Deformidades congênitas do pé

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Fundamento

Este resumo parte dos Capítulos 20.5 (Pé talo vertical congênito) e 20.3 (Pé metatarso-varo) do HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., edição digital sem página impressa, e se apoia no Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29), no Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19), e no Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31), com páginas impressas.

As deformidades congênitas do pé se dividem em duas famílias. A postural, de "embalagem": o pé formou-se normal e foi apertado no fim da gestação (metatarso aduto flexível, calcaneovalgo); quase todos resolvem sozinhos. A estrutural, de "fabricação": a peça nasceu errada (tálus vertical, pé torto, hálux varo, polidactilia); não resolve sem tratamento. Quase toda questão pergunta, no fundo, de qual família é o pé.

O pé torto tem resumo próprio (tachdjian6-pe-torto-congenito); aqui entram só os fatos das questões desta lista. Pé plano flexível em lw-pe-plano-flexivel; coalizão em campbell15-coalizoes-tarsais; fenda do pé e macrodactilia em tachdjian6-outras-congenitas.

O mapa: postural ou estrutural

Fundamento

Três perguntas orientam o exame do recém-nascido. Onde está o calcanhar? No calcaneovalgo, em dorsiflexão; no tálus vertical e no pé torto, em equino. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 695), diz que o antepé pode estar igualmente dorsifletido no calcaneovalgo e no tálus vertical, mas o equino do calcanhar e o mata-borrão separam os dois; o HEBERT (cap. 20.5) chama o equino do retropé de chave do diferencial. Corrige com a mão? O metatarso aduto flexível corrige, o calcaneovalgo se deixa levar à flexão plantar, o tálus vertical não corrige nada (Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed., cap. 29, p. 1455). O que acompanha o pé? O pé de embalagem anda com torcicolo, displasia do quadril e encurvamento posteromedial da tíbia; o de fabricação, com mielomeningocele, artrogripose e síndromes.

Metatarso aduto: o que é e como se reconhece

Cobrança confirmada · 2 questões

O HEBERT (cap. 20.3, Pé metatarso-varo) define a doença como adução do antepé em relação ao retropé, com grau variável de supinação do antepé, e o retropé neutro ou em discreto valgo; é, para ele, a deformidade do pé mais comum no recém-nascido. O "varo" do nome engana: o desvio está todo na frente, na tarsometatarsal. Vista pela planta, o pé é um feijão: borda lateral convexa com a base do quinto metatarso saliente, borda medial côncava. O HEBERT acrescenta que o arco plantar em geral está aumentado e que a primeira comissura se abre. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 692), lista as seis características de KITE (Box 19.1): desvio medial ativo espontâneo, arco alto, borda medial côncava, separação entre primeiro e segundo dedos, adução fixa do antepé com retropé neutro e planta em feijão.

O ponto que mais cai é o retropé. O Tachdjian diz que há leve valgo do calcanhar e sempre amplitude completa de tornozelo e subtalar; o HEBERT, que o retropé está neutro ou em discreto valgo e sua mobilidade está preservada; o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1494), fala em movimento livre de tornozelo e subtalar. É essa mobilidade que separa o metatarso aduto do pé torto.

A segunda associação cobrada é rotacional. O HEBERT coloca o metatarso aduto entre as causas da "marcha em rotação interna", ao lado da anteversão femoral e da torção tibial interna, e diz que a torção interna da tíbia pode estar presente, tornando a queixa mais evidente. O Tachdjian (p. 692) afirma que muitas dessas crianças têm torção tibial interna, a queixa mais comum dos pais, e pede anotá-la à parte. No pé rígido, o Tachdjian descreve prega medial na tarsometatarsal e abdutor do hálux tenso à abdução.

Quem tem, por quê e o quadril

O HEBERT dá incidência de cerca de 1 em 100 a 1 em 1.000, maior em gêmeos e meninas, com chance 20 vezes maior no filho seguinte. O Tachdjian (p. 691) cita WIDHE (1% de 2.401 neonatos, contra 0,7% de calcaneovalgo) e WYNNE-DAVIES (1 em 1.000, irmão 1 em 20). A causa presumida é a compressão uterina. MORCUENDE e PONSETI viram, em fetos de 16 e 19 semanas, cuneiforme medial com a superfície articular desviada medialmente e adução das metáfises do segundo ao quinto metatarsos (Tachdjian, p. 691). O HEBERT e o Lovell and Winter (p. 1495) chegam à mesma síntese: os pés flexíveis são posturais; os rígidos têm alteração estrutural do primeiro cuneiforme.

A relação com a displasia do quadril é a divergência mais clara do tema.

A classificação de BLECK e a história natural

Fundamento

BLECK publicou duas classificações, ambas com o bissetor do calcanhar, a linha que divide o calcâneo ao meio e segue para a frente. Na de gravidade, segundo o HEBERT (cap. 20.3) e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1045), o pé normal tem a linha entre o segundo e o terceiro dedos; o leve, no terceiro; o moderado, entre o terceiro e o quarto; o grave, entre o quarto e o quinto. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1494), mede sobre fotocópia do pé com carga e avisa que a gravidade não se correlaciona com o prognóstico. A classificação de flexibilidade é a que decide a conduta e, para o HEBERT, a mais usada: com o retropé estabilizado, abduz-se o antepé; flexível ultrapassa a linha, parcialmente flexível chega até ela, rígido não chega.

A calma diante da maioria dos pés vem da história natural. O HEBERT cita PONSETI e BECKER, RUSHFORTH e WEINSTEIN: a maior parte melhora e corrige até os 4 anos. FARSETTI (1994) seguiu 45 pés por 32 anos e seis meses: os 16 flexíveis só observados foram todos bons; os 23 parcialmente flexíveis ou rígidos tratados com gesso, 90% bons. O Lovell and Winter (p. 1495) cita RUSHFORTH, com 86% normais, 10% moderados assintomáticos e 4% deformados e rígidos em sete anos sem tratamento, e prognóstico imprevisível antes dos 3 anos; PONSETI e BECKER engessaram 11% de 379 crianças.

Por isso o pé flexível só recebe orientação. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 692), não trata o pé que corrige ativamente. O Lovell and Winter (p. 1496) diz que a eficácia dos alongamentos não é documentada (KITE os achava ineficazes; PONSETI e BECKER, potencialmente danosos), que sapatos e órteses não têm eficácia e que a barra de DENIS-BROWNE pode criar valgo do retropé. O HEBERT reforça: manipulação excessiva e malfeita é prejudicial.

A radiografia quase nunca é necessária. O HEBERT a reserva à criança maior com queixa: mostra o primeiro cuneiforme trapezoidal, a cuneiforme-metatarsal inclinada medialmente e a adução decrescente do primeiro ao quinto metatarso. O Lovell and Winter (p. 1494) explica por que a classificação radiográfica de BERG falhou: depende do navicular, que só ossifica aos 4 ou 5 anos.

O gesso do metatarso aduto: o fulcro e a armadilha

Cobrança confirmada · 2 questões

O gesso entra no pé parcialmente flexível com deformidade evidente e no rígido. O HEBERT (cap. 20.3) indica trocas seriadas de preferência antes dos 6 meses, semanais ou quinzenais, mantendo o gesso após a correção pelo mesmo tempo que levou para corrigir. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 692), usa gessos curtos antes dos 6 meses (alguns preferem longos). O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1496), diverge no detalhe: inicia antes de 1 ano, sem necessidade antes dos 6 meses, prefere gessos longos e cita recidiva de 8% a 37%.

Onde fica o polegar

A manobra é de KITE. O HEBERT descreve uma mão sobre o calcâneo, imobilizando a subtalar, com o polegar como fulcro sobre a articulação cuboide-metatarsal, e a outra pinçando o primeiro raio para abduzir o antepé com delicadeza. O Tachdjian (p. 692) diz o mesmo: o calcanhar fica neutro e o polegar alcança o cuboide, de modo que o fulcro fique na articulação cuboide-metatarsal. A lógica é de dobradiça: para abrir um ângulo, o apoio vai no vértice, e o vértice está na tarsometatarsal. Apoiar mais atrás mandaria a força para o retropé, que está normal. No pé torto é diferente: o fulcro de PONSETI é a cabeça do tálus, e o "erro de KITE" era apoiar na calcaneocuboide (HEBERT, cap. 20.1).

Não valgizar o retropé

O detalhe mais cobrado é não forçar o retropé em valgo. O HEBERT alerta para o risco de valgização forçada do retropé e de uma deformidade iatrogênica tipo pé em serpentina. O Lovell and Winter (p. 1496) manda evitar estresse em valgo no retropé, que criaria um skewfoot iatrogênico; o Tachdjian (p. 692 a 694) manda evitar a eversão e não criar skewfoot. O mecanismo: abduzir o antepé sem travar o calcanhar faz a força escapar pela subtalar móvel; o calcâneo everte, o navicular escorrega para fora da cabeça do tálus, e o pé fica com adução na frente e valgo atrás, que é a definição de skewfoot. Os livros não descrevem tálus vertical iatrogênico pelo gesso do metatarso aduto, e abduzir o antepé é o próprio tratamento. O gesso termina quando a borda lateral fica reta, a base do quinto metatarso deixa de aparecer e a adução ativa some (Tachdjian, p. 692).

A cirurgia do metatarso aduto residual

Cobrança confirmada · 1 questão

A cirurgia é rara em todos os livros. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1496), diz que raramente, se alguma vez, está indicada, porque a resolução espontânea vai até os 4 anos. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1046), dá as indicações depois da idade do gesso: dor, aparência objetável e dificuldade de calçar.

As partes moles tiveram sua época. A liberação de HEYMAN e HERNDON (capsulotomias tarsometatarsais e do intermetatarsal) está em desuso pela falha de 41% (HEBERT, cap. 20.3), com necrose do segundo e terceiro cuneiformes, proeminência dorsal e artrose (Lovell and Winter, p. 1496); o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 693), ainda a usa ocasionalmente em crianças pequenas demais para osteotomia. A liberação isolada do abdutor do hálux associou-se a hálux valgo (Lovell and Winter).

No osso, os livros se dividem. O Campbell (p. 1046) descreve as osteotomias em cúpula das bases dos cinco metatarsos (BERMAN e GARTLAND) para a adução resistente em crianças de 4 anos ou mais, com ápice proximal, evitando a fise da base do primeiro metatarso, pinos de Steinmann e tálus-primeiro metatarso corrigido a 0 a 10 graus; no pé maduro, cunha de fechamento de base lateral nas bases. O Tachdjian (p. 693) indica osteotomias dos metatarsos acima de 3 anos e cita NAPIONTEK com a cunha de abertura do cuneiforme medial abaixo de 4 anos. O HEBERT e o Lovell and Winter preferem o mediopé: abertura do primeiro cuneiforme com fechamento do cuboide (McHALE e LENHART), associando osteotomias da base do segundo ao quarto metatarsos no grave. O Lovell and Winter (p. 1496) justifica: a cunha de abertura transforma o cuneiforme de trapézio em retângulo, operando onde está a deformidade; e alerta que as osteotomias de base encurtam o primeiro metatarso (pseudartrose ou lesão fisária) em 5% a 30%. O Campbell (p. 1047) também descreve McHALE e LENHART: cunha de 7 a 10 mm do cuboide, de base dorsolateral, encaixada no cuneiforme medial.

A geometria explica as alternativas. O pé aduzido tem a coluna medial curta e a lateral longa; endireita-se alongando o lado medial (abertura no cuneiforme) e encurtando o lateral (fechamento no cuboide). Duas cunhas abertas ou duas fechadas contradizem o princípio.

Skewfoot: o pé em serpentina

Fundamento

O skewfoot (pé em S, em serpentina, em Z) lembra o metatarso aduto, mas o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 706), descreve adução do antepé e valgo do retropé mais graves e rígidos e uma marca radiográfica: subluxação lateral do navicular sobre o tálus. O HEBERT (cap. 20.3) faz o mesmo alerta, e o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1500), resume: metatarso aduto mais pé plano. Não há critério de quanto valgo ou quanta adução definem o quadro. É raro: KITE achou 12 em 2.818 aduções (Tachdjian). A maioria é idiopática; parte é iatrogênica, pela abdução sem travar o retropé, ou sequela de pé torto mal liberado.

No lactente, MOSCA (Lovell and Winter, p. 1501) dá as pistas: convexidade dorsolateral sobre o cuboide, prega medial vertical no mediopé com a cabeça do tálus palpável logo atrás, e planta em S, contra o C do metatarso aduto. Na criança maior, o retropé assume o valgo do pé plano, o Aquiles encurta e aparecem dor e calo sob a cabeça do tálus. Na radiografia, o talocalcâneo aumenta no AP e no perfil e o navicular sobe e sai para fora, desenhando um Z (Tachdjian, p. 706 e 707).

No lactente, trata-se como metatarso aduto, mas o gesso molda o retropé em varo; o gesso converte o skewfoot em pé plano, resultado aceitável. Sapatos de forma reversa e a barra de DENIS-BROWNE estão contraindicados, porque pioram o valgo (Tachdjian; BERG no Lovell and Winter, p. 1503). Na criança maior com dor, a cirurgia de escolha é a de MOSCA: alongamento do calcâneo (EVANS), cunha de abertura do cuneiforme medial (tipo FOWLER) e alongamento do Aquiles, sem invadir articulações, com 9 de 10 pés bem corrigidos (Tachdjian, p. 706). O Lovell and Winter (p. 1504) desaconselha órteses rígidas, que aumentam a pressão sob o tálus.

Tálus vertical: definição e quem tem

Fundamento

O HEBERT (cap. 20.5, Definição) define o pé talo vertical congênito como deformidade rígida e rara, a mais grave do espectro do pé plano congênito, marcada pela luxação fixa dorsolateral da talonavicular com flexão plantar extrema e fixa do tálus. Outros nomes: pé em mata-borrão, pé valgo convexo congênito, pé em cadeira de balanço. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 741), prefere luxação dorsolateral teratológica da talocalcaneonavicular; o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1455), lembra que a calcaneocuboide às vezes também luxa. HENKEN relatou em 1914, e LAMY e WEISSMAN descreveram em 1939.

É a deformidade que mais exige procurar doença de base. O Tachdjian (p. 741) fala em anomalias associadas em cerca de 60%: tálus vertical em 10% das mielomeningoceles e 11% das artrogriposes, além de trissomias 13-15 e 18, neurofibromatose, prune-belly e atrofia muscular espinhal; sem outra doença aparente, estuda-se o neuroeixo (também Lovell and Winter). Nos isolados, a genética pesa: DOBBS, em 2002, mostrou herança autossômica dominante com expressão variável e penetrância incompleta (HEBERT). Outras causas propostas: anormalidades musculares, vasculares, hipertração do tibial anterior nos paralíticos e parada do desenvolvimento entre a 7ª e a 12ª semanas (Tachdjian).

Tálus vertical: a anatomia patológica

Cobrança confirmada · 2 questões

Tudo começa no navicular luxado para o dorso do colo do tálus, onde fica travado. O HEBERT (cap. 20.5, Anatomopatologia) descreve o navicular pontiagudo e hipoplásico na face plantar; a cabeça do tálus achatada em cima; só um terço da tróclea articulando com a pinça; o calcâneo também em flexão plantar (equino), rodado posterolateralmente e encostado no maléolo fibular; facetas anterior e média da subtalar ausentes ou fibrosas; sustentáculo hipoplásico; cuboide deslocado para fora, com subluxação dorsal de CHOPART. O resultado é coluna medial longa e lateral curta, o oposto do pé torto (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 19, p. 741).

O que está curto e o que está deslocado

É aqui que as provas mais perguntam. O HEBERT lista encurtados tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, fibulares e tendão do calcâneo, com tibial posterior e fibulares deslocados anteriormente. O Tachdjian (p. 742) fala em contraturas de tibial anterior, extensores longos dos dedos, fibular curto e tríceps sural, e diz que tibial posterior e fibulares podem estar deslocados para a frente, agindo como dorsiflexores e não como flexores plantares. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1460), soma extensor curto do hálux e fibular terceiro e descreve os fibulares sobre o maléolo lateral e o tibial posterior sobre o medial, ambos para a frente; o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1068), concorda. A lógica é simples: o pé nasceu dobrado para cima no mediopé, então tudo o que está no dorso encurtou; o calcâneo está em equino, então o tríceps encurtou; e os tendões que deveriam fletir o pé por trás dos maléolos foram arrastados para a frente.

Há uma divergência sobre o spring (calcaneonavicular plantar). O Tachdjian (p. 741) e o Lovell and Winter (p. 1460) o descrevem atenuado, e dizem que quem segura o navicular luxado é o tibionavicular do deltoide superficial, muito contraído, junto com a cápsula talonavicular dorsal, o bifurcado, o calcaneofibular e o interósseo. O HEBERT lista o spring entre as estruturas encurtadas, ao lado das fibras anteriores do deltoide e do talonavicular dorsal.

A irrigação completa a anatomia. O Tachdjian (p. 742) diz que o suprimento do pé é dominado pelas artérias dorsal do pé e tibial anterior, com a tibial posterior deficiente em sete membros estudados; a dissecção anterior extensa com flexão plantar do antepé ameaça o pé, e HOOTNICK relatou necrose com amputação de um pé corrigido (p. 747).

Tálus vertical: o exame clínico

Cobrança confirmada · 1 questão

O HEBERT (cap. 20.5, Características clínicas) descreve dupla convexidade e dupla concavidade: planta convexa com a cabeça do tálus saliente na região medial e plantar (mata-borrão) e coluna medial alongada; dorso e coluna lateral curtos e côncavos. O retropé fica em equinovalgo rígido e o antepé pronado, abduzido e dorsifletido. "Pé em sapato persa" designa a forma rígida dos paralíticos; o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1455), usa a mesma imagem.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 741), dá a frase que caiu no TEOT: calcâneo fixo em equino, Aquiles contraído, fibulares e tibial anterior tensos, e o pé evertido em valgo e rodado externamente, com o navicular palpável sobre o colo do tálus. A direção se entende pelo espectro: eversão, valgo e rotação externa formam o pé plano, e o tálus vertical é seu extremo; inversão, varo e rotação interna formam o pé torto, o oposto. O Lovell and Winter acrescenta poucas pregas no calcanhar, cabeça do tálus plantar-medial e mediopé que não volta ao neutro.

O Tachdjian cita duas classificações descritivas: COLEMAN (só talonavicular luxada, ou também o cuboide) e LICHTBLAU, com o grupo teratogênico (rígido, bilateral, extensores e Aquiles tensos), o neurogênico (mielomeningocele, neurofibromatose) e o adquirido (mau posicionamento, unilateral, parcialmente corrigível). O HEBERT cita KUMAR e HAMANISHI, ambas clínicas; no quadro de KUMAR há o tálus vertical flexível parecido com calcaneovalgo ou tálus oblíquo, o associado a artrogripose e síndromes (rígido, prognóstico ruim) e o neuromuscular.

Tálus vertical: a radiografia em flexão plantar

Cobrança confirmada · 1 questão

O recém-nascido só tem tálus e calcâneo ossificados no retropé; o cuboide aparece no primeiro mês e o navicular só aos 3 a 5 anos (HEBERT, cap. 20.5). Por isso a posição do navicular é inferida pelos metatarsos e cuneiformes, alinhados com o colo do tálus (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 19, p. 742). No perfil, o tálus fica paralelo à tíbia, o calcâneo em equino, o talocalcâneo aumentado e o eixo do tálus passa atrás do cuboide. O HEBERT cita KATZ: KITE aumentado no AP e no perfil, tálus-horizontal perto de 90 graus, tibiotalar perto de 180 graus.

As incidências que decidem são os perfis em dorsiflexão máxima e flexão plantar máxima. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1458 a 1460), explica: na dorsiflexão, tálus e calcâneo seguem em flexão plantar, pelo Aquiles e pelas cápsulas posterolaterais (no normal, tálus a 90 graus com a tíbia e calcâneo 20 graus acima); na flexão plantar, o antepé continua transladado para o dorso, porque o navicular está luxado de forma fixa (no normal, tálus e primeiro metatarso se alinham). O HEBERT chama a flexão plantar máxima de característica que diferencia o tálus vertical: a talonavicular segue luxada, enquanto no tálus oblíquo reduz. O Tachdjian (p. 743) define o tálus oblíquo exatamente assim, e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1067 e 1068), diz que o perfil em flexão plantar é o mais útil e que o ultrassom também diferencia. O Lovell and Winter critica o termo tálus oblíquo, sem definição de consenso, e propõe um contínuo de rigidez.

Tálus vertical: o tratamento e o PONSETI reverso de DOBBS

Cobrança confirmada · 1 questão

Sem tratamento, a cabeça do tálus vira a superfície de apoio, com calos e dor, o calcanhar não toca o chão e a marcha lembra uma amputação de SYME sem coxim (Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed., cap. 29, p. 1460). O objetivo, para o HEBERT (cap. 20.5), é restaurar tálus, navicular, calcâneo e cuboide e devolver carga ao primeiro raio.

Durante décadas, o gesso foi só preparo: gessos suro ou cruropodálicos trocados semanalmente por um a quatro meses, alongando o dorso antes da cirurgia (HEBERT). A virada veio em 2006, quando DOBBS publicou 19 tálus verticais idiopáticos tratados com gesso tipo PONSETI reverso e cirurgia minimamente invasiva (Lovell and Winter, p. 1460); falta seguimento longo, mas MOSCA recomenda o gesso reverso ao menos para tornar a cirurgia menor. O HEBERT chama de método de PONSETI inverso, ou técnica de DOBBS: série de gessos invertida, alongamento do tendão calcâneo, fio de Kirschner na talonavicular e capsulotomias limitadas, com bom sucesso e aceitação ainda parcial. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 744 e 746), dá o passo a passo, cada vez mais usado como primeira linha:

• Alongar o pé em flexão plantar e inversão pelo mediopé, estabilizando a cabeça do tálus; o calcâneo passa de valgo a varo conforme o mediopé reduz; não se corrige o equino nessa fase; gessos longos.
• Após quatro a seis gessos, radiografia; reduzido quando o ângulo eixo do tálus-base do primeiro metatarso fica abaixo de 30 graus.
• Fio na talonavicular com capsulotomia e tenotomia do calcâneo; às vezes alongar extensor comum e fibular curto, ou transferir o tibial anterior para o colo do tálus.
• Órtese depois, como no pé torto.

É o espelho do PONSETI: no pé torto, o pé gira para fora em torno da cabeça do tálus; no tálus vertical, para dentro e para baixo; nos dois, o equino fica para o fim e se resolve com tenotomia. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1068), descreve a mesma sequência (gesso, pinagem retrógrada percutânea ou aberta, tenotomia percutânea) como opção inicial viável; DOBBS relatou boa amplitude do tornozelo e baixa recidiva (Tachdjian, p. 747).

Quando a cirurgia é aberta

Abaixo de 2 anos, o HEBERT descreve três caminhos: dois estágios (antepé e mediopé, depois retropé), estágio único pela via de Cincinnati e estágio único dorsal (SEIMON, 1987; MAZZOCCA, 2001); o estágio único tem menor risco, sobretudo de necrose do tálus. MAZZOCCA viu na via dorsal menos tempo, melhores escores e menos complicações (Lovell and Winter, p. 1460). O Tachdjian (p. 746 e 747) prefere estágio único por volta de 1 ano, com quatro componentes: reduzir o navicular (tibial anterior, tibionavicular, cápsula, pino e reconstrução do spring), alongar extensores e fibulares e reduzir o cuboide, corrigir o equino e transferir o tibial anterior para o tálus se preciso; operar antes dos 27 meses; bons e excelentes em 76% a 85%; a falha mais comum é a redução inadequada do navicular. Na técnica do HEBERT, a talonavicular é fixada por fio desde o tubérculo lateral posterior do tálus, outro fio fixa a talocalcânea, e o tibial anterior pode ser dividido com metade presa no tálus; fios saem em oito semanas, com órtese por seis meses. O Lovell and Winter (p. 1461) prefere a transferência parcial do tibial anterior, porque a total poderia gerar cavo pela força do fibular longo.

Na criança maior, o pé não reduzido cresce torto pela lei de HUETER-VOLKMANN: a coluna medial cresce demais e a lateral de menos, a partir dos 2 ou 3 anos (Lovell and Winter, p. 1461). A naviculectomia encurta a coluna medial; o HEBERT a reserva para acima de 3 anos. As artrodeses são salvação (HEBERT; Lovell and Winter), e a talectomia de LAMY e WEISSMAN foi abandonada.

Calcaneovalgo: o pé colado na tíbia

Fundamento

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 694 e 695), descreve uma deformidade postural com hiperdorsiflexão do pé, que parece colado na face anterior da tíbia, flexão plantar limitada pela contratura anterior, calcanhar em valgo e calcâneo em dorsiflexão. É defeito de embalagem, não de fabricação, e resolve sozinho na grande maioria. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1067), frisa que não há luxação nem equino do retropé. A incidência varia de 30% a 50% (provavelmente alta demais) a 1 em 1.000 (WYNNE-DAVIES), maior em primogênitos e meninas (Tachdjian, p. 695 e 696); o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1498), acrescenta mães jovens, e o HEBERT (cap. 20.4) fala em mais de 30% dos recém-nascidos.

As associações vêm da mesma embalagem (Tachdjian, p. 695): displasia do quadril, mais provável quando o outro pé tem metatarso aduto (pés em ventania); encurvamento posteromedial da tíbia, que traz diferença de comprimento; e rotação externa dos membros. O prognóstico é excelente: normaliza em 3 a 6 meses (Tachdjian, p. 696; Campbell, p. 1068). O Tachdjian aceita dois ou três gessos nos casos com restrição importante; o Campbell avisa que se o gesso for necessário, provavelmente é tálus vertical; o Lovell and Winter (p. 1499) cita LARSEN, sem diferença entre manipulação e observação, e diz que cirurgia nunca é necessária.

Pé torto: o que esta lista cobrou

Cobrança confirmada · 7 questões

O pé torto tem resumo próprio (tachdjian6-pe-torto-congenito). Aqui ficam só os fatos das questões desta lista.

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1410), dá incidência de 0,93 a 1,5 por 1.000 em caucasianos e afirma que meninos são afetados duas vezes mais e que o bilateral ocorre em cerca de 50%. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1048), confirma o bilateral em 50%, mas diz que o unilateral se distribui igualmente entre direito e esquerdo. O HEBERT (cap. 20.1) e o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 706), dão 1 a 2 por 1.000. A definição clínica é o acrônimo CAVE do Lovell and Winter (p. 1412): cavo do antepé, aduto do antepé, varo da subtalar e equino do tornozelo. O diagnóstico pré-natal pelo ultrassom não é tratado nas seções lidas; o Campbell (p. 1049) só cita a ultrassonografia como imagem sem radiação após o nascimento.

O Tachdjian (p. 709) volta a SCARPA: navicular, cuboide e calcâneo deslocam-se medial e plantarmente ao redor do tálus, e a deformidade intraóssea deles é muito menos grave que a do tálus, cujo colo é curto e desviado. O Campbell (p. 1049) descreve o cuboide deslocado medialmente, e o HEBERT (cap. 20.1), navicular e cuboide desviados medialmente. Navicular e calcâneo para fora do tálus é o desenho do tálus vertical. Na radiografia, o Campbell (p. 1049) mostra o efeito sobre o ângulo de KITE: o talocalcâneo no AP, normal entre 30 e 55 graus, diminui com o varo; no perfil em dorsiflexão, normal entre 25 e 50, cai até 0 grau (paralelismo). O tálus vertical faz o contrário.

O HEBERT (cap. 20.1) é a fonte das duas afirmações sobre PONSETI. A primeira deformidade corrigida é o cavo, pela elevação da cabeça do primeiro raio num movimento de supinação; pronar o antepé aumenta o cavo e impede corrigir o varo. E a tenotomia percutânea do Aquiles faz parte do tratamento conservador mesmo feita no centro cirúrgico, mas nem todas as crianças precisam: 79% para PONSETI e SMOLEY, 80% a 90% para outros; é feita com o pé em 70 graus de abdução e menos de 15 graus de dorsiflexão, a 1 cm da inserção.

Polidactilia

Cobrança confirmada · 1 questão

A polidactilia é a anomalia congênita mais comum dos dedos do pé. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 778), dá 1,7 por 1.000 nascidos vivos, 13,9 por 1.000 em negros e 1,3 em brancos, história familiar em 30%, bilateral em cerca de 50% e mão acometida em 34%. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1496 e 1497), dá números parecidos, sem predileção por sexo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1034), dá 1 a 2 por 1.000 e herança autossômica dominante com expressão variável.

Pós-axial é o quinto dedo duplicado; pré-axial, o hálux; central, o segundo ao quarto. A pós-axial responde por 80% (Tachdjian); PHELPS e GROGAN contaram 79% pós-axiais, 15% pré-axiais e 6% centrais (Lovell and Winter, p. 1497). A pós-axial se associa a outras malformações em 11,8%, e a pré-axial é sindrômica em 20% (ELLIS-VAN CREVELD, trissomia 13, hemimelia tibial, DOWN). Na pré-axial, pense na fise longitudinal em colchete do primeiro metatarso (Lovell and Winter).

VENN-WATSON (1976) classificou o metatarso (Tachdjian, p. 778 e 779): normal com falange duplicada; em bloco (largo e curto); em Y; em T; cabeça alargada; e duplicação completa do raio. O Lovell and Winter (p. 1497) critica: as falanges ossificam pouco nos primeiros anos, não se radiografa ao nascer, e o AP é feito logo antes da cirurgia.

A cirurgia é feita por volta de 1 ano (Tachdjian; Lovell and Winter) ou entre 6 e 18 meses (Campbell). A regra do Tachdjian (p. 779) é amputar o dedo mais externo, na pré e na pós-axial, salvo se o externo for claramente mais bem formado: no pós-axial, o quinto dedo lateral por incisão em raquete; no pré-axial, em geral o hálux mais medial, exceto quando o lateral é claramente subdesenvolvido. O Campbell (p. 1034) diz o mesmo, aceitando retirar o lateral quando é menor ou mais deformado; o Lovell and Winter (p. 1498) formula como retirar o dedo mais desalinhado, em geral o medial na pré-axial e o lateral na pós-axial. Depois, é preciso equilibrar adutor e abdutor do hálux, porque o hálux varo é complicação frequente da cirurgia pré-axial (Tachdjian); os maus resultados do Lovell and Winter foram hálux varo com primeiro metatarso curto, provavelmente por colchete não tratado. Bloco do primeiro metatarso pode gerar lesão de transferência; na central, o pé pode alargar.

Sindactilia

Fundamento

A sindactilia dos dedos do pé é comum e fica quase sempre sem cirurgia. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 779 e 780), diz que o local mais comum é entre o segundo e o terceiro dedos, depois quarto e quinto, e que não causa problema funcional; as famílias aceitam não operar quando sabem do enxerto e da cicatriz. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1504), separa simples (partes moles) e complexa (osso, na polissindactilia e na APERT) e explica: os dedos do pé trabalham juntos, ao contrário dos da mão; a exceção é entre o hálux e o segundo dedo, que crescem de forma desigual. Na sindactilia do quarto com o quinto e sexto dedo pós-axial, resseca-se o sexto sem separar os outros (STEVENS, no Tachdjian, p. 780). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1035), usa a técnica da mão quando opera.

Hálux varo congênito

Fundamento

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 775 e 776), define desvio medial do hálux na metatarsofalângica; no adulto, o hálux varo costuma ser complicação de cirurgia de hálux valgo. O congênito tem três tipos: isolado, com banda fibrosa tensa do lado medial do hálux à base do primeiro metatarso; associado a fise em colchete ou polidactilia pré-axial; e parte de displasia (diastrófica). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1042), o descreve tipicamente unilateral, com primeiro metatarso curto e grosso, e explica: dois háluces se formam, o medial não se desenvolve e, com a banda, age como corda de arco que puxa o hálux para o varo. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1449 a 1451), diz que chega a 90 graus, não alinha passivamente (diferente do desvio flexível do metatarso aduto) e que não há papel para o conservador.

A cirurgia é proposta na infância, porque piora com a idade: liberação do abdutor do hálux e da cápsula medial, ressecção da banda, sindactilização com o segundo dedo (FARMER, McELVENNY) e fio temporário (Tachdjian, p. 777). MILLS e MENELAUS tiveram 12 de 17 pés satisfatórios e mostraram que as partes moles falham com metatarso curto. No colchete, MUBARAK resseca a epífise anômala com interposição, e o crescimento retoma abaixo de 1 a 2 anos (Lovell and Winter, p. 1451).

Quinto dedo sobreposto, curly toe e dedo em martelo

Fundamento

O quinto dedo sobreposto (digitus minimus varus) está, segundo o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 782), dorsifletido, aduzido e montado sobre o quarto, supinado com a unha para fora, e dói com o calçado. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1455), descreve subluxação dorsomedial congênita da metatarsofalângica com cápsula e extensor curtos. Os livros divergem na bilateralidade: geralmente bilateral (Tachdjian) contra 20% a 33% (Lovell and Winter). Fita não funciona. Opera-se o sintomático: liberação do extensor e capsulotomia dorsal, evitando incisão dorsal (Tachdjian); BUTLER, muito eficaz para o Lovell and Winter, mas com risco circulatório (Tachdjian; Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 31, p. 1039); McFARLAND, preferida por TACHDJIAN; amputação não recomendada.

O curly toe tem flexão e desvio medial na interfalângica proximal com rotação lateral, e o dedo fica sob o vizinho; a causa é a tensão congênita dos flexores longo e curto; é bilateral e acomete o terceiro e o quarto dedos (Tachdjian, p. 783 e 784). Com tornozelo e metatarsofalângica em flexão plantar, as interfalângicas estendem, o que prova contratura dos flexores e não da cápsula (Lovell and Winter, p. 1461). Persiste em 76%; a fita melhora só enquanto está colocada. Opera-se o persistente aos 6 anos: a tenotomia dos flexores resolve em 95%, igual à transferência de GIRDLESTONE-TAYLOR; a incisão não cruza as pregas, e não se tenotomiza o extensor do dedo de cima (Tachdjian, p. 784; Lovell and Winter, p. 1462).

O dedo em martelo flete a interfalângica proximal sem rotação, com metatarsofalângica hiperestendida, sobretudo no segundo dedo; a tenotomia do flexor resolve em 95% (Tachdjian, p. 784).

Banda de constrição

Fundamento

A banda de constrição congênita (banda de STREETER) é, segundo o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1077 e 1078), rara (1 em 10.000) e associada a ausência de dedos, deformidades do pé, bandas no membro superior, fenda palatina e cardiopatia. Obstrui linfáticos e circulação superficial, com edema distal; fraturas no nível da banda consolidam após tratar a constrição, ao contrário da pseudartrose congênita. HENNIGAN e KUO acharam metade das bandas na zona 2, entre joelho e tornozelo, e graduaram de 1 (subcutâneo) a 4 (amputação congênita). O elo com o pé é o pé torto, presente em 12% a 56% dos pacientes, mais difícil quando há déficit neurológico (grau 3 na zona 2). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 707 e 708), e o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1411), listam a displasia de STREETER entre as associações do pé torto, e o HEBERT (cap. 20.1) registra o PONSETI aplicado a esses pés com bons resultados. A liberação, antes em dois ou três tempos, hoje pode ser em tempo único, com excisão de 1 a 2 mm de pele normal e Z-plastias de 60 graus (GREENE).

Fechamento

Fundamento

Duas perguntas resolvem o tema: o calcanhar está em equino? A deformidade corrige com a mão? O metatarso aduto tem calcanhar livre e antepé aduzido e supinado, corrige na maioria e pede, no máximo, gesso cedo com o polegar no cuboide e o calcanhar neutro. O skewfoot é o metatarso aduto com valgo e navicular subluxado, operado por EVANS, cuneiforme e Aquiles. O calcaneovalgo tem o calcanhar em dorsiflexão e some em meses. O tálus vertical tem calcanhar em equino, planta convexa, pé evertido em valgo e rodado para fora, dorso e Aquiles curtos, e só se confirma no perfil em flexão plantar máxima. Nos dedos, a polidactilia pós-axial domina, a sindactilia se deixa quieta, o hálux varo é cirúrgico e o curly toe pede tenotomia dos flexores.