Questão de Lesões fisárias (ENARE R4 Ortopedia 2024)

Conceito-chave

A fratura do colo do fêmur na criança é rara e perigosa. Representa menos de 1% das fraturas da criança e exige trauma de alta energia, como atropelamento ou queda de altura. Quando ocorre com trauma mínimo, deve-se pensar em osso patológico (cisto ósseo, displasia fibrosa). Em lactentes, deve-se pensar em maus-tratos.

Por que é perigosa: a irrigação da cabeça. Na criança, a cabeça femoral depende quase só dos vasos retinaculares (ramos da artéria circunflexa femoral medial), que sobem pela face posterossuperior do colo. A artéria do ligamento redondo contribui pouco, e a fise funciona como barreira aos vasos metafisários. Uma fratura desviada do colo rompe esses vasos. A tamponada do hematoma dentro da cápsula também piora a perfusão.

A classificação de Delbet (modificada por Colonna).

Tipo	Local	Necrose avascular
I	Transepifisário: descolamento pela fise, com ou sem luxação da cabeça	Altíssima (até quase 100% se houver luxação)
II	Transcervical: no meio do colo	Alta, cerca de 50%
III	Cervicotrocantérico (basocervical)	Cerca de 25%
IV	Intertrocantérico	Baixa, cerca de 10% ou menos

Qual é o mais frequente. O tipo II, transcervical, responde por cerca de 40 a 50% dos casos. O tipo III vem em seguida, com cerca de 30 a 35%. O IV é menos frequente, e o I é o mais raro, abaixo de 10%.

A regra do risco. Quanto mais proximal a fratura, maior o risco de necrose avascular.

Complicações.

• Necrose avascular: a mais temida, de pior prognóstico; aparece nos primeiros 1 a 2 anos.
• Coxa vara.
• Pseudoartrose.
• Fechamento precoce da fise, com discrepância.

Tratamento. Na fratura desviada:

• redução anatômica urgente, fechada ou aberta;
• descompressão da cápsula (capsulotomia ou aspiração), que reduz a tamponada;
• fixação interna, com parafusos que podem cruzar a fise nos tipos I e II se necessário, porque a estabilidade é prioritária.

O tipo I subdividido. O tipo I de Delbet (transepifisário, um descolamento através da fise) é subdividido pela posição da epífise:

• IA: a epífise permanece no acetábulo.
• IB: a epífise se luxa para fora do acetábulo. É a forma com o maior risco de necrose avascular, próximo de 100%.

O tipo IB geralmente exige redução aberta e fixação. Em lactentes e crianças pequenas, o descolamento epifisário do fêmur proximal pode ocorrer no parto ou por maus-tratos.