Questão de Fraturas da clavícula e do úmero proximal na criança (TEOT 2024)

Conceito-chave

A articulação esternoclavicular na criança e no adolescente. A fise medial da clavícula é a última do corpo a se fechar: o centro de ossificação aparece por volta dos 18 a 20 anos e se funde por volta dos 23 a 25 anos. Os ligamentos esternoclaviculares e costoclaviculares são mais fortes que a fise. Por isso, no jovem, o trauma que no adulto luxaria a esternoclavicular produz, na maioria das vezes, um descolamento epifisário (Salter-Harris I ou II): a pequena epífise fica no lugar, presa ao esterno, e a metáfise (a diáfise da clavícula) é que se desloca.

A direção do desvio.

• Anterior: a mais comum. A metáfise faz saliência visível e palpável à frente do esterno.
• Posterior: rara, mas perigosa, pela proximidade da traqueia, do esôfago e dos grandes vasos (dispneia, disfagia, congestão venosa).

A postura do paciente. O esternocleidomastóideo se insere na porção medial da clavícula (no fragmento metafisário que se deslocou). Com o desvio anterior, o músculo puxa o fragmento para a frente (direção anterior), e o paciente inclina a cabeça para o lado afetado, encurtando o músculo e aliviando a tração dolorosa sobre a lesão.

O diagnóstico. A radiografia é difícil de interpretar; a incidência de Serendipity (feixe a 40° em direção cefálica, centrado no manúbrio) ajuda, mas o exame de escolha é a tomografia.

O tratamento.

• Desvio anterior: redução fechada, se possível; se instável, aceita-se. A fise tem grande potencial de remodelação (ainda há muitos anos de crescimento), e o resultado funcional costuma ser excelente.
• Desvio posterior: redução urgente (fechada, com tração do braço em abdução e extensão e uma pinça puxando a clavícula para a frente), com cirurgião torácico disponível. Se falhar, redução aberta e sutura ou fixação com fios inabsorvíveis (nunca fios lisos de Kirschner, pelo risco de migração para o mediastino).