Questão de Fraturas do tornozelo na criança (TARO 2006)

Conceito-chave

Por que existe a fratura triplanar. A fise distal da tíbia fecha de forma assimétrica ao longo de cerca de 18 meses, no início da adolescência (em torno de 12 a 15 anos). O fechamento começa na região central (no "bico" de Kump), avança para medial e depois para posterior, e a porção anterolateral é a última a fechar. Durante essa janela, uma força de rotação externa encontra uma fise parcialmente fundida: a parte aberta se comporta como uma placa de crescimento, e a parte fechada como osso adulto.

O traço em três planos.

• Sagital, através da epífise (visível no AP).
• Axial, ao longo da fise ainda aberta (anterolateral).
• Coronal, através da metáfise posterior (visível no perfil).

Em três dimensões, como atravessa epífise, fise e metáfise, a lesão equivale a um Salter-Harris IV. Mas nenhuma radiografia simples mostra o percurso todo.

Como aparece em cada incidência.

Incidência	Traço visível	Aparência
AP	Traço vertical na epífise que chega à fise	Salter-Harris III
Perfil	Fragmento metafisário posterior com fise aberta	Salter-Harris II

Diferença em relação à fratura de Tillaux. A Tillaux juvenil ocorre um pouco depois, quando só o canto anterolateral ainda está aberto: o ligamento tibiofibular anterior arranca esse fragmento epifisário, e o traço é Salter-Harris III em todas as incidências, sem componente metafisário.

Conduta. A tomografia é obrigatória para medir o degrau articular e planejar a fixação. Desvio articular maior que 2 mm indica redução, fechada ou aberta, e fixação com parafusos paralelos à fise na epífise e, se necessário, um parafuso no fragmento metafisário. Como a fise já está fechando, o risco de deformidade por parada de crescimento é baixo; o problema principal é a incongruência articular.