS (síndrome da resposta anti-inflamatória compensatória). Se a SIRS exagera, vêm SDRA, disfunção de múltiplos órgãos e morte; se a CARS descompensa, vêm imunossupressão e sepse precoce.
Logo após o trauma, corticosteroides e catecolaminas produzem taquicardia, taquipneia, leucocitose e febre, justamente os critérios da SIRS. Neutrófilos, monócitos e linfócitos aderem ao endotélio; quando a ativação é sistêmica, os neutrófilos liberam enzimas tóxicas que lesam órgãos distantes, como o pulmão. O HEBERT (cap. 74, Resposta metabólica ao trauma) resume: todo trauma provoca resposta inflamatória sistêmica seguida de imunossupressão relativa, e a cirurgia libera mediadores e deprime a função monocitária; separa as respostas cardiovascular (imediata), inflamatória (horas a dias) e metabólica (metabolismo basal 50% a 100% maior após grandes cirurgias).
Os critérios da SIRS
| Parâmetro | Ponto de corte |
|---|---|
| Temperatura | > 38 °C ou < 36 °C |
| Frequência cardíaca | > 90 bpm |
| Frequência respiratória | > 20/min ou PaCO2 < 32 mm Hg |
| Leucócitos | > 12.000 ou < 4.000/mm³; o HEBERT acrescenta > 10% de formas jovens (normal 3% a 5%) |
A banca troca exatamente os números: 39 ou 34, 120, 40, 8.000 ou 10.000, 5% de bastões estão errados; o critério é 38 ou 36, 90, 20 (ou PaCO2 32), 12.000 ou 4.000, 10% de jovens. O AO define SIRS por "mais de dois pontos".
A IL-6 como marcador
O AO Principles (cap. 4.1, p. 313) sustenta a resposta: a IL-6 é o marcador útil porque tem padrão de expressão consistente e meia-vida plasmática adequada; 200 pg/dL foi diagnóstico de estado de SIRS (nos dias 0 e 1, p. 315), com correlação entre IL-6, SIRS e eventos adversos. O HEBERT (cap. 74, Critérios prognósticos) acrescenta que IL-6 de entrada acima de 800 pg/mL cursou sempre com falência múltipla de órgãos (SMITH e GIANNOUDIS). O Rockwood (cap. 26, p. aprox. 795) lista no surto pós-trauma os pró-inflamatórios IL-6, IL-8, IL-1β e TNF-α e os anti-inflamatórios IL-10 e TGF-β: TNF e IL-1 também sobem, mas é a IL-6 que os livros apontam como marcador confiável. A proteína C-reativa não aparece nos livros como marcador da fase aguda do politrauma.
O contrapeso anti-inflamatório
Se a SIRS é o fogo, a CARS é o bombeiro. O Rockwood traz a IL-10 (com o TGF-β) como anti-inflamatória pós-lesão (cap. 26) e a IL-10, a IL-13 e a IL-4 como os fatores que levam o macrófago do estado M1 (pró-inflamatório) ao M2 (anti-inflamatório) (cap. 2, seção de células mesenquimais e inflamação). O trio IL-4, IL-10 e IL-13 é o anti-inflamatório; IL-6, IL-8 e IL-12 ficam do lado pró-inflamatório. Como o macrófago é o monócito no tecido, e o HEBERT liga a imunodepressão à função monocitária, a banca atribui o trio aos monócitos.
| Lado | Mediadores | O que os livros dizem |
|---|---|---|
| Pró-inflamatório (SIRS) | IL-6, IL-8, IL-1β, TNF-α, interferons | IL-6 é o marcador: 200 pg/dL = SIRS; > 800 pg/mL = falência múltipla |
| Anti-inflamatório (CARS) | IL-10, TGF-β, IL-4, IL-13 | levam o macrófago a M2; CARS exagerada = imunossupressão e sepse |
| Celular | neutrófilos (elastase), monócitos e macrófagos, linfócitos | neutrófilos ativados sistemicamente lesam o pulmão; cirurgia deprime a função monocitária |
Primeiro golpe, segundo golpe
O AO Principles (cap. 4.1, p. 314) define: a SIRS depende primariamente da gravidade do trauma, o primeiro golpe; intervenções, cirurgias e complicações são segundos (ou terceiros) golpes, e a elastase sobe depois da haste femoral. O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 479) traduz: a cirurgia controla o sangramento ósseo, mas também sangra; acima de um limiar, vem a SIRS grave e a falência, sobretudo no sub-ressuscitado. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 11, p. 317) distingue o modelo de um golpe (lesão maciça com choque já leva à falência precoce) do de dois golpes (hemorragia, ressuscitação incompleta, infecção ou cirurgia amplificam a resposta), e lembra que o pulmão falha primeiro, em 48 a 72 horas, depois rim e fígado, com mortalidade próxima de 80% quando os três falham. Nenhuma droga modula a resposta; o cirurgião controla a hora e o tamanho do segundo golpe.
Estável, borderline, instável e in extremis
Cobrança confirmada · 1 questão
As quatro categorias
Depois da avaliação inicial e das intervenções salvadoras, o AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 317) manda classificar o paciente em estável, borderline, instável ou in extremis, e reclassificar a qualquer piora. A Tabela 4.1-2 (PAPE) é a régua mais citada:
| Parâmetro | Estável | Borderline | Instável | In extremis |
|---|---|---|---|---|
| PA (mm Hg) | ≥ 100 | 80 a 100 | 60 a 90 | < 50 a 60 |
| Hemácias em 2 h | 0 a 2 | 2 a 8 | 5 a 15 | > 15 |
| Lactato | normal | ~2,5 | > 2,5 | acidose grave |
| Classe ATLS | I | II a III | III a IV | IV |
| Plaquetas | > 110.000 | 90.000 a 110.000 | < 70.000 a 90.000 | < 70.000 |
| Fibrinogênio (g/dL) | > 1 | ~1 | < 1 | CIVD |
| Temperatura | > 34 °C | 33 a 35 °C | 30 a 32 °C | ≤ 30 °C |
| PaO2/FiO2 | 350 a 400 | 300 a 350 | 200 a 300 | < 200 |
| Pelve (AO) | A | B ou C | C | C com esmagamento |
| Estratégia | ETC | DCO se incerto, ETC se estável | DCO | DCO |
O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 11, p. 320) descreve o borderline: fratura do membro inferior, sobretudo do fêmur, ou da pelve, mais uma lesão que pode piorar (contusão pulmonar ou TCE), episódios de instabilidade e hipóxia; precisa de tempo para as lesões "se declararem". O instável fica em tração esquelética ou fixador (até à beira do leito); o in extremis recebe fixador como ponte. O HEBERT (cap. 74, Considerações finais) lista quem é de risco: TCE, contusão pulmonar bilateral, múltiplos ossos longos, coagulopatia, hipotermia ou cirurgia estimada acima de seis horas.
O termo nasceu dos dados de PAPE: com trauma torácico grave, a haste femoral precoce teve SDRA em 33% e mortalidade de 21% (Rockwood, cap. 14, p. aprox. 480). O HEBERT chama o período de "era borderline", com três fatores para a função pulmonar: ISS, trauma torácico associado ao choque e haste fresada. O contraponto atual vem do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 59, p. 2638): a haste fresada imediata não aumenta complicações pulmonares clinicamente relevantes na maioria, e só o borderline ou de altíssimo risco se beneficia do controle de danos; o Skeletal Trauma (cap. 11, p. 320) diz que os centros norte-americanos usam o cuidado total precoce de forma bem mais agressiva que os critérios de PAPE.
O lactato decide
O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 480) responde à questão do ENARE. A hipoperfusão gera acidose, medida por pH, déficit de base ou lactato, e a normalização em 24 horas prediz a sobrevida. pH e déficit de base são compensados mais facilmente e confundidos por álcool e doença renal; o lactato é o indicador mais confiável, e a melhora do lactato ao longo do tempo é um dos sinais mais acurados de ressuscitação. O que manda é a tendência: lactato e déficit de base que pioram dizem que o paciente não aguenta um segundo golpe. O Skeletal Trauma (cap. 11, p. 319) chama a capacidade de normalizar o lactato de fator prognóstico isolado mais importante. O HEBERT (cap. 74) nomeia a armadilha: hipoperfusão subclínica, com sinais vitais normais e lactato acima de 2,5 mmol/L, morbidade muito alta e indicação de controle de danos (GREY).
| Parâmetro | AO (seleção para cirurgia de controle de danos) | HEBERT (período atual) | Rockwood (EAC: pode fixar se) |
|---|---|---|---|
| pH | < 7,2 | < 7,25 | ≥ 7,25 |
| Déficit/excesso de base | não citado | BE < -5 | BE ≥ -5,5 |
| Lactato (mmol/L) | > 4 | > 2 | < 4,0 |
| Temperatura | < 34 °C | < 35 °C | não citado |
| Coagulação | coagulopatia | plaquetas < 120.000; RNI > 1,5 | não citado |
| Outros | PA < 70; ~15 U transfundidas; ISS > 36 | na dúvida, controle de danos | DCO se acidose prolongada, TCE grave ou isquemia cardíaca |
Repare como os números variam. Hipotermia é < 34 °C no AO e < 35 °C no HEBERT; a alternativa "abaixo de 36,5 °C" não é critério de ninguém. Lactato "maior que 1,0" é praticamente normal. PAS "≤ 110" não está em lista nenhuma. E a tromboelastografia alterada que pesa contra a cirurgia é a da hipocoagulabilidade (sangramento), não a da hipercoagulabilidade.
Cuidado total precoce, controle de danos e cuidado apropriado precoce
Cobrança confirmada · 2 questões
O pêndulo da história
| Época | Conduta | Motivo e evidência |
|---|---|---|
| 1ª Guerra | tala de THOMAS no fêmur | mortalidade da fratura exposta do fêmur caiu de 80% para ~7% (Skeletal) ou 20% (HEBERT) |
| Até os anos 1950 a 1970 | tração e repouso; "doente demais para operar" | medo da embolia gordurosa; KÜNTSCHER (1967): "não pregue imediatamente" |
| Anos 1980 | cuidado total precoce (ETC); "doente demais para não operar" | RISKA: embolia gordurosa 22% x 4,5%; BONE: haste < 24 h x > 48 h |
| Anos 1990 | "era borderline", controle de danos | PAPE: tórax grave + haste precoce = SDRA 33%, mortalidade 21% |
| Anos 2000 | controle de danos ortopédico (DCO) | fixador externo femoral; termo cunhado por SCALEA |
| Atual | cuidado apropriado precoce (EAC) | fixação definitiva em 36 h no paciente que responde (VALLIER); ETC e DCO complementares |
O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 14, pp. aprox. 479 a 480) dá os números do cuidado precoce: em 132 politraumatizados com ISS ≥ 18, SDRA de 7% com fixação precoce contra 39% após 24 horas; no ensaio de BONE, o atraso da haste (> 48 h contra < 24 h) trouxe mais pneumonia, SDRA e síndrome de embolia gordurosa, mais UTI e custo. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 11, p. 317) critica o BONE: só o custo foi estatisticamente significativo, e a randomização deixou mais lesão pulmonar no grupo tardio. Fixar cedo controla a hemorragia, alivia a dor (cuja descarga simpática alimenta a hiperinflamação), tira o paciente da cama e reduz trombose, embolia gordurosa, pneumonia, SDRA e sepse (Rockwood, p. aprox. 479); o AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 312) acrescenta controlar a contaminação, prevenir a isquemia-reperfusão e facilitar ventilação e enfermagem.
O controle de danos ortopédico
O "damage control orthopaedics" nasceu como fixação externa femoral, com pouco tempo cirúrgico e pouco sangramento, indicada no TCE grave, na instabilidade hemodinâmica e no trauma torácico grave (Rockwood, p. aprox. 480). O preço é uma segunda cirurgia e o risco de infecção se o fixador ficar demais (Skeletal Trauma, cap. 11, p. 318). O AO Principles (cap. 4.1, p. 317) indica a cirurgia de controle de danos em 10% a 20% dos politraumatizados, por critérios fisiológicos (a tríade), padrão complexo de lesões (tórax, pelve, fêmur bilateral, idoso) ou vítimas em massa, de forma reativa ("bail-out") ou preemptiva.
O Skeletal Trauma (cap. 11, p. 321) dá a hierarquia no osso: (1) controlar a hemorragia da extremidade e da pelve; (2) corrigir a isquemia (reduzir luxações, fasciotomia, reparo vascular); (3) desbridar; (4) estabilizar ossos longos e pelve; (5) reconstruir articulares; (6) fraturas menores. A cirurgia índice fica em torno de 2 horas, e para-se diante de temperatura caindo, coagulopatia piorando, déficit de base sem melhora, hipóxia ou PIC subindo.
O HEBERT (cap. 74) responde à pergunta "quais são as cirurgias de emergência em pacientes instáveis?" com a lista de STAHEL: descompressão aguda de cavidades, controle da hemorragia, laparotomia, revascularizações, desbridamento de fraturas expostas e lesões articulares, fixação externa de ossos longos, fasciotomias e fixação dorsal de fraturas vertebrais instáveis. Fora da lista: fixação definitiva de ossos longos e fixação ventral da coluna. O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 481) confirma: no "spine damage control" de STAHEL, a instrumentação posterior entra em 24 horas e a fusão anterior só depois de 3 dias.
A técnica do fixador e da tração
O Rockwood (cap. 14, pp. aprox. 480 a 481) descreve o fixador femoral: pinos de SCHANZ, dois de cada lado, perto e longe, uniplanar; extensão distal pode exigir transfixar o joelho; a tração esquelética femoral distal é alternativa razoável; converter em até 2 semanas pelo risco de infecção. O Skeletal Trauma (cap. 11, pp. 324 a 326) mostra o relógio: fixador por menos de 8 dias reduziu em 83% o risco de infecção na conversão, e com 50 dias a infecção chegou a 40%; o HEBERT (cap. 74) cita intervalo menor que 14 dias na tíbia (BHANDARI).
E a tração? O Skeletal Trauma (cap. 11, p. 320) aceita a tração esquelética como estabilização inicial do instável e, temporariamente, do in extremis; o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 59, p. 2638) diz que fixador e tração são ambos eficientes como medida inicial. O que se condena é a tração prolongada como tratamento: para BORDER, ela produz um paciente obnubilado em supino forçado, com dano pulmonar e alta mortalidade (Skeletal Trauma, cap. 11, p. 317).
O cuidado apropriado precoce (EAC)
O Rockwood (cap. 14, pp. aprox. 480 a 483) fecha com o EAC (early appropriate care), de VALLIER: no paciente que responde, com pH ≥ 7,25, déficit de base de pelo menos -5,5 mmol/L ou lactato abaixo de 4,0 mmol/L, fixar coluna, pelve, acetábulo e fêmur em até 36 horas; controle de danos para quem não atinge esses números ou tem acidose prolongada, TCE grave ou isquemia cardíaca. Num estudo prospectivo de 335 pacientes, as complicações foram 16% nos fixados em 36 horas e 33% nos atrasados (71% dos atrasos por conveniência de agenda). O AO Principles (cap. 4.1, p. 319) resume: cuidado total precoce não significa cuidado total imediato; os critérios de ETC (Tabela 4.1-5) incluem lactato abaixo de 2 mmol/L, sem vasoativo, sem hipoxemia, coagulação normal, normotermia e diurese acima de 1 mL/kg/h. O AO pede lactato normal; o EAC aceita lactato < 4 em melhora.
O Rockwood (pp. aprox. 481 a 483) ordena a urgência. Emergentes: hemorragia maciça de pelve ou ossos longos, lesão arterial, síndrome compartimental. Urgentes: exposta; pelve, acetábulo ou fêmur instáveis; quadril; luxações. Subagudas: articulares, porque abordagens extensas de planalto, pilão e calcâneo nos primeiros 2 a 3 dias são desastrosas. Na sequência, a coluna instável com elementos neurais em risco vem primeiro e o fêmur que aceita fixador vem por último; durante a haste, evitar hipotensão.
A janela para a fixação definitiva
Fundamento
Depois do controle de danos, a cirurgia não deve cair na hiperinflamação nem na imunossupressão.
| Período | Estado | O que fazer |
|---|---|---|
| Dia 1 | normal: ETC; resposta transitória: controle de danos; sem resposta: cirurgia salvadora | depende da ressuscitação |
| Dias 2 a 3 (HEBERT: 2º ao 4º) | hiperinflamação (SIRS) | só "second look" |
| Dias 4 a 10 (texto do AO e HEBERT: 5º ao 10º) | janela segura | cirurgia definitiva |
| Dias 11 a 21 | imunossupressão (CARS) | evitar cirurgia |
| A partir da 3ª semana | fisiologia normal | reconstrução secundária |
O HEBERT (cap. 74, Fixação ortopédica definitiva) traz a evidência: PAPE, em 4.314 politraumatizados, viu complicações altas do 2º ao 4º dia e baixas do 6º ao 8º; o HLA-DR (GIANNOUDIS) cai logo após o trauma, sobe na primeira semana, cai depois dela e volta a subir na terceira. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 11, pp. 323 a 326) diz que a maioria espera 5 a 8 dias. Divergência interna do AO Principles of Fracture Management, 3ª ed.: texto 5º ao 10º, tabela 4 a 10.
TCE e fraturas: a pressão que manda
Cobrança confirmada · 1 questão
Proteger o cérebro da lesão secundária
O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 14, p. aprox. 476) separa a lesão cerebral primária da secundária (hipóxia, hipotensão, convulsão, febre, hipoglicemia), muitas vezes iatrogênica; o reflexo de CUSHING (hipertensão com bradicardia) indica herniação iminente.
Os números para operar
O Rockwood (p. aprox. 484): TCE acompanha 37% a 50% das fraturas de pelve ou fêmur, quase sempre leve. A PPC é a PAM menos a PIC, e PPC abaixo de 70 por horas causa dano permanente. Para a fixação definitiva de fraturas axiais e femorais, PIC de 20 mm Hg ou menos e PPC acima de 70 mm Hg; com PIC muito alta, ventriculostomia, craniotomia, manitol e controle de danos criterioso. PIC "estável entre 30 e 40" não autoriza a osteossíntese. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 9, p. 299) usa PPC acima de 60: divergência real entre os livros.
O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 324) é o mais favorável à fixação: com boa resposta à ressuscitação, ela tem efeito positivo no TCE (menos estímulo doloroso e sedação), e o temor de mais mortalidade não é baseado em evidência. O Skeletal Trauma (cap. 11, p. 319) lembra o contrário: o TCE pede exames e TC seriados, que a cirurgia longa impede.
Tórax, fêmur, fresagem e embolia gordurosa
Fundamento
O tórax muda a conta
O tórax instável é pelo menos duas fraturas por costela em três costelas consecutivas (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 14, p. aprox. 476); o AO diz "três ou mais consecutivas em vários pontos". A contusão pulmonar é o substrato em que o segundo golpe da haste femoral vira SDRA.
Embolia gordurosa e fresagem
O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 311) explica a síndrome de embolia gordurosa: quebra da gordura em ácidos graxos livres, mediadores tóxicos e reação imunoinflamatória, com aumento da permeabilidade vascular, hemorragia alveolar, edema e SDRA. Instrumentar o canal aumenta a pressão intramedular e lança gordura e mediadores no pulmão, como mostrou o ecocardiograma transesofágico (p. 324); a haste bloqueada segue padrão-ouro, bem tolerada no isolado ressuscitado, mas perigosa no sub-ressuscitado.
| Pergunta | Achado |
|---|---|
| Fresada x não fresada | SDRA 3 de 63 x 2 de 46 (P = 0,42), sem diferença demonstrável |
| Haste < 24 h x fixador com conversão (165 pacientes) | no borderline, lesão pulmonar aguda 6,69 vezes maior com haste; no estável, haste = menos ventilação |
| Estabilização precoce x tardia (RISKA) | embolia gordurosa 4,5% x 22% |
| Fêmur bilateral com contusão pulmonar | o HEBERT prefere evitar a fresagem |
O HEBERT (cap. 74, Fresagem) resume: a fresagem não está contraindicada, mas evita-se no fêmur bilateral e, sobretudo, com contusão pulmonar. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 11, p. 315) mostra que a fratura do fêmur é preditor independente de mortalidade e de SDRA, e cita a haste não fresada no fêmur bilateral monitorada pelos critérios de GURD.
Lesões associadas que não podem passar
Cobrança confirmada · 1 questão
O que vem junto com a pelve
A pelve quebrada é um marcador de energia. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 50, p. aprox. 2054) lista as lesões associadas mais frequentes: tórax 63%, ossos longos 50%, TCE 40%, órgão sólido 40% e coluna 25%. E lembra que a mortalidade do paciente com fratura do anel pélvico decorre muitas vezes das lesões associadas, não da pelve. O padrão da fratura também prediz o que procurar: na compressão anteroposterior, oito vezes mais lesão de aorta torácica; na compressão lateral, TCE em 50%; no cisalhamento vertical, choque hipovolêmico em 63%, mortalidade de 25%, TCE em 56,2%, pulmão em 23% e baço em 25%.
O painel do carro
Com o quadril fletido, a carga axial do painel empurra a cabeça contra a parede posterior do acetábulo, e mais adução favorece a luxação (Rockwood, cap. 51, p. aprox. 2181). O joelho é a primeira parte atingida e deve ser examinado; diante de luxação posterior, procuram-se as lesões de painel e de cinto (aorta, intestino delgado) (p. aprox. 2185). Nas luxações do quadril, lesões do joelho (luxação posterior, lesões dos ligamentos cruzados, patela) aparecem em 25%, algumas despercebidas (cap. 52, p. aprox. 2309).
MOREL-LAVALLÉE
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 58, p. 2526) define a lesão de MOREL-LAVALLÉE: pele e subcutâneo descolados da fáscia, com hematoma que pode ameaçar a pele; frequente nas fraturas da pelve, sobretudo em obesos com cisalhamento; tratar junto da fixação (drenagem percutânea de TSENG e TORNETTA em 3 dias). No capítulo de coluna (cap. 48, p. 1924), as lesões de partes moles são comuns nas fraturas do sacro, inclusive MOREL-LAVALLÉE.
A pelve instável no politrauma
Relevância clínica
De onde vem o sangue
O Rockwood (cap. 14, pp. aprox. 478 a 479 e 483): compressão anteroposterior e cisalhamento vertical sangram vários litros, em proporção ao desvio posterior; a compressão lateral só sangra se grave (CL-3). As fontes são óssea, venosa, arterial e extrapélvica, e quase 90% do sangramento é venoso. O retroperitônio intacto guarda cerca de 4 L antes de tamponar, e o volume cresce com o cubo do raio: fechar o anel reduz muito o espaço.
Os sinais no exame
O Rockwood (cap. 50, pp. aprox. 2058 a 2059) lista o que procurar:
- sinal de DESTOT: hematoma palpável sobre o períneo, acima do ligamento inguinal ou na coxa proximal, indicando fratura com sangramento;
- sinal de GREY TURNER: equimose no flanco, indicando sangramento retroperitoneal;
- área flutuante: desenluvamento (MOREL-LAVALLÉE);
- encurtamento e rotação externa: cisalhamento vertical; rotação interna: compressão lateral instável; edema de escroto: compressão anteroposterior;
- testar a estabilidade uma vez só, porque manipular de novo desloca coágulos.
Um hematoma pélvico acima de 500 cm³ na TC aumenta 4,8 vezes o risco de lesão arterial e de angiografia.
Uretra e bexiga
Sangue no meato indica lesão uretral: no homem, uretrografia retrógrada antes da sonda de FOLEY, exceto in extremis (Rockwood, cap. 14, p. aprox. 479); a uretrografia retrógrada dinâmica é o melhor exame (cap. 50, p. aprox. 2054), e a próstata alta ao toque não é confiável nem útil (p. aprox. 2059). Cistostomia suprapúbica deve ser evitada: contamina o hematoma anterior e leva a osteomielite (cap. 14).
Cinta, lençol, fixador e C-clamp
O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 479) manda fechar o anel do hipotenso com lençol ou cinta circunferencial na altura dos trocânteres maiores, com tração se houver desvio vertical; isso tampona o plexo sacral se não houver coagulopatia. A adução e a rotação interna dos membros ajudam (cap. 50, p. aprox. 2089); o HEBERT (cap. 74) repete os trocânteres com rotação medial, de preferência no pré-hospitalar. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 11, p. 321) lembra que a cinta limita o acesso ao abdome e que retirá-la na laparotomia desestabiliza a redução.
O fixador pélvico reduz o anel anterior, mas, com o posterior completamente rompido, acentua o desvio posterior (Rockwood, cap. 14, p. aprox. 481); pinos na crista são mais fáceis, os supra-acetabulares dão mais controle rotacional, mas demoram e pedem fluoroscopia, e devem ser evitados no instável (Skeletal Trauma, cap. 11, p. 322). O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 324) lembra que uma cinta bem colocada pode dispensar a fixação precoce.
Angiografia ou tamponamento?
O próprio Rockwood se divide. O capítulo 14 (pp. aprox. 479 e 483 a 484) diz que a lesão arterial existe em 6% a 8% das pelves instáveis; que hipotensão persistente apesar de volume e redução pede angioembolização; que o "blush" na TC é mau preditor de sangramento ativo, embora a ausência de blush na angio-TC tenha alto valor preditivo negativo. O capítulo 50 (pp. aprox. 2087 a 2088) é direto: a única recomendação clara de arteriografia é o extravasamento de contraste na TC, independentemente da estabilidade hemodinâmica, com sensibilidade e valor preditivo negativo de 100% num estudo; embolizar em até 60 minutos reduziu a mortalidade, e a seletiva é preferível. A questão segue o capítulo 50.
O tamponamento pré-peritoneal abre o espaço de RETZIUS e coloca compressas até a angiografia, com a pelve reduzida e fixada antes da laparotomia (Rockwood, cap. 14, p. aprox. 483). O capítulo 50 (pp. aprox. 2088 a 2089) dá as condições: a pelve precisa estar estabilizada (C-clamp ou fixador) para haver parede contra a qual comprimir, e o espaço intraperitoneal não deve ser violado, com compressas bilaterais da sacroilíaca à sínfise; mortalidade de cerca de 21% num centro, contra mais de 30% na literatura. O HEBERT (cap. 74) descreve três compressas de cada lado por acesso anterior. O Skeletal Trauma (cap. 9, p. 297) explica a complementaridade: fechar a pelve controla o venoso, não tanto o arterial.
| Fonte | Proporção | Arma principal | Condição |
|---|---|---|---|
| Venosa (plexo sacral) | ~90% | cinta/lençol, fixador, C-clamp; tamponamento pré-peritoneal | sem coagulopatia; pelve estabilizada antes do tamponamento |
| Óssea (superfícies de fratura) | relevante no hipocoagulável | redução e estabilização | corrigir coagulopatia |
| Arterial | 6% a 8% das instáveis | angioembolização (seletiva) | extravasamento na TC ou hipotensão persistente após redução |
| Extrapélvica | variável | FAST positivo com muito líquido = laparotomia | fixar a pelve antes da laparotomia |
Trombose: a pelve é fator de risco
O Rockwood (cap. 50, p. aprox. 2171): a fratura do anel pélvico é fator de risco independente para tromboembolismo venoso; profilaxia nas primeiras 12 a 24 horas, com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, isolada ou com compressão pneumática intermitente. O filtro de veia cava não é primeira linha (reduz embolia, mas não melhora sobrevida; EAST e ACCP divergem).
Fratura exposta e membro esmagado no politrauma
Cobrança confirmada · 3 questões
A exposta no paciente grave
O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 474) trata a exposta como emergência cirúrgica: cefazolina 2 g a cada 8 h (clindamicina na alergia), gentamicina na alta energia, penicilina na contaminação por solo, tétano; fixação provisória quando há contaminação maciça, ferida que não fecha ou paciente crítico, e definitiva com a cobertura. O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 4.1, p. 312) acrescenta que o tecido morto é fonte de mediadores pró-inflamatórios, e o desbridamento precoce remove essa fonte.
Vaso: fixar antes de reparar
Mais de 75% das lesões arteriais são penetrantes; no trauma fechado, a luxação do joelho lidera (16% a 25%). Em 6 horas de isquemia vem a mionecrose; ITB abaixo de 0,9 pede o vascular; a fratura é estabilizada antes do reparo vascular definitivo, e a revascularização é seguida de fasciotomia (Rockwood, cap. 14, pp. aprox. 484 a 485). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 58, p. 2518) fala em dano irreversível com 8 horas ou mais: divergência entre os livros.
Salvar ou amputar no politraumatizado
O Rockwood (cap. 14, p. aprox. 476 e 485) aceita a amputação para parar o sangramento de um membro esmagado no paciente in extremis: salva a vida e reduz a carga de lesão. Esmagamento, isquemia prolongada, lesão sistêmica grave, idade avançada e doenças de base diminuem a chance de salvamento. O AO Principles (cap. 4.1, p. 326) é mais incisivo: no politrauma, o salvamento microcirúrgico é raramente indicado, porque reconstruções longas são um segundo golpe importante; a amputação primária é um desbridamento em tecido saudável, sem moldar retalhos, com o coto definitivo feito dias depois.
O MESS
O Rockwood (cap. 18, pp. 605 a 606) descreve o Mangled Extremity Severity Score (JOHANSEN e HELFET, 1990), baseado em quatro critérios: lesão esquelética e de partes moles, choque, isquemia e idade. Na série original e na validação, todos os membros salvos tinham 6 ou menos e todos os amputados, 7 ou mais.
| Componente | Situação | Pontos |
|---|---|---|
| Lesão esquelética e de partes moles | baixa energia (facada, fratura simples, arma de fogo civil) | 1 |
| média energia (exposta ou múltipla, luxação) | 2 | |
| alta energia (espingarda à queima-roupa, arma militar, esmagamento) | 3 | |
| muito alta energia (o anterior + contaminação grosseira, avulsão) | 4 | |
| Isquemia do membro (dobrada se > 6 h) | pulso diminuído ou ausente, perfusão normal | 1 |
| sem pulso, parestesia, enchimento capilar diminuído | 2 | |
| frio, paralisado, insensível | 3 | |
| Choque | PAS sempre > 90 | 0 |
| hipotensão transitória | 1 | |
| hipotensão persistente | 2 | |
| Idade | < 30 anos | 0 |
| 30 a 50 anos | 1 | |
| > 50 anos | 2 |
Uma divergência que a prova pode explorar: no Rockwood, o escore de isquemia é dobrado se passar de 6 horas; no Campbell (cap. 58, Tabela 58.3, p. 2521), somam-se 2 pontos. O Campbell também relativiza o escore: algumas séries amputaram com 7 a 12 e salvaram com 3 a 6, mas outras não acharam utilidade preditiva; os escores têm alta especificidade e baixa sensibilidade (escores baixos preveem salvamento, mas escores altos não garantem a amputação) e não podem ser o critério único. O Rockwood (cap. 18) mostra que o MESS foi aplicado também ao membro superior, com todos os escores ≥ 7 amputados.
Os componentes que a banca troca: lesão neurológica não entra no MESS (entra no NISSSA, que é o MESS modificado com nervo); "tempo de sangramento", "só lesões ósseas" e "doenças sistêmicas prévias" também não entram. Entram energia da lesão, isquemia, choque e idade.
Fechamento
Fundamento
O politraumatizado é tratado em camadas de tempo. Nos primeiros minutos, o ABCDE: via aérea, ar, sangue, cérebro e exposição, e a pelve entra no C com a cinta nos trocânteres. Nas primeiras horas, mata o que é tratável (hematoma epidural, hemopneumotórax, sangramento de pelve e extremidades) e mata a tríade letal (hipotermia, acidose, coagulopatia), combatida com hipotensão permissiva limitada, 1:1:1, ácido tranexâmico e aquecimento.
No primeiro dia, a pergunta é fisiológica, não radiográfica. O paciente que normaliza o lactato e a acidose recebe o cuidado definitivo precoce (EAC: pH ≥ 7,25, BE ≥ -5,5, lactato < 4, fixação de coluna, pelve, acetábulo e fêmur em 36 horas). O que não responde, o borderline com tórax ou crânio graves, o in extremis, recebe controle de danos: fixador, desbridamento, fasciotomia, revascularização, sem fixação definitiva nem coluna anterior. A cirurgia é o segundo golpe; a IL-6 mede a SIRS; a CARS (IL-10, IL-4, IL-13) é o contrapeso. Depois, espera-se a janela do 5º ao 10º dia, longe da hiperinflamação do 2º ao 4º e da imunossupressão da segunda semana, e converte-se o fixador antes de 2 semanas.
Na pelve, as associadas (tórax em primeiro) matam mais que a pelve; o sangue é quase todo venoso; a embolização é para o arterial, com o extravasamento na TC como indicação mais clara; o tamponamento exige pelve estabilizada; a uretrografia vem antes da sonda; a profilaxia de TEV começa em 12 a 24 horas. No membro esmagado, o MESS soma energia, isquemia, choque e idade, e o corte clássico é 7, com a ressalva de que nenhum escore decide sozinho.