Biomecânica da mão e do punho

Como ler este capítulo

Fundamento

Biomecânica da mão é o tema em que a prova pergunta "por quê" em vez de "o quê". A banca não quer que você decore que o escafoide flete no desvio radial: quer que você entenda que o trapézio e o trapezoide se aproximam do rádio, o espaço encolhe e o osso oblíquo não tem outra saída senão deitar. Quem entende a máquina responde a questão nova; quem decorou a frase erra quando a banca troca a palavra.

O eixo deste resumo é o capítulo 13 do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição, escrito por GARCIA-ELIAS e LLUCH, que abre com a anatomia e a mecânica do punho antes de falar de instabilidade. Em volta dele entram os capítulos do Green sobre a trapeziometacarpal (cap. 11), as artrodeses parciais (cap. 12), a radioulnar distal (cap. 14), o carpo (cap. 16), o antebraço (cap. 21), os flexores (cap. 6) e os princípios das transferências tendíneas (cap. 31, de DAVIS). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (cap. 74), e o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição (cap. 44), entram onde a prova cobra teorias e números que o Green não traz, e é justamente aí que os livros divergem, como se verá na carga da fossa do semilunar e na divisão da flexoextensão entre as articulações.

O que já está em outros resumos da Biblioteca não se repete aqui: o aparelho extensor dos dedos, as zonas e a biomecânica milimétrica do extensor estão no resumo de tendões extensores (green-tendoes-extensores); o equilíbrio do dedo, a garra, o intrínseco plus e minus e as deformidades em botoeira e pescoço de cisne estão em deformidades dos dedos (green-deformidades-dedos); os testes do exame físico estão em exame da mão e do punho (green-exame-mao-punho). Aqui o foco é a mecânica: como o punho se move, como carrega peso, quem o estabiliza, como o polegar aguenta a pinça, por que as polias existem e o que a excursão e a sinergia ensinam para as transferências.

As questões do acervo se concentram em cinco núcleos: a cinemática do carpo (fileiras, colunas, desvio radial e ulnar, dardo), a cinética (quanto passa pelo escafoide, pelo semilunar e pela ulna), os músculos que pronam e supinam a fileira distal, a trapeziometacarpal do polegar e as polias dos flexores.

Arcos da mão e arquitetura do carpo

Fundamento

O carpo como abóbada

A mão não é uma placa plana: é uma abóbada que se fecha para segurar objetos. No punho, essa abóbada começa no túnel do carpo, que o Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 13, p. 420), descreve como uma concavidade palmar no plano axial, fechada pelo ligamento transverso do carpo (retináculo dos flexores). O ponto mais estreito do túnel fica na fileira distal. Quem mantém essa concavidade rígida são os ligamentos transversos intercarpais da fileira distal, dorsais, palmares e intra-articulares, que o mesmo capítulo chama de essenciais para a rigidez do arco transverso do carpo e para proteger o conteúdo do túnel (p. 423). Em outras palavras: a fileira distal é um bloco quase imóvel justamente para ser o pilar fixo do arco.

O hâmulo do hamato é a parede medial dessa concavidade e funciona como polia: aumenta o braço de momento dos flexores do dedo mínimo. Por isso alguns autores preferem fixar a fratura do hâmulo a ressecá-lo, segundo o Green (cap. 16, p. 638). É o primeiro exemplo de uma ideia que volta no resumo inteiro: afastar o tendão do centro de rotação aumenta o momento; aproximá-lo economiza excursão.

O pisiforme, contado como osso da fileira proximal, é na verdade um sesamoide dentro do flexor ulnar do carpo, e sua função é aumentar o braço de alavanca do FCU (Green, cap. 13, p. 419). Esse detalhe tem consequência: na instabilidade mediocárpica, o FCU empurra o piramidal para dorsal através do pisiforme (p. 460).

Ossos e ligamentos: as peças da máquina

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Fileiras e o osso que as liga

O punho é uma articulação composta: 20 articulações e 15 ossos (rádio, ulna, oito do carpo e as bases dos cinco metacarpos), segundo o Green (cap. 13, p. 419). No plano coronal, o carpo se organiza em duas fileiras. A distal (trapézio, trapezoide, capitato, hamato) tem quatro ossos firmemente unidos e pouca mobilidade entre eles. A proximal (escafoide, semilunar, piramidal) tem mobilidade substancial nas articulações SL e LTq.

O escafoide é o osso diferente. O capítulo de fraturas do carpo (Green, cap. 16, p. 589) diz que ele é o único osso do carpo que une as fileiras proximal e distal e age como um tirante ("tie-rod"). Essa é a ideia de GILFORD que as provas cobram: o escafoide como elo entre as duas fileiras. Sem esse elo, a fileira proximal colapsa; é por isso que fratura do escafoide e lesão escafossemilunar acabam no mesmo DISI.

Superfícies que explicam o movimento

A radiocárpica é uma articulação oval do tipo glenoide: a convexidade do escafoide, do semilunar e do piramidal (o "côndilo carpal") contra a concavidade rasa do rádio e do complexo da fibrocartilagem triangular. O rádio tem inclinação palmar média de 10 graus e inclinação ulnar de 24 graus (Green, cap. 13, p. 420). A superfície proximal do escafoide é mais curva que a do semilunar; por isso o rádio tem duas fossas, separadas por uma crista.

A mediocárpica tem três setores. Do lado radial, a convexidade distal do escafoide contra trapézio e trapezoide: a STT, a coluna radial. No centro, as articulações escafocapitato e lunocapitato: a coluna formada por semilunar e capitato é a coluna central. Do lado ulnar, o piramidal contra o hamato pela TqH, de forma helicoidal: a coluna ulnar. O semilunar pode ter uma faceta distal só para o capitato (tipo I) ou duas, para o capitato e o polo proximal do hamato (tipo II). A coluna central é colinear no perfil em apenas um terço das pessoas; em 30% o semilunar está levemente fletido e em 40% levemente estendido (p. 420). Esse dado protege contra o erro de chamar de DISI todo semilunar um pouco estendido.

Ligamentos extrínsecos e intrínsecos

Só três ligamentos são extracapsulares: o transverso do carpo e os dois do pisiforme (Green, cap. 13, p. 420). Entre os intracapsulares, os extrínsecos ligam antebraço ao carpo e inserem sobretudo em osso; são mais elásticos e menos resistentes e por isso rompem no meio da substância. Os intrínsecos nascem e terminam no carpo e inserem sobretudo em cartilagem; por isso são mais avulsionados que rompidos (p. 420).

Na face palmar, quatro radiocárpicos: radioescafoide, radioescafocapitato (RSC), radiolunar longo e radiolunar curto. O RSC contorna a concavidade palmar do escafoide e forma uma tipoia sobre a qual o escafoide roda. Entre o RSC e o radiolunar longo fica o espaço de POIRIER, zona fraca por onde passam as luxações perilunares. Os ulnocárpicos são o ulnocapitato (superficial), o ulnotriquetral e o ulnolunar (profundos). O ulnocapitato se funde ao triquetrocapitato e, com o RSC, forma o V distal, o ligamento arqueado (p. 420 e 421).

No dorso há um único extrínseco, o radiotriquetral (radiocárpico dorsal). Não há ligamentos dorsais entre ulna e carpo, e, como o punho não é uma dobradiça, não há colaterais: quem faz esse papel são, dinamicamente, o ECU do lado medial e o APL do lado lateral (p. 422). O ligamento radioescafossemilunar de TESTUT-KUENTZ não é um ligamento verdadeiro: é um feixe de tecido frouxo com vasos para o polo proximal do escafoide (p. 422).

SL e LTq: onde fica a parte forte

A pergunta clássica é qual porção de cada ligamento interósseo é a mais resistente, e a resposta é oposta nos dois. No escafossemilunar, a porção dorsal é a mais forte (260 N), seguida da palmar (118 N) e da membrana proximal (63 N). O SL dorsal é feito de fibras grossas, levemente oblíquas, e tem papel-chave na estabilidade do escafoide; o palmar tem fibras longas e oblíquas que permitem flexão e extensão do escafoide em relação ao semilunar (Green, cap. 13, p. 422).

No lunotriquetral é o contrário: a porção palmar é mais espessa e mais forte (301 N) que a dorsal (121 N), e a proximal é a mais fraca (64 N). As fibras do LTq ficam mais tensas que as do SL em toda a amplitude (p. 422). A lógica mecânica está na figura 13.7 do capítulo: o papel principal do SL dorsal é impedir a flexopronação excessiva do escafoide, e o do LTq palmar é neutralizar a tendência à extensão do piramidal sob carga (p. 425). Cada ligamento é forte no lado em que seu osso quer escapar.

Os ligamentos mediocárpicos completam o quadro: três palmares (triquetro-hamato, triquetrocapitato e escafocapitato), um STT dorsolateral e um intercarpal dorsal. O SC e o STT dorsolateral funcionam como colaterais da STT (p. 423). E um detalhe que cai como pegadinha: não há ligamento algum, palmar ou dorsal, entre semilunar e capitato (p. 423). A estabilidade da lunocapitato depende das fibras escafotriquetrais e do intercarpal dorsal, que aprofundam a fossa mediocárpica.

Cinemática: fileiras, colunas e quem move primeiro

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A regra de ouro: a fileira proximal não tem tendões

Esta é a frase que explica tudo o que vem depois. Nenhum tendão insere na fileira proximal; todos os motores do punho inserem distalmente à mediocárpica. Logo, quando um músculo do punho contrai, a fileira distal é a primeira a mover, e os ossos da fileira proximal só começam a rodar quando os ligamentos mediocárpicos ficam tensos e os puxam. Ao redor da posição neutra, a única articulação que se move é a mediocárpica (Green, cap. 13, p. 423).

Daí vem o conceito de segmento intercalado: a fileira proximal fica entre o rádio e a fileira distal, sem motor próprio, e se posiciona pelo jogo das superfícies e dos ligamentos. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 44), descreve a mesma ideia como geometria variável: o semilunar vive em equilíbrio dinâmico entre o escafoide, que por ser oblíquo tende a fletir sob compressão, e o piramidal, que prefere estender, e repousa na posição de menor energia potencial.

Flexão e extensão: quanto cada articulação faz

No plano sagital, o escafoide roda mais que o semilunar, porque o raio de curvatura do semilunar é maior (Green, cap. 13, p. 423, figura 13.5). Do neutro à flexão máxima, o escafoide e o semilunar contribuem com 70% e 46% da amplitude total; na extensão máxima, com 72% e 42%. A forma explica: o escafoide, oblíquo, flete mais fácil do que estende; o semilunar, mais estreito dorsalmente, tende a estender.

O mesmo capítulo divide a contribuição por coluna: na coluna central, 55% da flexoextensão ocorre na mediocárpica; na coluna radial, 70% ocorre na radioescafoide (p. 423 e 424).

Aqui está uma das divergências mais úteis do tema. O número que as provas brasileiras cobram é o de SARRAFIAN, trazido pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 44): 40% da flexão na radiocárpica e 60% na mediocárpica; 66,5% da extensão na radiocárpica e 33,5% na mediocárpica. Ou seja, na flexão manda a mediocárpica; na extensão, a radiocárpica. O mesmo livro acrescenta estudos tridimensionais mais recentes, que medem por osso: na flexão, 62% a 75% do movimento ocorre na radioescafoide e 31% a 50% na radiolunar; na extensão, 87% a 99% e 52% a 68%. O Rockwood também resume que a radiocárpica responde principalmente por extensão e desvio ulnar, e a mediocárpica por flexão e desvio radial.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3275), conta outra história: diz que, na flexoextensão, a maior parte do movimento ocorre na radiocárpica, e que estudos com tomografia ultrarrápida mostraram que radiocárpica e mediocárpica contribuem igualmente para a flexão, com a mediocárpica contribuindo mais para a extensão. É o oposto de SARRAFIAN na extensão. A prova cobrou SARRAFIAN; o Green, em vez de número global, separa por coluna.

Desvio radial e ulnar: o escafoide deita e levanta

No plano coronal, as duas fileiras inclinam, mas a fileira proximal também flete e estende. É a rotação fora do plano que o Rockwood chama de angulação secundária no plano sagital.

No desvio radial, o trapézio e o trapezoide se aproximam do rádio; o espaço diminui e o escafoide flete, com o eixo longo ficando quase perpendicular ao do rádio: é a horizontalização do escafoide. O semilunar e o piramidal também fletem, em menor grau (Green, cap. 13, p. 424). No desvio ulnar, o escafoide estende, puxado pelo trapézio e pelo trapezoide, com o eixo ficando praticamente colinear com o rádio (a verticalização); semilunar e piramidal também estendem, menos. Consequência prática: uma radiografia de perfil feita em desvio ulnar pode fazer o semilunar estendido parecer desalinhamento (p. 424).

O Rockwood (cap. 44) explica o motor do desvio ulnar: a forma helicoidal da TqH força a fileira distal a transladar para dorsal, o hamato migra proximal e o piramidal inclina em extensão, levando o semilunar junto. No desvio radial, a flexão do escafoide é transmitida pelo SL dorsal ao semilunar e ao piramidal; a fileira proximal flete enquanto o capitato estende (movimento recíproco). Os mesmos estudos mostram que a mediocárpica responde por cerca de 60% do desvio radial e 85% do desvio ulnar.

As teorias: fileiras, colunas e anel

As provas gostam de pedir a teoria pelo nome. O Rockwood (cap. 44) apresenta as duas predominantes, a colunar e a do anel oval ou das fileiras. A teoria colunar, de NAVARRO, descreve três colunas longitudinais: uma lateral (radial) móvel, com escafoide, trapézio e trapezoide; uma central de flexoextensão, com semilunar, capitato e hamato; e uma medial (ulnar) rotacional, com piramidal e pisiforme. O próprio Rockwood avisa que a teoria explica a transmissão de carga, mas não o movimento sincrônico.

TALEISNIK modificou: trouxe o trapézio e o trapezoide para a coluna central e tirou o pisiforme da medial. Nessa versão, a flexoextensão ocorre pela coluna central, o escafoide é o estabilizador da mediocárpica, o piramidal é o pivô da rotação do carpo, e os desvios são facilitados pela rotação do escafoide para lateral e do piramidal para medial (Rockwood, cap. 44). O Campbell (cap. 74, p. 3275) descreve TALEISNIK do mesmo jeito: coluna central com toda a fileira distal e o semilunar, escafoide como coluna lateral e piramidal como coluna medial rotatória.

O anel oval de LICHTMAN, no Campbell, vê as fileiras como postes semirrígidos estabilizados pelos ligamentos interósseos, com mobilidade controlada na escafotrapezial e na triquetro-hamato; qualquer quebra do anel, óssea ou ligamentar, produz DISI ou VISI (p. 3275 e 3276). O Rockwood soma à teoria do anel os conceitos de segmento intercalado, geometria variável e angulação sincrônica: na flexoextensão, cada osso do carpo angula na mesma direção e com amplitude quase igual, embora com amplitudes diferentes por coluna. O eixo principal do movimento combinado fica na cabeça e no colo do capitato, como um eixo oblíquo em parafuso; o Campbell situa o centro de rotação na junção do terço médio com o proximal do capitato (p. 3275).

A divergência que importa: o Campbell, ao descrever as colunas atribuídas a "NOVARRO", chama a coluna central de coluna de carga (rádio, semilunar e capitato, com acréscimos de alguns autores) e a ulnar de coluna de controle, sem falar em flexoextensão. O Rockwood, que é o que a prova cobrou, chama a central (semilunar, capitato e hamato) de coluna de flexoextensão. A questão abaixo segue o Rockwood.

O movimento do dardo e a pronossupinação intracarpal

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O plano que usamos de verdade

Os planos ortogonais, sagital e coronal, quase não são usados nas atividades diárias. O plano mais usado vai de extensão com inclinação radial para flexão com inclinação ulnar. FISK o descreveu como o gesto de quem lança uma linha de pesca ou arremessa um dardo, e daí o nome movimento do arremessador de dardo (Green, cap. 13, p. 424).

O truque mecânico é que, nesse plano oblíquo, o escafoide e o semilunar quase não se movem. Em inclinação radial eles fletem; ao estender o punho a partir dali, recuperam a posição neutra. Em inclinação ulnar eles estendem; ao fletir a partir dali, voltam ao neutro. Somando, quem vai de extensão e inclinação radial para flexão e inclinação ulnar mantém escafoide e semilunar em posição neutra, e quase todo o movimento ocorre na mediocárpica (p. 424). A obliquidade do plano é individual: de 37 a 59 graus do plano sagital.

Quem gera o dardo são dois extensores radiais, ECRL e ECRB, e um flexor, o FCU (p. 424). É a resposta da questão da USP: entre as alternativas, só o extensor radial longo do carpo participa.

O dardo reverso, de extensão com inclinação ulnar para flexão com inclinação radial, é mediado pelo FCR na palma e pelo ECU no dorso, e nele a contribuição da mediocárpica é mínima: só a radiocárpica se move. Por isso o punho se compara a uma junta universal (cardan), com dois eixos: o do dardo, na mediocárpica, perto do centro da cabeça do capitato, e o do dardo reverso, na radiocárpica, mais proximal, na altura da lunocapitato. HENLE foi o primeiro a descrever, em 1871, essa capacidade de transmitir torque em todas as posições sem perder estabilidade (p. 424 e 425).

Aplicação clínica direta: depois de uma artrodese radiolunar, a reabilitação começa só com o dardo, para poupar a fusão (Green, cap. 12, p. 380); e na dissociação escafossemilunar o raciocínio de mobilizar cedo pelo dardo precisa de cautela, porque, desligado do semilunar, o escafoide passa a se comportar como osso da fileira distal e segue o capitato, abrindo uma diástase grande na flexão ulnar (cap. 13, p. 439).

Pronação e supinação dentro do carpo

A maior parte da rotação axial da mão ocorre no antebraço, mas um pouco de pronação e supinação ocorre no punho, sobretudo na mediocárpica, e a passiva é maior que a ativa. O mecanismo ativo foi esclarecido há pouco tempo (Green, cap. 13, p. 424): distalmente ao retináculo dos extensores, a maioria dos tendões motores muda de direção. O ECU sai de uma posição dorsal sobre a cabeça da ulna e vai obliquamente até o canto volar e ulnar do quinto metacarpo. O ECRL e o APL também são oblíquos, mas para o lado lateral. Com o punho neutro, a contração isométrica isolada de cada um gera um momento na fileira distal: o ECU causa pronação intracarpal; o ECRL e o APL induzem supinação (p. 424).

Por que isso estabiliza o escafoide

Até pouco tempo, achava-se que os músculos só pioravam a instabilidade. Hoje se sabe o contrário: os ligamentos são a primeira linha de defesa, mas os músculos são os estabilizadores finais, guiados pelos mecanorreceptores dos ligamentos (Green, cap. 13, p. 425 e 426).

O mecanismo é este: quando os supinadores intracarpais (ECRL e APL) contraem, o trapézio se desloca para dorsal e tensiona o ligamento STT; com o STT tenso, o escafoide não consegue colapsar em flexão e pronação. Os supinadores, portanto, protegem contra a flexopronação do escafoide. Já o ECU prona a fileira distal, tensiona o TqH e impede a fileira proximal de colapsar em flexão. Por isso os supinadores servem para as instabilidades do escafoide e os pronadores para a maioria das instabilidades do lado ulnar (p. 426). O vídeo 13.1 do capítulo mostra, num punho com o complexo SL seccionado, que carregar o ECU abre a diástase SL, enquanto carregar ECRL e APL a fecha (p. 418). O FCR também tem efeito positivo, por supinar o escafoide e fechar a diástase, desde que o SL dorsal não esteja completamente roto (p. 438). Na instabilidade mediocárpica, o par FCU e ECU controla a flexão excessiva da fileira proximal: o FCU empurra o piramidal para dorsal pelo pisiforme, e o ECU prona a fileira distal (p. 460).

Cinética: por onde passa a carga

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Da ponta dos dedos ao rádio

A função da mão gera forças grandes que atravessam as carpometacarpais e chegam ao carpo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3276), lembra que a fileira distal pode suportar mais de 10 vezes a força aplicada na ponta dos dedos.

Na fileira distal, segundo o Green (cap. 13, p. 424), a carga se divide entre as mediocárpicas: SC e LC cerca de 50%, STT cerca de 30% e TqH cerca de 20%. A maioria dos cistos sinoviais nasce do intervalo SL, prova de que ali a carga é alta.

Na fileira proximal, o Green dá: 50% pela radioescafoide (fossa do escafoide), 35% pela radiolunar (fossa do semilunar) e 15% pela FCC para a ulna. A pressão média na radiocárpica pode chegar a 5,6 MPa. Os números mudam com a posição: a inclinação ulnar carrega a fossa do semilunar, a inclinação radial carrega a do escafoide, e na posição de função (leve extensão e inclinação radial) o semilunar tende a carregar mais que o escafoide (p. 424).

O Campbell (cap. 74, p. 3276) dá faixas: 50% a 56% na radioescafoide, 29% a 30% na radiolunar e 10% a 21% na ulnolunar, com 55% a 60% da carga da fileira distal passando pela linha capitato, escafoide e semilunar. É o Campbell que sustenta o "cerca de 30%" que a prova cobrou para a radiolunar; o Green diria 35%. Os dois concordam que a fossa do escafoide leva cerca de metade.

A ulna e a variância

O capítulo da radioulnar distal do Green (cap. 14, p. 481) traz os números que a prova adora: em estudos cadavéricos, cerca de 20% da carga que atravessa o punho passa pela ulna. Essa força varia com a posição e aumenta até 150% com desvio ulnar e pronação. A variância muda tudo: encurtar a ulna 2,5 mm reduz a carga ulnar para 4%; alongá-la 2,5 mm eleva para 42%. Retirar dois terços ou mais do disco reduz a carga ulnar para 3%.

A membrana interóssea

O antebraço completa o sistema de carga. O Green (cap. 21, p. 786) lembra que a ulna é o osso de carga do antebraço e suspende o rádio, que roda em torno dela num eixo que passa pelo centro da cabeça do rádio e pela fóvea da ulna. As condensações mais fortes da membrana são a banda oblíqua distal, a banda central e as acessórias, a corda oblíqua dorsal acessória e a corda oblíqua proximal. A banda central responde por 71% da rigidez longitudinal dada pelas partes moles e é a principal estrutura contra a migração proximal do rádio quando a cabeça do rádio falta (cap. 14, p. 482). O Rockwood (capítulo das fraturas da diáfise do antebraço) descreve a banda central com 3,5 cm de largura e fibras a cerca de 20 graus do eixo do antebraço, e lembra que a maior distância entre rádio e ulna é em supinação total.

Uma questão que junta tudo

A USP pediu a afirmação correta sobre a biomecânica do punho, e cada alternativa testa um fato deste resumo. A correta: a lesão completa do SL na fase aguda não aumenta o espaço nem o ângulo SL, porque a secção completa dos ligamentos SL altera a cinemática e a transmissão de força, mas agudamente não desalinha o carpo; o desalinhamento imediato só aparece se também romperem os estabilizadores secundários (RSC, SC e STT anterolateral), que depois se atenuam com o tempo (Green, cap. 13, p. 435). As erradas: os músculos estabilizam, sim, o carpo (são os estabilizadores finais); 50% passa pela fossa do escafoide, não do semilunar; e no desvio ulnar a fileira proximal estende, não flete.

Quando a máquina falha: perilunar, SL e escafoide

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O mecanismo das luxações perilunares

A extensão é o componente principal das lesões que causam fratura do rádio distal, fratura do escafoide e luxação perilunar; o que decide qual delas ocorre é o estoque ósseo, a direção e a magnitude da força e a posição do punho (Green, cap. 13, p. 426). A luxação perilunar resulta da combinação de hiperextensão com carga e rotação axial intracarpal, como no motociclista que bate de frente com a mão presa ao guidão. Na dissociação SL, o capítulo descreve a queda sobre a mão estendida com o punho em extensão, inclinação ulnar e supinação mediocárpica, que produz um espectro que vai da entorse SL à luxação perilunar completa (p. 434).

MAYFIELD descreveu a instabilidade perilunar progressiva em quatro estágios (p. 426 e 427). No estágio I, com o punho torcido em extensão e supinação intracarpal, o escafoide estende e supina, arrastado pelo trapézio, enquanto o semilunar fica preso pelos radiolunares; o torque SL rompe os ligamentos de palmar para dorsal, e a ruptura do SL dorsal define a dissociação completa; se o punho estiver em inclinação radial, com o polo proximal preso pelo RSC, quebra-se o escafoide. No estágio II, o capitato deixa a concavidade do semilunar: luxação perilunar dorsal (ou transescafoperilunar), limitada pelo RSC. No estágio III, o ramo ulnar do arqueado puxa o piramidal para dorsal e rompe o LTq (ou fratura o piramidal). No estágio IV, o capitato entra na radiocárpica e empurra o semilunar para palmar: luxação do semilunar.

A dissociação escafossemilunar estabelecida

Com o tempo, os estabilizadores secundários se atenuam e o carpo colapsa. O semilunar e o piramidal, livres do escafoide, estendem sob carga; o escafoide flete em torno do RSC, prona e se desloca para radial. Os dois ossos se separam no plano coronal e adotam deformidades opostas, e a fileira distal é forçada a rodar em pronação (Green, cap. 13, p. 435, figura 13.19). Por que o semilunar estende? KAUER atribui à forma (corno dorsal mais estreito) e à superfície radial inclinada para palmar; outros autores, ao piramidal, que o arrasta pela TqH helicoidal (p. 435). A terminologia correta, insistem os autores, é descrever cada osso: o escafoide flete e prona, o semilunar estende; só o semilunar está em DISI (p. 419).

No perfil, o ângulo SL fica acima dos 45 a 60 graus habituais e vai aumentando à medida que o semilunar estende para acomodar a perda de altura da coluna radial, o que causa a subluxação dorsal do capitato (p. 437). Somando a pronação da fileira distal e o capitato que sobe para dorsal, chega-se à resposta do SIMÃO: a fileira distal translada para dorsal e roda em pronação. No PA, a diástase de mais de 5 mm (sinal de TERRY THOMAS) é diagnóstica (p. 436).

A carga também muda: o polo proximal, subluxado para dorsorradial, passa a apoiar só na borda dorsolateral da fossa do escafoide (as duas colheres desalinhadas de WATSON), onde começa a artrose; a radiolunar é poupada porque as superfícies têm o mesmo raio de curvatura. LLUCH descreve o SLAC em cinco estágios: radioescafoide, escafocapitato, lunocapitato, triquetro-hamato e radiolunar (p. 435).

O escafoide consolidado em flexão

O escafoide fletido não tem dimensões externas normais nem facetas congruentes para estabilizar o carpo. O Green (cap. 13, p. 464) diz que as consolidações viciosas do escafoide podem causar instabilidade dolorosa, fraqueza e perda de movimento, sobretudo da extensão do punho. Na pseudartrose instável, a reabsorção palmar faz o humpback: o fragmento distal fletido e inclinado para ulnar, que evolui para DISI (p. 464). O capítulo de fraturas do carpo (cap. 16, p. 590) dá os limites: DISI com ângulo SL acima de 60 graus e capitolunar acima de 15, e humpback com ângulo intraescafoide acima de 45 graus (normal 24).

A artrodese escafocapitato

Fundir o escafoide ao capitato é uma alternativa à STT para estabilizar o escafoide (subluxação dinâmica ou rotatória, pseudartrose, KIENBÖCK, instabilidade mediocárpica). O Green (cap. 12, p. 380) diz que a maioria dos autores não vê diferença de carga entre SC e STT; WATSON achava a STT melhor em movimento, mas dois estudos cadavéricos não acharam diferença de mobilidade entre as duas. Depois de ambas, cai a força de reação na radiolunar e na lunocapitato, e a restrição depende de reduzir o escafoide a uma flexão intermediária. A expectativa é de 50% a 60% do movimento do lado oposto (p. 384). O raciocínio mecânico da questão: com escafoide e capitato soldados, a mediocárpica radial deixa de trabalhar e o movimento que sobra depende sobretudo da radiocárpica; perde-se boa parte da flexoextensão e do desvio radial, mas não a pronossupinação, que é do antebraço.

O polegar: a trapeziometacarpal

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Uma sela feita para ser instável

A CMC do polegar evoluiu como uma articulação instável que permite preensão, oponência e circundução. É uma sela biconcava recíproca, com pouca estabilidade intrínseca; o que a segura são 16 ligamentos, e ela repousa em pronação (Green, cap. 11, p. 359 e 360). Há discrepância de tamanho: a superfície articular do metacarpo é 34% menor que a superfície distal do trapézio.

O estabilizador primário é o ligamento oblíquo anterior profundo, o ligamento em bico palmar: intracapsular, sai do tubérculo palmar do trapézio e insere na face ulnar palmar da base do primeiro metacarpo. Fica tenso em pronação, abdução e extensão e impede a translação ulnar e dorsal do metacarpo sobre o trapézio; as fibras oblíquas criam um centro de rotação. O oblíquo anterior superficial fica tenso em pronação e extensão. O dorsorradial e o oblíquo posterior inibem a translação dorsal e ulnar; o intermetacarpal dorsal impede a translação radial e a migração proximal do metacarpo depois da trapeziectomia (p. 360). Um detalhe que muda a leitura clássica: em pacientes com artrose, o oblíquo anterior profundo é tecido conjuntivo desorganizado, pouco inervado, enquanto o dorsorradial tem colágeno organizado e muito mais mecanorreceptores (p. 360).

As forças da pinça

A pinça carrega muito a base do polegar. As forças compressivas na CMC durante a pinça podem passar de 12 vezes a carga aplicada e chegar a 20 vezes na preensão máxima; a pinça lateral sozinha multiplica a força por 12 (Green, cap. 11, p. 359 e 360). Essas forças geram flexão em cantiléver e cisalhamento maior na metade palmar da articulação, aumentado com a flexão da CMC. PELLEGRINI ligou a degeneração da metade palmar à perda do oblíquo anterior profundo; por isso a cartilagem dorsal fica relativamente poupada, e o trapézio se desgasta mais que o metacarpo (3 para 1) (p. 360).

O capítulo de transferências mostra o outro lado da pinça: o indicador exerce um potente efeito supinador sobre o polegar durante a pinça, com braço de momento do comprimento das duas falanges do polegar; a flexão da MF do polegar produz um efeito de manivela que precisa ser controlado (Green, cap. 31, p. 1040).

O sistema flexor: polias, corda de arco e nutrição

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Por que existem polias

O músculo flexor tem uma capacidade máxima de encurtamento, logo só pode gerar uma excursão limitada. A função das polias anulares é manter os tendões perto do centro de rotação das articulações, para que uma excursão econômica produza a rotação angular desejada; polias competentes impedem a translação palmar do tendão, a corda de arco, que leva a contratura fixa em flexão e flexão limitada (Green, cap. 6, p. 186 e 223). É a mesma ideia do hâmulo do hamato, ao contrário: lá a polia afasta o tendão para ganhar momento; no dedo, mantém o tendão junto ao osso para economizar excursão. Quando o tendão se afasta do eixo (corda de arco), o braço de momento cresce, cada milímetro de excursão rende menos graus e o dedo não fecha.

As anulares são grossas e rígidas; as cruciformes, finas e colapsáveis, se dobram como sanfona para permitir a flexão sem deformar as anulares. A1, A3 e A5 nascem das placas volares da MF, IFP e IFD; A2, do terço proximal da falange proximal; A4, da falange média. Cada polia tem três camadas: a interna secreta ácido hialurônico, a média, colágena, resiste à translação palmar, e a externa nutre (p. 186). Perder duas anulares contíguas gera contratura em flexão da IFP; BARTON, confirmado por DOYLE, BLYTHE e HUNTER, estabeleceu que A2 e A4 são o mínimo a manter ou reconstruir (p. 223). A discussão detalhada, inclusive a divergência do Campbell sobre abrir parte da A2 no reparo agudo, está no resumo de tendões flexores (green8-tendoes-flexores).

Onde o tendão fica sem sangue

A nutrição dos flexores na zona 2 é dupla: perfusão (vínculos curtos e longos, inserções ósseas, vasos da bainha e longitudinais da palma) e difusão sinovial. A face palmar dos tendões nas zonas 1 e 2 é relativamente avascular; a dorsal se liga aos vínculos (Green, cap. 6, p. 186). O Green para aí. Quem localiza a área isquêmica é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 71, p. 3143): o FDS tem uma área isquêmica sob a polia A2, na falange proximal; o FDP tem duas, sob a A2 e sob a A4. A lógica mecânica ajuda a lembrar: o tendão é avascular onde é comprimido contra a polia na flexão.

Tenodese: travar a articulação com o tendão

Tenodese é usar o tendão como um tirante passivo. No flexor profundo, o Green (cap. 6, p. 187) diz que, quando só o FDS pode ser reparado, pode ser necessária a tenodese do FDP na falange média ou a artrodese da IFD; e, na lesão crônica do FDP em que o paciente sofre com instabilidade da IFD ou fraqueza da preensão, a estabilização da IFD por tenodese ou artrodese é uma boa solução, ficando o enxerto do FDP para casos bem selecionados (p. 211). A tenodese, portanto, é a saída quando não se faz o enxerto.

Mecanismo extensor e equilíbrio intrínseco-extrínseco

Fundamento

O dedo é um sistema de três articulações movido por dois sistemas que precisam se equilibrar. Os extrínsecos (flexores longos e extensor comum) cruzam todas as articulações; os intrínsecos (interósseos e lumbricais) passam palmar ao eixo da MF e dorsal ao eixo das IF. Por isso, segundo o Green (cap. 31, p. 1047), os intrínsecos fletem a MF e estendem a IFP e a IFD. Quando eles perdem o tônus, sobra o extrínseco puro: o extensor comum hiperestende a MF e os flexores fletem as IF, a postura intrínseco minus da garra.

O mesmo capítulo explica três detalhes que caem. A garra da paralisia ulnar isolada é mais marcada no anelar e no mínimo, cujos interósseos e lumbricais estão todos paralisados (os lumbricais do indicador e do médio são do mediano), mas na hanseníase atinge os quatro dedos em 63% dos casos. A garra aparece mais no uso do que em repouso e é mais intensa em dedos frouxos. E a perda dos intrínsecos muda a dinâmica: na mão normal a MF flete antes das IF e o objeto é puxado para a palma; na garra, o padrão se inverte. A manobra de BOUVIER (corrigir a hiperextensão da MF e ver se as IF estendem) diz se o aparelho extensor está íntegro e se um procedimento estático basta (p. 1047).

A biomecânica fina do aparelho extensor (bandas laterais, banda central, ligamento retinacular oblíquo como tenodese dinâmica que estende a IFD quando a IFP estende) e a fisiopatologia da botoeira e do pescoço de cisne estão nos resumos green-tendoes-extensores e green-deformidades-dedos; aqui basta a regra: cada deformidade do dedo é um desequilíbrio entre quem passa acima e quem passa abaixo de cada eixo.

Excursão, tenodese e a base das transferências tendíneas

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O que cada músculo pode dar

O capítulo de DAVIS no Green (cap. 31, p. 1023) abre com uma advertência: transferências recriam funções, mas não devolvem força e coordenação normais, e não recuperam a sensibilidade. Os princípios, estabelecidos por MAYER e BUNNELL, são biomecânicos.

Força. O doador precisa ser forte o bastante para a nova função na nova posição; a capacidade de trabalho é proporcional ao volume do músculo, e a transferência perde cerca de um grau na escala MRC. Músculo reinervado só serve se recuperou força quase normal (p. 1023).

Amplitude. A excursão é proporcional ao comprimento das fibras. Para uso prático, BOYES propôs: flexores e extensores do punho, cerca de 33 mm; extensores dos dedos e ELP, 50 mm; flexores dos dedos, 70 mm. Logo, um flexor do punho não restaura sozinho toda a amplitude de um extensor dos dedos (p. 1024). A tabela de BRAND dá fibra e fração de tensão de cada músculo.

Tenodese. A diferença de excursão se compensa com o efeito tenodese do punho. Numa transferência do FCR para o extensor comum, estender o punho afrouxa a transferência e deixa os flexores fecharem mais os dedos; fletir o punho a tensiona e aumenta a extensão "ativa" dos dedos. É por isso que, se possível, nunca se artrodesa o punho de quem precisa de transferências (p. 1024). O mesmo princípio aparece no exame: com o tendão flexor íntegro, estender passivamente o punho aumenta o tônus flexor e os dedos fletem; com transecção completa, esse efeito tenodese se perde (Green, cap. 6, p. 183).

Linha reta e polia. A transferência deve ir em linha reta da origem à inserção; quando não dá (EIP ou FDS na oponentoplastia), passa por uma única polia robusta, sem angulação aguda (p. 1025).

Uma função por tendão. Um tendão não faz duas ações diferentes; com duas inserções dissimilares, ele atua sobretudo na mais tensa. Pode, porém, mover vários tendões da mesma função (FCR para os quatro extensores) (p. 1025).

Expendabilidade. Deve sobrar outra unidade com a função do doador: não se transferem juntos ECRL e ECRB, nem FCR e FCU (p. 1025).

Sinergia. Transferências sinérgicas são preferidas, embora OMER e BRAND achem que qualquer transferência pode ser reeducada, sobretudo na criança. A sinergia natural é esta: a extensão do punho ocorre com a flexão dos dedos, e os dois grupos são ativados juntos pelo cérebro na preensão; por isso é mais fácil treinar um flexor do punho para estender os dedos. A exceção são os superficiais, que têm controle cortical mais independente (p. 1025).

Fechamento

Fundamento

O punho é uma máquina com uma fileira sem motor: os tendões puxam a fileira distal, a mediocárpica move primeiro e a fileira proximal se ajusta pelo jogo entre o escafoide, que quer fletir e pronar, e o semilunar com o piramidal, que querem estender. O escafoide é a ponte entre as fileiras; os ligamentos SL dorsal e LTq palmar seguram cada osso no lado por onde ele escaparia; e os músculos são os estabilizadores finais: ECRL e APL supinam a fileira distal e protegem o escafoide, o ECU prona e protege o lado ulnar. O plano do dia a dia é o do dardo, pela mediocárpica, com ECRL, ECRB e FCU.

A carga desce pela fileira distal (SC e LC, metade), atravessa a fossa do escafoide (metade) e a do semilunar (35% no Green, cerca de 30% no Campbell) e chega à ulna (20%), que é sensível a milímetros: 4% com encurtamento de 2,5 mm, 42% com alongamento igual. Quando os ligamentos falham, o desenho é sempre o mesmo: escafoide fletido e pronado, semilunar estendido, fileira distal pronada, capitato subindo para dorsal; e o SL roto, sozinho e agudo, ainda não desalinha nada.

No polegar, uma sela instável com metacarpo 34% menor que o trapézio, segura pelo oblíquo anterior profundo, tenso em pronação, abdução e extensão, sob forças de pinça de 12 a 20 vezes a carga. Nos dedos, polias que mantêm o tendão perto do eixo (A2 e A4 no mínimo), FDS isquêmico sob a A2, e intrínsecos que fletem a MF e estendem as IF. Nas transferências, a biomecânica vira regra: excursão de 33, 50 e 70 mm, tenodese do punho para somar amplitude e a sinergia natural entre extensão do punho e flexão dos dedos.