Questão de Lesões fisárias (TEOT 2023)

Conceito-chave

A necrose avascular após fratura do colo do fêmur na criança. É a complicação mais grave e mais frequente dessas fraturas. A cabeça femoral da criança depende quase só dos vasos retinaculares (ramos da circunflexa femoral medial), que sobem pelo colo e são rompidos ou comprimidos pela fratura e pelo hematoma dentro da cápsula. O risco segue a classificação de Delbet: maior nas fraturas mais proximais (tipo I, até quase 100% com luxação; tipo II, cerca de 50%) e menor nas mais distais.

Quando aparece. Em geral, nos primeiros 1 a 2 anos após a fratura. Por isso, o seguimento radiográfico deve durar pelo menos esse tempo.

A classificação de Ratliff. Descreve o padrão da necrose e tem valor prognóstico.

Tipo	Região necrosada	Prognóstico
I	Toda a cabeça femoral (epífise total), às vezes com parte do colo	O pior: colapso e deformidade
II	Parte da cabeça (epifisária parcial), geralmente a anterossuperior	Intermediário
III	Colo (metáfise), do traço de fratura até a fise, com a cabeça preservada	O melhor

Por que cada padrão.

• Tipo I: lesão de todos os vasos epifisários laterais e mediais. Ocorre nas fraturas mais desviadas e proximais.
• Tipo II: lesão de parte dos vasos epifisários laterais, com uma área de necrose localizada.
• Tipo III: lesão dos vasos metafisários superiores, com necrose do colo entre a fratura e a fise.

Sobre o gabarito. Na descrição original de Ratliff, a necrose parcial da cabeça (epifisária parcial) é o tipo II, e o tipo III acomete o colo (metáfise). A banca registrou "epifisária parcial" como o tipo III.

O tratamento. Não há tratamento que reverta a necrose. O objetivo é preservar a forma da cabeça:

• evitar o colapso com proteção da carga;
• manter a contenção da cabeça no acetábulo, como no Perthes;
• tratar a coxa vara, o fechamento precoce da fise e a discrepância;
• em casos avançados, osteotomias de salvamento ou, no adulto jovem, artroplastia.