Questão de Fraturas do tornozelo na criança (SBOT-SP)

Conceito-chave

As fraturas de transição do tornozelo. A fise distal da tíbia não fecha toda de uma vez: o fechamento começa no centro, avança para medial e termina na parte anterolateral, ao longo de cerca de 18 meses (entre 12 e 15 anos nas meninas, 14 e 18 nos meninos). Nesse período, a parte lateral ainda aberta é o ponto fraco, e surgem as fraturas de transição: a de Tillaux e a triplanar.

A fratura triplanar. O traço passa em três planos:

• sagital: vertical pela epífise, até a articulação;
• axial (transverso): horizontal pela fise ainda aberta lateralmente;
• coronal: vertical pela metáfise posterior da tíbia.

O que cada incidência mostra.

Incidência	Aspecto
AP (e mortalha)	Traço sagital pela epífise: aparência de Salter-Harris III
Perfil	Traço coronal pela metáfise posterior: aparência de Salter-Harris II
Combinação	Em três dimensões, comporta-se como um Salter-Harris IV

Os tipos. A triplanar pode ter dois, três ou quatro fragmentos, conforme os traços se cruzam; a de dois fragmentos com fíbula íntegra é a mais comum. O mecanismo é a rotação externa do pé.

A tomografia e o tratamento. A tomografia é obrigatória para medir o degrau articular e planejar. A regra é: desvio articular maior que 2 mm (degrau ou diástase) indica redução anatômica, fechada ou aberta, com fixação por parafusos (epifisários e metafisários, paralelos à fise). Como a fise está quase fechada, o risco de deformidade por parada de crescimento é baixo, e o objetivo principal é a congruência articular, para evitar artrose.

Por que a sequência de fechamento explica a lesão. Durante os cerca de 18 meses de fechamento da fise distal da tíbia, a parte central e medial já está fundida e a parte anterolateral ainda está aberta. A força em rotação externa encontra uma fise parcialmente fechada: o traço atravessa a epífise (sagital), corre pela fise ainda aberta (axial) e sai pela metáfise (coronal). Se a fise estivesse toda aberta, a lesão seria uma Salter-Harris I ou II; se estivesse toda fechada, seria uma fratura do adulto. É por isso que as fraturas de transição (triplanar e Tillaux) só ocorrem no adolescente perto da maturidade.