Cifose e doença de SCHEUERMANN

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 10 (Kyphosis) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (2021), escrito por Amy L. McINTOSH e Brandon A. RAMO, completado pela seção de cifose congênita do capítulo 9 do mesmo livro e pelo capítulo 41 (Kyphosis) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., de Jeffrey R. SAWYER e William C. WARNER Jr. As páginas citadas são as impressas.

A coluna vista de lado tem uma corcunda normal no tórax. O tema inteiro gira em torno de uma pergunta: essa corcunda está grande demais, e por quê? A resposta separa três adolescentes que chegam ao consultório com o mesmo motivo (as costas redondas):

• o que tem cifose postural, flexível, sem nenhuma vértebra deformada, que corrige quando ele se endireita;
• o que tem doença de SCHEUERMANN, uma cifose rígida e angular, com vértebras em cunha no ápice;
• o que tem uma causa estrutural de outra natureza: vértebra malformada desde o embrião (cifose congênita), infecção (tuberculose), fratura, laminectomia, radioterapia ou displasia.

A banca cobra o tema por portas muito previsíveis:

• os critérios radiográficos de SORENSEN (de longe o assunto mais repetido);
• o ápice do tipo torácico (T7 a T9);
• o diferencial com a cifose postural;
• a clínica: isquiotibiais tensos, hiperlordoses compensatórias, dor que melhora com o fim do crescimento;
• a escoliose associada, pequena e que não progride;
• a órtese de MILWAUKEE e suas indicações;
• os números da cirurgia (70 a 75 graus, dor refratária).

A cifose congênita aparece menos nas questões desta lista, mas é o assunto em que o erro custa uma paraplegia, e por isso merece leitura com calma.

Como a coluna se dobra: valores normais e mecânica

Cobrança confirmada · 1 questão

O desenvolvimento das curvas

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 10, p. 253), começa pelo bebê, que tem a coluna inteira em flexão. De pé, os músculos antigravitacionais criam as curvas: a cabeça à frente do eixo gera a lordose cervical; os eretores puxando contra pelve e quadris fletidos geram a lordose lombar. O segmento torácico simplesmente fica como estava: a cifose torácica é a flexão do bebê que sobrou.

Quanto é normal

Aqui os dois livros quase concordam, mas não na mesma casa decimal, e isso importa para as questões que pedem um limite.

Segundo o Tachdjian, o normal costuma ser ultrapassado na postural e no SCHEUERMANN: o número sozinho não faz diagnóstico; o que separa as duas é a forma das vértebras e a flexibilidade.

Por que a coluna entra em cifose

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41, p. 1629), dá o raciocínio mecânico mais útil do tema. Na coluna torácica de pé, os corpos vertebrais anteriores ficam em compressão e os elementos posteriores ficam em tração (Fig. 41.2). A estabilidade depende do complexo discal (núcleo e ânulo), dos ligamentos (longitudinal anterior, longitudinal posterior, amarelo, capsulares e interespinhoso) e dos músculos (paravertebrais longos, curtos e abdominais).

Daí saem dois caminhos para a cifose:

• a coluna anterior não aguenta a compressão e encurta (cunha de SCHEUERMANN, falha de formação congênita, fratura, tuberculose que destrói o corpo);
• a coluna posterior não aguenta a tração e se alonga relativamente (laminectomia, frouxidão ligamentar, paralisia).

Esse par explica quase toda a cirurgia de cifose: ou se alonga a frente, ou se encurta a parte de trás, e a tendência moderna é encurtar a parte de trás.

As causas, numa lista só

O Tachdjian organiza todas as cifoses no Box 10.1 (p. 254). É a lista que a banca usa para montar alternativas de diagnóstico diferencial.

A cifose postural: o principal diferencial

Cobrança confirmada · 1 questão

O que é

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 10, p. 253), define o dorso curvo postural do adolescente como uma condição benigna, corrigível por forças passivas e ativas. A deformidade é flexível, muito diferente da de SCHEUERMANN. O paciente consegue reduzir a cifose contraindo os eretores da espinha e consegue aplanar a lordose lombar contraindo os abdominais. E, ponto decisivo, as vértebras não mostram as alterações radiográficas de SCHEUERMANN: não há cunha nem alteração apofisária (Fig. 10.1).

Como se trata

A cifose postural responde a orientação dos pais e do paciente e a tratamento não operatório. Exercícios de fortalecimento e alongamento para tronco, abdome, cintura escapular e membros inferiores podem ajudar. A órtese pode ser usada nas deformidades cosméticas extremas. E a frase que a banca adora: como a história natural e as sequelas a longo prazo são benignas, tratamento mais agressivo, inclusive cirurgia, nunca é indicado.

A diferença à beira do leito

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41, p. 1632), descreve a postural como um aumento discreto da cifose torácica, flexível, que corrige facilmente com um comando verbal ou com a extensão em prono. A radiografia mostra contornos vertebrais normais, sem cunha. A cifose é mais gradual, enquanto a de SCHEUERMANN é angular. O Campbell cita a razão angular de deformidade sagital (cifose máxima dividida pelo número de segmentos): quanto maior, mais focal a curva e mais provável SCHEUERMANN.

A cifose infantil que regride

No mesmo trecho (p. 253), o Tachdjian descreve uma cifose toracolombar do lactente associada a hipoplasia de L1 ou L2. A história natural é benigna: a "cunha" do corpo vertebral regride quando a criança que só sentava passa a andar e a postura muda para a ereta. Às vezes a condição persiste o bastante para exigir artrodese posterior, mas a regra é observar um período para não operar a forma que se resolve sozinha.

A doença de SCHEUERMANN: definição, tipos e ápice

Cobrança confirmada · 2 questões

A descrição original

Em 1920, SCHEUERMANN identificou as características radiográficas de uma cifose angular fixa, com cunha anterior dos corpos vertebrais e irregularidade das apófises vertebrais (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 10, p. 253). A deformidade foi descrita primeiro na coluna torácica, que continua sendo a localização mais comum, mas também ocorre na toracolombar e na lombar.

Os tipos pelo ápice

O Tachdjian define os tipos torácico e toracolombar pela localização do ápice:

• tipo torácico: ápice entre T7 e T9;
• tipo toracolombar: ápice entre T10 e T12 (Fig. 10.2 mostra vértebras trapezoidais com ápice em T9, numa forma toracolombar com equilíbrio sagital deslocado para trás);
• SCHEUERMANN lombar: as alterações radiográficas típicas estão lá, mas a clínica pode se resumir à perda da lordose lombar normal (Fig. 10.3).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41, Box 41.1, p. 1630), usa outra divisão, em típica e atípica, determinada pela localização e pela história natural.

O jeito de guardar: o ápice torácico fica no meio do tórax, T7 a T9; T11 a L1 já é território do tipo toracolombar.

Epidemiologia e causa

Fundamento

Quem tem

O Tachdjian (p. 254) relata incidência entre 0,4% e 10% dos adolescentes de 10 a 14 anos. O início é no estirão pré-puberal, ficando aparente por volta dos 10 a 12 anos. Os autores viram mais meninos, mas reconhecem que há relatos de prevalência igual entre os sexos. O Campbell (p. 1629) dá 0,4% a 8,3% da população geral, discretamente mais em homens, com início entre 10 e 12 anos.

Uma consequência prática do Campbell (p. 1632): como as alterações radiográficas podem só aparecer entre 10 e 12 anos, uma radiografia normal numa criança menor não exclui SCHEUERMANN.

Por que acontece

A causa é desconhecida. O Tachdjian (p. 254) lista as teorias: necrose dos anéis apofisários, fraqueza intrínseca da placa cartilaginosa, osteocondrose, osteoporose transitória, má absorção, infecção e distúrbios endócrinos. A histopatologia não mostra osteoporose juvenil nem outra anomalia metabólica. O que se encontra de forma consistente é ossificação endocondral alterada nas placas terminais, que provavelmente é consequência, e não causa.

O Campbell (p. 1629 e 1630) vai mais longe e afirma que a necrose do anel apofisário e os nódulos de SCHMORL (muito comuns em adolescentes sem a doença) foram refutados como causa. Ele valoriza:

• fatores mecânicos: postura ereta e ligamento longitudinal anterior tenso; a órtese, que tira pressão da coluna anterior, corrige parte da cifose, o que reforça esse papel;
• o círculo vicioso: a cifose aumenta a pressão anterior nas placas, o crescimento fica desigual e as vértebras ficam em cunha;
• uma anomalia bioquímica do colágeno e da matriz da placa cartilaginosa (fibras anormais e menor razão colágeno/proteoglicano);
• genética: alta predileção familiar com herança autossômica dominante e relato em gêmeos idênticos.

O quadro clínico

Cobrança confirmada · 3 questões

Por que o paciente procura

Segundo o Tachdjian (p. 255), o adolescente chega pelo aumento do arredondamento das costas e, às vezes, por dor. Os pais se preocupam com a estética e com a progressão. O Campbell (p. 1630) acrescenta que a família costuma achar que é postura, o que atrasa o diagnóstico.

A dor

A dor tem dois endereços e dois mecanismos:

• interescapular, no ápice da deformidade;
• lombar, provavelmente pela hiperlordose excessiva, que sobrecarrega as facetas.

O Campbell (p. 1630) acrescenta três detalhes que caem em prova: a dor piora com a atividade, pode melhorar na maturidade esquelética, e, se for lombar, o paciente deve ser investigado para espondilólise e espondilolistese. O Tachdjian (p. 255) lembra que a dor no ápice não se correlaciona com a magnitude da cifose.

O exame

O Tachdjian (p. 255) descreve o adolescente de pé com:

• cifose torácica aumentada e ombros caídos;
• cabeça e pescoço anteriorizados, pela lordose cervical aumentada;
• lordose lombar aumentada, com abdominais fracos e abdome levemente protuso;
• no teste de ADAMS, discreta assimetria do tronco por escoliose leve; visto de lado, uma angulação posterior abrupta da coluna torácica (Fig. 10.4);
• deformidade que não corrige com mudança de postura nem com manipulação passiva;
• lordose lombar geralmente reversível, mas a cervical pode ficar fixa;
• exame neurológico normal;
• isquiotibiais tensos ou contraturados.

O Campbell (p. 1630 e 1631) confirma: deformidade focal e angular com hiperlordose cervical e/ou lombar, que não corrige no teste de extensão em prono; isquiotibiais e peitorais tensos são comuns; na flexão anterior, escoliose estrutural pequena em até 30%.

As lordoses aumentam para compensar a cifose rígida; "retificação" da lordose no SCHEUERMANN torácico está errada (a exceção é o tipo lombar).

O neurológico

O Tachdjian diz que o exame neurológico é normal. O Campbell (p. 1631) é mais cauteloso: achados neurológicos anormais foram relatados em 9% a 15% dos pacientes, o que torna o exame neurológico detalhado obrigatório. Já foram descritas compressão medular pela cifose, hérnia de disco torácica, cistos epidurais e lipomatose epidural. Fraqueza nos membros inferiores, hiper-reflexia ou alteração sensitiva pedem RM da região cifótica.

O Tachdjian (p. 255 e 256) cita TRIBUS: paraparesia transitória na correção cirúrgica por estenose torácica grave não diagnosticada. Por isso, RM pré-operatória em cifose atípica, rapidamente progressiva ou com sinal neurológico.

O adulto

Sobre o adulto, a série de Iowa citada pelo Tachdjian (p. 256) mostra mais dor nas costas e fadiga do que nos controles, com escolha de trabalhos menos pesados. Daí a ideia, cobrada em prova, de que a dor é a queixa principal do adulto, enquanto o adolescente vem mais pela estética.

O tipo lombar

O SCHEUERMANN lombar tem clínica própria (Tachdjian, p. 255): dor lombar progressiva que impede o esporte e pode atrapalhar as atividades diárias, às vezes irradiada para nádegas e membros inferiores, às vezes acordando o paciente. O exame mostra perda importante da lordose lombar, com a região plana e rígida, quase com aspecto de espasmo, flexão limitada e dolorosa, sem escoliose e com neurológico normal. O Campbell (p. 1633) manda o atípico com dor e espondilólise evitar carga e fazer fisioterapia.

A radiografia e os critérios de SORENSEN

Cobrança confirmada · 3 questões

Como pedir

O Tachdjian (p. 255) pede radiografias posteroanterior e de perfil em pé, de 36 polegadas (90 cm). A técnica dos autores: paciente ereto, quadris e joelhos estendidos e braços apoiados à altura dos ombros numa barra à frente.

O PA pode mostrar escoliose leve com rotação mínima e permite avaliar a maturidade pelo sinal de RISSER. O perfil mostra a cifose e os critérios.

Os critérios

O Tachdjian descreve: o perfil mostra cifose torácica acima de 40 graus e os critérios radiográficos definidos por SORENSEN em 1964:

1. mais de 5 graus de cunha anterior em três corpos vertebrais adjacentes consecutivos no ápice da cifose; 2. linhas apofisárias irregulares, junto com achatamento e cunha; 3. estreitamento dos espaços discais; 4. nódulos de SCHMORL, de presença variável.

O Campbell (p. 1631) resume os critérios clássicos da forma típica como mais de 5 graus de cunha em pelo menos três vértebras adjacentes no ápice, irregularidade das placas terminais e cifose torácica de mais de 50 graus (Fig. 41.5). E faz uma ressalva: alguns pacientes têm hipercifose rígida sem cunha.

A divergência de magnitude (40 contra 50 graus) é real e deve ser lembrada: o Tachdjian usa 40, o Campbell usa 50. Nas questões de SORENSEN, porém, o que se cobra é a cunha de três vértebras e o resto da lista, não o número.

As armadilhas se repetem: "duas vértebras" em vez de três; "escoliose degenerativa" ou "hiperlordose lombar rígida" como critério; e trocar o autor (SCHEUERMANN descreveu a doença em 1920; SCHMORL dá nome ao nódulo; SORENSEN definiu os critérios).

A radiografia com coxim

Antes de órtese ou cirurgia, o Tachdjian (p. 255) pede o perfil com coxim (bolster): paciente em supino, coxim no ápice ou logo abaixo, quadris e joelhos fletidos; o peso da cabeça e do tórax solto estende a coluna; após 5 minutos, faz-se o perfil. O Campbell (p. 1631 e 1632, Fig. 41.6) mostra uma correção de 72 para 53 graus, interpretada como flexibilidade moderada. Quando o paciente não tolera, a diferença entre a imagem em pé e a imagem deitada da TC ou RM dá informação semelhante.

Equilíbrio sagital

O Campbell (p. 1631) lembra que a maioria dos pacientes está em equilíbrio sagital negativo (prumo de C7 atrás do sacro). Esse detalhe volta na cirurgia: hipercorrigir aumenta o desequilíbrio negativo e provoca cifose juncional.

A radiografia do tipo lombar

No SCHEUERMANN lombar, segundo o Tachdjian (p. 256), o PA não mostra escoliose, e as vértebras acometidas são maiores no sentido anteroposterior. O perfil mostra lordose lombar diminuída, possível cifose toracolombar, vértebras recortadas com defeitos lucentes nos cantos anterossuperiores, nódulos de SCHMORL e irregularidade das placas (Fig. 10.5). O Campbell (p. 1631) descreve a atípica lombar com irregularidade das placas, SCHMORL, espondilólise ocasional e estreitamento discal, sem cunha nem cifose. Osteófitos degenerativos podem existir, mas, como nota o Tachdjian (p. 255), a região costuma continuar móvel, e não anquilosada.

Condições associadas: escoliose e espondilólise

Cobrança confirmada · 1 questão

A escoliose

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41, p. 1631), traz os números que a prova cobra: escoliose leve a moderada em cerca de um terço dos pacientes, com curvas pequenas, de 10 a 20 graus (Fig. 41.9), que geralmente não progridem. O Tachdjian (p. 255) só diz que o PA pode mostrar escoliose leve, com rotação mínima.

A espondilólise

Ainda no Campbell (p. 1631, Fig. 41.8): a espondilólise lombar é frequente, com incidência de 50% citada. O mecanismo sugerido é o estresse na pars interarticularis pela hiperlordose lombar compensatória. É a razão para investigar espondilólise no paciente com SCHEUERMANN e dor lombar.

O resto

O Campbell lista ainda, como raras, alterações endócrinas, hipovitaminose, doenças inflamatórias e cistos durais.

O diagnóstico diferencial

Cobrança confirmada · 3 questões

A regra

O Campbell (p. 1632) é direto: o diagnóstico mais comum a diferenciar de SCHEUERMANN é a cifose postural.

Os outros

Depois da postural, o Campbell (p. 1632 e 1633) percorre:

• espondilite infecciosa, rara, a considerar quando há dor; afastada por febre, exames laboratoriais e RM;
• fratura por compressão, que costuma acometer uma só vértebra, enquanto SCHEUERMANN acomete três ou mais; a RM identifica a fratura aguda;
• condições raras como MORQUIO e HURLER (mucopolissacaridoses), tumores e deformidades congênitas, sobretudo a cifose congênita.

A história natural

Fundamento

O Tachdjian (p. 256) é franco: faltam dados de história natural. A crença comum, de que os pacientes têm poucos sintomas e a deformidade continua esteticamente aceitável, é mal documentada.

• Série de Iowa (32 anos de seguimento): mais dor nas costas e fadiga, escolha de empregos menos pesados e mais interferência nas atividades diárias que os controles, mas "não incapacitados".
• Estudo finlandês (37 anos): achados parecidos em dor, incapacidade diária, qualidade de vida e saúde geral, mesmo com deformidades menores.
• SRS-24 baixo em adolescentes com 75 graus sugere que a história natural sem tratamento é mais pessimista do que os dados longos indicam.

O Campbell (p. 1633) tem um tom mais otimista: a história natural da maioria, sobretudo com cifoses menores, é favorável, e muitos nunca procuram médico. Por isso recomenda, antes da cirurgia, uma tentativa de tratamento não operatório com fisioterapia e/ou órtese, reconhecendo que há incerteza sobre as indicações exatas.

O tratamento não operatório e a órtese

Cobrança confirmada · 3 questões

Observação e exercício

O Campbell (p. 1633) observa adolescentes com cifose menor que 50 graus sem progressão, com radiografias de perfil em pé a cada 6 a 12 meses. Os exercícios não corrigem a cifose de SCHEUERMANN, mas mantêm flexibilidade, tratam a hiperlordose e os encurtamentos, fortalecem os extensores e diminuem a dor. O Tachdjian (p. 256) recomenda exercícios para a maioria, para compensar a fraqueza de extensores e abdominais.

Quando usar órtese

Os dois livros dão indicações diferentes, e a prova costuma usar as do Campbell.

• Tachdjian (p. 256): imaturidade relativa (RISSER 2 ou menos) e deformidade já inaceitável estética ou funcionalmente (geralmente acima de 60 graus) e sabidamente progressiva. Alguns autores acham que praticamente qualquer SCHEUERMANN do imaturo pode ser tratado sem cirurgia.
• Campbell (p. 1633): pelo menos 1 ano de crescimento restante, alguma flexibilidade da curva (40% a 50%) e cifose maior que 50 graus.

O objetivo, segundo o Tachdjian, é duplo: controlar a deformidade e tentar reconstituir a altura anterior dos corpos com forças de hiperextensão. Sem essa reconstituição, a perda de correção ao tirar a órtese é quase certa.

Qual órtese

O Tachdjian (p. 256) é preciso:

• ápice torácico: MILWAUKEE, porque é a única órtese que aplica força corretiva de três pontos num ápice médio-torácico (Fig. 10.6); ela também diminui a lordose lombar e ajuda a corrigir o equilíbrio sagital negativo;
• ápice toracolombar: pode-se tentar uma TLSO, geralmente com extensões esternais ou infraclaviculares, para criar um momento de extensão acima do ápice.

A vantagem exclusiva do MILWAUKEE é poder dobrar progressivamente mais correção nas almofadas posteriores ao longo do tempo. Com a lordose lombar reduzida, o paciente é estimulado a hiperestender ativamente a coluna para manter a cabeça ereta: a órtese funciona por correção dinâmica.

Na instituição dos autores (p. 257), quando se usa órtese no imaturo, é o MILWAUKEE para qualquer padrão, porque a TLSO se mostrou menos eficaz.

O Campbell (p. 1633) descreve o MILWAUKEE como o historicamente recomendado, hoje substituído por órteses de perfil baixo, e define a função: órtese dinâmica de três pontos que promove a extensão torácica. Cita a órtese de BOSTON (diminui a hiperextensão lombar e obriga o paciente a reduzir a cifose; séries pequenas) e o gesso em hiperextensão europeu, eficaz, mas com problemas de pele e trocas frequentes.

Como usar

O limite da órtese

O Tachdjian (p. 256) cita SACHS: deformidades maiores que 74 graus no início perderam mais correção após a retirada, com pouco ganho final. Para curvas grandes, a órtese sozinha talvez não esteja indicada sem correção prévia (por exemplo, com gesso). Deformidades menores podem ser mantidas menores; as maiores exigem correção inicial maior.

O tratamento cirúrgico

Cobrança confirmada · 2 questões

Quando operar

As questões combinam os elementos: magnitude (70 a 75 graus), progressão e dor refratária; o déficit neurológico entra como indicação por si só. Uma curva estável e indolor de 70 graus não é indicação clássica.

Quanto corrigir

O alvo não é a maior correção possível, e sim o equilíbrio sagital. O Tachdjian (p. 257 e 261) traz duas regras:

• LONNER: a cifose pós-operatória deve combinar com a incidência pélvica. Com IP alta (45 graus ou mais), o paciente aceita uma cifose maior e não precisa de correção agressiva; hipercorrigir pode gerar cifose juncional. Com IP baixa (menos de 45 graus), visa-se o normal (20 a 40 graus).
• Em geral, corrigir a cifose torácica para a faixa de 50 graus, o limite superior do normal, atinge o equilíbrio; correção de mais de 50% foi identificada como causa de cifose juncional.

O Campbell (p. 1634) explica por quê: o paciente com SCHEUERMANN está tipicamente em equilíbrio sagital negativo; hipercorrigir com instrumentação rígida aumenta esse desequilíbrio e leva à cifose juncional proximal.

Como corrigir

Os princípios históricos eram alongar a coluna anterior, dar suporte anterior e encurtar a posterior, o que levava à cirurgia em dois tempos com liberação anterior. Hoje, segundo o Tachdjian (p. 257), a liberação anterior se mostrou essencialmente desnecessária com exposição posterior ampla, osteotomias de PONTE apicais múltiplas e instrumentação segmentar rígida.

O Campbell (p. 1634) concorda: com parafusos pediculares, a via posterior isolada com osteotomias posteriores é o padrão. Estudos mostram correção sagital semelhante entre a combinada e a posterior com PONTE. Uma artrodese posterior sem osteotomia é possível se a cifose for flexível e puder ser corrigida e mantida abaixo de 50 graus. Cada osteotomia de PONTE encurta a coluna posterior e ganha cerca de 5 a 10 graus. Osteotomias de três colunas ficam para casos raros com razão angular alta, pelo risco neurológico.

A osteotomia de PONTE resseca lâminas e facetas no ápice (Tachdjian, p. 259); a compressão fecha essas cunhas e desloca o ápice para a frente sem alongar a coluna anterior.

Técnicas de redução

• Cantilever de três pontos (Tachdjian, p. 258, Fig. 10.8): âncoras torácicas altas (parafusos pediculares ou garras de ganchos em pelo menos três lâminas adjacentes), haste subcontornada fixada em cima e trazida para baixo até as âncoras distais. O Campbell (p. 1635) critica: a correção é abrupta e concentra força nas pontas; parafusos de redução tornam o gesto mais gradual.
• Compressão apical com ganchos ou parafusos em vários níveis dos dois lados do ápice.
• Haste rosqueada (Tachdjian, p. 259): compressão gradual que permite "discar" a correção; depois se troca por haste rígida. Uma haste sólida de 5,5 mm ou mais, com cantilever e compressão, chega ao mesmo resultado.
• Fios sublaminares (LUQUE): 2% de lesão neurológica em cifose; âncoras dentro do canal podem ser empurradas para a medula durante a correção e não são recomendadas (p. 258).

A imobilização pós-operatória não é necessária com os sistemas segmentares modernos (p. 259).

Onde começar e onde terminar a artrodese

O raciocínio do Tachdjian (p. 257): quando o ápice é empurrado para a frente pela correção, o eixo sagital de C7 vai para a frente e cria um momento cifótico em qualquer nível lombar que ainda não esteja em lordose. Se a artrodese parar antes de todos os segmentos não lordóticos, a juncional aparece embaixo.

A cifose juncional

É a complicação característica: até um terço dos pacientes no Tachdjian (p. 258), 30% a 40% no Campbell (p. 1634). A prevenção reúne tudo o que foi dito:

As complicações

O Tachdjian (p. 260) cita a SRS com 683 casos: 14% de complicações, 1,9% neurológicas, implantes 2,5%; mais complicações acima de 21 anos; a liberação anterior não aumentou complicações neurológicas nem pulmonares.

O Campbell (p. 1636 e 1638) diz que as complicações são mais frequentes do que na escoliose idiopática do adolescente, cerca de 15% sem contar as juncionais. No grupo de HARMS, as mais comuns fora do plano sagital foram infecção de ferida (10%), instrumentação (3%) e neurológicas (2%). O risco neurológico parece maior que na idiopática e cresce com osteotomias complexas (subtração pedicular, ressecção de coluna vertebral).

Se houver liberação anterior, o Tachdjian (p. 261) recomenda não ligar os vasos segmentares ou, se necessário, ligá-los com monitorização, para não causar isquemia na zona de vascularização crítica entre T4 e T10. E conclui: problemas juncionais e neurológicos são menos prováveis quando a coluna posterior é encurtada e comprimida em vez de a anterior ser alongada.

A cifose congênita

Possível cobrança

Por que é perigosa

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 9, p. 185), define a cifose congênita como uma angulação posterior abrupta da coluna por malformação localizada de uma ou mais vértebras. É menos comum que a escoliose congênita, mas o risco de paraplegia é muito maior. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41, p. 1638), reforça: é incomum, mas os déficits neurológicos são frequentes; a coluna pode ser estável, instável ou ficar instável com o crescimento, e a progressão é proporcional ao número de vértebras, ao tipo e ao crescimento restante.

A classificação de WINTER

O ponto que a banca adora inverter: na cifose congênita, a falha de formação é a mais comum e a mais grave, ao contrário do que muitos lembram da escoliose congênita (Tachdjian, p. 185).

Por que o tipo I paralisa

No tipo I, parte ou todo o corpo vertebral falta, mas os elementos posteriores (espinhosos, pedículos, transversos) estão presentes. O crescimento continua atrás e não na frente; a deformidade progride inexoravelmente. Vários níveis contíguos produzem deformidade maior. A junção cifótica pode ser instável, sobretudo com ápice entre T4 e T9. A paraplegia pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no estirão do adolescente, e há relatos de paraplegia aguda após trauma mínimo em crianças pequenas (Tachdjian, p. 185).

O Campbell (Box 41.2, p. 1640, a partir de McMASTER) completa: o tipo I ocorre mais na torácica e na toracolombar, é extremamente raro na cervical, é o segundo mais progressivo depois do tipo III, tem déficit neurológico em cerca de 25%, e as deformidades da torácica alta se associam mais a problemas neurológicos. A falha de formação produz cifose aguda e angular, muito mais deformante e perigosa do que uma falha de segmentação de mesmo COBB, que se espalha por vários níveis e fica arredondada.

O tipo II

As porções anteriores de dois ou mais corpos se fundem; ausência de fises e discos anteriores cria uma barra anterior. A cifose é proporcional à diferença de crescimento entre a frente e a parte de trás. Progride em média 5 graus por ano, é menos grave que o tipo I, a paraplegia geralmente não é relatada, mas dor lombar e estética justificam cirurgia precoce (Campbell, Box 41.2). É mais comum na torácica baixa e toracolombar (Tachdjian, p. 186).

O tipo III

Misto, o menos comum, com a progressão mais rápida (5 graus por ano abaixo de 10 anos e 8 graus por ano acima de 10 anos) (Campbell, Box 41.2). Costuma gerar cifoescoliose.

As subdivisões

O Campbell (p. 1638 e 1639) acrescenta que o tipo I foi subdividido em quadrante posterolateral, hemivértebra posterior, borboleta e cunha anterior ou anterolateral (Fig. 41.16), com valor prognóstico, e cita uma classificação de cinco tipos orientada ao tratamento (YAO, 2022): I a III para falha de formação, IV e V para falha de segmentação.

História natural

O ápice mais comum fica entre T10 e L1; não há relação entre gravidade e localização; a progressão é mais rápida no estirão; os tipos I e III progridem sem parar; duas vértebras tipo I adjacentes progridem mais e pior que uma só (Tachdjian, p. 186 e 187).

Como aparece

A cifose congênita pode ser diagnosticada no pré-natal, mas pode não ser evidente no recém-nascido. A suspeita surge numa radiografia de tórax feita por outro motivo ou quando aparece uma proeminência ao andar. No adolescente, a queixa tende a ser dor lombar pela hiperlordose secundária (Tachdjian, p. 188). O Campbell (p. 1639 e 1640) acrescenta: deformidade clínica no neonato tem pior prognóstico que o achado incidental; há anomalias associadas geniturinárias, cardíacas, KLIPPEL-FEIL e intraespinhais, e avaliação cardíaca e renal deve ser feita.

Imagem

O perfil é a melhor incidência; o AP pode não mostrar nada. A RM deve ser pedida imediatamente na falha de formação: a compressão medular pode aparecer antes do déficit. A TC 3D é muito útil; RM e TC antes de operar (Tachdjian, p. 188). O Campbell (p. 1640 e 1641) usa radiografias em flexão e extensão para rigidez e instabilidade, RM na maioria (anomalias intraespinhais frequentes) e ultrassonografia renal.

Tratamento

A regra é dura nos dois livros: o tratamento não operatório não tem benefício e a órtese é inadequada (Tachdjian, p. 188); a órtese não corrige nem impede a progressão (Campbell, p. 1641).

No tipo I, a cirurgia é indicada mesmo no lactente, e o objetivo principal é prevenir a paraplegia; alinhamento e estética são secundários (Tachdjian, p. 188).

As complicações (Campbell, p. 1646) são pseudartrose, progressão e paralisia. A paralisia diminui quando não se busca correção máxima: a instrumentação serve para estabilizar deformidades rígidas, salvo se houve descompressão anterior, VCR ou encurtamento posterior. Cerca de 38% dos pacientes com cifose têm dor lombar a longo prazo pela hiperlordose compensatória.

A fusão anterior progressiva não infecciosa

Possível cobrança

O Tachdjian (cap. 10, p. 261) descreve o paciente com cifose que aumenta com o crescimento e uma radiografia com anquilose da porção mais anterior dos discos (Fig. 10.13). A histologia mostra cartilagem de crescimento distrófica sem disco, sugerindo ossificação geneticamente programada, e há ocorrência familiar. A parte posterior do disco e os elementos posteriores continuam crescendo, e a amarra anterior produz cifose progressiva. Até 2011, 96 casos relatados.

• provavelmente é uma forma de cifose congênita (falha de segmentação anterior ainda não ossificada);
• o diagnóstico pode ser feito muito antes do SCHEUERMANN, desde 1 ano de idade, por estreitamento anterior dos discos;
• a cifose é mais rígida do que o esperado;
• erosões podem imitar SCHEUERMANN, mas a parte posterior do disco fica preservada;
• torácica ou toracolombar, um ou vários segmentos, paciente assintomático;
• tratamento igual ao do SCHEUERMANN; órtese pode parar a progressão; a cirurgia exige discectomia ou osteotomia anterior seguida de instrumentação posterior.

O Campbell (p. 1646 e 1647) a distingue do tipo II congênito: discos e corpos são normais ao nascer e depois se fundem na frente. Descreve cinco estágios (Box 41.3): estreitamento discal maior na frente, esclerose das placas, fragmentação, fusão anterior e cifose. A torácica tem melhor prognóstico (a coluna já é cifótica ali); na lombar, artrodese posterior nos estágios 1 a 3, e nos estágios 4 e 5 é preciso osteotomia.

Cifose pós-laminectomia e pós-radioterapia

Possível cobrança

O mecanismo

O Tachdjian (p. 261 e 262) explica a cifose pós-laminectomia como um ciclo vicioso: retirar lâminas, facetas, interespinhoso e amarelo desestabiliza a coluna posterior; a flexão aumenta a compressão nas apófises anteriores; a compressão inibe o crescimento anterior; a vértebra fica em cunha e a cifose aumenta. A faceta é a estrutura mais crítica. A coluna cervical e a torácica são as suscetíveis; a lombar, normalmente em lordose, raramente desenvolve cifose. Fraqueza ou paralisia muscular agravam muito.

Quanto mais jovem o paciente e mais cefálica a laminectomia, maior a chance de deformidade (p. 262). Laminectomia, radioterapia e fraqueza muscular juntas produzem deformidade com certeza próxima de 100% (p. 263).

Prevenção e tratamento

A melhor arma é prevenir (p. 263): preservar as facetas, fazer laminectomia osteoplástica ou, no alto risco, artrodese profilática no mesmo ato. A órtese profilática não tem eficácia comprovada (p. 264). Para deformidade progressiva, artrodese anterior e posterior; no leito irradiado, fibrose e má vascularização tornam o enxerto de costela vascularizado valioso (p. 264 a 266). Com tecido neural frágil, fixação in situ ou tração halo-gravitacional lenta são mais seguras que a correção aguda (p. 267).

Outras cifoses: displasias, MARFAN e tuberculose

Cobrança confirmada · 1 questão

Displasias

No MARFAN (p. 268), a órtese costuma falhar; antes de operar, avaliação cardiopulmonar e RM para ectasia dural; a instrumentação vai até L4 para evitar juncional caudal, e as complicações são altas (falha de fixação 21%). Nas displasias e mucopolissacaridoses, avaliar sempre a cervical alta.

Tuberculose: o mal de POTT

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1949), lembra que POTT descreveu a tuberculose vertebral em 1779. A região toracolombar é a mais acometida, seguida da lombar e da cervical. A infecção chega por via hematogênica, em geral de foco pulmonar, e começa no corpo vertebral anterior; no adulto, poupa o disco e se espalha sob os ligamentos longitudinais. A destruição anterior progressiva produz a giba característica e pode paralisar. Destruição anterior, às vezes multifocal, com discos poupados é o que distingue a espondilodiscite tuberculosa da piogênica.

O quadro é o que a questão descreve: sintomas constitucionais de evolução lenta (fraqueza, mal-estar, sudorese noturna, febre, perda de peso), dor nas costas em 70% à apresentação, abscessos frios e fístulas, déficit neurológico em cerca de 30% nos países menos desenvolvidos. A cifose de cerca de 20 graus é comum na torácica e toracolombar, e a deformidade é pior na criança, que perde osso anterior e fise. O diferencial da tuberculose inclui, entre outros, a doença de SCHEUERMANN.

SCHEUERMANN não dá febre nem emagrecimento e tem cifose regular de três ou mais vértebras; a tuberculose dá giba aguda com doença sistêmica.

Fechamento

Fundamento

A cifose do adolescente se resolve com três perguntas. Corrige? Se corrige ativamente e em prono, sem cunha, é postural, e nunca se opera. Tem cunha? Cunha maior que 5 graus em três vértebras adjacentes no ápice, com placas irregulares, estreitamento discal e SCHMORL, é SCHEUERMANN (SORENSEN). É abrupta, de uma vértebra, ou vem com sintomas sistêmicos? Então pense em congênita, fratura ou tuberculose.

No SCHEUERMANN, o tratamento acompanha a magnitude e a maturidade: observar e exercitar abaixo de 50 graus; órtese (MILWAUKEE no ápice torácico, três pontos, dinâmica) com mais de 50 graus, alguma flexibilidade e crescimento restante; cirurgia posterior com PONTE quando a curva passa de 70 a 75 graus, progride e dói, mirando o equilíbrio sagital e não a correção máxima, de T2 até a vértebra sagital estável. Na cifose congênita, a lógica se inverte: órtese não tem papel, o tipo I se opera cedo, até no lactente, para evitar a paraplegia.