Questão de Outras fraturas na criança (TARO 2021)

Conceito-chave

O que as imagens mostram. No AP e no perfil do ombro de um adolescente de 14 anos, a diáfise umeral está completamente desviada em relação à cabeça, sem contato entre os fragmentos (translação de 100%) e com cavalgamento. É uma fratura metafisária ou fisária proximal com desvio total.

Por que o úmero proximal remodela tanto. A fise proximal do úmero responde por cerca de 80% do crescimento longitudinal do osso. Além disso, o ombro tem a maior amplitude de movimento do corpo e tolera bem deformidades residuais. Em crianças pequenas, desvios enormes remodelam por completo.

O limite chega com a maturidade. A capacidade de remodelação depende do crescimento restante. Aos 14 anos, sobretudo em meninas, restam poucos anos de fise aberta, e deformidades grandes deixam de ser corrigidas.

Idade	Desvio aceitável (referência usual)
Menos de 10 anos	Até cerca de 70° de angulação e translação completa
10 a 13 anos	Até cerca de 40 a 60°
Mais de 13 anos	Até cerca de 30° e translação menor que 50%

Conduta.

1. Dentro dos limites: tipoia ou Velpeau.
2. Fora dos limites: redução fechada sob anestesia. A manobra clássica é tração com abdução, flexão e rotação externa, pois o fragmento proximal fica abduzido e rodado externamente pelo manguito.
3. Após a redução, essa fratura costuma ser instável; a estabilização é feita com fios de Kirschner percutâneos (ou hastes intramedulares elásticas), passados da metáfise lateral para a cabeça, evitando o nervo axilar.
4. Redução aberta fica reservada para falha da redução fechada, geralmente por interposição do tendão do bíceps, do periósteo ou do deltoide, ou para fraturas expostas.

Detalhe técnico. Os fios devem entrar abaixo da inserção do deltoide com cuidado para não lesar o ramo anterior do nervo axilar, que cruza a face lateral cerca de 5 a 6 cm abaixo do acrômio.