Questão de Outras fraturas na criança (TARO 2012)

Conceito-chave

A fratura do úmero proximal na criança. Representa menos de 5% das fraturas da infância. A fise proximal do úmero responde por cerca de 80% do crescimento longitudinal do osso e fecha tarde (14 a 17 anos nas meninas, 16 a 18 nos meninos); por isso o potencial de remodelamento é enorme.

Os mecanismos.

Mecanismo	Como ocorre
Indireto (o mais comum)	Queda sobre a mão estendida, com o braço em extensão, adução e rotação: a força sobe pelo úmero
Direto	Golpe sobre a face posterolateral do ombro (queda de lado, choque no esporte)
Parto	Descolamento epifisário (Salter-Harris I) no recém-nascido, com pseudoparalisia

Por que posterolateral no trauma direto. O úmero proximal fica protegido à frente pelo tórax e pelo deltoide anterior, e medialmente pelo gradil costal. O golpe direto típico atinge o ombro pela face posterolateral, onde o osso está mais exposto, como numa queda sobre o lado do ombro.

Os padrões por idade.

• Recém-nascido: trauma de parto, Salter-Harris I, confundido com lesão do plexo braquial (ultrassonografia ajuda).
• Lactente sem história compatível: pensar em maus-tratos.
• 5 a 10 anos: fraturas metafisárias.
• Adolescente: Salter-Harris II, com fragmento metafisário posteromedial; o fragmento distal desvia para anterior e lateral, puxado pelo peitoral maior, e o proximal fica em abdução e rotação externa pelo manguito.

A classificação de Neer-Horwitz gradua o desvio: I (até 5 mm), II (até um terço da diáfise), III (até dois terços) e IV (mais de dois terços).

O tratamento. Quase sempre conservador, com tipoia ou imobilizador. Abaixo de 10 anos, aceita-se quase qualquer desvio (até 70° de angulação e desvio total); no adolescente perto da maturidade, a tolerância cai (cerca de 30° a 45°), e desvios maiores são reduzidos e fixados com fios ou hastes. A interposição do tendão do bíceps pode impedir a redução fechada.

A redução fechada. O fragmento proximal (epífise) fica preso ao manguito rotador e é puxado em abdução, flexão e rotação externa; a diáfise é puxada para anterior e medial pelo peitoral maior. Como não se controla o fragmento proximal, leva-se o distal até ele: tração com o braço em abdução (cerca de 90°), flexão (cerca de 90°) e rotação lateral, a posição de "saudação" (salute position). Se a redução não se mantém com o braço ao lado do corpo, fixa-se com fios percutâneos ou hastes. A interposição do tendão do bíceps, do periósteo ou do deltoide pode impedir a redução fechada.