Questão de Maus-tratos (TARO 2011)

Conceito-chave

Os maus-tratos na criança e as fraturas. As fraturas são a segunda manifestação mais comum dos maus-tratos, depois das lesões de pele. Cerca de 80% das fraturas por maus-tratos ocorrem em crianças menores de 18 meses, e muitas vezes a criança ainda não anda. Reconhecer o padrão é responsabilidade do ortopedista: a criança que volta para o mesmo ambiente tem alto risco de nova lesão e de morte.

A especificidade das lesões (Kleinman).

Especificidade	Lesões
Alta	Lesões metafisárias clássicas (fratura em "canto" e em "alça de balde"), fraturas de costelas posteriores, escápula, processos espinhosos e esterno
Moderada	Fraturas múltiplas (sobretudo bilaterais), fraturas em estágios diferentes de consolidação, descolamentos epifisários, fraturas de corpos vertebrais, de dedos e do crânio complexas
Baixa (comuns)	Formação de periósteo novo, fraturas de clavícula, fraturas da diáfise de ossos longos, fraturas lineares do crânio

Por que alta especificidade. Essas lesões exigem mecanismos que quase não ocorrem em acidentes:

• a lesão metafisária clássica vem da sacudida ou tração e torção dos membros;
• as costelas posteriores fraturam pela compressão do tórax entre as mãos do agressor;
• a escápula, o esterno e os processos espinhosos exigem trauma direto de grande energia, raro em quedas domésticas.

As lesões de baixa especificidade são comuns também em acidentes, mas ganham importância quando a história não é compatível com a lesão ou com o desenvolvimento da criança (por exemplo, fratura de fêmur em bebê que não anda).

A investigação. Inventário esquelético completo em menores de 2 anos, repetido em 2 semanas; fundoscopia (hemorragia retiniana), avaliação neurológica e de imagem do crânio; exclusão de doenças que fragilizam o osso (osteogênese imperfeita, raquitismo); e notificação obrigatória ao conselho tutelar.

Frequência e especificidade. É preciso separar duas ideias:

• frequência: quais fraturas aparecem mais vezes nas crianças vítimas de abuso (as de ossos longos, as de costelas);
• especificidade: quais fraturas, quando aparecem, mais apontam para abuso (lesão metafisária clássica, costelas posteriores, escápula, processos espinhosos, esterno).

Abaixo de 2 anos, a literatura destaca a fratura de fêmur na criança que não anda, a fratura espiral do úmero e as fraturas de costelas como muito frequentes. A banca desta questão considerou o antebraço como a fratura mais comum.