Questão de Lesões fisárias (TARO 2017)

Conceito-chave

A fratura do úmero proximal na criança. Representa menos de 5% das fraturas da infância. A fise proximal do úmero responde por cerca de 80% do crescimento longitudinal do osso e fecha tarde (14 a 17 anos nas meninas, 16 a 18 nos meninos); por isso o potencial de remodelamento é enorme.

Os mecanismos.

Mecanismo	Como ocorre
Indireto (o mais comum)	Queda sobre a mão estendida, com o braço em extensão, adução e rotação: a força sobe pelo úmero
Direto	Golpe sobre a face posterolateral do ombro (queda de lado, choque no esporte)
Parto	Descolamento epifisário (Salter-Harris I) no recém-nascido, com pseudoparalisia

Por que posterolateral no trauma direto. O úmero proximal fica protegido à frente pelo tórax e pelo deltoide anterior, e medialmente pelo gradil costal. O golpe direto típico atinge o ombro pela face posterolateral, onde o osso está mais exposto, como numa queda sobre o lado do ombro.

Os padrões por idade.

• Recém-nascido: trauma de parto, Salter-Harris I, confundido com lesão do plexo braquial (ultrassonografia ajuda).
• Lactente sem história compatível: pensar em maus-tratos.
• 5 a 10 anos: fraturas metafisárias.
• Adolescente: Salter-Harris II, com fragmento metafisário posteromedial; o fragmento distal desvia para anterior e lateral, puxado pelo peitoral maior, e o proximal fica em abdução e rotação externa pelo manguito.

A classificação de Neer-Horwitz gradua o desvio: I (até 5 mm), II (até um terço da diáfise), III (até dois terços) e IV (mais de dois terços).

O tratamento. Quase sempre conservador, com tipoia ou imobilizador. Abaixo de 10 anos, aceita-se quase qualquer desvio (até 70° de angulação e desvio total); no adolescente perto da maturidade, a tolerância cai (cerca de 30° a 45°), e desvios maiores são reduzidos e fixados com fios ou hastes. A interposição do tendão do bíceps pode impedir a redução fechada.

Por que posteromedial. A cápsula da articulação glenoumeral se insere de forma diferente ao redor da fise proximal do úmero: na região posteromedial, ela se prende na metáfise, abaixo da fise, e a reforça. Assim, quando a fise se rompe, o traço sai pela metáfise na região posteromedial, levando junto um fragmento triangular de metáfise (o fragmento de Thurston-Holland). Na região anterolateral, o periósteo é mais fino e se rompe, e o fragmento distal (a diáfise) desvia para anterior e lateral, puxado pelo peitoral maior e pelo deltoide.