Questão de Fraturas do fêmur e da perna na criança (TARO 2006)

Conceito-chave

A gravidade da fratura do colo do fêmur na criança. Ao contrário do adulto, a fratura do colo femoral infantil é rara e resulta de trauma de alta energia. A complicação mais temida é a necrose avascular, que ocorre em cerca de 20 a 50% dos casos, e mais nos tipos proximais (transepifisária e transcervical) de Delbet. Ela decorre da lesão dos vasos retinaculares, ramos da artéria circunflexa femoral medial, que correm na superfície do colo até a epífise.

A classificação de Ratliff descreve onde ocorreu a necrose, e isso define o prognóstico.

Tipo	Área necrótica	Prognóstico
I	Toda a cabeça e, às vezes, o colo	Pior: colapso, deformidade e artrose
II	Parte da epífise	Intermediário
III	Colo, entre o traço de fratura e a fise, poupando a epífise	Melhor

Por que o tipo I é o pior. Quando toda a epífise necrosa, ela perde sustentação e colapsa sob carga, a cabeça se deforma, a congruência articular se perde e a artrose surge precocemente. No tipo III, a epífise permanece viável; o colo pode encurtar e haver parada de crescimento, mas a superfície articular é preservada.

Prevenção. Redução anatômica precoce e fixação estável, sem violar a fise quando possível. Muitos autores defendem descompressão do hematoma intracapsular (capsulotomia ou aspiração) para reduzir a pressão sobre os vasos, embora a evidência seja limitada.

Outras complicações. Coxa vara, pseudartrose e fechamento prematuro da fise, com discrepância de comprimento.

A classificação de Delbet e o risco de necrose. O risco depende de quanto do suprimento sanguíneo a fratura interrompe, e diminui à medida que o traço se afasta da epífise.

Delbet	Local	Necrose aproximada
I	Transepifisária (com ou sem luxação)	Até cerca de 80 a 100% se luxada
II	Transcervical	Cerca de 50%
III	Cervicotrocantérica (basocervical)	Cerca de 25%
IV	Intertrocantérica	Cerca de 10% ou menos

Para não confundir os números. Na Delbet, o tipo I é o mais proximal e tem o maior risco de necrose. Na Ratliff, o tipo I também é o de pior prognóstico, mas porque descreve a necrose total da cabeça. Nos dois casos, "tipo III" está longe do pior cenário. A necrose costuma aparecer na radiografia em até 1 ano e meio após a fratura, por isso o seguimento deve ser prolongado.