Artrose do punho e artroscopia

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 12 (Wrist Arthrodesis and Arthroplasty, de RIZZO) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), costurado com o capítulo 17 do mesmo livro (Wrist Arthroscopy, de GEISSLER), com os trechos de colapso carpal do capítulo 13 (GARCIA-ELIAS e LLUCH), com os capítulos 74 e 78 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), e com o capítulo 52 do HEBERT. As páginas citadas são as impressas.

O tema tem duas metades que a prova cobra de formas diferentes. A artrose do punho é um raciocínio de mapa: onde está a cartilagem gasta e onde está a cartilagem boa. Quase toda cirurgia de salvamento é uma forma de tirar do circuito a articulação doente e deixar trabalhar a sadia. A artroscopia é um raciocínio de endereço: entre quais tendões fica cada portal, o que se vê de cada um e qual nervo mora ao lado.

Uma ideia amarra a primeira metade: no colapso do carpo, a articulação radiolunar quase nunca degenera. A fossa do semilunar e o semilunar têm o mesmo raio de curvatura, então o semilunar pode rodar em extensão sem perder o encaixe. É por isso que a escafoidectomia com quatro cantos funciona (apoia o carpo inteiro na radiolunar) e é por isso que a carpectomia proximal precisa, além da fossa do semilunar, da cabeça do capitato inteira.

Como o punho degenera e como se avalia

Fundamento

Por que dói e quanto movimento basta

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 12, p. 373), abre o capítulo com fisiologia, não com técnica: um punho doloroso, por um reflexo espinhal inconsciente, inibe a musculatura do antebraço e enfraquece a mão; a preensão passa a falhar sem aviso. Por isso o objetivo de qualquer cirurgia de salvamento é um punho sem dor e estável, e o movimento vem em segundo lugar.

A artrose primária do punho é incomum, e o exemplo clássico é a articulação escafotrapeziotrapezoide (STT). O mais comum é a artrose secundária a trauma, instabilidade e luxação, depósito de cristais ou inflamação; mais raramente a paralisia cerebral, a hemofilia, a infecção e a condrólise (p. 373).

Quanto movimento é necessário? Os estudos divergem: PALMER achou 30° de extensão, 5° de flexão, 10° de desvio radial e 15° de ulnar; RYU, que 70% do máximo bastam; NELSON fez 123 atividades com órtese em cerca de 5° para cada lado (p. 373). A lição é que quase tudo se faz com pouco movimento, mas cada paciente tem trabalho e hobbies próprios; daí a recomendação de usar uma órtese antes de uma artrodese total, para sentir a perda (p. 395 e 396).

Exame e imagem

A avaliação pré-operatória tem quatro elementos: prejuízo mensurável, dor (escala visual analógica), incapacidade e radiografia (p. 374). A PA padronizada mostra com facilidade os padrões SLAC e SNAC e as coalizões. A artrose STT associa-se ao depósito de pirofosfato de cálcio, e nesse cenário a radiolunar pode estar envolvida. O mais difícil é ver a artrose capitossemilunar e a hamato-semilunar; para isso serve a série de seis incidências (desvio radial e ulnar e AP com preensão), que mostra o colapso, a diástase escafossemilunar e o impacto do hamato no semilunar (p. 374 e 375).

Uma incidência específica vale ouro: a axial do pisopiramidal (perfil com o punho em 10° de supinação). A artrose pisopiramidal pode coexistir com outras, irritar o nervo ulnar no canal de GUYON e, se não for reconhecida, deixar dor residual que estraga o resultado de outra cirurgia bem feita (p. 374 a 376). A TC mostra melhor osso e articulação; a RM mostra vascularização, medula e partes moles.

Os padrões: SLAC, SNAC e o punho reumatoide

Na artrose, o padrão de progressão é o SLAC de WATSON e BALLET, e o da pseudartrose do escafoide é o SNAC de VENDER (p. 376). A AR não se encaixa nessas classificações e deve ser individualizada pela classificação de WRIGHTINGTON, que pensa em estoque ósseo:

O detalhe da última linha volta na artrodese total: o semilunar subluxado para volar dificulta a redução e, ao realinhar o punho, pode precipitar síndrome do túnel do carpo (p. 377).

SLAC e SNAC: os estágios

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A mecânica das duas colheres

O Green (cap. 13, p. 435) explica a origem do SLAC. Quando a dissociação escafossemilunar fica completa, o polo proximal do escafoide sobe para dorsal e radial, e a carga se concentra na borda dorsolateral da fossa do escafoide; WATSON comparou com duas colheres empilhadas com os cabos desalinhados. O semilunar vai para extensão, mas continua estável com o rádio, porque as duas superfícies têm o mesmo raio de curvatura. Por isso a radiolunar raramente degenera.

A Figura 12.4 do capítulo 12 (p. 377) descreve a sequência clássica de três estágios: I na ponta do estiloide, II na fossa do escafoide proximal, III na articulação capitossemilunar; o semilunar cai em DISI, o escafoide em flexão, e a radiolunar se mantém até tarde. No SNAC (Figura 12.5), o estágio I é no segmento distal do escafoide contra o estiloide (o fragmento proximal fica poupado), e o II é escafocapitato.

LLUCH: cinco estágios

O capítulo 13 é escrito pelo próprio LLUCH, e por isso traz a versão expandida: WATSON propôs três estágios, mas LLUCH identificou cinco (cap. 13, p. 435):

A diferença do estágio I é importante: no SLAC, a artrose começa entre o polo proximal do escafoide e a borda dorsal do rádio; no SNAC, entre o escafoide distal e o estiloide radial, com o fragmento proximal livre de doença.

Onde os livros divergem

O HEBERT (cap. 52, quadro 52.4) traz uma "classificação de WATSON" com estágio I radioescafoide, II semilunar-capitato (e, menos frequente, STT) e III rádio-semilunar. É a divergência mais perigosa do tema: o Green (cap. 12, p. 377; cap. 13, p. 449) e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3358), dizem que a radiolunar é notavelmente preservada, e no LLUCH ela é só o estágio V. O próprio HEBERT, no parágrafo seguinte, explica que a congruência esférica do semilunar faz a radiolunar praticamente não degenerar e descreve as pseudartroses em três tipos (estiloide-escafoide; mais capitato-escafoide; mais capitato-semilunar), que batem com o Green. O HEBERT atribui o termo SNAC a COONEY.

Artroses parciais: radiocárpica, radiolunar e STT

Relevância clínica

Radiolunar: a artrose do reumatoide

O Green (cap. 12, p. 377) é direto: a artrite reumatoide é a causa mais comum de artrose radiolunar isolada. As indicações da artrodese radiolunar são a translação volar, a translocação ulnar do carpo, instabilidades complexas e a artrose radiolunar localizada, vista na AR e também após fratura em die punch da fossa do semilunar. O die punch desarranja a mecânica, gera dissociação escafossemilunar e flexão do escafoide, costuma vir com impacto ulnar (o semilunar afunda) e melhora com a artrodese desde que a altura do carpo seja restaurada.

A técnica ensina três princípios que se repetem no capítulo: neurectomia do interósseo posterior (excisar 1 cm evita neuroma e alivia dor; o autor a faz de rotina, p. 380); reduzir a extensão do semilunar (fundido em DISI, bloqueia a flexão; alvo neutro ou 10° de dorsiflexão, p. 380); e altura na medida (supercorrigir sobrecarrega a mediocárpica, p. 379). Se a capitossemilunar estiver degenerada na inspeção, vai-se para artrodese total. Espera-se perda de cerca de 50% da flexoextensão e pseudartrose de cerca de 10% (p. 380 e 381).

Radioescafossemilunar

Na prática, o autor faz mais radioescafossemilunar (RSL) que radiolunar, porque artrose radiolunar realmente isolada é rara na AR e na OA (p. 385). A indicação típica é a destruição da fileira proximal pós-traumática (fratura articular do rádio), além de condrólise, infecção e AR com mediocárpica poupada. A contraindicação é infecção ativa ou degeneração mediocárpica (p. 385 e 388).

Dois truques técnicos aparecem na prova: o escafoide é fixado a 45° de flexão, e por isso o desvio radial fica muito limitado; a solução é excisar o polo distal do escafoide (o autor começa por 20%) e, para alguns, o piramidal, liberando o movimento no plano do arremessador de dardo (extensão com desvio radial para flexão com desvio ulnar), que é mediocárpico (p. 386). Com semilunar tipo II (faceta para o hamato), amputa-se 2 a 3 mm da ponta proximal do hamato para evitar o impacto hamato-semilunar (p. 386 e 388).

O capítulo 13 (p. 448 e 449) defende o mesmo (GARCIA-ELIAS: mais de 50% do movimento preservado). A expectativa é arco de 70° de flexoextensão e 35° de desvios; a pseudartrose, antes de 30%, caiu com fixação rígida e nem sempre dói (p. 386 e 388).

As artrodeses que falham: escafossemilunar, lunopiramidal e piramidal-hamato

Três fusões pequenas têm números ruins que a banca gosta: a escafossemilunar tem pseudartrose de 50 a 85% e não é satisfatória para a dissociação (p. 387; o capítulo 13, p. 447, diz que consolida em só 50%, porque o capitato força a separação dos dois ossos). A lunopiramidal tem pseudartrose de 30%, e o ramo dorsal do ulnar é vulnerável a fios percutâneos (p. 388 e 389). A piramidal-hamato, para instabilidade mediocárpica, falhou em quase 50% (RAO e CULVER) e não é recomendada (p. 389).

STT: a artrose primária

A artrose STT é dor ao desvio radial e à preensão, muitas vezes com pirofosfato de cálcio; artrose primária dessa articulação não é incomum (p. 389). A artrodese STT (a triscafoide de WATSON) também serve para subluxação rotatória do escafoide, pseudartrose, KIENBÖCK, dissociação escafossemilunar, instabilidade mediocárpica e sincondrose congênita.

As contraindicações seguem a lógica da carga: depois da STT, a radioescafoide recebe mais carga; portanto, estreitamento radioescafoide contraindica (degeneraria). Também contraindicam a artrose trapeziometacárpica, o escafoide hipermóvel (cada desvio radial subluxaria a radioescafoide; prefere-se artroplastia de interposição ou excisão) e a perda óssea do polo distal (melhor a excisão do polo distal) (p. 389). Se a radioescafoide estiver degenerada na inspeção, muda-se o plano: carpectomia se o capitato estiver bom, quatro cantos se fossa e capitato estiverem gastos (p. 390). O escafoide é fixado a cerca de 55° de flexão. O Campbell (cap. 74, p. 3354) repete as indicações de WATSON e a contraindicação por artrose radioescafoide ou SLAC inicial.

Os resultados dividem os autores: WATSON relata 70 a 80% do movimento, mas KLEINMAN e CARROLL tiveram 52% de complicações; a pseudartrose passa de 20% (14% de média no capítulo 13, p. 447), e o impacto estiloide-escafoide faz da estiloidectomia parte do procedimento (p. 390 e 391).

Escafocapitato e STT: irmãs de indicação

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Indicações e contraindicações

O Green (cap. 12, p. 380) apresenta a artrodese escafocapitato (SC) como alternativa à STT para estabilizar o escafoide. As indicações, por isso, são as mesmas: subluxação rotatória dinâmica ou estática do escafoide, pseudartrose do escafoide, KIENBÖCK e instabilidade mediocárpica. Na pseudartrose crônica ela tem uma vantagem própria: amplia a área de consolidação do escafoide distal para o proximal e o capitato. As contraindicações também se espelham: anormalidade radioescafoide e, para a SC, degeneração STT (p. 383).

Movimento depois da fusão

WATSON achou mais movimento com a STT, mas estudos de cadáver não acharam diferença, e ambas reduzem a força na radiolunar e na capitossemilunar (p. 380). O capítulo 13 (p. 448) resume: consequências semelhantes, com perda significativa do movimento mediocárpico, sobretudo nos desvios, e cerca de 30% de degeneração radioescafoide no longo prazo.

Os números da SC (cap. 12, p. 384): ângulo radioescafoide de 40 a 50°, 50 a 60% do arco, 80% da preensão e 15% de pseudartrose; extensão do escafoide acima de 50° limita o desvio radial e a extensão. O movimento que sobra é sobretudo radiocárpico.

Escafoidectomia e quatro cantos

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A lógica

SLAC e SNAC poupam a radiolunar. Então, retirar o escafoide (fonte da dor radioescafoide) e fundir capitato, hamato, semilunar e piramidal transfere todo o punho para a radiolunar sadia. O Green (cap. 12, p. 391) chama esse procedimento de procedimento de escolha, sobretudo quando a mediocárpica está artrósica. A excisão do escafoide exige estabilizar o restante do carpo, senão ele colapsa: por isso os quatro cantos, ou só a capitossemilunar (que expõe menos osso e pode ser menos confiável).

A indicação formal (p. 395): SLAC ou SNAC estágio II ou III, e a quatro cantos é preferida à carpectomia proximal abaixo dos 45 anos. Degeneração radioescafoide mais mediocárpica define o SLAC III; se a capitossemilunar estiver preservada, a carpectomia é alternativa (p. 391). A contraindicação é a fossa do semilunar doente (cristais, inflamação) (p. 392).

A técnica que decide o resultado

O passo mais importante é reduzir a dorsiflexão do semilunar (joystick no semilunar) antes de fixar; senão, o capitato fica subluxado para dorsal, há impacto radiocapitato e a extensão fica bloqueada, porque após a quatro cantos a extensão ocorre só na radiolunar (p. 392 e Figura 12.24). O capítulo 13 (p. 449) lista esse impacto dorsal como complicação frequente e lembra que as placas circulares devem ser rebaixadas.

Outros detalhes cobrados (p. 392 a 395):

• Proteger os ligamentos palmares radioescafocapitato (RSC) e radiolunar longo na escafoidectomia, para evitar translação ulnar do carpo.
• Não supercorrigir o capitato no plano coronal: os extrínsecos palmares apertam e limitam o desvio ulnar.
• Na placa circular, não perfurar a cortical oposta do piramidal e do semilunar (irrita pisopiramidal e radiolunar).
• A carpintaria importa mais que o implante: decorticar até esponjoso sangrante; o autor imobiliza 6 semanas.

Números e comparação com a carpectomia

O Campbell (p. 3355) traz uma metanálise com mais de 3.100 punhos em que a carpectomia teve movimento e dor um pouco melhores, e a quatro cantos teve 8,9% de pseudartrose e 11% de conversão contra 5,2%; a artrodese de dois cantos (capitossemilunar) rende resultados semelhantes, com pseudartrose de 10% contra 7% da quatro cantos. O Green (p. 394 e 395) acrescenta a capitossemilunar com excisão do piramidal, que melhora os desvios.

Carpectomia da fileira proximal

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O que ela faz

A carpectomia retira escafoide, semilunar e piramidal e cria uma nova articulação entre a cabeça do capitato e a fossa do semilunar do rádio (Green, cap. 13, p. 450). Mecanicamente, transforma uma articulação composta em uma bola e soquete com superfícies que não combinam; o punho só tolera essa incongruência se houver boa cartilagem na cabeça do capitato e na fossa do semilunar. As vantagens sobre a artrodese mediocárpica são reais: sem imobilização longa, sem risco de pseudartrose, e conversão possível para artrodese ou artroplastia.

O capítulo 16 (p. 623 aprox.) define o candidato ideal: paciente de baixa demanda, acima de 40 anos, com SNAC II ou III sem ou com mínima artrose capitossemilunar (pode ter alteração escafocapitato); trabalhador braçal costuma ficar de fora. Na técnica, o RSC precisa ser preservado, porque o outro grande ligamento palmar (o radiolunar longo, ou radiolunopiramidal) sai junto com a fileira, e é o RSC que impede a translocação ulnar depois da cirurgia.

Por que ela perde a indicação no estágio III

O estágio III do SLAC é a artrose capitossemilunar: a cabeça do capitato, que seria a nova superfície articular, está gasta. É exatamente o que a carpectomia não tolera. O Campbell (cap. 74, p. 3295) é um pouco mais flexível: artrose capitossemilunar não contraindica absolutamente, porque se pode ressecar o polo proximal do capitato e interpor uma aba de cápsula dorsal; mas, se a degeneração for significativa, considera-se outro procedimento.

Resultados de longo prazo

A degeneração radiocapitato, muitas vezes assintomática, aparece em cerca de um terço após 10 anos; na série de WALL, o sucesso em 20 anos foi de 65%, e os 35% de falha foram para artrodese radiocárpica em média 11 anos depois (cap. 13, p. 450; cap. 16, p. 623 aprox.). A idade de corte varia: 35 anos no capítulo 13, 40 anos nos capítulos 12 e 16; o Campbell (p. 3296) diz 35 a 40 anos, mas cita WAGNER (abaixo de 45 anos), com mais movimento e menos complicações na carpectomia e mais força e melhor DASH na quatro cantos.

Carpectomia no KIENBÖCK

No KIENBÖCK, o colapso do semilunar com instabilidade do carpo é o estágio IIIB de LICHTMAN; aí os procedimentos de nivelamento deixam de fazer sentido e entram os salvamentos: artrodeses intercárpicas (STT, SC) e a carpectomia proximal (Green, cap. 16, p. 646). A classificação artroscópica de BAIN e BEGG (cap. 17, p. 692) refina a escolha pela cartilagem: com as superfícies proximal e distal do semilunar não funcionais (grau IIb), a carpectomia é o tratamento de escolha desde que a fossa do semilunar no rádio esteja íntegra.

Estiloidectomia, denervação e excisão do escafoide

Relevância clínica

Estiloidectomia: quanto tirar

A estiloidectomia alivia o impacto entre o estiloide e o escafoide distal desalinhado, mas o SLAC continua progredindo (Green, cap. 13, p. 449). Isolada é insatisfatória no SNAC; associada, melhora o enxerto no SNAC I (cap. 16, p. 622). O risco é ligamentar: na margem palmar do estiloide nasce o RSC, e tirá-lo leva a translação ulnar. Os livros dão números diferentes:

Denervação

O Green (cap. 12, p. 373) lista a denervação parcial entre as opções que preservam movimento; a neurectomia do interósseo posterior é rotina nas artrodeses (p. 380 e 397), e a dor persistente após artrodese consolidada é testada com bloqueios seletivos (p. 401). O Campbell (cap. 74, p. 3304) dá a técnica de BERGER: retirar 1 cm do interósseo posterior e 1 cm do anterior por uma incisão dorsal proximal à ARUD, através da membrana interóssea; WEINSTEIN e BERGER tiveram melhora em 76% (a denervação total varia de 12 a 95%). O HEBERT (cap. 52) chama as neurectomias de coadjuvantes de grande valia.

Excisão do escafoide distal e do polo proximal

A ressecção do fragmento distal do escafoide (MALERICH) é uma saída simples para a pseudartrose de cintura com SNAC I (estiloide-escafoide), perda de dorsiflexão e desvio radial; a cronicidade é favorável. Contraindicações: DISI de 60° ou mais, subluxação mediocárpica ou insuficiência escafossemilunar. A preensão subiu de 36% para 83%; se o capitato subluxar após a ressecção, vai-se para salvamento (Green, cap. 16, p. 622). O Campbell (p. 3295) lembra que excisar os dois fragmentos sem estabilizar leva à migração do capitato.

Artrodese total do punho

Cobrança confirmada · 6 questões

Indicações e posição

As indicações formais (Green, cap. 12, p. 400): artrose pancárpica, falha de artrodese parcial, falha de artroplastia, paralisia, reconstrução após tumor, infecção ou perda segmentar, e artrite inflamatória com bom osso. Ela ainda é a escolha para o trabalho manual pesado (cap. 13, p. 450).

A posição é o fato mais cobrado, e o Campbell (cap. 74, p. 3340) a define: a que não cansa e dá máxima força de preensão, 10 a 20° de extensão, com o eixo do 3º metacarpo alinhado ao do rádio, a postura do punho cerrado com força. As placas do Green já dão leve extensão (p. 398).

O que se funde: cinco articulações

O método preferido do autor é a placa dorsal pré-contornada, com parafusos de 3,5 mm no rádio e 2,7 mm no metacarpo (p. 396), via na linha do 3º metacarpo, EPL transposto, 1 a 2 cm do interósseo posterior ressecados e tubérculo de Lister retirado (p. 397). Cinco articulações são necessárias: radiolunar, radioescafoide, lunocapitato, escafocapitato e 3ª carpometacárpica (p. 397); HADDAD e RIORDAN incluíam a 2ª e a 3ª CMC (Campbell, p. 3340).

A 3ª CMC é o ponto fraco: com o carpo rígido, a tensão se concentra nela, o micromovimento gera união fibrosa, e a pseudartrose parcial ocorre mais ali. A prevenção é decorticar os 80% dorsais da 3ª CMC até o esponjoso; quem a deixa fora da fusão precisa retirar a placa depois (p. 401).

Complicações com números

O Green (p. 399 a 402) dá a lista que a banca transforma em questão:

O túnel do carpo após placa AO chega a 10,5%, e cerca de 67% desses pacientes precisaram de liberação; procuram-se sintomas pré-operatórios (p. 401). Com pino intramedular, libera-se o túnel junto, mesmo com sintomas leves, e resseca-se a prateleira anterior da fossa do semilunar (p. 404).

Pino intramedular e o punho reumatoide

A técnica de CLAYTON, popularizada por MILLENDER e NALEBUFF, usa um Steinmann pelo 3º metacarpo até o rádio, simples e eficaz na AR com osso ruim (Green, cap. 12, p. 401). Viola a 3ª MCF e, se a 3ª CMC não consolidar, o pino solta e migra para distal; por isso alguns o passam retrógrado pelo carpo, saindo no 2º espaço intermetacárpico, e depois anterógrado no rádio, o que deixa leve desvio ulnar, mecanicamente vantajoso. FELDON usa dois pinos finos pelo 2º e 3º espaços, com estabilidade rotacional (cap. 55, p. 1865 aprox.).

Variantes: carpectomia junto, estiloide e translocação

Duas variantes respondem a problemas mecânicos: alguns cirurgiões fazem a carpectomia antes e fundem só rádio-capitato e 3ª CMC, simplificando e evitando o impacto ulnocárpico (p. 401; BOLANO e GREEN não acharam diferença de preensão, p. 403); e, na AR com translação ulnar, remove-se parte do estiloide radial para realinhar (p. 400; vale também para prótese e pino, p. 404 e 415).

Depois da artrodese

O paciente deve saber que 92% das tarefas saem normais, que a preensão leva um ano para estabilizar em cerca de 72% do normal e que as maiores dificuldades são higiene perineal, levantar um copo de uma mesa baixa e usar chave de fenda na horizontal (p. 403 e 404). Após artroplastia falha, a pseudartrose chega a 35 a 50% (p. 404).

Artroplastia total do punho

Relevância clínica

Para quem

Pacientes com artrodese de um lado e prótese do outro preferem a prótese (Green, cap. 12, p. 404), mas, como a artroplastia tem mais riscos, os candidatos são de baixa demanda (p. 405). O modo de falha dominante é a soltura do componente distal: a Universal II baixou a instabilidade para 1 a 2%, mas teve revisão em 40% em reumatoides (p. 406).

O que esperar

Espera-se 25 a 35° de extensão e 30 a 40° de flexão; buscar amplitude normal aumenta luxação e soltura (p. 414). Para jovens pós-traumáticos e braçais, a prótese raramente é aceitável (cap. 13, p. 450).

Artroses periféricas: ARUD e pisopiramidal

Relevância clínica

O punho artrósico não termina no carpo. Na ARUD, o Green (cap. 14, p. 503 e 504) descreve a hemirressecção com interposição de BOWERS, criada porque o DARRACH às vezes instabiliza o coto: retira-se a superfície articular da cabeça da ulna e preservam-se as inserções ulnares críticas da fibrocartilagem triangular, a ideia de DINGMAN (melhores DARRACH com ressecção mínima e regeneração na manga periosteal), preenchendo o espaço com cápsula, tendão ou músculo. A indicação principal é a artrite pós-traumática ou degenerativa da ARUD; a variância ulnar positiva é contraindicação relativa (a convergência provoca impacto estiloide-piramidal), a translação ulnar do carpo é contraindicação e a FCT irreparável tira a vantagem sobre o DARRACH.

A pisopiramidal é o lembrete de imagem: a incidência axial com 10° de supinação mostra a artrose, que pode irritar o ulnar no canal de GUYON e manter a dor depois de outra cirurgia (Green, cap. 12, p. 374 a 376). Na artroscopia, o orifício pisopiramidal é visto dos portais 3-4, 4-5 e 6-R (eTable 17.1, p. 653.e1).

Artroscopia do punho: montagem e portais

Cobrança confirmada · 6 questões

Instrumental e tração

O Green (cap. 17, p. 653) exige óptica de 2,7 mm ou menos e tração de cerca de 7 a 10 libras, com o punho em leve flexão; o Campbell (cap. 74, p. 3280) usa 4 a 10 libras e cotovelo a 80 a 90°. Os portais têm o nome dos compartimentos extensores. Para entrar: agulha antes, pele puxada contra a lâmina 11, dissecção romba e trocarte rombo inclinado cerca de 10° (Green, p. 655 e 656) ou 12 a 15° (Campbell, p. 3281), seguindo a inclinação volar do rádio.

Os portais dorsais radiocárpicos

O 6-U é usado para a entrada do líquido (3 a 5 ml abaulam o dorso do 3-4 e ajudam a localizá-lo); o autor prefere entrada pelo 6-U e saída pela camisa do artroscópio (Green, p. 654 e 656). O Campbell (p. 3281) usa o portal 6 ulnar ao ECU para irrigação contínua, evitando o ramo dorsal sensitivo do ulnar.

O nervo do portal 6R

Do lado ulnar, o risco é o ramo dorsal sensitivo do nervo ulnar: a Figura 17.4 do Green o mostra junto aos portais dorsoulnares (p. 655), o portal foveal exige protegê-lo (p. 657), e o Campbell (p. 3279 e 3281) o cita no portal 6 e no reparo da FCT. Do lado radial, o vizinho é o ramo superficial do radial (1-2 e STT).

Os portais mediocárpicos

Os mediocárpicos ficam cerca de 1 cm distais ao 3-4 e ao 4-5 (Green, p. 656). O radial (MCR) fica em linha com a margem radial do 3º metacarpo, entre o ECRB e o 4º compartimento, e é mais apertado. O ulnar (MCU) fica no cruzamento dos quatro cantos, em linha com o 4º metacarpo, 1 a 1,5 cm distal ao 4-5, entre o extensor comum e o do dedo mínimo (p. 657). O Campbell (p. 3280 e 3282) confirma as duas medidas. Há ainda o STT (ressecção do polo distal do escafoide), o piramidal-hamato e os da ARUD; no portal proximal da ARUD, o risco é o interósseo posterior (Campbell, p. 3280).

Os portais volares

O Green (p. 655) faz o volar radial entre o radioescafocapitato e o radiolunar longo, de dentro para fora pela cânula do 3-4, que faz tenda na pele perto da artéria radial. O Campbell (p. 3280) dá a referência de superfície: lateral (radial) ao flexor radial do carpo, na prega proximal. É o melhor acesso ao ligamento radiocárpico dorsal (p. 665). O volar ulnar (SLUTSKY) entra entre o ulnossemilunar e o ulnopiramidal, com o feixe ulnar a cerca de 5 mm (p. 656).

O que se vê de cada portal

Pela eTable 17.1 do Green (p. 653.e1), a FCT completa, com o orifício pisopiramidal, aparece do 3-4, do 4-5 e do 6-R; do 6-U, só em vistas oblíquas; o lunopiramidal é bem visto do 4-5 ou 6-R (p. 660). O Campbell (p. 3280 e 3281) diz que o 4-5 permite melhor inspeção da FCT e que do 6R se veem a FCT, os ulnocárpicos e o lunopiramidal.

Anatomia artroscópica e classificações

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O passeio de radial para ulnar

O exame começa no 3-4 e vai de radial para ulnar (Green, cap. 17, p. 658): estiloide e polo proximal do escafoide (condromalácia no SLAC); o radioescafocapitato, extrínseco mais radial; o radiolunar longo, 2 a 3 vezes mais largo; o radiolunar curto; e, logo volar ao intervalo escafossemilunar, o ligamento de TESTUT (radioescafossemilunar), vascularizado (Figura 17.11). Depois, o escafossemilunar côncavo, o disco da FCT tenso como trampolim e o recesso pré-estiloide, normal, que não é lesão periférica (p. 658 e 659). O Campbell (p. 3281) concorda.

GEISSLER: o que o probe e o artroscópio atravessam

O ligamento interósseo se alonga muito antes de romper, e rompe de volar para dorsal (p. 661). GEISSLER classificou as lesões escafossemilunares e lunopiramidais vistas em fraturas do rádio, e a classificação exige olhar os dois espaços, porque o mediocárpico mostra a rotação melhor:

Lesões agudas com incongruência são reduzidas e pinadas por cerca de 8 semanas (WHIPPLE: 83% de alívio com até 3 meses e gap de até 3 mm); o encolhimento térmico serve para lesões crônicas grau I ou II (p. 663 e 664).

EWAS: qual parte do ligamento rompeu

A European Wrist Arthroscopy Society propôs subdividir o GEISSLER, e LLUCH e GARCIA-ELIAS recomendam a modificação (Green, cap. 13, p. 438). O teste é feito pelo mediocárpico radial, com o probe no intervalo escafossemilunar:

O tratamento segue a anatomia (cap. 13, p. 439 e 440): lesões subtotais agudas (GEISSLER II ou III; EWAS II ou IIIA) recebem fixação com fios; completas agudas sem desalinhamento (EWAS IIIB e IIIC) pedem reparo aberto em jovens. O ponto fino é a propriocepção dos supinadores intracárpicos (o APL e o ECRL, que estendem e inclinam o punho para radial, p. 450): ela só é recomendada em EWAS II e IIIA, porque nesses o ligamento escafossemilunar dorsal está íntegro. Se o dorsal rompeu, a supinação da fileira distal não reduz a escafossemilunar e ainda cria um vetor que subluxa o polo proximal do escafoide para dorsal.

A FCT pela artroscopia

O Campbell (cap. 74, p. 3317) ensina os dois testes: com a óptica no 3-4 e o probe no 6R ou 4-5, o trampolim comprime o disco e mede sua resiliência (confiabilidade de cerca de 67%); o gancho, com o probe no recesso pré-estiloide, tenta puxar a FCT em várias direções (concordância de cerca de 90%). A FCT só se desloca para o centro da articulação quando o componente proximal está solto da fóvea. Segundo ATZEI e LUCHETTI, lesão distal isolada dá trampolim positivo e gancho negativo; lesão proximal ou completa dá os dois positivos.

Para reinserir a fóvea, o Campbell (p. 3319) descreve a técnica de NAKAMURA: suturas transósseas de fora para dentro para a desinserção foveal completa ou parcial, em punhos com variância neutra ou negativa (na positiva, o cisalhamento entre a cabeça e a sutura a rompe). A referência anatômica: uma linha de um ponto da cortical ulnar 15 mm proximal à ponta do estiloide até a metade ulnar da fibrocartilagem passa pela fóvea.

Nas lesões degenerativas (PALMER classe II), o problema é a ulna longa: sem perfuração (IIA e IIB), encurtamento da ulna; com perfuração (IIC), o wafer artroscópico pela perfuração, ressecando 3 a 4 mm; limitar a 2 a 4 mm preserva a ARUD, e encurtar 3 mm reduz em 50% a força na ulna (Green, cap. 17, p. 687 e 688).

Indicações e procedimentos artroscópicos

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A lista de indicações

O Green (cap. 17, p. 653) cita lesões interósseas, o lado ulnar e a FCT, fraturas do rádio e do escafoide e lesões condrais. O Campbell (cap. 74, p. 3278 e 3279) organiza o Box 74.1:

Note o que não está na lista: reparo de tendão flexor, reabordagem de fratura com material falho, retardo de consolidação do escafoide por via fechada e liberação do túnel do carpo, que são cirurgias abertas ou de outro compartimento.

Cisto sinovial

A excisão artroscópica do cisto dorsal (OSTERMAN e RAPHAEL) deixa menos cicatriz e devolve a flexão mais cedo que a aberta, com recidiva baixa e comparável (Green, cap. 17, p. 688): óptica no 4-5 ou 6-R, defeito capsular de cerca de 1 cm na junção da cápsula com o escafossemilunar, até ver um tendão extensor, e movimento no dia seguinte. No cisto volar, shaver no 1-2, entre o RSC e os radiolunares, sem tirar a parede (p. 689).

Escafoide pela artroscopia

Na técnica de GEISSLER (Green, cap. 17, p. 666 e 669), a óptica vai no 6-R e uma agulha 14 entra pelo 3-4 no polo proximal, junto à inserção da membrana escafossemilunar; o fio-guia segue o eixo central, e o parafuso deve ser pelo menos 4 mm mais curto que a medida. Para conferir a redução, a óptica vai ao mediocárpico: as fraturas do polo proximal se veem melhor pelo mediocárpico ulnar, e as da cintura, pelo mediocárpico radial. É indicada nas agudas e nas pseudartroses sem humpback nem DISI.

Salvamentos pela artroscopia

A artroscopia gradua a cartilagem do capitato e da fossa do semilunar e ajuda a escolher entre quatro cantos e carpectomia (Green, cap. 13, p. 449; cap. 17, p. 665). A carpectomia artroscópica (WEISS) tem as mesmas indicações da aberta e permite movimento imediato: óptica no mediocárpico ulnar, broca no mediocárpico radial, escafoide de ulnar para radial (polo distal pelo STT), depois semilunar e piramidal; em 35 pacientes, 78% do arco, preensão de 83% e 94% de satisfação (Green, p. 690; Campbell, p. 3296 e 3298). Na artrodese parcial artroscópica (HO), as superfícies são removidas pelo mediocárpico radial (Green, p. 690).

A sinovectomia reumatoide (ADOLFSSON) se indica após 6 meses de remédio sem melhora, com degeneração só inicial (p. 689); a artrólise é contraindicada com instabilidade do carpo ou artrose (p. 691).

Complicações da artroscopia

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O Green (cap. 17, p. 694) diz que as complicações são raras. BEREDJIKLIAN teve 11 em 211: duas maiores (artrofibrose grave e um cisto no portal 3-4) e nove menores (neurapraxia ulnar transitória, rigidez transitória do punho e dos dedos, queimadura de pele, infecção de portal, tendinite do ECU). PELL e UHL tiveram três rupturas tendíneas em 47 ablações térmicas. A prevenção é técnica: agulha antes de cortar, trocarte rombo, entrada e saída separadas, Ringer lactato (reabsorvível, reduz o risco de síndrome compartimental) e fios com protetor ou em oscilação para poupar os ramos sensitivos.

O Campbell (cap. 74, p. 3278 e 3279) dá a taxa (1,2 a 5,2%; 4,7% em 895 procedimentos) e a classificação que a banca usa:

Fechamento

Fundamento

Três imagens resolvem o tema. O semilunar que roda sem gastar: a radiolunar sobrevive porque é esférica, e a cirurgia se escolhe pelo que ainda tem cartilagem (radiolunar boa e mediocárpica gasta: quatro cantos; capitato e fossa bons: carpectomia; tudo gasto: artrodese total, ou prótese em quem pede pouco). A placa do rádio ao 3º metacarpo: cinco articulações, a 3ª CMC como ponto fraco, o punho em leve extensão. E o dorso como régua de compartimentos, com os nervos nas pontas: radial superficial de um lado, ramo dorsal do ulnar do outro.