Questão de Maus-tratos (TARO 2020)

Conceito-chave

Os maus-tratos na criança e as fraturas. As fraturas são a segunda manifestação mais comum dos maus-tratos, depois das lesões de pele. Cerca de 80% das fraturas por maus-tratos ocorrem em crianças menores de 18 meses, e muitas vezes a criança ainda não anda. Reconhecer o padrão é responsabilidade do ortopedista: a criança que volta para o mesmo ambiente tem alto risco de nova lesão e de morte.

A especificidade das lesões (Kleinman).

Especificidade	Lesões
Alta	Lesões metafisárias clássicas (fratura em "canto" e em "alça de balde"), fraturas de costelas posteriores, escápula, processos espinhosos e esterno
Moderada	Fraturas múltiplas (sobretudo bilaterais), fraturas em estágios diferentes de consolidação, descolamentos epifisários, fraturas de corpos vertebrais, de dedos e do crânio complexas
Baixa (comuns)	Formação de periósteo novo, fraturas de clavícula, fraturas da diáfise de ossos longos, fraturas lineares do crânio

Por que alta especificidade. Essas lesões exigem mecanismos que quase não ocorrem em acidentes:

• a lesão metafisária clássica vem da sacudida ou tração e torção dos membros;
• as costelas posteriores fraturam pela compressão do tórax entre as mãos do agressor;
• a escápula, o esterno e os processos espinhosos exigem trauma direto de grande energia, raro em quedas domésticas.

As lesões de baixa especificidade são comuns também em acidentes, mas ganham importância quando a história não é compatível com a lesão ou com o desenvolvimento da criança (por exemplo, fratura de fêmur em bebê que não anda).

A investigação. Inventário esquelético completo em menores de 2 anos, repetido em 2 semanas; fundoscopia (hemorragia retiniana), avaliação neurológica e de imagem do crânio; exclusão de doenças que fragilizam o osso (osteogênese imperfeita, raquitismo); e notificação obrigatória ao conselho tutelar.

Os tipos de maus-tratos.

Tipo	Comentário
Negligência	Deixar de dar o cuidado básico (alimentação, higiene, saúde, proteção, escola): o tipo mais frequente nos registros dos serviços de proteção, embora o menos visível
Abuso físico	O que o ortopedista mais vê, por causa das fraturas
Abuso emocional (psicológico)	Frequente e quase sempre presente junto com os outros
Abuso sexual	Grave e subnotificado

A negligência responde por cerca de três quartos dos casos confirmados nos registros norte-americanos e é a forma mais comum também nos dados da OMS. Ela também aparece na ortopedia: atraso na procura de atendimento, fraturas não tratadas, falta de adesão ao tratamento.