Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 49 (Infections and Tumors of the Spine) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., na parte de infecções, com o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23) para a criança, o HEBERT (cap. 2.1) para a coluna cervical e o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 49) para a infecção depois da fixação de fraturas. A tuberculose vertebral tem resumo próprio (Tuberculose osteoarticular); aqui ela aparece só como diagnóstico diferencial.
O tema inteiro gira em torno de uma ideia anatômica: a placa terminal da vértebra é o fim da linha arterial. O sangue chega por arteríolas terminais, oblíquas, de fluxo lento; uma bactéria que circula no sangue encalha ali, cresce, destrói a placa e invade o disco. Daí saem quase todas as respostas: por que a infecção piogênica pega o disco e as duas vértebras vizinhas, por que ela é hematogênica na imensa maioria das vezes, por que a radiografia mostra primeiro o disco estreitado e a placa irregular e por que a tuberculose, que anda por baixo dos ligamentos, poupa o disco.
A segunda ideia é clínica: a infecção da coluna não tem sinal patognomônico. A dor é inespecífica, a febre falta em metade dos pacientes, o leucograma ajuda pouco. Quem faz o diagnóstico é a suspeita do médico, a PCR e a ressonância com contraste. A terceira ideia é terapêutica: antibiótico é o tratamento, e a cirurgia é a exceção com indicações precisas. A exceção mais cobrada é o abscesso epidural cervical, que se opera sempre.
As provas brasileiras cobram números (3% a 5%, 50/30/15), agentes por contexto (endocardite, droga, criança), localização (espondilodiscite lombar, abscesso epidural lombar baixo), a conduta diante de hemocultura positiva e as indicações de cirurgia.
Quanto, quem e onde: a epidemiologia
Cobrança confirmada · 2 questões
A fatia das osteomielites
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1938), abre o capítulo com o número mais cobrado: as infecções da coluna são relativamente incomuns, mas graves, e respondem por 3% a 5% de todos os casos de osteomielite. Na seção da espondilodiscite do adulto (p. 1945), o número volta com uma precisão a mais: a osteomielite vertebral piogênica e a discite representam 3% a 5% de todas as osteomielites piogênicas. É o mesmo intervalo nas duas passagens, e é ele que a banca usa.
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 990), traz um número diferente porque fala de outra população: na criança, a osteomielite vertebral corresponde a apenas 1% a 2% de todas as osteomielites, e a infecção do disco é tão rara que um hospital que atendia 32.500 crianças por ano registrou só 1 a 2 casos de discite por ano. A diferença tem lógica: na criança, a osteomielite dos ossos longos domina o cenário; no adulto, a coluna ganha peso relativo, porque é no adulto mais velho que se acumulam bacteriemia, diabetes, procedimentos urinários e cirurgias da coluna.
Quem adoece
A distribuição por idade é bimodal: um pico pequeno na infância e um pico maior no adulto, a partir dos 50 anos (Campbell, cap. 49, p. 1945). A incidência subiu de 2,5 por 100.000 em 1995 para 6,5 por 100.000, e os homens são mais acometidos que as mulheres. O aumento acompanha o envelhecimento da população e o número crescente de procedimentos na coluna.
A gravidade não é pequena: a mortalidade em 1 ano é de 15% a 20%, com tratamento cirúrgico ou clínico, maior em homens, idosos e em quem tem comorbidades (insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, hepática, hepatite C, renal); cerca de um quarto chega com déficit (p. 1945).
Onde, na coluna
A espondilodiscite piogênica do adulto é mais comum na coluna lombar (50%), seguida da torácica (30%) e da cervical (15%); 20% são multifocais (Campbell, cap. 49, p. 1945). Somando lombar e torácica, quatro em cada cinco casos estão nesses dois segmentos, e é por isso que a resposta certa para "área mais comum" é vértebras torácicas e lombares, e não uma junção específica.
As infecções cervicais e torácicas são mais frequentemente multifocais, com focos não contíguos. A consequência prática é uma regra que reaparece em toda a parte de imagem: a ressonância deve cobrir a coluna inteira.
O Tachdjian (cap. 23, p. 990) dá o nível exato na criança: lombar, no disco L3-L4 ou L4-L5, depois torácica e cervical. O Campbell, na criança (p. 1944), fala em toracolombar e lombar. O HEBERT (cap. 2.1, Coluna cervical) diz que a região cervical responde por cerca de 4% das infecções de toda a coluna; o número difere dos 15% do Campbell porque o HEBERT conta todas as infecções, inclusive a tuberculose, e o Campbell conta só a espondilodiscite piogênica.
| Dado | Valor | Fonte |
|---|---|---|
| Infecção da coluna entre todas as osteomielites | 3% a 5% | Campbell, p. 1938 |
| Espondilodiscite piogênica entre as osteomielites piogênicas | 3% a 5% | Campbell, p. 1945 |
| Osteomielite vertebral entre as osteomielites da criança | 1% a 2% | Tachdjian, p. 990 |
| Incidência (1995 e atual) | 2,5 e 6,5 por 100.000 | Campbell, p. 1945 |
| Pico maior de idade | a partir dos 50 anos | Campbell, p. 1945 |
| Lombar / torácica / cervical | 50% / 30% / 15% | Campbell, p. 1945 |
| Multifocal | 20% | Campbell, p. 1945 |
| Foco não contíguo na RM | 15% a 20% | Campbell, p. 1941 |
| Déficit neurológico na apresentação | cerca de 25% | Campbell, p. 1945 |
| Mortalidade em 1 ano | 15% a 20% | Campbell, p. 1945 |
| Cervical entre as infecções da coluna | cerca de 4% | HEBERT, cap. 2.1 |
A anatomia que explica a infecção: placa terminal, arteríolas e plexo de BATSON
Cobrança confirmada · 1 questão
O disco do adulto não tem vaso
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1938), começa pela vascularização, porque é ela que explica o padrão da doença. O núcleo pulposo é vascularizado na criança e avascular no adulto. O disco do adulto se nutre por difusão, por perfurações na placa cartilaginosa, e os canais vasculares das placas terminais transportam nutrientes até o centro do disco.
A microvasculatura da placa óssea tem vasos oblíquos, vindos dos vasos circunferenciais (alimentados pelo plexo arterial fora do pericôndrio) e dos vasos medulares metafisários vizinhos. A frase central é esta: a placa terminal óssea, vascular, é a área onde o suprimento arterial termina. Nas arteríolas terminais o fluxo é lento e pode ser obstruído por êmbolos sépticos. As perfurações vasculares na placa cartilaginosa deixam passar bactérias e fungos para a placa e para o disco.
A sequência da infecção piogênica
Na seção da espondilodiscite (p. 1945), o Campbell conta a história completa. A disseminação arterial começa na placa terminal da vértebra, uma região de alto volume e fluxo lento, condição ideal para o micro-organismo se fixar e crescer. As bactérias "encalham" nas arteríolas terminais, causam supuração local, necrose e colapso ósseo, e a infecção se espalha para os discos vizinhos, o espaço epidural ou as estruturas paravertebrais. As fibras do ligamento longitudinal anterior também funcionam como conduto para o disco, sobretudo na tuberculose.
Esse mecanismo explica por que a espondilodiscite pega o disco e as duas vértebras adjacentes, por que a radiografia mostra primeiro a placa irregular e o disco estreitado e por que, no adulto, a infecção começa no osso e só depois chega ao disco, que não tem vaso.
Arterial ou venosa: o plexo de BATSON
O plexo de BATSON é uma via venosa que leva a infecção diretamente dos sistemas geniturinário e gastrointestinal para a coluna toracolombar (Campbell, cap. 49, p. 1938). Ele explica por que uma infecção urinária ou um procedimento urológico aparecem na lista de fatores de risco. Mas o Campbell faz uma ressalva que pode virar pegadinha: a disseminação hematogênica é mais comumente arterial do que venosa. O BATSON é a explicação da ligação entre pelve e coluna, não a via principal.
A criança é diferente
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 990 e 991), completa o raciocínio. A infecção da criança nasce da semeadura do disco ou da placa terminal durante uma bacteriemia transitória. Lactentes e crianças até cerca de 7 anos ainda têm vasos que atravessam a placa terminal e chegam ao disco e ao ânulo fibroso; por isso a criança pequena pode desenvolver infecção só do disco, sem infecção da placa vizinha. A circulação terminal da placa é análoga à da metáfise dos ossos longos: sinusoides venosos de fluxo lento deixam a bactéria sair para o espaço extravascular.
O Campbell (p. 1944) chega à mesma conclusão por outro caminho: a espondilodiscite é um contínuo; na maioria, o disco e as vértebras dos dois lados estão acometidos; numa pequena parte, a infecção é só do disco; em outros, só osteomielite vertebral.
| Estrutura | Adulto | Criança | Consequência |
|---|---|---|---|
| Núcleo pulposo | avascular | vascularizado | no adulto, a bactéria precisa chegar pelo osso |
| Placa terminal óssea | fim do suprimento arterial, fluxo lento | idem, análoga à metáfise | local da semeadura |
| Vasos que cruzam a placa até o disco | ausentes | presentes até cerca de 7 anos | discite isolada possível na criança pequena |
| Plexo venoso de BATSON | via da pelve (urinário, intestino) à toracolombar | idem | explica o risco do foco urinário |
| Via predominante | arterial | arterial | BATSON é a via venosa, menos comum |
| Ligamento longitudinal anterior | conduto para o disco | idem | sobretudo na tuberculose |
Os agentes e os focos de origem
Cobrança confirmada · 1 questão
O agente mais comum
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1938), divide os patógenos em gram-positivos, com o Staphylococcus aureus como o mais comum, gram-negativos, fungos e álcool-ácido resistentes. Na seção do adulto (p. 1945), o recado é o mesmo: S. aureus é o organismo mais relatado, mas gram-negativos e outros gram-positivos são comuns.
O agente pelo contexto
A banca gosta de amarrar o agente à história do paciente. O Campbell (p. 1945) dá duas associações diretas:
- usuários de droga têm mais infecção por Pseudomonas aeruginosa;
- infecções por enterococos e estreptococos estão associadas à endocardite como foco primário.
A lógica da endocardite é a da via arterial: a vegetação na valva lança êmbolos sépticos na circulação arterial, e eles encalham nas arteríolas terminais da placa vertebral. Quando a hemocultura de uma espondilodiscite mostra enterococo ou estreptococo, o raciocínio clínico manda procurar a valva.
As outras origens citadas são o trato urinário, o trato respiratório e as partes moles. A espondilodiscite geralmente resulta da disseminação hematogênica de bactérias piogênicas (p. 1945).
O agente nas outras situações
No abscesso epidural, a maioria dos casos é causada por gram-positivos: S. aureus, outros estafilococos, enterococos, estafilococos coagulase-negativos e estreptococos; o antibiótico empírico deve cobrir esse grupo (p. 1946). Na infecção do sítio cirúrgico, a fonte é a flora da pele do próprio paciente, mais frequentemente o S. aureus sensível à meticilina (MSSA), seguido do MRSA; Enterococcus faecalis, Pseudomonas, Enterobacter cloacae e Proteus mirabilis também estão bem documentados (p. 1946).
Na criança, o agente muda com a idade. O Campbell (p. 1944) dá o S. aureus no neonato e no adolescente, e a Kingella kingae como a mais comum entre 6 meses e 4 anos. O Tachdjian (cap. 23, p. 990) diz que o S. aureus é o agente mais comum, identificado em 50% a 67% dos casos, e cita também K. kingae, M. tuberculosis, Bartonella henselae e Salmonella. Entre os fungos, a Candida é a mais comum, no adulto (Candida albicans) e na criança (p. 1944 e 1948).
O HEBERT (cap. 2.1, Coluna cervical) faz uma afirmação própria da coluna cervical: ali, a infecção mais comum é a tuberculose, e só depois vem a osteomielite piogênica pelo S. aureus; os fungos são raros, mas sua incidência aumentou nas últimas décadas.
| Contexto | Agente | Fonte |
|---|---|---|
| Espondilodiscite do adulto, regra geral | S. aureus | Campbell, p. 1938 e 1945 |
| Usuário de droga intravenosa | Pseudomonas aeruginosa | Campbell, p. 1945 |
| Endocardite como foco | enterococos e estreptococos | Campbell, p. 1945 |
| Abscesso epidural | gram-positivos: S. aureus, estafilococos, enterococos, coagulase-negativos, estreptococos | Campbell, p. 1946 |
| Infecção do sítio cirúrgico | flora da pele: MSSA, depois MRSA | Campbell, p. 1946 |
| Neonato (0 a 6 meses) | S. aureus | Campbell, p. 1944 |
| Lactente (6 meses a 4 anos) | Kingella kingae | Campbell, p. 1944 |
| Criança de 4 a 16 anos | S. aureus nas hemoculturas positivas | Campbell, p. 1944 |
| Criança, geral | S. aureus em 50% a 67% | Tachdjian, p. 990 |
| Fungo | Candida (Candida albicans no adulto) | Campbell, p. 1944 e 1948 |
| Coluna cervical, todas as infecções | tuberculose, depois S. aureus | HEBERT, cap. 2.1 |
Fatores de risco
Fundamento
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, Box 49.1, p. 1939, e Box 49.3, p. 1945), lista os fatores de risco quase com as mesmas palavras nas duas caixas. Eles se agrupam em três mecanismos: imunidade baixa, bacteriemia e acesso direto.
| Mecanismo | Fatores |
|---|---|
| Defesa diminuída | imunossupressão (inclusive fragilidade), malignidade, diabetes, insuficiência renal, doença hepática, HIV, alcoolismo |
| Bacteriemia | bacteriemia, uso de droga intravenosa, infecção ou procedimento geniturinário |
| Inoculação direta | cirurgia da coluna |
O diabético aparece também entre os preditores de falha do tratamento clínico do abscesso epidural; o procedimento urinário liga-se ao plexo de BATSON; a droga intravenosa muda o agente para Pseudomonas. A própria infecção desnutre e compromete a imunidade (p. 1945).
No abscesso epidural (p. 1945), a incidência é maior nos imunossuprimidos e nos usuários de droga intravenosa. Na infecção fúngica (p. 1948), procura-se história de malignidade, HIV ou droga intravenosa, e mais da metade dos pacientes com aspergilose ou candidíase passou por cirurgia recente.
O quadro clínico: dor sem assinatura
Relevância clínica
A dor
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1939), é direto: o sintoma mais comum é a dor localizada na coluna lombar ou cervical, e ela não tem traço patognomônico. É por isso que o atraso diagnóstico chega a 6 meses em alguns casos. A dor costuma começar de modo insidioso e sem trauma (a exceção óbvia é a infecção pós-operatória), piora à noite, com a mudança de posição, a marcha e a atividade, e vem com limitação do movimento por dor e espasmo.
Na coluna cervical pode haver rigidez de nuca ou torcicolo, sobretudo no abscesso epidural cervical. A intensidade varia de leve a extrema, mas há uma pista: a infecção piogênica tende a doer de forma mais intensa e aguda, e a granulomatosa (tuberculose) dá uma dor mais surda. Em idosos e imunossuprimidos, os achados podem ser mínimos.
O HEBERT (cap. 2.1, Coluna cervical) acrescenta a descrição clássica da dor noturna, que piora com o repouso e melhora com o movimento e indica risco de doença infecciosa ou tumoral. Na cervical, a dor é aguda e intensa na piogênica, lenta e insidiosa na tuberculose e nos fungos; o abscesso pode causar cervicobraquialgia por irritação radicular ou mielopatia por compressão medular.
Os sintomas gerais
Anorexia, mal-estar, sudorese noturna, febre intermitente e emagrecimento podem estar presentes (Campbell, p. 1939). O número importante: a febre está presente em apenas cerca de 50% dos pacientes. Ausência de febre, portanto, não afasta infecção; mas, quando a febre acompanha a dor, deve levantar a suspeita imediatamente.
O abscesso que aponta longe
Como a coluna é profunda, o abscesso só é percebido quando aponta na superfície, muitas vezes longe do foco. O abscesso paraespinal costuma aparecer como tumefação na virilha, abaixo do ligamento de POUPART (inguinal), porque desce ao longo do músculo psoas (Campbell, p. 1939).
Deformidade e déficit neurológico
A deformidade é uma apresentação tardia. O déficit neurológico é uma complicação grave, mas raramente é a queixa inicial (p. 1939). Podem aparecer o sinal de KERNIG (isquiotibiais muito tensos) e fraqueza generalizada. O déficit é mais comum quando há abscesso epidural ou infecção tardia com perda da integridade estrutural, colapso e deformidade. Sinais neurológicos sugerem compressão por abscesso, colapso ósseo ou infecção neural direta; raramente são monorradiculares e costumam envolver vários miótomos e dermátomos.
A regra mais útil desta parte: quanto mais alto o nível, mais frequente o déficit. Os sintomas neurológicos são mais frequentes na cervical e na torácica e menos comuns na lombar, onde o canal contém a cauda equina e não a medula. Uma vez instalados, eles podem progredir rapidamente se não houver descompressão ou drenagem.
Na espondilodiscite do adulto (p. 1945), o Campbell separa o déficit pelo tempo. O precoce sugere extensão epidural de um abscesso. O tardio vem de cifose importante, colapso vertebral com retropulsão de osso e debris, abscesso tardio numa infecção indolente ou atraso do diagnóstico.
Laboratório: a PCR manda
Relevância clínica
Proteína C reativa
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1939), coloca a PCR como o marcador mais sensível para a detecção precoce da infecção da coluna no adulto, inclusive a pós-operatória. Ela está quase sempre elevada quando há infecção. A PCR também tem a melhor cinética: depois de uma cirurgia sem infecção, ela atinge o pico nos 2 primeiros dias, cai rápido e normaliza em 14 dias. Uma elevação que persiste além de 4 a 7 dias ou uma segunda subida é forte indício de infecção. Como cai depressa com a resolução, a PCR é o exame para acompanhar o antibiótico.
Velocidade de hemossedimentação
A VHS está elevada em 71% a 97% das crianças com osteomielite vertebral; no adulto, 37% têm VHS acima de 100 mm/h e 67% acima de 50 mm/h (p. 1939). Na criança, a VHS sobe com mais constância que a PCR, um ponto que o Campbell repete na seção pediátrica (p. 1944). Depois da cirurgia, a VHS normalmente sobe (cerca de 25 mm/h), com pico no 5º dia, e, ao contrário da PCR, pode ficar elevada por semanas depois de um tratamento bem-sucedido. VHS persistentemente elevada 4 semanas após a cirurgia, com clínica compatível, sugere infecção (p. 1940). O Tachdjian (cap. 23, p. 992) mostra quanto ela demora na criança: a normalização pode levar 3,5 meses na cervical, 6 na torácica e 7 na lombar.
Leucograma e hemoculturas
A leucocitose ajuda pouco (p. 1940): pode estar baixa em lactentes e debilitados, e uma contagem alta pode apontar outro foco. As hemoculturas são úteis quando positivas, o que costuma acontecer na sepse ativa febril, e podem ser suficientes para o diagnóstico e o tratamento da osteomielite no contexto clínico adequado. Essa frase é a chave da conduta diante de um paciente com hemocultura positiva.
O HEBERT (cap. 2.1) concorda: o laboratório é inespecífico (leucocitose com desvio, VHS e PCR elevadas), mas importante para acompanhar a resposta; a hemocultura positiva é útil para o diagnóstico etiológico.
| Aspecto | PCR | VHS |
|---|---|---|
| Papel no adulto | marcador mais sensível, quase sempre elevada | elevada; > 50 mm/h em 67%, > 100 mm/h em 37% |
| Papel na criança | eleva-se menos | mais constante; elevada em 71% a 97% |
| Pós-operatório normal | pico em 2 dias, normal em 14 dias | cerca de 25 mm/h, pico em 5 dias |
| Sinal de infecção pós-operatória | elevação além de 4 a 7 dias ou segunda subida | elevação persistente 4 semanas após |
| Resposta ao tratamento | normaliza rápido; acompanha o antibiótico | pode ficar elevada semanas (meses na criança) |
Imagem: da radiografia à ressonância
Relevância clínica
O que cada exame procura
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1940), lembra que nenhum exame é 100% confirmatório; a cultura do tecido infectado é o teste mais definitivo, mas pode dar falso-negativo. A imagem serve para confirmar a suspeita clínica.
Radiografia
A radiografia é o primeiro exame mais usado, mas atrasa. Na espondilodiscite, os achados aparecem entre 2 semanas e 3 meses depois do início: estreitamento do espaço discal, irregularidade da placa terminal ou perda do contorno normal, defeitos subcondrais e esclerose (osso hipertrófico); pode haver abscesso paravertebral. Os achados tardios são colapso vertebral, cifose segmentar e anquilose óssea. A sequência vai de 2 a 8 semanas, para os achados precoces, a mais de 2 anos, para os tardios (p. 1940 e 1941). No abscesso epidural, a radiografia pode ser normal.
O HEBERT (cap. 2.1) dá um prazo menor para a coluna cervical: os achados radiográficos são inexistentes ou sutis nas primeiras 3 a 4 semanas. Os dois livros dizem a mesma coisa de formas diferentes: radiografia normal no início não afasta infecção.
Há um achado que o Campbell (p. 1941) considera específico da tuberculose na radiografia e na TC: calcificação fina nas partes moles paravertebrais.
Tomografia
A TC é superior à radiografia para partes moles paravertebrais e abscessos e para acompanhar o diâmetro do canal (p. 1941). Mostra lise subcondral, destruição irregular da placa, disco hipodenso e achatado e densidade epidural ou paraespinal. A mielotomografia define a compressão neural, mas traz risco de semear o espaço subaracnóideo e só se indica sem RM.
Ressonância magnética
A RM com e sem contraste é a modalidade de escolha, com sensibilidade de 96% e especificidade de 93% (p. 1941). Deve-se estudar a coluna inteira, porque a infecção não contígua aparece em 15% a 20%. O padrão é T1 hipointenso e T2 hiperintenso: em T1, o sinal cai no corpo e no disco, e a margem entre disco e corpo se perde; em T2, o sinal aumenta no disco e aumenta muito no corpo; os abscessos paravertebrais e em volta do saco dural ficam hiperintensos em T2. A supressão de gordura melhora o T2, o gadolínio melhora o T1 e delimita o abscesso epidural. A difusão (DWI) ajuda a separar espondilodiscite de alterações reativas benignas da medula óssea. A RM também mostra mielite e abscesso subaracnóideo.
Dois limites da RM caem em prova. Primeiro: ela não diferencia infecção piogênica de não piogênica e não elimina a biópsia quando a hemocultura é negativa. Segundo: a RM seriada não está indicada se o paciente melhora. Os achados ósseos (realce, edema, colapso) ficam iguais ou piores mesmo com melhora clínica, enquanto os de partes moles (abscessos, sinal do disco em T2) melhoram; por isso a RM seriada, quando usada, olha partes moles e não osso, e a clínica (dor, função neurológica) é melhor indicador que a imagem (p. 1941 e 1942).
PET e cintilografia
O PET com fluorodesoxiglicose tem sensibilidade e especificidade semelhantes às da RM (p. 1942). A cintilografia é adjunta à RM: o tecnécio-99m em três fases é positivo mas inespecífico e fica alterado por meses; o gálio-67 ajuda nas partes moles e, por mudar rápido, documenta a melhora; os leucócitos marcados com índio-111 têm a vantagem de diferenciar hematoma ou seroma de infecção verdadeira, o que importa no pós-operatório.
| Exame | O que mostra | Limite |
|---|---|---|
| Radiografia | disco estreito, placa irregular, defeito subcondral, esclerose; tarde, colapso e cifose | atrasa 2 semanas a 3 meses (3 a 4 semanas no HEBERT); normal no abscesso epidural |
| TC | lise subcondral, disco hipodenso, partes moles, canal | menos sensível que a RM |
| Mielotomografia | compressão neural | risco de semear o subaracnóideo; só sem RM |
| RM com e sem contraste | exame de escolha (96% / 93%); T1 hipo, T2 hiper; coluna inteira | não separa piogênica de não piogênica; osso demora a melhorar |
| PET-FDG | semelhante à RM | sem vantagem clara de rotina |
| Tecnécio três fases | positivo na infecção | inespecífico, fica positivo meses |
| Gálio-67 | partes moles; documenta melhora | não separa piogênica de granulomatosa |
| Índio-111 leucócitos | separa hematoma ou seroma de infecção | pouco confiável na aguda |
Biópsia: quando ela é necessária e quando não é
Cobrança confirmada · 1 questão
O melhor método, mas não sempre o primeiro
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1942), define a biópsia como o melhor método para confirmar a infecção e identificar o agente, para que o antibiótico seja o certo. Logo em seguida vem a frase que decide muitas questões: hemoculturas positivas ou outras culturas (urina, escarro) muitas vezes bastam para escolher o antibiótico e são mais fáceis de obter que a biópsia tecidual.
As diretrizes da Infectious Disease Society of America (IDSA), citadas pelo Campbell, organizam a conduta em duas regras:
- biópsia tecidual direta guiada por imagem quando a clínica e a imagem sugerem infecção e as hemoculturas são negativas;
- segurar o antibiótico no paciente hemodinamicamente estável e sem déficit neurológico até que a biópsia seja feita.
As duas regras se completam. Se o agente já está na hemocultura, a biópsia não acrescenta nada e só traz risco; se o agente não apareceu, o antibiótico dado antes da biópsia esteriliza a amostra. O paciente instável ou com déficit, por outro lado, não espera.
Agulha ou cirurgia aberta
A biópsia pode ser percutânea, por agulha guiada por TC, ou aberta, com rendimento diagnóstico de 48% e 76%, respectivamente (p. 1942). Em outra comparação citada no mesmo texto, a biópsia aberta tem rendimento microbiológico de 93% contra 22% da agulha. O que negativa a biópsia: antibiótico prévio, amostra inadequada ou muito tempo entre o início da doença e a coleta. Retirar cilindros de osso subcondral melhora o rendimento. O líquido do abscesso não deve ser o alvo, porque costuma ser estéril. Uma biópsia percutânea negativa não impede a aberta se a clínica sustenta infecção.
O HEBERT (cap. 2.1) segue a mesma linha na coluna cervical: mesmo com imagem sugestiva, a coleta de material para anatomopatológico, bacterioscopia e cultura é fundamental para o diagnóstico e o planejamento, por agulha guiada por TC ou por cirurgia aberta. O HEBERT não discute a exceção da hemocultura positiva; o Campbell discute.
Diagnóstico diferencial
O diferencial da osteomielite vertebral (Campbell, p. 1942) inclui neoplasias primárias e metastáticas, doença óssea metabólica com fratura patológica, infecções de estruturas vizinhas (psoas, quadril, cavidade abdominal, sistema geniturinário), artrite reumatoide, espondilite anquilosante e artropatia de CHARCOT da coluna. A AIDS pode ser um fator subjacente.
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Hemocultura (ou urina, escarro) positiva, clínica e imagem compatíveis | dispensa biópsia; antibiótico dirigido ao agente |
| Clínica e imagem sugerem infecção, hemocultura negativa | biópsia tecidual guiada por imagem (IDSA) |
| Paciente estável, sem déficit | segurar o antibiótico até a biópsia (IDSA) |
| Biópsia percutânea negativa com clínica forte | biópsia aberta |
| Rendimento: agulha por TC / aberta | 48% / 76% (outra série: 22% / 93%) |
| Alvo da amostra | osso subcondral; não o líquido do abscesso (frequentemente estéril) |
| Causas de biópsia negativa | antibiótico prévio, amostra inadequada, demora |
Tratamento clínico e prognóstico
Relevância clínica
O antibiótico é o tratamento
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1942 e 1943), diz que o antibiótico é a terapia primária da osteomielite vertebral e da discite do adulto, mesmo quando há abscesso epidural associado, desde que não haja déficit neurológico. O tratamento clínico tem sucesso em 75% a 80% dos pacientes.
O antibiótico é escolhido pela coloração, cultura e antibiograma. A resposta é avaliada pela clínica e pela PCR seriada. Se o antibiótico falha, pensa-se em infecção por mais de um organismo e considera-se nova biópsia, inclusive aberta; sem melhora, considera-se o desbridamento do osso sequestrado e a drenagem do abscesso.
Por quanto tempo
O tempo varia, mas o padrão do Campbell é antibiótico intravenoso por cerca de 6 semanas, seguido de antibiótico oral guiado por PCR, VHS e clínica. Com instrumentação presente, às vezes se recomenda supressão oral por toda a vida. Com uma biópsia adequada e um paciente confiável que responde rápido, a internação e o repouso servem só para os sintomas iniciais; o antibiótico intravenoso domiciliar permite terminar o tratamento fora do hospital. O grande risco é a fratura patológica tardia do osso infectado; se há risco de fratura ou dor, usa-se órtese (p. 1943).
O HEBERT (cap. 2.1) dá um intervalo mais largo para a coluna cervical: antibiótico escolhido pelo antibiograma e mantido por tempo prolongado, entre 6 semanas e 6 meses, com controle por curvas de VHS e PCR, leucograma e radiografia.
Como evolui
Mesmo sem diagnóstico com cultura positiva, a maioria das infecções piogênicas da coluna resolve clínica e radiograficamente em 9 a 24 meses (Campbell, p. 1943). As granulomatosas não resolvem sem tratamento prolongado. Recidiva e períodos de baixa imunidade são sempre possíveis, assim como as complicações tardias: cifose, paralisia e mielopatia. Esses riscos são maiores no período em que a infecção está controlada, mas o osso ainda está mole, antes que o osso sólido se forme em volta do tecido infectado; por isso a órtese é fortemente recomendada nessa fase.
Indicações cirúrgicas e o que a cirurgia faz
Relevância clínica
Quando operar
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1943), lista as indicações (Box 49.2) e as resume no texto: a cirurgia da espondilodiscite está indicada quando o tratamento clínico falhou, quando há déficit neurológico (por abscesso epidural associado ou por instabilidade com deformidade) ou quando o diagnóstico não é possível de outro modo.
| Indicação | Campbell | HEBERT (cervical) |
|---|---|---|
| Progressão apesar do antibiótico adequado | sim | falta de resposta ao tratamento |
| Instabilidade com deformidade ou dor importante | sim | instabilidade mecânica; prevenção de deformidade progressiva |
| Compressão (ou compressão iminente) de medula ou cauda por instabilidade ou abscesso epidural | sim | déficit grave ou progressivo |
| Sepse, para desbridamento | sim | não citado |
| Obter tecido para biópsia e cultura | sim | quando o percutâneo não foi possível |
O HEBERT chama essas indicações de relativas e descreve a cirurgia em quatro tempos: desbridamento e limpeza do tecido infectado, coleta para cultura, descompressão do tecido nervoso se houver déficit e artrodese se houver instabilidade.
Por onde operar
A espondilodiscite destrói a coluna anterior (corpo e disco). Por isso o Campbell (p. 1943) afirma que a via posterior isolada geralmente não está indicada, com uma exceção: alguns pacientes com componente epidural importante podem receber só a descompressão posterior. Como a doença compromete a integridade da coluna anterior, costuma ser necessária uma via que permita desbridar e reconstruir a frente. A necessidade de estabilização posterior depende da estabilidade restante e do comprimento do enxerto anterior. Na cervical, a via anterior isolada costuma bastar, às vezes com instrumentação posterior suplementar; na torácica e lombar, o corpo pode ser alcançado por via anterior ou posterior.
O que fazer lá dentro
Qualquer que seja a via, o objetivo é o mesmo (p. 1943): desbridamento completo, descompressão dos elementos neurais, estabilização e correção da deformidade. Muitas vezes isso exige corpectomia e reconstrução anterior com enxerto interssomático (autólogo ou homólogo estrutural) ou cage de malha ou expansível preenchido com enxerto; todos são aceitáveis nos estudos. Frequentemente se acrescenta instrumentação anterior ou posterior. A instrumentação pode ser usada mesmo com infecção ativa, porque a coluna é bem vascularizada, em geral com um curso de antibiótico intravenoso (p. 1946).
Abscesso epidural: onde ele está
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Frequência e anatomia
O abscesso epidural é a infecção piogênica mais grave da coluna. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1945), dá incidência de 0,5 a 2 casos por 10.000 internações por ano, em alta com o envelhecimento e com o número de procedimentos na coluna; é mais frequente nos imunossuprimidos e nos usuários de droga intravenosa. A morbimortalidade é alta, sobretudo com déficit importante e diagnóstico atrasado.
As fontes são as mesmas da espondilodiscite: extensão direta de estrutura vizinha infectada, que é a mais comum, disseminação hematogênica e inoculação iatrogênica. O abscesso costuma ocupar 3 a 5 segmentos. A extensão longitudinal e circunferencial é limitada porque o espaço epidural é descontínuo nos dois sentidos.
A posição do abscesso conta a origem: o que vem de uma osteomielite vertebral fica ventral, à frente do saco dural; o que vem de uma faceta articular infectada fica posterior ao saco (p. 1945). Essa distinção importa na escolha da via.
Onde é mais comum e onde é mais perigoso
Aqui está o par de fatos que a banca mais explora, porque eles apontam para lados opostos (p. 1945):
- o risco neurológico é maior na cervical e menor na lombar abaixo do cone medular;
- felizmente, a maioria dos abscessos epidurais ocorre na região lombar baixa.
A explicação é anatômica: abaixo do cone medular o canal contém raízes da cauda equina, que toleram melhor a compressão que a medula; na cervical, a medula ocupa um canal mais justo, e pouco pus basta para causar tetraparesia.
Como se apresenta
A tríade clássica (dor localizada, febre e déficit neurológico) não é confiável (Campbell, p. 1945), e o texto alerta: não se deve esperar o déficit aparecer, porque ele é sinal de mau prognóstico. O quadro lembra o da osteomielite, com três diferenças:
1. o déficit se instala mais depressa (dias, e não semanas); 2. o quadro febril é mais agudo; 3. há sinais de irritação meníngea: dor radicular com elevação da perna estendida positiva e rigidez de nuca.
A progressão clássica descrita por HEUSNER tem quatro fases: dor axial generalizada, dor radicular, fraqueza e, por fim, paralisia, que pode chegar rápido e sem aviso.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela RM com e sem gadolínio, com sensibilidade e especificidade acima de 90% (p. 1945 e 1946). O abscesso é hipo a isointenso à medula em T1 e hiperintenso em T2. A coluna inteira deve ser estudada. A RM mostra a espondilodiscite ou a artrite facetária vizinha, se o abscesso está à frente ou atrás do saco, os níveis e o grau de compressão. Como a RM não prevê o curso neurológico, o paciente deve ser vigiado clinicamente; o Campbell insiste: o curso clínico é mais importante que a imagem de controle para decidir mudar para cirurgia (p. 1946).
Abscesso epidural: tratar com antibiótico ou operar
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O tratamento clínico ganhou espaço
Historicamente, a drenagem cirúrgica era o tratamento preferido do abscesso epidural. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1946), registra que vários estudos das últimas duas décadas mostraram resultados equivalentes entre o tratamento clínico e a cirurgia com antibiótico. Na seção de princípios (p. 1943), o tom é mais cauteloso: sobretudo quando o abscesso não está associado à espondilodiscite, a cirurgia para descomprimir a medula ou a cauda equina frequentemente é necessária e pode ser de emergência; o tratamento não operatório isolado tem mortalidade alta relatada; mas há grandes séries com resultados iguais quando o diagnóstico é precoce, o antibiótico começa cedo e não há fatores de risco de falha.
O tratamento só com antibiótico costuma servir (p. 1946):
- no abscesso sem déficit neurológico e com agente conhecido;
- no paciente de alto risco cirúrgico por comorbidades graves;
- no abscesso multifocal ou pan-espinal sem área de compressão importante;
- no déficit grave presente há 48 horas ou mais, porque a recuperação neurológica significativa é muito improvável (o Campbell, p. 1943, fala em lesão medular completa com mais de 48 horas).
Esse tratamento exige vigilância clínica muito próxima, porque os casos que evoluem para déficit têm prognóstico pior.
A exceção que mais cai: a cervical
O Campbell (p. 1946) é taxativo: o tratamento clínico isolado não é apropriado no abscesso epidural cervical. Foram relatadas falha de 75% e escores motores inaceitavelmente piores com o tratamento clínico em comparação com o cirúrgico. Todo paciente com abscesso epidural cervical deve ter descompressão precoce para preservar a função motora. Na seção de princípios (p. 1943), o mesmo livro lembra que o abscesso cervical tem o maior risco de déficit. E na parte de drenagem (p. 1946): deixar de drenar prontamente na cervical e na torácica pode causar déficit grave e até morte.
Quem falha com o antibiótico
A falha do tratamento clínico varia de 27% a 41% (p. 1946). O Campbell traz duas listas que se sobrepõem. No texto, os preditores independentes de falha (não validados) são idade acima de 65 anos, diabetes, MRSA, PCR elevada e leucócitos elevados. No Box 49.2 (p. 1943), os fatores de risco de falha aparecem com valores de corte.
| Fator | Box 49.2 | Texto (preditores não validados) |
|---|---|---|
| Diabetes | sim | sim |
| MRSA | sim | sim |
| PCR | acima de 115 mg/L | elevada |
| Leucócitos | acima de 12,5 x 10^9/L | elevados |
| Idade | não citada | acima de 65 anos |
| Déficit neurológico progressivo ou importante | sim | não citado |
| Sepse fulminante | sim | não citado |
| Realce circunferencial em volta da dura na RM | sim | não citado |
O antibiótico e as culturas
O antibiótico deve se basear na cultura sempre que possível e ser segurado até a coleta no paciente estável do ponto de vista hemodinâmico e neurológico (p. 1946). A cobertura empírica mira os gram-positivos (S. aureus, estafilococos, enterococos, coagulase-negativos, estreptococos). Servem para o diagnóstico a hemocultura, a biópsia por TC da estrutura vizinha infectada e a aspiração do abscesso paraespinal. O Campbell também lembra (p. 1944) que o S. aureus é o organismo mais comum do abscesso epidural.
A drenagem
Há controvérsia sobre a causa do déficit, compressão mecânica ou vasculite, mas ao menos o déficit inicial parece mecânico e costuma reverter com descompressão rápida (p. 1946). A progressão é, em geral, lenta o bastante para permitir avaliação e preparo. Nos idosos e imunocomprometidos com destruição óssea extensa, a cirurgia tem risco alto, e ainda assim costuma ser recomendada.
A técnica depende de onde está o abscesso e se há osteomielite ou abscesso paraespinal associado:
- a aspiração guiada por TC foi relatada, mas o Campbell não a recomenda (limitações técnicas importantes);
- no abscesso pan-espinal, raro, podem ser necessárias laminectomias múltiplas ao longo da coluna;
- os abscessos isolados dorsais (posteriores), laterais e alguns ventrais, agudos ou crônicos, se tratam melhor com laminectomia total para drenagem, com fechamento sobre drenos ou novo tempo cirúrgico;
- o abscesso associado a osteomielite com instabilidade se trata melhor por via anterior ou posterolateral, que permite cuidar da instabilidade, da osteomielite e do abscesso;
- a laminectomia, sobretudo na cervical, leva a deformidade e colapso tardios, por isso se usa instrumentação posterior; a instrumentação é aceitável na infecção ativa, com antibiótico intravenoso.
A criança: discite e espondilodiscite
Fundamento
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1944), divide a espondilodiscite piogênica da criança, quase sempre hematogênica, em três formas pela idade. A infantil é a mais comum, e o agente dela é a Kingella kingae, cujo diagnóstico ficou mais fácil com a PCR (reação em cadeia da polimerase) em swab de orofaringe.
| Forma | Idade | Proporção | Agente e traços |
|---|---|---|---|
| Neonatal | 0 a 6 meses | 1% | S. aureus; a mais grave, multifocal, com septicemia |
| Infantil | 6 meses a 4 anos | 60% a 70% | Kingella kingae; estafilo e estrepto também |
| Juvenil ou adolescente | 4 a 16 anos | restante | S. aureus nas hemoculturas positivas; meninos; dificuldade súbita de andar ou ficar de pé |
A criança recusa-se a andar ou chora ao andar, mantém a coluna ereta porque a flexão dói, e os sinais na própria coluna são raros; na criança maior, a dor abdominal pode ser a queixa. Os sintomas duram cerca de 4 semanas antes da internação. O déficit neurológico é incomum, mas ominoso: faz pensar em abscesso epidural. A criança costuma estar afebril ou com febre leve, sem aspecto de doença sistêmica, com PCR e VHS só levemente elevadas (a VHS sobe mais vezes que a PCR) e plaquetose. As radiografias são negativas nas primeiras semanas; o melhor exame é a RM com e sem gadolínio ou a cintilografia em três fases.
O ponto que separa a criança do adulto é a biópsia. No adolescente, a biópsia por TC dá cultura negativa em mais de 50%, e o Campbell (p. 1944) a reserva para quem não responde ou tem diagnóstico incerto (diferencial com granuloma eosinofílico, linfoma, EWING e displasia fibrosa). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 991 e 992), vai além: a biópsia não é recomendada antes do antibiótico intravenoso, porque a baixa chance de achar o agente não compensa o risco; as culturas são positivas em só 30% a 50%. Inicia-se antibiótico antiestafilocócico empírico e ajusta-se pela hemocultura. No adulto, o raciocínio é o oposto: no estável sem déficit, segura-se o antibiótico até a biópsia (IDSA).
O tratamento é antibiótico intravenoso dirigido e repouso sem órtese até a criança andar confortável, seguido de antibiótico oral (Campbell, p. 1944); o Tachdjian (p. 992) fala em 4 a 6 semanas e órtese removível só para o sintoma. A fusão espontânea ocorre em cerca de 25% (Campbell); no seguimento de 17 anos do Tachdjian, 26 de 35 crianças tinham fusão intervertebral e 85% tinham extensão restrita. Na série de 47 crianças, a recidiva foi de 67% sem antibiótico e 18% com antibiótico intravenoso. A cirurgia é rara, exceto na tuberculose e nas doenças caseosas sem resposta.
Infecção pós-operatória
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Definição e números
O CDC define a infecção do sítio cirúrgico como a que surge em 30 dias sem implante ou em 1 ano com implante (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 49, p. 1946). Ela ocorreu em 3,1% de 21.475 pacientes numa metanálise de 2019; varia de 2% a 4% nas cirurgias degenerativas a 13% na deformidade neuromuscular. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 49), relata infecção em 5,5% no tratamento das fraturas toracolombares e infecção com nova cirurgia e antibiótico prolongado em até 10% das operadas. A fonte é a flora cutânea do paciente (MSSA, depois MRSA). O diagnóstico é suspeitado cedo pela ferida dolorosa, hiperemiada e drenando pus; com implante e meses de intervalo, fica menos evidente. A PCR que não cai após 4 a 7 dias é o alerta (p. 1939).
Prevenção
| Fase | Medidas principais |
|---|---|
| Antes | HbA1c abaixo de 7%; parar nicotina; nutrição e perda de peso; tratar infecção urinária e dentária; clorexidina 2% na véspera; povidona nasal |
| Durante | tricotomia com máquina elétrica; cefazolina 0 a 30 min antes da incisão (1 g abaixo de 60 kg, 2 g de 60 a 120 kg, 3 g acima de 120 kg), repetida a cada 3 a 4 h; irrigação; soltar afastadores a cada 45 a 60 min; povidona diluída por 3 min; vancomicina 1 g em pó |
| Depois | curativo estéril por 48 h; tratar infecções concomitantes; nutrição; controle glicêmico |
A clindamicina só entra na alergia verdadeira à penicilina: 99% dos que se diziam alérgicos receberam cefalosporina com segurança, e a troca por clindamicina aumentou significativamente a infecção (p. 1947). A vancomicina em pó na ferida reduz a infecção sem toxicidade relevante, embora a maioria dos cirurgiões não a use; o Rockwood confirma a redução no trauma da coluna.
Tratamento
O Campbell (p. 1948) dá uma sequência: culturas de sangue e da ferida; desbridamento e irrigação mantendo os implantes bem fixos; fechamento em camadas sobre dreno (ou pressão negativa); antibiótico amplo até a cultura e então dirigido, intravenoso por 6 a 12 semanas e oral por mais cerca de 4 semanas; novo desbridamento a cada 48 horas até a ferida secar; RM só se houver piora. Os fragmentos de enxerto soltos, não aderidos, são avasculares e saem no primeiro desbridamento; o implante pode ser retirado quando a fusão estiver sólida. A dura exposta não contraindica a pressão negativa. O Rockwood (cap. 49) acrescenta que é crítico saber se a infecção passa abaixo da fáscia lombodorsal, considera incerta a retirada do enxerto e tende a mantê-lo, sobretudo se aderido; retira enxerto e implante só na infecção recorrente ou virulenta.
A via de acesso também infecta
O Campbell (cap. 44, p. 1705 e 1706.e1) compara as vias para a cervical alta: a retrofaríngea anterior tem menos infecção de ferida e menos déficit que a transoral, porque é totalmente extramucosa; a transoral atravessa a mucosa da faringe. No cap. 39 (Box 39.3, p. 1504), a via transoral aparece com alta incidência de complicações de ferida e infecção.
Fungos
Fundamento
As infecções fúngicas (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 49, p. 1948) são não caseosas, oportunistas em imunocomprometidos (malignidade, HIV, droga intravenosa), mais comuns na lombar, com mortalidade alta. Os sintomas são lentos (10 semanas ou mais), a dor é menos proeminente, a leucocitose é rara. A Candida albicans é o fungo mais comum; Candida e Aspergillus dominam. Na RM, o abscesso é mais focal e o disco é acometido de modo incompleto. A cirurgia combinada ao tratamento clínico baixou a mortalidade (aspergilose 26% contra 60%; Candida 0% contra 29%).
O diferencial com a tuberculose
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A tuberculose tem resumo próprio; aqui entram só os pontos de comparação. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1948 e 1949), diz que 10% da tuberculose acomete o sistema musculoesquelético e metade desses casos, a coluna; a toracolombar é a mais acometida. A doença começa no corpo vertebral anterior (no cap. 25, p. 842, a forma peridiscal anterior responde por cerca de 80%), anda sob os ligamentos longitudinais e poupa o disco. A destruição anterior multifocal e os discos poupados separam a doença de POTT da piogênica.
| Aspecto | Piogênica | Tuberculose | Fungo |
|---|---|---|---|
| Segmento mais comum | lombar | toracolombar | lombar |
| Disco | acometido cedo | poupado | acometido de modo incompleto |
| Dor | intensa, aguda | surda, sintomas gerais lentos | discreta, 10 semanas ou mais |
| Imagem típica | disco estreito e placas irregulares | destruição anterior, salto de níveis, calcificação paravertebral | abscesso focal |
| Cultura do disco | hemocultura pode bastar | positiva em 60% a 80% | biópsia é a única certeza |
| Tratamento | antibiótico cerca de 6 semanas EV | múltiplas drogas, 6 a 24 meses | antifúngico, cirurgia frequente |
Fechamento
Fundamento
A espondilodiscite piogênica é a bactéria que encalha na placa terminal, o fim da linha arterial, destrói o osso e invade o disco. É 3% a 5% das osteomielites, prefere a lombar (50%) e a torácica (30%), aparece no homem depois dos 50 e é causada sobretudo pelo S. aureus, com Pseudomonas no usuário de droga e enterococo ou estreptococo apontando a endocardite. A dor não tem assinatura, a febre falta em metade, a PCR e a RM com contraste da coluna inteira fazem o diagnóstico. Hemocultura positiva dispensa biópsia; hemocultura negativa pede biópsia guiada por imagem antes do antibiótico. O antibiótico (cerca de 6 semanas intravenoso) resolve a maioria; a cirurgia é para falha, déficit, instabilidade, sepse ou diagnóstico, em geral pela frente. O abscesso epidural é mais comum na lombar baixa, mais grave na cervical, onde se opera sempre e cedo. Na criança, Kingella kingae entre 6 meses e 4 anos, antibiótico sem biópsia. Na infecção pós-operatória, desbridamento com implante bem fixo mantido.