Estenose do canal lombar

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo trata da estenose do canal lombar do adulto. O texto principal vem da seção de estenose do capítulo 46 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., escrita por Kirk M. THOMPSON, e da seção de escoliose degenerativa do capítulo 47, de Chad E. CAMPION, completadas pelo capítulo 2.4 do Sizínio HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed.) e por um trecho do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., sobre a acondroplasia. As páginas citadas são as impressas.

A estenose não é uma doença de uma estrutura só. É o retrato final de um segmento móvel inteiro que envelheceu: o disco perde altura, as facetas passam a carregar o que não carregavam, hipertrofiam, e o ligamento amarelo se dobra para dentro do canal. O resultado é um tubo mais estreito para a cauda equina e para as raízes, e um paciente idoso que anda cada vez menos.

A prova cobra esse tema por quatro portas, e elas aparecem em todas as bancas desde o TARO 2006:

• a anatomia das zonas: o canal central, o recesso lateral (a zona de entrada de LEE), o forame e a zona de saída, e o que comprime cada uma;
• a clínica: a estenose central dá sintomas bilaterais e não dermatômicos, a do recesso lateral dá sintomas dermatômicos;
• a claudicação neurogênica contra a vascular: distância variável ou fixa, alívio sentado ou em pé, ladeira, bicicleta, esteira e carrinho de supermercado;
• o tratamento: conservador primeiro, descompressão como escolha, e fusão quando há instabilidade ou deformidade.

Dois temas vizinhos já têm resumo próprio e não são repetidos aqui: a espondilolistese (resumo campbell15-espondilolistese, que traz a classificação de WILTSE, a de MEYERDING e o tratamento da listese degenerativa em detalhe) e a hérnia de disco lombar (resumo campbell14-hernia-disco). A estenose cervical e a mielopatia ficam no resumo campbell15-cervical-degenerativa. Aqui a listese degenerativa entra só no que toca a estenose.

A cascata degenerativa: como o canal se fecha

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 46, p. 1812 e 1813), abre a seção dizendo que a estenose degenerativa é um processo progressivo que envolve todo o segmento móvel, como descreveu KIRKALDY-WILLIS. Vale seguir a sequência porque cada etapa explica um achado de imagem e um sinal clínico.

Primeiro, o disco. A degeneração do disco produz uma instabilidade relativa e uma hipermobilidade das facetas. O Sizínio HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 2.4), situa o começo cedo: da terceira à quinta década, alterações do colágeno e dos proteoglicanos desidratam o disco, que perde altura. Com o espaço discal mais baixo, os corpos vertebrais se aproximam, e o forame, que é limitado em cima e embaixo pelos pedículos, encolhe na altura.

Depois, as facetas. Com o disco estreito e com ângulos de extensão cada vez maiores, a pressão sobre as facetas aumenta. A resposta é a hipertrofia facetária, sobretudo do processo articular superior da vértebra de baixo. Esse detalhe importa: o processo articular superior é justamente o teto do recesso lateral, e é por isso que a artrose facetária é a grande vilã dessa zona. À medida que a articulação se destrói, a hipertrofia pode terminar em anquilose local. O Sizínio acrescenta o círculo vicioso: a destruição articular inflama a sinovial, forma exsudato e sinovite capsular, que geram mais instabilidade, que gera mais degeneração e mais hipertrofia.

Por fim, o ligamento amarelo. A calcificação e a hipertrofia do ligamento amarelo contribuem com frequência. O disco que perde altura deixa o ligamento redundante, e ele se dobra para dentro do canal. O ligamento pode engrossar até o recesso lateral, onde se insere na cápsula facetária, e comprimir a raiz ali (p. 1813). O Sizínio resume a tríade: faceta hipertrofiada, disco degenerado e ligamento amarelo dobrado sobre si mesmo.

O que explica o sintoma. O resultado anatômico é um canal menor e elementos neurais comprimidos. O Campbell atribui a claudicação neurogênica intermitente provavelmente à congestão e à hipertensão venosas que a compressão produz. Esse mecanismo vascular dentro do canal é o que dá sentido ao comportamento postural da doença: a extensão fecha o canal e o forame, a flexão os abre, e a raiz congestionada precisa de tempo para drenar, o que explica por que o alívio neurogênico demora mais do que o vascular.

O que não causa. Trauma leve e atividade ocupacional não parecem afetar de modo significativo o aparecimento da doença, embora possam piorar uma condição preexistente (p. 1813).

Quem tem. Pelo Sizínio, a faixa mais acometida vai dos 60 aos 69 anos; a estenose é causa comum de ciática e lombalgia acima dos 60 e é o diagnóstico mais comum entre os operados de coluna acima dos 65 anos. Numa série citada, 47,5% tinham estenose leve a moderada e 19,7%, grave. Há leve predomínio feminino, e o nível L4-L5 é o mais atingido.

As zonas do canal: central, recesso lateral, forame e saída

Cobrança confirmada · 2 questões

Para falar de estenose com precisão, o Campbell (cap. 46, p. 1813 e 1814) exige terminologia consistente. A Tabela 46.5 divide a estenose pela região da coluna (cervical, torácica, lombar) e, dentro de cada segmento, pela zona. Na lombar, as zonas são central, recesso lateral, foraminal e extraforaminal (a "far-out"). A estenose é mais comum na lombar, frequente na cervical e pouco relatada na torácica; pode ser localizada ou difusa, multinível, como na congênita.

O canal central é a área entre as facetas, ocupada pela dura e seu conteúdo. Estreita-se por protrusão discal, ânulo abaulado, osteófitos e ligamento amarelo dobrado ou espessado. A estenose central sintomática dá claudicação neurogênica com dor generalizada nas pernas, e não uma raiz isolada, porque comprime o saco com todas as raízes da cauda equina.

O canal lateral, por fora da dura, contém as raízes, e a compressão ali dá radiculopatia. LEE dividiu esse canal em três zonas (Fig. 46.32):

Zona de entrada: o recesso lateral. É a parte que mais cai. O recesso lateral, também chamado de "zona de entrada de LEE", começa na borda medial do processo articular superior e vai até a borda medial do pedículo. É ali que a raiz sai da dura e corre para baixo e para fora, sob a faceta articular superior. Seus limites são o pedículo por fora, a faceta articular superior por trás, o complexo ligamentar posterior ao disco e o assoalho do canal na frente, e o canal central por dentro. A artrose facetária é a causa mais frequente de estenose nessa zona, junto com os esporões do corpo vertebral e a doença do disco ou do ânulo (p. 1813 e 1814). Na tomografia, a parte mais estreita do recesso fica na borda superior do pedículo correspondente; a medida costuma ser de 5 mm ou mais no normal, e o diagnóstico é confirmado no sintomático quando a altura é de 2 mm ou menos (p. 1816).

Zona média: o forame. A "zona média de LEE" é a região foraminal, que fica ventral à pars interarticular. Seus limites são o recesso lateral por dentro, o corpo vertebral posterior e o disco na frente, a pars e o ligamento intertransverso atrás, e a borda lateral do pedículo por fora. O forame é, no fundo, o espaço entre o pedículo de cima e o de baixo. O gânglio da raiz dorsal e a raiz motora ventral ocupam 30% desse espaço, e é ali que a dura se torna contínua com a raiz como epineuro. Estreitam essa zona a fratura da pars com fibrocartilagem proliferativa e a hérnia lateral; o ligamento amarelo espessado às vezes entra no forame, associado a um esporão da face inferior da pars, sobretudo quando a altura foraminal é menor que 15 mm e a altura discal posterior é menor que 4 mm (p. 1814).

Zona de saída. Fica lateral à faceta. A raiz pode ser comprimida ali por uma hérnia muito lateral ("far lateral"), por espondilolistese com subluxação ou por artrose facetária. Mais longe ainda está a síndrome "far-out" de WILTSE, em que a raiz L5 é espremida entre um processo transverso de L5 grande e a asa do sacro, sobretudo na espondilolistese; ela se confirma melhor com tomografia reformatada em cortes coronais (p. 1816 e 1817).

Qual raiz sofre. O Campbell (cap. 46, p. 1774) dá a regra: na lombar, a doença do recesso lateral, seja estenose, seja hérnia posterolateral, pega a raiz que sai abaixo daquele disco. Uma lesão em L4-L5 no recesso lateral comprime a raiz L5, que está descendo para sair pelo forame de L5-S1. Já a lesão foraminal pega a raiz que sai por aquele forame, ou seja, a de cima (L4 no forame L4-L5).

O raciocínio que a prova quer é anatômico: quem forma o teto do recesso é o processo articular superior; quem cresce com a artrose é a faceta; portanto a síndrome do recesso lateral é, na maioria das vezes, hipertrofia facetária. A hérnia posterolateral também comprime a raiz no recesso, mas é outra doença, com outro resumo; a hipertrofia do amarelo participa, mas não é a causa principal nessa zona; e a espondilolistese é um contexto, não o mecanismo mais frequente.

As causas: congênita, adquirida e o resto

Fundamento

O Box 46.5 do Campbell (cap. 46, p. 1814) organiza os tipos de estenose, e a Tabela 46.5 (p. 1813) repete a divisão pela patologia. O desenho é simples: há quem nasça com o canal estreito, e há quem estreite o canal com a idade, com uma cirurgia, com uma fratura ou com uma doença óssea.

A degenerativa é a mais comum. O tipo mais comum de estenose é o causado pela artrose degenerativa da coluna, incluindo a doença de FORESTIER, que se caracteriza por hiperostose e rigidez da coluna em idosos (p. 1814). Outros processos também estreitam o canal: doença de PAGET, fluorose, cifose, escoliose e fratura com estreitamento. A hipertrofia e a ossificação do ligamento longitudinal posterior, em geral restritas à cervical, e o DISH também dão uma forma adquirida.

Nas formas adquiridas, o processo se localiza sobretudo nas facetas e no ligamento amarelo, e as alterações artríticas aparecem na radiografia; com frequência são simétricas dos dois lados. O nível L4-L5 é o mais acometido, seguido de L5-S1 e L3-L4. A hérnia de disco e a espondilolistese podem piorar o estreitamento. A espondilolistese e a espondilólise raramente causam estenose no jovem, mas a combinação de degeneração, idade e listese ou lise em pacientes de 50 anos ou mais frequentemente produz estenose do recesso lateral ou foraminal (p. 1814).

A congênita é rara e central. As formas congênitas, como a acondroplasia e a espondilolistese displásica, são muito menos comuns. O Campbell é direto: a estenose congênita costuma ser central e é evidente nos exames de imagem. A idiopática estreita o diâmetro anteroposterior por causa de pedículos curtos, e o paciente é normal em todo o resto. Na acondroplasia, o canal se estreita nos dois planos: no anteroposterior, pelos pedículos curtos, e no lateral, pela distância interpedicular diminuída, além das outras características da doença (p. 1814).

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 11, p. 267 aprox.), completa a acondroplasia. Os problemas de coluna mais comuns são a estenose occipitocervical com malformação de ARNOLD-CHIARI na infância e a estenose por pedículos curtos e canal lombar pequeno na adolescência tardia e no adulto. Cerca de 30% das crianças acondroplásicas têm cifose toracolombar, e um terço delas (10% do total) tem cifose progressiva. E um alerta para quem descomprime: se a estenose for tratada por laminectomia, há 100% de certeza de que a cifose vai progredir, sobretudo no esqueleto imaturo. Na pseudoacondroplasia, ao contrário, não há estenose, e por isso não aparecem problemas tardios de claudicação neurogênica.

PAGET e fluorose. Ambas podem dar estenose central ou lateral. A doença de PAGET tem uma particularidade que cai: é uma forma de estenose que responde bem ao tratamento clínico com calcitonina (p. 1814). PAGET e fluorose entram no grupo metabólico, e não no congênito.

Iatrogênica. A estenose pode aparecer depois de laminectomia, de fusão (no segmento vizinho) e da antiga quimionucleólise. A degeneração do segmento adjacente é discutida adiante, com o tratamento.

Clínica: central contra recesso lateral

Cobrança confirmada · 3 questões

O Campbell (cap. 46, p. 1814) traz a frequência dos sintomas na estenose: dor lombar em 95%, ciática em 91%, alteração sensitiva nas pernas em 70%, fraqueza em 33% e alteração urinária em 12%. Note o número da ciática: quem marca que a ciatalgia é incomum na estenose está errado.

Estenose central. Os sintomas costumam ser bilaterais e atingem as nádegas e a parte posterior das coxas, em distribuição não dermatômica. A explicação é a anatomia: o saco dural comprimido carrega várias raízes ao mesmo tempo, e a congestão venosa não respeita território de uma raiz só. O paciente não aponta um dermátomo; descreve peso, cansaço, dormência difusa nas duas pernas ao andar.

Estenose do recesso lateral. Os sintomas costumam ser dermatômicos, porque se relacionam com a compressão de um nervo específico. E o comportamento muda: o paciente com estenose do recesso lateral pode ter mais dor em repouso e à noite, mas mais tolerância à marcha do que o paciente com estenose central (p. 1814 e 1815).

O Sizínio (cap. 2.4) resume do mesmo jeito: na estenose central, dor lombar irradiada para os dois membros inferiores e claudicação neurogênica, descrita como sensação de peso ou fraqueza nas pernas ao andar, aliviada sentado com o tronco fletido e em repouso; na estenose do recesso lateral e do forame, dor lombar e radiculopatia.

Que raiz. Quando há déficit neurológico, ele corresponde à radiculopatia da raiz comprimida, mais comumente L5, segundo o Sizínio: cerca de 22% têm algum déficit motor de L5 e 19% a 29% têm algum déficit sensitivo. O raciocínio anatômico confirma: o nível mais acometido é L4-L5 (Campbell, p. 1814), e a doença do recesso lateral em L4-L5 pega a raiz L5 (p. 1774).

O que piora e o que alivia. A extensão fecha o canal e o forame; a flexão os abre. Por isso a estenose central piora com a caminhada e com a coluna em extensão, e melhora sentado, inclinado para a frente ou deitado. A combinação que as bancas montam (respeita ou não o dermátomo; piora em flexão ou em extensão) se resolve com dois fatos: central não respeita dermátomo, e piora em extensão.

Claudicação neurogênica contra claudicação vascular

Cobrança confirmada · 4 questões

Este é o ponto que mais cai do tema, e o Campbell (cap. 46, p. 1815) o organiza na Tabela 46.6. O idoso que dói nas pernas ao andar pode ter as artérias entupidas ou o canal apertado, e muitas vezes tem os dois. A diferença está no mecanismo: na vascular, o músculo isquêmico pede sangue que não chega, e basta parar para a demanda cair; na neurogênica, a raiz congestionada precisa que o canal se abra, e só a flexão da coluna abre o canal.

A distância. Na claudicação vascular, a distância de marcha é fixa: a mesma artéria limita o mesmo esforço. Na neurogênica, a distância é variável, porque depende da postura em que o paciente anda, do quanto estende a coluna e do quanto está de pé.

O que alivia. O vascular alivia parando em pé: os sintomas, sentidos tipicamente na parte alta da panturrilha, passam depois de um repouso curto, de cerca de 5 minutos, ainda em pé, sem precisar sentar ou se curvar. O neurogênico melhora com flexão do tronco, inclinando-se ou deitando, mas pode precisar de 20 minutos para melhorar. Parar em pé não basta, porque em pé a lordose mantém o canal fechado.

Subida, bicicleta, esteira e carrinho. Aqui está a pegadinha preferida das bancas. Subir ladeira ou escada exige inclinar o tronco para a frente, e isso flete a coluna. Por isso o paciente com claudicação neurogênica relata melhor resistência subindo ladeira ou degraus, enquanto o vascular piora subindo, porque o músculo trabalha mais. Pela mesma razão, o neurogênico tolera a bicicleta melhor do que a esteira: sentado na bicicleta, a coluna fica fletida; na esteira plana, de pé, ela fica em extensão. Empurrar um carrinho de supermercado também flete a coluna e aumenta a resistência: é o sinal do carrinho de compras positivo. O vascular piora na bicicleta ergométrica, porque o músculo isquêmico continua trabalhando; o teste da bicicleta é positivo (doloroso) no vascular e negativo no neurogênico (p. 1815).

Pulsos, pele e dor. No vascular, os pulsos estão ausentes e a pele perde os pelos e fica brilhante; no neurogênico, os pulsos estão presentes e a pele é normal. A dor vascular é em cãibra e sobe de distal para proximal; a neurogênica é dormência e dolorimento que descem de proximal para distal, das nádegas para as pernas. A dor lombar é comum no neurogênico e só ocasional no vascular, e o movimento da coluna é limitado no neurogênico e normal no vascular.

O teste de TENHULA. Quando a história não basta, o Campbell (p. 1817) descreve o teste bicicleta-esteira de TENHULA: o paciente é estressado em pé numa esteira e depois sentado numa bicicleta ergométrica, que permite flexão da coluna. O início mais precoce dos sintomas na esteira plana e o início mais tardio na esteira inclinada se associaram significativamente à estenose.

Hérnia contra estenose. A claudicação neurogênica é a marca da estenose do canal lombar, não da hérnia de disco. A hérnia extrusa, a foraminal e a extraforaminal dão radiculopatia de uma raiz, com dor que segue o dermátomo; a obstrução arterial dá claudicação vascular. A palavra "claudicação neurogênica" num enunciado aponta para o canal estreito.

O exame físico

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell (cap. 46, p. 1815) é honesto: os achados físicos são inconsistentes em todas as formas de estenose. O exame serve mais para afastar o que não é estenose do que para confirmá-la.

O que checar. Os pulsos distais precisam ser palpados e estar fortes. A rotação interna e externa dos quadris em extensão deve ser completa, simétrica e indolor, porque a artrose do quadril é diferencial e comorbidade frequente. A elevação da perna estendida e os testes de tensão ciática costumam ser normais: a estenose comprime a raiz por espaço, e não por tração, então esticar o nervo não reproduz a dor como faz a hérnia. O exame neurológico costuma ser normal, mas pode surgir alguma alteração se o paciente andar até o limite da dor e for reexaminado.

O "stoop test". É o teste do curvar-se. O paciente anda rápido; à medida que a dor aumenta, ele relata sintomas sensitivos e depois motores. Se continuar andando, assume uma postura curvada e os sintomas aliviam; ou, se sentar numa cadeira inclinado para a frente, os sintomas também se resolvem (p. 1815).

O Sizínio (cap. 2.4) descreve o paciente na consulta: sentado com o tronco fletido para a frente, levanta da cadeira com dificuldade e caminha com o tronco fletido. A extensão costuma estar diminuída e dolorosa. O exame neurológico é normal ou pouco alterado; quando há déficit, é da raiz comprimida, mais comumente L5. O teste de elevação da perna é, em geral, negativo.

Os diferenciais que o exame pega. Pelo Sizínio, hiper-reflexia, clônus, sinal de OPPENHEIM ou BABINSKI mandam pensar em mielopatia cervical por compressão medular, porque a lombar não tem medula para dar sinais de neurônio motor superior. Parestesia em bota ou em meia sugere neuropatia periférica. E a claudicação vascular deve ser sempre lembrada. O Campbell (cap. 46, p. 1840) lista os mesmos três imitadores no planejamento da listese degenerativa: claudicação vascular, artrose do quadril e neuropatia periférica, pedindo ao menos mobilidade e irritabilidade do quadril, pulsos dos pés e propriocepção.

Some esse exame ao quadro da tabela anterior e a resposta das questões aparece: na estenose sintomática, a manobra de elevação do membro inferior é indolor e a distância de marcha é variável.

A imagem

Cobrança confirmada · 1 questão

Radiografia. A radiografia simples não confirma a estenose, mas dá pistas: pedículos curtos no perfil, distância interpedicular curta no AP, ossificação ligamentar, forame estreito e hipertrofia das facetas (Campbell, cap. 46, p. 1815).

Quando pedir: as radiografias são importantes na avaliação inicial de quem tem dor persistente por mais de 6 semanas ou sinais de alerta: trauma recente, câncer, imunossupressão, idade acima de 50 ou abaixo de 20 anos, déficit neurológico ou cirurgia prévia (p. 1815). As dinâmicas em flexão e extensão identificam instabilidade preexistente antes de uma laminectomia e ajudam a decidir a fusão: translação de 4 mm ou mais ou rotação acima de 10 a 15 graus indicam instabilidade, e a inversão da geometria trapezoidal do disco, mais largo atrás e mais estreito na frente, também sugere (p. 1816). O Sizínio insiste que as radiografias sejam feitas em pé, porque a instabilidade produz estenose dinâmica, que piora em pé ou andando, e porque o perfil em pé mostra o equilíbrio espinopélvico.

Ressonância. A ressonância identifica tumores e infecções e é um bom exame não invasivo para quem persiste com queixa nos membros inferiores depois da triagem radiográfica. Mas o Campbell faz duas ressalvas: a RM deve ser confirmatória em quem tem história consistente de claudicação neurogênica ou radiculopatia, e não deve ser usada como rastreamento, por causa da alta taxa de doença assintomática; e as alterações morfológicas se correlacionam só em parte com dor e função (p. 1816). O Sizínio a chama de exame de escolha para a claudicação neurogênica e a ciática, com a mesma ressalva.

Como ler a RM:

• sagital T2: bom ponto de partida, dá imagem parecida com o mielograma; mostra a compressão central por disco e ligamento amarelo;
• sagital T1: o melhor para o forame; a ausência da gordura normal em volta da raiz indica estenose foraminal;
• axiais T1 e T2: mostram o canal central, o lado da compressão, os cistos facetários e o derrame articular;
• a hérnia muito lateral aparece no axial T1, que apaga o intervalo de gordura entre o disco e a raiz.

Mielotomografia. Apesar da RM, a mielografia seguida de TC continua aceita e usada no planejamento cirúrgico: tem acurácia diagnóstica de 91%, mas expõe a muita radiação, e a TC depois do mielograma detecta 30% mais anormalidades que o mielograma isolado. Caracteriza melhor o osso, o que ajuda a planejar a descompressão. Não mostra a raiz no forame lateral ao pedículo, porque ali a dura já virou epineuro e o contraste não chega. É mais indicada em escoliose grave, implantes metálicos, contraindicação à RM (o marca-passo, por exemplo) e sintomas sem achado na RM. Achados anormais aparecem em 24% a 34% de assintomáticos, como na RM, e por isso a correlação clínica é obrigatória (p. 1816).

O que mede estenose. SCHÖNSTRÖM, BOLENDER e SPENGLER compararam a medida anteroposterior do canal na TC com a medida do saco dural no mielograma. Não houve correlação entre a área transversal do canal ósseo de normais e de estenóticos; o que se correlacionou com estenose sintomática foi uma área do saco dural de 100 mm² ou menos, medida que inclui as partes moles (p. 1816). No começo, só a estenose central era reconhecida, e o estreitamento do canal a 10 mm era considerado estenose absoluta (p. 1815). E o Campbell lembra, na história natural, que não se achou associação significativa entre os sintomas e o diâmetro anteroposterior do canal (p. 1814). A mensagem é que o tamanho do osso, sozinho, explica mal o sintoma: o que importa é o espaço que sobra para o saco e para as raízes.

A estenose que some deitado. Por ser dinâmica, a estenose pode não aparecer na RM com o paciente deitado e aparecer nos perfis em pé com flexão e extensão (p. 1816). Na listese degenerativa, 15% das deformidades se reduzem espontaneamente na imagem em decúbito (p. 1840).

História natural

Fundamento

A primeira frase do Campbell sobre a evolução (cap. 46, p. 1814) desarma a ansiedade: embora o estreitamento do canal possa dar sintomas, nem todo paciente com estreitamento desenvolve sintomas. A doença se instala de modo insidioso; às vezes, os sintomas começam de forma aguda depois de um trauma ou de uma atividade pesada.

Os números que o Campbell reúne:

• cerca de 50% dos tratados sem cirurgia relatam melhora da dor lombar e da perna depois de 8 a 10 anos, embora a função depois da descompressão supere a do tratamento conservador em vários estudos;
• num estudo prospectivo e randomizado de 100 pacientes, o alívio veio em 3 meses na maioria, independentemente do tratamento (em alguns, só aos 12 meses); os resultados do grupo não operado pioraram com o tempo, mas aos 4 anos eram excelentes ou regulares em 50%, contra 80% de bons resultados nos operados;
• para a maioria, pode-se prever um curso estável, com 15% a 50% melhorando com o tratamento conservador;
• a piora dos sintomas apesar de tratamento conservador adequado é indicação de cirurgia; WEINSTEIN mostrou melhora significativamente maior em todos os desfechos primários nos operados.

O Sizínio (cap. 2.4) traz uma regra fácil de guardar: depois de 2 a 5 anos de tratamento conservador, 40% melhoram, 40% continuam iguais e 20% pioram. A piora é lenta e insidiosa, e a deterioração neurológica rápida é rara. No estudo SPORT, com 634 pacientes seguidos por dois anos, os operados tiveram resultados melhores, e nenhum paciente teve deterioração neurológica rápida.

Tratamento conservador e infiltração epidural

Relevância clínica

Conservador primeiro. Os sintomas da estenose costumam responder bem ao tratamento não operatório: resultado satisfatório em 69% aos 3 anos, segundo SIMOTAS (Campbell, cap. 46, p. 1817). Apesar da dor lombar, da radiculopatia ou da claudicação, o conservador funciona na maioria. Os pacientes com dor radicular respondem bem; os com escoliose tendem a ir pior.

O programa do Campbell:

• repouso que não passe de 2 dias;
• anti-inflamatório ou paracetamol;
• programa de estabilização do tronco e condicionamento aeróbico;
• outros métodos ficam para quem está limitado pela dor, com o objetivo de permitir o exercício;
• a tração não tem benefício provado na coluna lombar do adulto.

O Sizínio (cap. 2.4) acrescenta o alongamento dos isquiotibiais, a estabilização da musculatura paravertebral e abdominal e atividade aeróbica progressiva.

Por que o corticoide epidural funciona. O raciocínio do Campbell (p. 1818) é este: a compressão mecânica produz lesão estrutural e química da raiz; edema e congestão venosa aumentam a compressão e levam a uma neurite isquêmica; podem vazar neurotoxinas, como a fosfolipase e o leucotrieno B, que aumentam inflamação e edema. O corticoide reduz a migração de leucócitos, inibe citocinas, estabiliza membranas e diminui o edema.

O que a infiltração entrega. É útil no paciente com radiculopatia ou claudicação que não cede, para permitir a fisioterapia. Dá alívio sintomático significativo, com melhora dos escores de dor aos 3 meses, mas nenhum estudo documentou eficácia de longo prazo. A dimensão do canal não prediz o sucesso.

Complicações. São infrequentes: hipercortisolismo, hematoma epidural, paralisia temporária, hemorragia retiniana, abscesso epidural, meningite química e ar intracraniano. A punção dural ocorre em 5%, e, se ocorrer, deve-se evitar a injeção subaracnóidea; a cefaleia aparece em 1% a 5%.

O candidato ideal é o paciente com sintomas radiculares agudos ou claudicação neurogênica que não respondem a analgésicos e repouso, com prejuízo importante das atividades diárias. Os autores do Campbell usam a infiltração como procedimento diagnóstico e terapêutico e preferem a via transforaminal, que coloca a medicação mais ventral, no forame e no recesso lateral, e parece prever razoavelmente o resultado cirúrgico no mesmo nível (p. 1818). O Sizínio vai na mesma linha: quem melhora muito com a infiltração é bom candidato à descompressão.

Quando operar e o que esperar

Relevância clínica

A indicação. A indicação primária é dor crescente que resiste ao tratamento conservador (Campbell, cap. 46, p. 1818). Como a queixa costuma misturar dor lombar e alguma dor na perna, o alívio pode não ser completo: a cirurgia deve dar bom alívio da dor claudicante na perna, com resposta variável da dor lombar. A maioria das séries relata 64% a 91% de melhora, e só 42% nos diabéticos; quase todos ficam com pequenas queixas, ligadas à artrose de base. Os achados neurológicos, quando presentes, melhoram de forma inconsistente. A reoperação varia de 6% a 23%.

O que a estenose lombar não faz. O Campbell fecha a discussão com uma frase que ajuda o paciente a decidir: a estenose lombar não causa paralisia, só diminui a capacidade de andar; por isso o tratamento conservador é justificável indefinidamente em quem tem boa função e sintomas controláveis. Adiar a cirurgia para tentar o conservador não piorou o resultado, embora um estudo tenha achado resultados menos favoráveis com sintomas por mais de 33 meses. Já as estenoses cervical e torácica se associam a paralisia indolor, pela mielopatia, e exigem vigilância mais próxima (p. 1818).

Outros princípios da mesma página:

• a reversão das consequências neurológicas é indicação relativa, salvo quando os sintomas são agudos;
• a imagem sozinha nunca é indicação de cirurgia; a correlação entre imagem e sintomas é a melhor garantia de melhora;
• lesões localizadas respondem melhor que doença generalizada;
• GANZ relatou 96% de sucesso quando os sintomas pré-operatórios eram aliviados por mudança de postura;
• a decisão é do paciente bem informado que não tolera a vida restrita e já fez um bom conservador.

O Sizínio (cap. 2.4) acrescenta que a estenose é a principal causa de cirurgia da coluna acima dos 65 anos, que a indicação é a falha do conservador e a deterioração neurológica progressiva, que a taxa de complicações gira em torno de 18%, e que não há evidência consistente de que uma técnica seja superior.

A descompressão

Possível cobrança

O princípio. A descompressão por laminectomia ou fenestração é o tratamento de escolha da estenose lombar (Campbell, cap. 46, p. 1819, Fig. 46.36). A laminectomia pode ser preferível no idoso com estenose grave e multinível; a fenestração, que são laminotomias bilaterais com facetectomias parciais preservando as estruturas da linha média, é alternativa no jovem com disco íntegro, sobretudo por via minimamente invasiva, que lesa menos os estabilizadores dinâmicos. As laminotomias bilaterais tiveram menos complicações e menos instabilidade que a laminectomia num estudo.

Focar o alvo. Sempre que possível, a fonte da dor deve ser localizada com bloqueios radiculares seletivos no pré-operatório, para permitir uma descompressão mais focal. Se só uma raiz precisa de descompressão radical, a fusão costuma ser desnecessária; a remoção de mais de uma faceta inteira pode exigir fusão instrumentada. Quando é preciso descomprimir o recesso lateral e o forame do mesmo lado, uma TLIF resolve sem risco de instabilidade posterior. A hérnia de disco presente deve ser tratada no mesmo tempo (p. 1819 e 1820).

Na técnica de linha média (Técnica 46.15, p. 1821), a lâmina é retirada até a inserção do ligamento amarelo, o pedículo serve de guia para achar a raiz, e a porção medial da faceta superior, que forma o teto do recesso, é ressecada; não se remove mais da metade da pars; a descompressão vai do aspecto caudal do pedículo mais proximal ao aspecto cefálico do pedículo mais distal. Muitas falhas vêm da descompressão foraminal inadequada, por isso sondar o forame é obrigatório.

Menos invasiva e microdescompressão. A descompressão menos invasiva preserva os paravertebrais, os processos espinhosos e os ligamentos supra e interespinhosos; a endoscopia tem resultados iguais aos convencionais, com menos complicações depois de uma curva de aprendizado íngreme. KELLEHER notou que pacientes com escoliose, sobretudo com listese, têm taxa de revisão bem maior (p. 1822). A microdescompressão de MCCULLOCH serve a quem não tem hérnia nem instabilidade, inclusive a listese degenerativa com risco de piorar, mas não é recomendada na estenose grave nem na congênita, que exigem laminectomia completa; por uma abordagem unilateral, descomprime os dois lados. No pós-operatório, o paciente anda no primeiro dia e é vigiado para hematoma epidural; trabalhador braçal pode precisar mudar de função (p. 1822).

O Sizínio descreve as opções de não fusão: laminectomia, escolha quando não há instabilidade nem dor mecânica, com descompressão dos recessos e forames por undercutting e risco frequente de durotomia; laminotomia, que preserva os ligamentos e serve à estenose de um nível, sobretudo de recesso lateral ou forame; endoscopia; e espaçadores interespinhosos (X-Stop, Coflex, DIAM, Aperius), que limitam a extensão e servem à estenose central de um nível, leve a moderada, sem instabilidade, listese ou escoliose, mas têm muitas complicações, pioram o equilíbrio sagital e não têm evidência consistente.

Resultados. O número de níveis descomprimidos não afetou o resultado. JÖNSSON relatou sucesso em 62% a 67%, com deterioração aos 5 anos e 18% de reoperação; quem tinha canal anteroposterior de 6 mm ou menos foi melhor. A instabilidade progressiva após a descompressão não prediz mau resultado: cerca de 30% desenvolvem anterolistese depois da descompressão, e é razoável observar antes de indicar fusão (p. 1820 e 1821).

Quando somar a artrodese

Possível cobrança

O Campbell (cap. 46, p. 1819 e 1823) lista as situações em que a fusão entra junto com a descompressão:

• ressecção óssea excessiva que compromete a estabilidade: remoção completa de uma faceta ou mais de 50% das duas facetas;
• espondilolistese ístmica ou degenerativa, escoliose ou cifose;
• estenose num nível já descomprimido (reestenose) ou hérnia recorrente depois da descompressão;
• estenose adjacente a uma fusão prévia;
• cisto sinovial facetário, achado na imagem ou na cirurgia, porque reflete desarranjo da faceta e se associa a escorregamento pós-operatório; facetas mais sagitais aumentam o risco de reoperação.

WHITE e WILTSE viram subluxação depois da descompressão em 66% das listeses degenerativas e indicaram fusão em três grupos: menos de 60 anos com instabilidade pela perda de um processo articular; menos de 55 anos com descompressão de linha média por listese degenerativa preservando as facetas; menos de 50 anos com listese ístmica. Quando as facetectomias bilaterais completas são necessárias, a fusão lateral fica difícil e o enxerto pode tocar as raízes; aí a fusão intersomática anterior é indicada. A causa mais importante de falha é a descompressão inadequada, e o osso volta a crescer em 88% depois da laminectomia total e em todos os que têm listese (p. 1823). O Sizínio concorda: a fusão é para instabilidade e deformidade (escoliose, listese, cifose), reestenose após cirurgia não instrumentada e degeneração de nível adjacente, e a artrodese instrumentada consolida mais.

Espondilolistese degenerativa associada

Fundamento

A listese degenerativa é a principal companheira da estenose, e seu resumo próprio (campbell15-espondilolistese) traz WILTSE, MEYERDING e o tratamento detalhado. Aqui ficam só os fatos que ligam as duas doenças, pelo Campbell (cap. 46, p. 1823, 1824 e 1838 a 1842).

Quem tem. É o tipo mais comum de listese no adulto, típico de mulheres acima de 50 anos, sobretudo afrodescendentes, no nível L4-L5, afetado seis vezes mais que os outros e está presente em 10% das mulheres acima de 60 anos, muitas assintomáticas.

Por que estreita o canal. A pars está íntegra: o arco inteiro vai para a frente com o corpo de L4, e a estenose progride junto com a artrose facetária. Por isso a listese degenerativa dá estenose central e do recesso lateral mais do que os outros tipos (p. 1824). A raiz L5 costuma ser comprimida no recesso lateral de L4-L5, e a L4 no forame, contra o pedículo de L4, por um pseudoabaulamento do ânulo. A queixa típica é dor axial e claudicação neurogênica, com menos tolerância para andar e ficar de pé.

Evolução e tratamento. O escorregamento progride em cerca de 30% a 34%, sem efeito clínico claro; quem tem sintomas neurológicos tem pior prognóstico. O conservador evita exercícios em extensão; espera-se 12 semanas antes de operar, salvo déficit progressivo. Só 10% a 15% precisam de cirurgia. O SPORT mostrou benefício da descompressão com fusão sobre o conservador, e quase 95% dos operados nos Estados Unidos são fundidos. Na avaliação, as radiografias em pé e dinâmicas são obrigatórias: 15% se reduzem na RM deitado; instabilidade é 4 mm ou 10 graus a mais que o nível vizinho; derrame facetário acima de 2 mm sugere instabilidade. Sem fusão, uma meta-análise mostrou 69% de satisfação e 31% de progressão do escorregamento (p. 1840 a 1842).

Escoliose degenerativa: a claudicação que não melhora com a flexão

Cobrança confirmada · 1 questão

O capítulo 47 do Campbell, de Chad E. CAMPION (p. 1851 e 1852), separa a escoliose degenerativa da idiopática do adulto. Cerca de 60% dos adultos têm alguma deformidade, mas só 6% têm sintomas. A escoliose degenerativa aparece depois dos 40 anos em quem tinha a coluna reta, atinge a lombar, com hipolordose, laterolistese e estenose, afeta homens e mulheres de modo mais parecido (60% a 70% mulheres), está presente em 6% a 30% dos idosos e pega poucos segmentos (2 a 5, contra 7 a 11 na idiopática). A forma "de novo" nasce do disco assimétrico, com ápice em L2-L3 ou L3-L4. A progressão relatada vai de 1 a 6 graus por ano, e a subluxação rotatória piora depois de descompressão sem fusão. O objetivo do tratamento é aliviar a dor lombar e a estenose, enquanto na idiopática do adulto é controlar a dor e corrigir a deformidade. O Sizínio (cap. 2.4) também a chama de escoliose "de novo", iniciada por volta dos 40 anos, associada a estenose do recesso lateral e foraminal, listese, hérnia, osteoporose, hipolordose ou cifose.

O sintoma que muda. Na escoliose degenerativa, a claudicação neurogênica está presente em 71% a 90% e costuma ser o motivo da consulta, com a deformidade notada por acaso. E aqui está o fato que cai: esses sintomas frequentemente não melhoram com a flexão do tronco; para aliviar, o paciente apoia o tronco nos braços ou deita. O Campbell sublinha que isso contrasta com o paciente habitual com estenose e claudicação neurogênica, que melhora ao se curvar (p. 1858). Pode haver radiculopatia por hipertrofia facetária, por estenose foraminal na concavidade ou por tração da raiz na convexidade; o déficit neurológico é raro e a dor lombar é onipresente.

O Box 47.3 resume o exame: movimento em geral preservado; o paciente evita a hiperextensão, que reproduz os sintomas da estenose; o neurológico raramente mostra déficits; os pulsos distais afastam a claudicação vascular; a ausência bilateral do aquileu sugere neuropatia periférica; a retificação lombar indica degeneração.

O tratamento. A descompressão isolada é opção para estenose sintomática com cifose mínima, SVA neutro e sem instabilidade nas dinâmicas. Deve-se evitar desestabilizar, e a fusão é feita se mais de 50% de qualquer faceta ou uma faceta inteira forem ressecados. O Campbell define a escoliose degenerativa como a variante coronal da espondilolistese. E faz um alerta: a descompressão isolada é inadequada quando a dor radicular vem da estenose foraminal na concavidade da curva; aí é preciso corrigir a curva e restaurar a altura do disco, com ou sem dispositivo intersomático, para a descompressão indireta do forame. TRANSFELDT achou mais complicações e menos melhora do OSWESTRY com a fusão de toda a curva do que com a descompressão isolada. A fusão não deve terminar no ápice de uma curva nem numa cifose (p. 1860). A órtese serve só para os sintomas e não corrige nem impede a progressão (p. 1859).

Segmento adjacente e complicações

Possível cobrança

A degeneração e a estenose do segmento vizinho a uma fusão, a "síndrome de transição", ocorrem em 35% a 45% dos fundidos, pela hipermobilidade do nível livre, geralmente acima da fusão; a estenose abaixo é menos frequente e, no estudo de LEHMANN, sempre veio junto com a de cima. Pode exigir cirurgia em 30%. Contribuem a hipolordose pós-operatória, a rigidez do segmento fundido e a lesão dos estabilizadores musculares posteriores, como o multífido (Campbell, cap. 46, p. 1820).

Regras práticas: L4-L5 é o local mais frequente de pseudartrose; evitar um segundo nível de fusão; a fusão profilática de um disco degenerado não tem apoio; preservar lordose e equilíbrio sagital. As complicações são mais comuns com comorbidades, sobretudo diabetes. Para a trombose venosa profunda, a profilaxia fica na compressão pneumática e na deambulação precoce, porque o risco de hematoma epidural com anticoagulante supera o risco de embolia. A reoperação ocorre em 9% a 23% (p. 1820).

Fechamento

Fundamento

A estenose lombar é a doença de um segmento móvel que envelheceu: disco baixo, facetas hipertróficas (sobretudo o processo articular superior) e ligamento amarelo dobrado. A anatomia decide a clínica: o canal central dá claudicação bilateral e não dermatômica; o recesso lateral, a zona de entrada de LEE, dá radiculopatia dermatômica, e quem o fecha é a artrose facetária. A claudicação neurogênica se reconhece pela postura: distância variável, alívio sentado ou curvado, melhor na ladeira, na bicicleta e no carrinho, pior na esteira, com pulsos presentes e elevação da perna normal. O tratamento começa conservador, porque a estenose lombar não paralisa; opera-se quem não tolera a vida restrita, com descompressão, e soma-se a fusão quando há instabilidade, listese, escoliose ou ressecção facetária extensa. Na escoliose degenerativa, a flexão muitas vezes não alivia, e a estenose foraminal da concavidade exige correção da curva.