Imagem da coluna

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo usa como eixo o capítulo 43 (Anatomy of the Spine) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, mas a imagem da coluna está espalhada pelo livro inteiro: a escoliose mede-se no capítulo 40, a cifose no 41, a espondilolistese no 42 e no 46, o adulto deformado no 47, o trauma no 48 e a infecção e o tumor no 49. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição, traz as medidas do trauma cervical e toracolombar, o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição, as particularidades da criança, e o HEBERT, a classificação de MODIC e os critérios de SORENSEN.

A prova cobra imagem da coluna de três jeitos. O primeiro é a figura com uma linha ou um ângulo e a pergunta "o que é isto?" (incidência pélvica, ângulo pélvico de T1, linha de CHAMBERLAIN, linha de SWISCHUK, BDI). O segundo é o número de corte (ADI de 3 mm, POWERS acima de 1, partes moles de 6 e 22 mm, 11 graus e 3,5 mm, 50%, 30 graus e 2,5 mm). O terceiro é o padrão de RM ou TC que separa doenças parecidas: tuberculose contra piogênica, infecção contra metástase, fratura osteoporótica contra patológica. Em todos, a pergunta de fundo é a mesma: qual estrutura a medida avalia e o que acontece quando ela falha.

Anatomia que a imagem mostra

Cobrança confirmada · 1 questão

A vértebra, o disco e a raiz

No Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 43, p. 1688 e 1689), a coluna tem 33 vértebras e 24 segmentos móveis. Cervical e lombar desenvolvem lordose quando a postura ereta é adquirida; torácica e sacral mantêm a cifose que já existia no útero. Os corpos crescem no sentido caudal, o que explica por que a lombar aguenta mais carga e tem pedículos mais largos (o mais largo em L5, o mais estreito em T5 no plano horizontal).

O disco existe em toda a coluna, exceto entre C1 e C2. Tem duas placas terminais de cerca de 1 mm, núcleo pulposo com 70% a 90% de água e ânulo com 12 lamelas de fibras em direções alternadas. Com a idade caem a água e o proteoglicano. É a maior estrutura avascular do corpo e vive de difusão pelas placas terminais. Esse dado sustenta duas leituras de imagem que caem muito: o disco desidratado escurece em T2, e a infecção do adulto começa na placa terminal, não no núcleo (no adulto o núcleo é avascular; na criança é vascularizado, cap. 49, p. 1938).

A medula termina no cone em L2 no adulto e em L3 no recém-nascido. A regra das raízes é a chave da RM axial:

• C2 a C7 saem acima do pedículo de mesmo número (C6 sai entre os pedículos de C5 e C6); C8 sai entre C7 e T1.
• Abaixo de C8, cada raiz sai abaixo do pedículo de mesmo número: L4 sai no forame entre os pedículos de L4 e L5.
• A raiz lombar fica no terço superior do forame, logo abaixo da parede medial do pedículo; o saco dural fica medial ao pedículo. O gânglio da raiz dorsal fica perto da zona de saída e dói quando comprimido.

Na prática, um corte axial no nível do disco L4-L5 mostra, no forame, a raiz que já saiu, L4; a L5 ainda está dentro do canal, descendo no recesso lateral, e só sairá abaixo do pedículo de L5. Lateralmente ao corpo vertebral, encostado nele, está o psoas; o quadrado lombar fica mais posterior e lateral, junto aos processos transversos. O Campbell lembra (cap. 47, p. 1858) que o psoas e o plexo lombar devem ser estudados na imagem antes da via lateral, justamente por essa vizinhança.

As zonas do canal na estenose

O Campbell (cap. 46, p. 1814 e 1816) divide o trajeto da raiz em zonas que a TC e a RM mostram. O recesso lateral é limitado pelo pedículo, pela faceta superior e pelo corpo e disco; mede 5 mm ou mais no normal, e a estenose sintomática se confirma com 2 mm ou menos. A zona média de LEE é o forame, ventral à pars; o gânglio e a raiz motora ocupam 30% dele. A zona de saída fica lateral à faceta, onde mora o disco "far lateral". Na RM, a ausência da gordura ao redor da raiz no T1 sagital indica estenose foraminal, e o disco far lateral aparece no T1 axial pela perda da faixa de gordura entre o disco e a raiz. O nível mais acometido é L4-L5, depois L5-S1 e L3-L4.

Radiografia: o que pedir e o que não significa nada

Cobrança confirmada · 2 questões

A radiografia simples na dor lombar

O Campbell (cap. 46, p. 1773 e 1776) começa com um alerta: 76% dos controles assintomáticos têm alguma anormalidade de imagem. A radiografia AP e perfil é o exame mais simples, mas no primeiro atendimento da lombalgia aguda muitas vezes não muda a conduta; vale depois da falha do tratamento inicial, sobretudo abaixo dos 45 anos, ou já de início quando há bandeira vermelha (trauma recente, câncer, imunossupressão, idade acima de 50 ou abaixo de 20 anos, déficit neurológico, cirurgia prévia, dor por mais de 6 semanas; cap. 46, p. 1815). O HEBERT (cap. 2.4) lista as mesmas bandeiras, com febre, sudorese noturna, perda de peso e dor noturna.

A correlação entre dor e vários achados radiográficos é insignificante: lordose, vértebra de transição, estreitamento discal, vácuo discal e esporões em garra. Espondilólise, listese e escoliose do adulto têm alguma relação com dor, mas também aparecem em quem não sente nada. Os nódulos de SCHMORL são muito comuns em adolescentes sem SCHEUERMANN (cap. 41, p. 1630). Por isso, um item que diga que quem tem lombalgia mostra espinha bífida, transição e SCHMORL na mesma frequência que a população assintomática está de acordo com os livros.

As incidências especiais e as dinâmicas

• Oblíquas: definem lise e listese; pouco úteis na síndrome facetária. No adolescente, o Campbell (cap. 42, p. 1669) diz que saíram de moda pela radiação.
• Perfil em flexão e extensão: mostram instabilidade segmentar. Dependem de cooperação, posição e técnica reprodutível; a flexão lombar só vale sentado, que é a posição que maximiza a cifose (cap. 46, p. 1776). A diferença entre o perfil em pé e a RM deitada também revela hipermobilidade nos pacientes que travam a flexão.
• Critério de instabilidade: translação de 4 mm ou mais ou rotação de mais de 10 a 15 graus; a inversão do disco trapezoidal (abre atrás e fecha na frente) também sugere instabilidade (cap. 46, p. 1816).
• FERGUSON: AP com 20 graus caudocefálico, para a "far-out syndrome" (L5 presa entre um processo transverso grande e a asa do sacro).

O mesmo raciocínio aparece em prova de forma direta: a instabilidade lombar tem quadro clínico e pode ser confirmada por radiografias dinâmicas em flexão e extensão. O Campbell repete a ideia na listese degenerativa (cap. 46, p. 1824): perfil em flexão e extensão, sentado ou em pé, identifica o componente dinâmico depois que a listese foi vista.

TC, mielografia e RM na doença degenerativa

O Campbell (cap. 46, p. 1777 e 1778) resume o papel de cada exame. A TC reformata em qualquer plano, mede densidade óssea e mostra o forame além do saco dural, mas não mostra tumor intraespinhal nem aracnoidite e não distingue cicatriz de hérnia recidivada (o contraste venoso ajuda). A mielografia serve para lesão intraespinhal, coluna instrumentada ou operada e para quem não pode fazer RM; com TC depois, acha 30% mais anormalidades, tem acurácia de 91%, e um saco dural de 100 mm² ou menos se correlaciona com estenose sintomática (p. 1816). A RM é o padrão: melhor para infecção, tumor, degeneração do disco e raiz no forame. Mas a degeneração discal aparece em 35% das pessoas de 20 a 39 anos e em 100% acima dos 50, e na cervical em 25% abaixo dos 40 e 60% acima dos 60. Por isso a RM deve responder a uma pergunta feita antes do exame, em três eixos: compressão neural, instabilidade e deformidade.

A classificação de BEATTIE (Tab. 46.1) gradua a compressão pelo disco: na raiz, I é contato com desvio menor que 2 mm, II desvio de 2 mm ou mais com a raiz visível e III raiz encoberta; no saco tecal, II mantém diâmetro AP de 7 mm ou mais e III fica abaixo de 7 mm. Só a compressão grave se correlaciona com dor distal; abaulamento, degeneração e estenose central leve não.

O disco na RM: disco preto, zona de alta intensidade e MODIC

Fundamento

O HEBERT (cap. 2.4) estima que 39% das lombalgias crônicas sejam discogênicas. O mecanismo é a fissura do ânulo: o disco perde a pressão interna, e pela fissura entram vasos e nervos novos, que passam a responder com dor a estímulos mecânicos. Três achados de RM nascem daí.

• Disco preto: baixo sinal em T2 pela desidratação do núcleo. É degeneração ligada à idade, associação fraca com dor, frequente em assintomáticos.
• Zona de alta intensidade (HIZ): foco hiperintenso em T2, cercado por halo de baixo sinal, na parte posterior do disco. Representa a inflamação da ruptura do ânulo e tem forte correlação com dor.
• MODIC: alterações de sinal do platô e do osso vizinho, em três tipos.

O jeito de não esquecer é pensar no que cada tecido faz com o sinal: água e edema acendem o T2 (MODIC I), gordura acende o T1 (MODIC II), e osso esclerótico apaga tudo (MODIC III). A discografia, para o HEBERT, reproduz a dor do nível certo e mostra a ruptura anular pelo extravasamento de contraste, mas é invasiva e pode acelerar a degeneração do disco saudável puncionado. Nenhuma questão da lista cobrou MODIC diretamente, mas o raciocínio é o mesmo da infecção (edema em T2) e do tumor (medula substituída em T1), que caem logo adiante.

Escoliose: COBB, rotação, maturidade e LENKE

Cobrança confirmada · 4 questões

Como tirar a radiografia

No Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 40, p. 1541), a escoliose do adolescente pede PA e perfil em pé, da crista ilíaca à maior parte da cervical, com joelhos travados, pés na largura dos ombros, olhando para a frente, ombros fletidos, cotovelos dobrados e punhos sobre as clavículas. A incidência PA, e não AP, reduz em 5 a 11 vezes a radiação nas mamas e na tireoide, os órgãos mais expostos. O sistema EOS de baixa dose usa cerca de um oitavo da radiação e gera modelo tridimensional. A RM entra quando há suspeita de causa neurológica (cerca de 10% das "idiopáticas"): curva torácica esquerda, progressão rápida, dor, exame neurológico alterado ou ausência de lordose apical torácica.

O ângulo de COBB

O método de COBB, padronizado pela SRS, tem três passos: achar a vértebra terminal superior, achar a vértebra terminal inferior e traçar perpendiculares à superfície superior da terminal superior e à superfície inferior da terminal inferior. A vértebra terminal é a mais inclinada para a concavidade; se o platô não aparece, usam-se os pedículos. A variação entre medidas é de 5 a 7 graus, e por isso progressão é aumento de 5 graus ou mais em duas ou mais consultas. A lógica é medir a curva inteira: as linhas pegam as bordas externas do arco, a de cima da primeira vértebra e a de baixo da última. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (caps. 48 e 49), usa o mesmo princípio para a cifose de uma fratura: platô superior da vértebra acima e platô inferior da vértebra abaixo da lesão.

Rotação: NASH e MOE

A rotação vertebral na radiografia mede-se pelo método de NASH e MOE: com os pedículos equidistantes das bordas do corpo, a rotação é zero; os graus sobem até o IV, quando o pedículo passa do centro do corpo. O corpo é dividido em seis segmentos, e usa-se o pedículo convexo, porque o côncavo some cedo na rotação (cap. 40, p. 1543). Outras medidas são a giba costal no perfil e a razão entre o corpo apical e a costela; o EOS reconstrói a rotação em três dimensões sem a radiação da TC.

Maturidade: RISSER, trirradiada, SANDERS e o pico de crescimento

A progressão acontece no pico de velocidade de crescimento (PHV), cerca de 8 cm por ano nas meninas e 9,5 cm nos meninos, em geral antes da menarca. São fatores de progressão: menina, pré-menarca, RISSER 0, curva dupla, curva torácica e curva maior; o risco é de cerca de 20% para uma curva de 20 graus e 90% para uma de 50 graus (cap. 40, p. 1538).

O RISSER divide a apófise ilíaca em quatro quadrantes: 0 sem ossificação, 4 com os quatro quadrantes ossificados e 5 quando a apófise se funde ao ilíaco, na maturidade. O problema é que o RISSER 1 começa depois do PHV; o sinal chega tarde para avisar do pico. A cartilagem trirradiada começa a ossificar no início da puberdade e, nas meninas, fecha depois do PHV e antes do RISSER 1 e da menarca; trirradiada aberta significa que o paciente está no pico ou antes dele, com mais risco de progressão e de crankshaft. Por isso o PHV supera o RISSER, a idade e a menarca como indicador, e SANDERS propôs uma classificação simplificada pela radiografia da mão (falange, metacarpo e rádio distal) que se correlaciona muito bem com a progressão até a cirurgia (Tab. 40.4).

LENKE

A classificação de LENKE substituiu as de PONSETI e FRIEDMAN e de KING e usa PA, perfil e bending direito e esquerdo (cap. 40, p. 1546 e 1547). São três passos. Primeiro, a curva primária, por região (torácica proximal, torácica principal e toracolombar ou lombar); uma curva é estrutural se passa de 25 graus no PA e não cai abaixo de 25 graus no bending, o que gera seis tipos. Segundo, o modificador lombar, pela linha vertical do centro do sacro (CSVL) em relação ao pedículo côncavo da vértebra apical lombar. Terceiro, o modificador sagital torácico.

O Campbell lembra que T1 muitas vezes não aparece no perfil longo e que T4 ou T5 são mais fáceis de medir (cap. 40, p. 1544); a cifose de T1 a T5 do adulto mede em média 14 ± 8 graus. Por isso medir "de T1 a T12" não é o padrão prático. As questões de LENKE costumam misturar o número da curva, a vértebra apical e o modificador; o modificador C exige que a CSVL fique inteiramente fora do corpo apical lombar.

O que fazer com o número

Curvas acima de 10 graus ocorrem em 2% a 3% dos menores de 16 anos, mas menos de 10% delas precisam de tratamento. O colete entra com idade de 10 anos ou mais, RISSER 0 a 2 e curva de 25 a 40 graus (curva flexível de 25 graus ou mais com progressão documentada em quem cresce); acima de 50 graus não há colete, e a cirurgia costuma ser indicada na faixa de 40 a 50 graus ou mais no esqueleto imaturo (cap. 40, p. 1547). Quanto mais horas no colete, menos progressão: 82% não progrediram com mais de 12 horas por dia, contra 31% com menos de 7.

Cifose: SCHEUERMANN na radiografia

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell (cap. 41, p. 1630 a 1632) separa a forma típica, com ápice torácico (em geral T7 a T9) e três ou mais vértebras consecutivas acunhadas, da atípica, toracolombar ou lombar, com irregularidade de platô, nódulos de SCHMORL, às vezes lise ou listese e estreitamento discal, sem acunhamento nem cifose. A radiografia pede AP e perfil em pé, porque até um terço tem escoliose (pequena, de 10 a 20 graus, que não progride); a cifose mede-se pelo COBB entre as vértebras mais inclinadas.

O critério radiográfico clássico é acunhamento de mais de 5 graus em pelo menos três vértebras adjacentes no ápice, com irregularidade de platô e cifose torácica acima de 50 graus. O Campbell não dá nome ao critério; o HEBERT (cap. 2.2) e o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 7, Fig. 7.8), descrevem o mesmo acunhamento, e o HEBERT o atribui a SORENSON (SORENSEN). A flexibilidade se testa com o perfil sobre um coxim no ápice. A maioria está em equilíbrio sagital negativo: o prumo de C7 cai atrás do canto posterossuperior de S1. A espondilólise aparece em 50%, pela hiperlordose lombar compensatória que sobrecarrega a pars.

Dois diagnósticos diferenciais são de imagem. A cifose postural é flexível, corrige na extensão prona e tem corpos normais, sem cunha. A fratura por compressão acunha uma vértebra só, não três. Uma radiografia normal não exclui a doença antes dos 10 a 12 anos, porque as alterações ainda não apareceram.

Equilíbrio sagital e parâmetros pélvicos

Cobrança confirmada · 3 questões

O eixo vertical e o cone de economia

No Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 47, p. 1852 a 1856), equilíbrio sagital é a relação entre coluna e pelve que mantém a cabeça centrada sobre os quadris. Pelo "cone de economia" de DUBOUSSET, quem sai do centro gasta mais músculo para ficar de pé e cansa. A cifose torácica é a curva primária; as lordoses cervical e lombar são secundárias e se formam entre os 5 e os 15 anos.

• SVA: fio de prumo do centro do corpo de C7; positivo à frente, negativo atrás do sacro. Depende de radiografia longa calibrada e não enxerga a compensação.
• T1SPI: ângulo entre o prumo vertical de T1 e a linha de T1 ao centro do eixo bicoxofemoral; não sofre erro de calibração.
• TPA (ângulo pélvico de T1): ângulo entre a linha do centro de T1 ao eixo bicoxofemoral e a linha deste ao centro do platô de S1. Vale T1SPI + PT = TPA; não precisa de calibração e soma as duas medidas que se correlacionam com os escores de qualidade de vida.
• Distribuição da lordose (BERNHARDT e BRIDWELL, Fig. 47.4): ápice torácico em T6-T7; primeiro disco lordótico em L1-L2; ápice lombar em L3; L4-L5 e L5-S1 fazem mais de 60% da lordose. No "relógio sagital" de BRIDWELL, L3 aponta 3 horas, L4 4 horas e L5 5 horas. O Campbell (cap. 40, p. 1544) acrescenta que os discos dão 78% da lordose, que L5-S1 sozinho dá 40% e que a lordose deve superar a cifose em 20 a 30 graus.

Incidência, versão e inclinação

Os três ângulos pélvicos partem do platô sacral e do eixo bicoxofemoral (o centro das cabeças femorais).

• Incidência pélvica (PI): ângulo entre a perpendicular ao centro do platô sacral e a linha do centro do platô ao centro do eixo bicoxofemoral. É o "take-off" da lombar: quanto maior, mais lordose o paciente precisa. Média adulta de 52 ± 10 graus. É morfológica e fixa: não muda depois da maturidade nem com a posição.
• Versão ou inclinação pélvica (PT): ângulo entre a vertical pelo eixo bicoxofemoral e a linha deste ao centro do platô sacral. É posicional: mede quanto o paciente está retrovertendo a pelve para compensar. Normal abaixo de 20 graus, muito aumentada acima de 30.
• Inclinação sacral (SS): ângulo entre a horizontal e o platô sacral superior. Também posicional.

A relação geométrica que permite conferir qualquer figura é PI = PT + SS: o ângulo fixo se reparte entre a retroversão e a inclinação do sacro. Quando a coluna perde lordose, o paciente retroverte a pelve (PT sobe, SS cai) e flete os joelhos, e o SVA pode até parecer normal; quando quadris e joelhos endurecem, essa reserva acaba. O Campbell (cap. 40, p. 1544) liga a morfologia à forma da lordose: SS abaixo de 35 graus e PI baixa dão lordose plana e curta; SS acima de 45 graus e PI alta dão lordose longa e curva.

Na classificação SRS-SCHWAB, o tipo coronal (T, L, D ou N, pelo limite de 30 graus) recebe três modificadores sagitais: PI − LL, SVA e PT. No coronal, desalinhamento acima de 4 cm piora a qualidade de vida, mas pesa menos que o sagital.

Espondilolistese na imagem

Cobrança confirmada · 8 questões

Classificar pela causa: WILTSE, NEWMAN e MACNAB

O Campbell (cap. 42, p. 1665 e 1666; cap. 46, p. 1825) define espondilolistese como o deslizamento anterior ou posterior de um segmento sobre o de baixo e espondilólise como o defeito, uni ou bilateral, da pars interarticularis (não do processo articular). A pars de L5 recebe o maior estresse na flexão e extensão; o defeito não existe ao nascer nem em acamados crônicos, o que mostra que é adquirido, mas há predisposição genética forte: até 50% dos INUIT (esquimós) têm a lesão, contra 6% a 7% dos homens brancos e 1,1% das mulheres negras adultas. Na população geral fica em 5% a 8%, com dois homens para cada mulher; numa coorte de 500 crianças do primeiro ano, 4,4% já tinham lise, e 6% na idade adulta.

O Box do capítulo 42 resume por que o displásico é o mais perigoso: o arco neural fica íntegro e, ao deslizar, leva a lâmina junto e aperta o canal; com cerca de 50% de deslizamento já há estenose e maior risco de lesão neural. No ístmico, o arco solto fica para trás e o canal até alarga. A progressão é incomum abaixo de 30% e costuma ocorrer entre os 9 e os 15 anos, raramente depois dos 20.

A degenerativa é a mais comum de todas (cap. 46, p. 1824 e 1825): a perda de altura discal da cascata de KIRKALDY-WILLIS deixa a vértebra de cima anteriorizar, e a hipertrofia das facetas e do ligamento amarelo estreita o canal e o recesso. É típica de L4-L5, em mulheres acima de 50 anos, sobretudo afrodescendentes, tem componente dinâmico e aparece como claudicação neurogênica. Um homem de 60 anos com listese de L3 sobre L4, sem lise, com dor crônica e fraqueza, encaixa no tipo III, que pode ocorrer acima de L4-L5.

Como medir

• Radiografias: AP e perfil em pé, porque o deslizamento é 26% maior com carga; oblíquas em desuso.
• SPECT e cintilografia: muito sensíveis na lise aguda, mas inespecíficos e só pegam 17% das crônicas.
• RM: T2 com supressão de gordura em sagital e oblíquo mostra o edema da reação de estresse (graus 0 a 4).
• TC: melhor para o osso; o defeito aparece no axial abaixo dos pedículos; a lesão crônica tem bordas escleróticas.
• MEYERDING: razão entre o quanto L5 escorregou e o diâmetro AP do topo de S1; no capítulo 46, pelo canto posteroinferior da vértebra de cima em quartos do platô de baixo. Um grau III é deslizamento entre 50% e 75%; 60% é o exemplo típico.
• Ângulo de deslizamento: cifose lombossacral; acima de 55 graus prevê progressão. A inclinação sacral normal fica abaixo de 30 graus e diminui à medida que o sacro verticaliza. PI aumentada acompanha o grau do deslizamento; no alto grau, a pelve equilibrada tem SS alta e PT baixo, e a desequilibrada tem sacro vertical, SS baixa e PT alto (p. 1670).

A clínica que acompanha a imagem

O Campbell (cap. 42, p. 1666 e 1668) descreve o adolescente sintomático: dor lombar mecânica que piora com esporte e melhora com repouso, dor na hiperextensão (stork test), déficit de L5 ou S1 em 15%. Os isquiotibiais tensos estão presentes em 80% dos sintomáticos e muitas vezes são o único achado do exame; com deslizamento grande, há degrau palpável, lordose acima do nível, sacro vertical, nádegas em coração, tronco curto e a marcha em "pelvic waddle", causada pelos isquiotibiais encurtados e pela cifose lombossacral. Os livros conferidos não dão nome a essa postura; nas provas ela aparece como sinal de PHALEN-DICKSON, com joelhos e quadris fletidos ao andar e em pé.

No tratamento (p. 1670 e 1671), a lise aguda pode consolidar com gesso ou colete, mas o TLSO não imobiliza bem a junção lombossacral e serve sobretudo para forçar a restrição de atividade; a adesão à restrição foi de só 42%, e a reabilitação estruturada leva cerca de 12 semanas. O seguimento anual com perfil em pé durante o crescimento vigia o aparecimento do deslizamento. A cirurgia da lise fica para a falha de 6 meses de tratamento não operatório.

Junção craniocervical: linhas e intervalos

Cobrança confirmada · 2 questões

Invaginação basilar

O Campbell (cap. 39, p. 1506 e 1507) diz que a profusão de medidas reflete a dificuldade de ver essa região. As mais usadas são McGREGOR, CHAMBERLAIN, McRAE e FISCHGOLD-METZGER. O McGREGOR é a triagem, porque os pontos aparecem bem na lateral comum; a RM confirma, a TC mostra o osso. As linhas que usam o palato têm um defeito: o palato não é parte do crânio, e face anormal ou palato arqueado distorcem a medida. A cirurgia se indica pelos sintomas, não pelo grau.

O próprio Campbell diverge no RANAWAT entre os capítulos 39 e 45, e o capítulo 45 acha o REDLUND-JOHNELL melhor para a invaginação na artrite reumatoide.

Atlas, áxis e dissociação

• ADI: da face posterior do arco anterior de C1 à face anterior do dente. Normal menor que 3 mm no adulto (Campbell, cap. 48, p. 1880; Rockwood, cap. 48), com 3,5 mm como limite no capítulo 45. Acima de 3 mm sugere lesão do ligamento transverso; acima de 5 mm, transverso incompetente; de 10 a 12 mm, transverso e alares rotos (Tachdjian, cap. 28, p. 1158). Na artrite reumatoide, o ADI diminui quando o dente migra para cima, e por isso o intervalo posterior (dente à lâmina de C1) prediz melhor a paralisia: deve passar de 14 mm, com 97% de sensibilidade (cap. 45, p. 1765).
• PADI (SAC) no trauma: abaixo de 13 mm indica comprometimento do canal; é a medida mais reprodutível (Rockwood, cap. 48).
• SPENCE: soma do desvio das massas laterais de C1 sobre C2 na transoral acima de 6,9 mm indica transverso roto; 8,1 mm corrigindo a magnificação, e WOODS a achou pouco confiável.
• POWERS: basio ao arco posterior de C1 dividido por opístio ao arco anterior; acima de 1 é translação anterior do occipital, abaixo de 0,55 posterior (cap. 39, p. 1517). É menos sensível que os métodos atuais.
• HARRIS ("regra dos 12"): BAI (basio à tangente da face posterior do corpo de C2) e BDI (basio à ponta do dente), ambos menores que 12 mm; é o método mais confiável na radiografia em perfil, mas 35% dos pacientes com HARRIS normal ainda têm dissociação (BELLABARBA).
• Articulação côndilo-C1 na TC: normal de 0,5 a 1 mm e concêntrica; 1,5 mm ou mais é muito sensível para dissociação; no protocolo do Campbell, não pode passar de 2 mm (cap. 48, p. 1880 e 1884).

A TC é feita em supino, sem carga, e pode não mostrar a instabilidade; por isso a RM entra a qualquer suspeita. Paralisia do VI, X ou XII par, hemorragia subaracnoide na junção ou edema pré-vertebral alto aumentam a suspeita. TRAYNELIS classifica a direção (I anterior, II longitudinal, III posterior); a de Harborview guia a conduta pelo desvio estático e sob estresse, com 2 mm de corte. A tração piora 10% dos casos e deve ser evitada.

O côndilo occipital fratura mais do que se via antes da TC multidetectores; a TC é o exame de escolha (Rockwood, cap. 48). ANDERSON e MONTESANO: I impacção cominuta, II extensão de fratura da base do crânio e III avulsão medial pelo ligamento alar, potencialmente instável. Os autores do Rockwood confiam mais na membrana tectória (o LLP rebatizado no clivo) vista em T2 sagital: se rota, há dissociação occipitocervical oculta e indicação de artrodese occipitocervical; íntegra, colar ou órtese por 8 a 12 semanas.

Cervical da criança: pseudossubluxação, SWISCHUK e SCIWORA

Cobrança confirmada · 2 questões

A coluna cervical da criança menor de 8 anos tem facetas horizontais, corpos ovais ou em cunha e frouxidão ligamentar. O resultado é a pseudossubluxação, translação anterior fisiológica em até 40% das crianças, mais em C2-C3 e C4-C5 (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 8, p. 90). Para separá-la da lesão usa-se a linha espinolaminar de SWISCHUK, traçada no arco posterior de C1 a C3: ela deve passar a até 1,5 mm da cortical anterior do arco posterior de C2; mantida a linha, aceitam-se até 4 mm de subluxação do corpo. O capítulo 28 (p. 1158 e 1159) a descreve unindo a borda anterior dos espinhosos de C1, C2 e C3 e diz que ela vale mais que as linhas dos corpos, que podem ter degrau em C2-C4. O HEBERT (cap. 38) dá o mesmo conselho: alinhar a criança pela cortical anterior dos espinhosos, não pela posterior dos corpos.

O Campbell (cap. 38, p. 1406 a 1408) acrescenta que a criança pequena tem cabeça grande e deve ser imobilizada com o tronco elevado (prancha com recesso occipital) para não fletir o pescoço; que a sincondrose de C1 é confundida com fratura; que a fratura de C2 passa pela sincondrose do odontoide e desvia para a frente; e que o acunhamento anterior dos corpos é normal.

SCIWORA é a lesão medular, completa ou incompleta, sem anormalidade na radiografia. A coluna da criança distrai 4 a 5 cm antes de romper, e a medula só 4 a 5 mm; a coluna volta ao lugar e a medula fica lesada. Para o Tachdjian (cap. 28, p. 1173 e 1174), é esmagadoramente pediátrica, mais comum na cervical, e responde por 15% a 35% das lesões medulares da criança; a criança pequena tem lesão completa e pior prognóstico, o adolescente lesões incompletas. É diagnóstico de exclusão: radiografia, TC e então RM, que na maioria, se não em todos, mostra sinal anormal na medula. PANG e POLLACK viram 15% de segundo episódio em 3 dias a 10 semanas. Por definição, há déficit neurológico (um FRANKEL E, normal, não é SCIWORA), e não se pode afirmar que a RM é "sempre" alterada.

Trauma cervical: quem precisa de imagem e o que medir

Cobrança confirmada · 1 questão

NEXUS e regra canadense

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 47), lembra que a radiografia simples erra cerca de 30% das lesões cervicais e não vê bem as junções; a TC multidetectores tem 98% de sensibilidade e é a triagem de escolha. O Campbell (cap. 48, p. 1867 e 1868) traz os dois filtros clínicos.

A regra canadense só vale para o paciente alerta (GLASGOW 15) e estável; é mais sensível e específica que o NEXUS, mas é mais mal interpretada. O ponto que a banca usa: os critérios de baixo risco não indicam imagem; apenas autorizam testar a rotação. A idade sozinha manda imagem.

A leitura do perfil e da TC

O Rockwood (cap. 48) organiza o perfil em linhas: vertebral anterior, vertebral posterior, espinolaminar (a mais útil, porque a degeneração não a altera) e interespinhosa; as facetas devem parecer paralelogramos empilhados. As partes moles pré-vertebrais acima de 6 mm em C2 e 22 mm em C6 sugerem fortemente lesão, com sensibilidade de só 65% e especificidade muito alta; o Campbell (Box 48.4) usa 5 mm no meio de C3. Na subaxial, a cifose segmentar se mede pelo platô (COBB), mais reprodutível que a tangente posterior: acima de 11 graus sugere lesão do complexo ligamentar posterior; a translação entre as linhas posteriores dos corpos acima de 3,5 mm é instabilidade (WHITE e PANJABI). Na TC, a luxação facetária bilateral pode dar o "duplo lúmen", e a faceta sem par, a "faceta vazia".

A flexão e extensão no agudo não é recomendada: o movimento é insuficiente, a junção cervicotorácica (até 15% das lesões) fica escondida, e no obnubilado há risco neurológico (Rockwood, caps. 47 e 48). A RM entra com déficit inexplicado, dúvida sobre o complexo posterior que muda a conduta ou luxação facetária com receio de hérnia; é mais sensível nas primeiras 48 horas e, somada à TC, achou lesões que mudaram o tratamento em 6% dos casos na meta-análise de SCHOENFELD.

Odontoide e artéria vertebral

ANDERSON e D'ALONZO dividem a fratura em I (ponta, avulsão alar ou apical), II (base ou cintura, a mais comum) e III (corpo de C2). GRAUER subdivide o tipo II: IIA transversa, IIB oblíqua de anterossuperior para posteroinferior e IIC oblíqua de anteroinferior para posterossuperior, com cominuição anterior (Campbell, cap. 48, p. 1895). O parafuso anterior preserva C1-C2 (50% da rotação) e consolida em 80% a 95% quando a morfologia ajuda: é mais adequado no IIB, porque a compressão do parafuso fica perpendicular ao traço, e não recomendado no IIC nem na obliquidade reversa, nem com cominuição, osteoporose ou pseudartrose.

Na lesão cerebrovascular contusa (cerca de 1% do trauma, mortalidade de até 40%), as fraturas cervicais altas, as subluxações e as fraturas que entram no forame transverso pedem angiotomografia (Rockwood, cap. 47). BIFFL: I irregularidade ou dissecção com menos de 25% de estreitamento; II 25% ou mais, trombo ou flap; III pseudoaneurisma; IV oclusão; V transecção com extravasamento. Trata-se com antitrombótico, mesmo no assintomático; graus I e II evoluem ou resolvem em 10 dias, e os autores pedem nova imagem em 7 a 10 dias; stent não é rotina.

Trauma toracolombar na radiografia e na TC

Relevância clínica

O Rockwood (cap. 49) avalia no AP e no perfil o alinhamento, a rotação, a translação, as três colunas de DENIS, a perda de altura e as distâncias interpedicular e interespinhosa. Interpedicular alargada indica explosão: no exemplo do livro, 28 mm no nível fraturado contra 22 mm no vizinho, com explosão completa de T12. Interespinhoso aumentado indica lesão da banda de tensão posterior (flexão-distração). Perda só anterior é compressão; quando a cortical posterior (coluna média) também quebra, é explosão. A combinação de perda de altura acima de 50%, cifose acima de 30 graus e translação de 2,5 mm indica lesão instável. A TC (99% de sensibilidade) é a triagem, e a coluna inteira deve ser estudada no politrauma, porque até 20% têm fratura não contígua; a RM vê melhor o complexo posterior, mas tende a superestimar a instabilidade.

Infecção, tumor e fratura patológica

Cobrança confirmada · 1 questão

No Campbell (cap. 49, p. 1940 a 1967), a radiografia da espondilodiscite só muda depois de 2 semanas a 3 meses (disco estreito, platô irregular, esclerose). A RM com e sem contraste é a escolha (96% de sensibilidade, 93% de especificidade), com imagem de toda a coluna: T1 hipointenso e T2 hiperintenso no disco e no corpo, abscessos claros em T2. Mas a RM não separa piogênica de não piogênica e não dispensa a biópsia, e o osso pode parecer pior enquanto o paciente melhora. Na metástase, o corpo é tomado antes do pedículo; o Rockwood (cap. 25) lembra o "olho piscando" da perda do pedículo no AP e diz que substituição completa do corpo, várias vértebras, pedículo tomado e disco íntegro apontam metástase.

Fechamento

Fundamento

A imagem da coluna se resolve com três perguntas: quais são os dois pontos da linha, qual o número de corte e qual estrutura falhou. COBB pega as faces externas das vértebras terminais; PI é fixa e se reparte em PT e SS; MEYERDING conta quartos de S1. No crânio, CHAMBERLAIN vai ao opístio, McGREGOR ao ponto mais baixo do occipital, e BAI e BDI ficam abaixo de 12 mm. Na criança, SWISCHUK desfaz a falsa subluxação e a SCIWORA tem déficit com radiografia normal. No trauma, TC primeiro, RM para déficit ou ligamento. Na RM, o disco separa infecção (destrói), tuberculose (poupa) e metástase (íntegro com pedículo tomado).