Na fratura do úmero proximal da criança, a lesão do plexo braquial ocorre com o desvio em
- varo e recuperação espontânea na maioria dos casos.
- valgo e recuperação espontânea na maioria dos casos.
- varo e necessita exploração cirúrgica na maioria dos casos.
- valgo e necessita exploração cirúrgica na maioria dos casos.
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Conceito-chave
A fratura do úmero proximal na criança. Representa menos de 5% das fraturas da infância. A fise proximal do úmero responde por cerca de 80% do crescimento longitudinal do osso e fecha tarde (14 a 17 anos nas meninas, 16 a 18 nos meninos); por isso o potencial de remodelamento é enorme.
Os mecanismos.
| Mecanismo | Como ocorre |
|---|---|
| Indireto (o mais comum) | Queda sobre a mão estendida, com o braço em extensão, adução e rotação: a força sobe pelo úmero |
| Direto | Golpe sobre a face posterolateral do ombro (queda de lado, choque no esporte) |
| Parto | Descolamento epifisário (Salter-Harris I) no recém-nascido, com pseudoparalisia |
Por que posterolateral no trauma direto. O úmero proximal fica protegido à frente pelo tórax e pelo deltoide anterior, e medialmente pelo gradil costal. O golpe direto típico atinge o ombro pela face posterolateral, onde o osso está mais exposto, como numa queda sobre o lado do ombro.
Os padrões por idade.
- Recém-nascido: trauma de parto, Salter-Harris I, confundido com lesão do plexo braquial (ultrassonografia ajuda).
- Lactente sem história compatível: pensar em maus-tratos.
- 5 a 10 anos: fraturas metafisárias.
- Adolescente: Salter-Harris II, com fragmento metafisário posteromedial; o fragmento distal desvia para anterior e lateral, puxado pelo peitoral maior, e o proximal fica em abdução e rotação externa pelo manguito.
A classificação de Neer-Horwitz gradua o desvio: I (até 5 mm), II (até um terço da diáfise), III (até dois terços) e IV (mais de dois terços).
O tratamento. Quase sempre conservador, com tipoia ou imobilizador. Abaixo de 10 anos, aceita-se quase qualquer desvio (até 70° de angulação e desvio total); no adolescente perto da maturidade, a tolerância cai (cerca de 30° a 45°), e desvios maiores são reduzidos e fixados com fios ou hastes. A interposição do tendão do bíceps pode impedir a redução fechada.
A lesão do plexo braquial. É rara na fratura do úmero proximal da criança. O fragmento proximal fica preso ao manguito rotador (em abdução, flexão e rotação externa), e a diáfise é puxada pelo peitoral maior para anterior e medial, em direção à axila: forma-se um varo grave, e a ponta da diáfise pode estirar ou comprimir o plexo. A lesão costuma ser neuropraxia, e a maioria tem recuperação espontânea em semanas a meses; a exploração cirúrgica raramente é necessária. A conduta é reduzir a fratura (tirando a diáfise da axila), fazer o exame neurológico seriado e, sem recuperação em cerca de 3 meses, a eletroneuromiografia.
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