Exame físico do pé e tornozelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo reúne o exame físico do pé e do tornozelo das provas de título. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., não tem um capítulo só de semiologia do pé: o cabeçalho usa o capítulo 86 (Surgical Techniques of the Foot and Ankle, Benjamin J. GREAR), que abre a parte do pé e dá a anatomia de superfície dos nervos, e cada teste vem do capítulo que o descreve (94, 53, 88 e 92). O Sizínio HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., traz os testes que o Campbell não nomeia (MCBRIDE, JACK, muitos dedos, COLEMAN em detalhe), e o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., a terminologia, a amplitude e a marcha.

A banca cobra quase sempre um epônimo e a estrutura que ele testa; a segunda camada é o mecanismo (por que o pé cai em neutro no MATLES, por que o bloco de COLEMAN corrige o varo), que resolve as alternativas que trocam um detalhe.

Entorse, tendões fibulares, pé plano adquirido, pé cavo e imagem do pé têm resumos próprios na Biblioteca; aqui fica só o exame: como fazer, o que é positivo e onde a prova engana.

O roteiro do exame e a anatomia de superfície

Fundamento

A ordem que evita erro

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4136), abre o diagnóstico da dor no tornozelo com uma frase seca: um exame físico cuidadoso é essencial para evitar o diagnóstico errado, e em seguida lista o que precisa ser palpado. A lista é o roteiro de qualquer exame do tornozelo, não só da entorse, porque cada ponto doloroso aponta uma estrutura diferente e várias delas imitam a lesão do ligamento lateral.

O ligamento bifurcado (do processo anterior do calcâneo, em Y, para o cuboide e o navicular) não estabiliza o tornozelo, mas a lesão dele é frequentemente tomada por entorse lateral (Campbell, cap. 94, p. 4136). Por isso a palpação vem antes das manobras.

Os cinco nervos do tornozelo

O capítulo 86 do Campbell (p. 3704 a 3707 aprox.) descreve o bloqueio do antepé e do tornozelo, e essa descrição é o melhor mapa de anatomia de superfície do livro: onde o cirurgião injeta é onde o examinador percute. O TINEL de cada nervo é procurado exatamente nesses pontos.

No bloqueio popliteal, o ramo fibular responde com eversão e dorsiflexão e o tibial com inversão e flexão plantar (Campbell, cap. 86, p. 3707.e1), a divisão funcional usada no exame de força. E o garrote no tornozelo encurta os tendões longos e aumenta a garra dos dedos (p. 3700 aprox.): a posição do tornozelo muda o que se vê nos dedos.

Inspeção e marcha

Relevância clínica

O ciclo da marcha e os três rockers

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 5, p. 61 a 63), dá os números básicos: o apoio ocupa 60% do ciclo e o balanço 40%. O tornozelo descreve três "rockers" (balancins) no apoio, e cada um depende de um grupo muscular diferente, o que explica as marchas patológicas.

O retropé tem a sua própria sequência, descrita pelo Campbell (cap. 88, p. 3814): neutro ou levemente invertido no contato, valgo no apoio médio, inversão no apoio terminal. Essa inversão final trava a articulação mediotársica e transforma o pé numa alavanca rígida para a impulsão. É a peça que falta na insuficiência do tibial posterior: o retropé não inverte, a mediotársica não trava e o arco recebe a carga máxima sem alavanca, o que gera dor. Quem decora a sequência neutro, valgo, varo entende ao mesmo tempo a ponta dos pés, o JACK e a elevação unipodal, porque todos testam a capacidade de levar o calcanhar de valgo para varo.

O que olhar com o paciente em pé e andando

O HEBERT (cap. 21.1) separa a inspeção estática (cavo ou plano, relevo, espessamentos, altura do coxim) da dinâmica (marcha); o cap. 21.2 liga pé plano valgo adquirido ao tibial posterior e pé caído à ruptura do tibial anterior.

O Tachdjian (cap. 4, p. 54 a 55) acrescenta uma rotina simples e muito útil: pedir que o paciente ande nos calcanhares, nas pontas dos pés e pule num pé só. Esses três gestos revelam fraqueza (não anda no calcanhar = dorsiflexores; não anda na ponta = tríceps), tornam evidente um padrão escondido (a marcha com rotação interna que a criança disfarça) e funcionam como teste de estresse quando há dor.

O pé deve ser olhado por trás, porque é a posição em que o valgo e o varo do retropé ficam mais fáceis de ver (Tachdjian, cap. 4, p. 55). Há uma exceção que o HEBERT (cap. 21.4) aponta no pé cavo: nos varos leves, por trás faltam pontos de referência, e a avaliação pela frente tende a ser mais eficiente (teste do peek-a-boo, o calcanhar que "espia" por dentro quando o paciente está de frente).

O sapato também é exame

O HEBERT (cap. 20.4) lembra que o desgaste do calçado conta a história da marcha: a criança com pé plano valgo flexível gasta a porção medial do solado, e a criança com Aquiles curto não gasta a porção posterior, porque começa o passo sem o toque do calcanhar, apoiando o pé inteiro pela dificuldade de dorsifletir. É um dado barato que diferencia um pé plano flexível simples de um pé plano com equino.

Amplitude de movimento: tibiotársica, subtalar e mediotársica

Cobrança confirmada · 1 questão

Três articulações, três tipos de movimento

O Tachdjian (cap. 3, p. 36 a 38) descreve cada nível com precisão. A tibiotársica é uma dobradiça, em posição neutra quando o pé está perpendicular à tíbia: o movimento para cima é dorsiflexão, para baixo, flexão plantar. A subtalar (talocalcânea) é complexa, com deslizamento e rotação, e é testada segurando o calcanhar com o pé em leve dorsiflexão: inclinar o calcanhar para dentro produz inversão, para fora, eversão; quando essas posições ficam fixas, chamam-se varo e valgo. O mediopé (talonavicular, calcaneocuboide, naviculocuneiforme e tarsometatarsais) faz sobretudo abdução e adução, movimentos horizontais em relação à linha média, com um pouco de rotação.

Supinação e pronação: a definição que cai

O Tachdjian (cap. 3, p. 38) chama supinação e pronação de termos mais complexos e um tanto confusos, para um movimento global do pé. Para produzir supinação, o examinador segura o mediopé e inclina e roda o pé para dentro, em flexão plantar; a figura 3.39 resume: supinação = inversão, adução e flexão plantar; pronação = eversão, abdução e dorsiflexão. É um movimento triplanar: um componente em cada plano (frontal, transverso e sagital).

O raciocínio que evita o erro é montar a supinação pelos três planos. No plano frontal, a planta vira para dentro (inversão). No transverso, o antepé vai para a linha média (adução). No sagital, o pé desce (flexão plantar). Qualquer alternativa que misture "inversão" com "abdução" ou "eversão" com "adução" está errada por definição, porque os componentes andam sempre juntos: os três "para dentro e para baixo" na supinação, os três "para fora e para cima" na pronação. Na alternativa de prova, "flexão" no pé quer dizer flexão plantar; "extensão" é a dorsiflexão.

O HEBERT (cap. 21.2) usa a palavra no mesmo sentido: o tibial anterior é o principal responsável pela dorsiflexão e pela supinação do pé.

Por que a mediotársica trava

A inversão do retropé no apoio terminal trava a mediotársica (Campbell, cap. 88, p. 3814); um calcanhar preso em valgo nunca vira alavanca rígida. Na criança, o Tachdjian (cap. 4, p. 55) manda balançar a subtalar em inversão e eversão com os pés pendentes: rigidez ou espasmo dos fibulares sugere coalizão tarsal ou artrite inflamatória. No adulto com coalizão unilateral, o Campbell (cap. 88, p. 3840 aprox.) encontra diferença definida de mobilidade subtalar entre os dois pés, com dor no seio do tarso.

O tornozelo depende do joelho: SILFVERSKIÖLD

O Tachdjian (cap. 3, p. 36) dá o princípio: com o joelho estendido, o gastrocnêmio pode limitar a dorsiflexão; fletir o joelho elimina o gastrocnêmio, porque ele cruza as duas articulações e o sóleo não. É a base do teste de SILFVERSKIÖLD, descrito no HEBERT (cap. 20.4) com o paciente em decúbito dorsal: mede-se a dorsiflexão com o joelho estendido; se está limitada, há encurtamento do tríceps. Flexiona-se o joelho: se a dorsiflexão melhora, o sóleo não está encurtado (o problema é o gastrocnêmio); se a limitação persiste, o sóleo também está contraído.

O Campbell (cap. 88, p. 3814 a 3815) usa o teste na disfunção do tibial posterior: a contratura do gastrocnêmio ou do gastrossóleo acompanha a doença desde cedo, porque o valgo do retropé encurta o braço de momento do Aquiles, e a contratura, ao impedir dorsiflexão e inversão, piora o valgo. A figura 88.4 é objetiva: redução significativa da dorsiflexão com o joelho estendido pode indicar recessão do gastrocnêmio. O HEBERT diz o mesmo pelo lado da criança: o teste escolhe a técnica de alongamento (alongar só o gastrocnêmio ou o tendão calcâneo inteiro).

Entorse lateral: gaveta anterior e inclinação talar

Cobrança confirmada · 2 questões

A anatomia que dá sentido aos testes

O Campbell (cap. 94, p. 4135 a 4136) descreve os três ligamentos laterais com uma hierarquia que a prova adora. O fibulotalar anterior é o mais fraco e o mais lesado; vai da borda anterior do maléolo lateral ao colo do tálus, mistura-se com a cápsula anterolateral e resiste à translação anterior do tálus com o tornozelo em posição relativamente neutra. O fibulocalcâneo é mais grosso e mais forte, sai da ponta do maléolo, passa profundo aos tendões fibulares e é o único ligamento lateral extracapsular. O fibulotalar posterior é o mais forte dos três.

A epidemiologia explica a frequência: 85% das lesões do tornozelo são entorses, e 85% delas por inversão lateral; até 40% dos pacientes ficam com dor ou instabilidade persistente (Campbell, cap. 94, p. 4135 aprox.). A inversão rompe primeiro o fibulotalar anterior e, com mais energia, o fibulocalcâneo; a eversão e a abdução podem romper o deltoide, mas isso é menos comum.

A gaveta anterior

A gaveta anterior indica ruptura do fibulotalar anterior (Campbell, cap. 94, p. 4138). A técnica que o livro recomenda é precisa: a ponta do polegar na ponta do maléolo lateral e a base do polegar no processo lateral do tálus; o tornozelo em neutro ou leve flexão plantar, e o pé livre para rodar internamente. Com estresse suave, avalia-se quanto o tálus anterioriza em relação à tíbia. Pode aparecer o sinal do sulco (ou sinal de sucção), uma depressão anterolateral quando o LTFA está roto (Fig. 94.7D).

Dois detalhes do Campbell mudam a forma de pensar o teste. Primeiro, uma carga de baixa magnitude basta para avaliar o LTFA na lesão aguda. Segundo, mais importante que os milímetros é a impressão clínica de que o tálus está subluxando para fora da pinça.

Por que a gaveta e não outro teste na entorse grave por inversão? Porque é o único teste que isola o ligamento que sempre rompe primeiro. O estresse em eversão olha o deltoide; o de rotação externa, a sindesmose; o THOMPSON, o Aquiles. Num jogador com entorse grave do complexo lateral, a pergunta "qual teste mais ajuda" tem uma resposta anatômica: o que testa o LTFA.

A inclinação talar (estresse em inversão)

Se os ligamentos laterais estão completamente rotos, o tálus inclina com o estresse em inversão; o estresse é melhor aplicado com o tornozelo em flexão plantar, embora não haja um ponto final absoluto que separe positivo de negativo (Campbell, cap. 94, p. 4138). No serviço do Campbell, estressam-se os dois tornozelos, e mais de 10° de inclinação acima do lado normal indica lesão ligamentar lateral significativa. A gradação é uma tabela clássica.

O Campbell é claro que as radiografias de estresse não precisam ser rotineiras, porque a maioria das lesões instáveis é tratada funcionalmente com bons resultados; entorses de repetição com dor contínua são a indicação, inclusive para ver se um os subfibulare (ossículo abaixo da fíbula) se move, já que ele pode ser avulsão e não variante normal (cap. 94, p. 4138). O HEBERT (cap. 69) vai na mesma direção: radiografias com gaveta e estresse em varo estão sendo cada vez menos utilizadas na fase aguda, porque doem e expõem a radiação desnecessária.

Quando examinar e como melhorar o exame

O Campbell (cap. 94, p. 4137 aprox.) diz que o exame físico é 100% acurado nas lesões de alto grau e só 25% nas de baixo grau (comparado à RM) e fica mais preciso 5 dias depois da lesão do que nas primeiras 48 horas; o HEBERT (cap. 69) prefere um segundo exame por volta do 10º dia. O Campbell ainda sugere anestésico na bainha dos fibulares e na goteira lateral antes das manobras e usa a atrofia da panturrilha como sinal objetivo de proteção do membro.

Uma última regra: os testes de estresse precisam mostrar diferença clara entre o lado lesado e o normal antes de serem considerados diagnósticos (Campbell, cap. 94, p. 4138). E quando a radiografia de estresse é negativa apesar de uma lesão clinicamente séria, ou o paciente relata instabilidade funcional crônica, deve-se suspeitar de entorse subtalar associada (p. 4139 aprox.). O restante (classificação, tratamento funcional e cirurgia da instabilidade crônica) está no resumo de entorse e instabilidade lateral do tornozelo.

O lado medial

No estresse em eversão, o tálus desvia lateralmente quando o deltoide está roto junto com a sindesmose ou com fratura do maléolo lateral (Campbell, cap. 94, p. 4138). Dor, edema e equimose no maléolo medial são maus preditores de instabilidade; o estresse radiográfico em rotação externa diagnostica a incompetência do deltoide nas fraturas por supinação-eversão (LAUGE-HANSEN). E a lesão medial deve ser diferenciada da ruptura isolada do tibial posterior (p. 4143 aprox.).

Sindesmose: squeeze, rotação externa e PILLINGS

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Anatomia: quatro ligamentos e um que não conta

O Campbell (cap. 94, p. 4136) descreve a sindesmose tibiofibular distal mantida por quatro ligamentos: o tibiofibular anterior inferior (um feixe distal dele, o ligamento de BASSETT, pode causar impacto anterolateral no tálus), o tibiofibular posterior inferior, o componente mais forte, o transverso inferior, profundo e inferior ao posterior, que forma um lábio e aprofunda a articulação, e o interósseo, contínuo com a membrana. A frase de prova vem entre parênteses no livro: a membrana interóssea não faz parte da sindesmose distal. Com a dorsiflexão do tornozelo, a sindesmose deixa a fíbula transladar, rodar e migrar proximalmente; a fíbula recebe cerca de 16% da carga axial.

Por que os testes funcionam

Os dois testes clínicos do Campbell chegam à sindesmose por caminhos diferentes. A rotação externa (Fig. 94.16): joelho a 90°, tornozelo neutro, rotação externa do pé; positivo é dor sobre os ligamentos tibiofibulares anterior ou posterior e sobre a membrana interóssea. O squeeze (Fig. 94.15) separa a tíbia da fíbula distal por alavanca: comprimir a fíbula contra a tíbia acima do meio da panturrilha; positivo é dor distal nos ligamentos interósseos ou estruturas de suporte, longe de onde a mão aperta.

O Campbell faz um alerta técnico: o squeeze só deve ser feito depois que outras lesões da perna forem excluídas por exame e radiografia, porque apertar a panturrilha separa a fíbula e a tíbia distais (cap. 94, p. 4143 a 4144). A lógica é a mesma do HEBERT (cap. 69), que manda pedir radiografia da perna quando há dor à palpação proximal e mecanismo torsional, para não perder a fratura proximal da fíbula com lesão da membrana (MAISONNEUVE).

Números que a prova pode usar

As lesões da sindesmose respondem por cerca de 1% de todas as lesões do tornozelo e até 25% das entorses, provavelmente subnotificadas porque a diástase é rara na lesão isolada; sexo masculino e nível competitivo alto são fatores de risco (Campbell, cap. 94, p. 4143). São classificadas em grau 1 estável, grau 2 parcialmente instável e grau 3 instável, e o tratamento segue o grau. São lesões mais graves e com recuperação mais longa que a entorse lateral de alto grau.

E o PILLINGS?

Duas questões do acervo chamam a compressão lateral da perna de teste de PILLINGS e a ligam à sindesmose. Esse nome não aparece no Campbell, no HEBERT nem no Tachdjian. O que o Campbell descreve, com o mesmo gesto (comprimir a fíbula contra a tíbia) e a mesma estrutura (sindesmose), é o squeeze test. Para a prova, o raciocínio é anatômico: compressão laterolateral da perna, longe do tornozelo, com dor distal só pode estar testando a ligação entre tíbia e fíbula, e não o deltoide, o fibulocalcâneo ou o fibulotalar anterior, que ficam abaixo dos maléolos e não são tensionados por uma compressão na panturrilha.

Tendão calcâneo: THOMPSON, MATLES e O'BRIEN

Cobrança confirmada · 2 questões

Quem rompe e onde

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53, p. 2252 a 2253), coloca o Aquiles como o terceiro tendão que mais rompe, com pico entre 30 e 40 anos e risco contralateral quase 200 vezes maior. A ruptura se relaciona com uma área hipovascular de 2 a 6 cm acima da inserção.

A tríade clínica

O Campbell diz que o diagnóstico é feito de forma confiável por três achados: falha palpável no tendão, incapacidade de ficar na ponta do pé do lado afetado e THOMPSON positivo (cap. 53, p. 2253). O HEBERT (cap. 21.2) junta o THOMPSON a outras manobras ativas que examinam cada tendão: ponta do pé para o calcâneo, inversão contra resistência para o tibial posterior, eversão para os fibulares, dorsiflexão para o tibial anterior.

THOMPSON: o tríceps que não move o pé

O THOMPSON é feito com o paciente em decúbito ventral, apertando a panturrilha logo distal ao seu maior perímetro; o normal é a flexão plantar do tornozelo. O teste é positivo para ruptura completa quando não há flexão plantar (Campbell, cap. 53, p. 2253; HEBERT, cap. 21.2: "a expressão da panturrilha não produz flexão plantar"). O mecanismo é mecânico: apertar o ventre muscular encurta o conjunto músculo-tendão, e esse encurtamento só chega ao calcâneo se o tendão estiver contínuo. A AAOS chama o mesmo gesto de teste de THOMPSON clínico ou squeeze test de SIMMONDS (Campbell, cap. 53, p. 2254), o que explica a confusão de nomes: o "squeeze" do Aquiles é apertar a panturrilha; o "squeeze" da sindesmose é comprimir a fíbula contra a tíbia.

MATLES: a gravidade e o tônus

O teste de MATLES dispensa o aperto e usa o tônus de repouso. O paciente fica em decúbito ventral com as pernas para fora da maca e flexiona ativamente os joelhos até 90°. Essa flexão encurta o gastrocnêmio e, com o tendão contínuo, o pé fica em flexão plantar. Se o pé cai em neutro ou em leve dorsiflexão, o Aquiles provavelmente está roto (Campbell, cap. 53, p. 2253, Fig. 53.14).

O detalhe que diferencia o MATLES do THOMPSON na figura é exatamente esse: no THOMPSON o examinador aperta a panturrilha; no MATLES ninguém toca, o paciente está com os joelhos fletidos a 90° e o examinador olha a posição do pé. Em questão com imagem, joelhos dobrados e pés no ar sem as mãos do examinador na panturrilha é MATLES.

O'BRIEN: a agulha

No teste da agulha de O'BRIEN, uma agulha 25 G é colocada percutaneamente na linha média do tendão proximal; quando o pé é mobilizado passivamente, o movimento da agulha indica continuidade (Campbell, cap. 53, p. 2253). É um teste invasivo, citado como alternativa histórica.

O critério da AAOS

A recomendação de consenso da AAOS, reproduzida pelo Campbell (cap. 53, Box 53.6, p. 2254), pede dois ou mais dos seguintes para estabelecer o diagnóstico da ruptura aguda: THOMPSON clínico (squeeze de SIMMONDS), força de flexão plantar diminuída, falha palpável (defeito, perda de contorno) e dorsiflexão passiva aumentada com manipulação suave. Para escolher tratamento não operatório pelo ultrassom, o Campbell cita gap menor que 5 mm em flexão plantar máxima, menor que 10 mm em neutro e mais de 75% de aposição com o pé a 20° de flexão plantar.

Tibial posterior: ponta dos pés e muitos dedos

Cobrança confirmada · 1 questão

O que o tendão faz e como palpá-lo

O tibial posterior insere-se no tubérculo medial do navicular por um feixe principal e continua por um segundo feixe para a planta, onde se abre em leque para os três cuneiformes, o cuboide e as bases do segundo ao quinto metatarsais (Campbell, cap. 88, Fig. 88.3, p. 3814). Pode ser palpado no maléolo medial colocando o pé em equinovaro e pedindo ao paciente para mantê-lo ali (p. 3813 aprox.). A figura 88.1 mostra uma pegadinha clínica: quando o examinador coloca o pé em flexão plantar e inversão e pede para segurar, o paciente com tibial posterior insuficiente usa inconscientemente o tibial anterior para manter a posição.

A elevação unipodal do calcanhar

O Campbell (cap. 88, p. 3813 aprox.) explica o teste pelo mecanismo: levar o calcanhar para varo ao subir na ponta, apoiado só no pé afetado, é praticamente impossível sem um tibial posterior funcionante. Por isso, além de olhar a postura em carga, o examinador pede a elevação unipodal do calcanhar. O detalhe que separa o bom examinador: alguns pacientes com deformidade flexível conseguem subir depois de "jogar" o retropé e o mediopé numa posição em varo travado e compensar com o gastrossóleo; a observação cuidadosa mostra o pé "pulando" para essa posição enquanto o paciente busca apoio momentâneo no examinador ou na maca. Subir gradualmente, só no pé afetado, invertendo o calcanhar e sem apoio externo, não é possível quando o tendão é incompetente. No trajeto do tendão pode haver edema depressível.

Muitos dedos: a abdução do antepé vista por trás

O HEBERT (cap. 20.4) define o sinal: quando se olha por trás o tornozelo e o pé de um indivíduo normal, aparece lateralmente apenas um dedo; quando há abdução exagerada do antepé, surgem mais dedos lateralmente. É o sinal dos "muitos dedos" (too many toes), e o que ele mede é a abdução do antepé em relação ao retropé. O Campbell (cap. 88, Fig. 88.2) descreve a mesma deformidade na insuficiência do tibial posterior: calcanhar em valgo, antepé pronado e abdução marcada do mediopé, com convexidade da borda medial e concavidade da lateral. O livro lembra que esse componente importa porque nem a transferência tendínea nem a artrodese subtalar em neutro corrigem a abdução.

Na marcha, o paciente não inverte o pé no apoio terminal e a mediotársica não trava (Campbell, cap. 88, p. 3814). O HEBERT (cap. 21.3) lembra que o valgo progressivo do hálux pode ser sinal de descompensação do tibial posterior, por isso a palpação da inserção no navicular é obrigatória.

O pé plano da criança: JACK, ponta dos pés e coalizão

Relevância clínica

O arco que ainda não existe

O HEBERT (cap. 20.4) lembra que o arco longitudinal medial não está presente ao nascimento e se desenvolve lentamente, por volta dos 5 anos (alguns autores falam em 7 a 10). O Tachdjian (cap. 4, p. 54 a 55) usa a idade para organizar o diagnóstico: no lactente, deformidade posicional, coxim adiposo medial que esconde o arco, pé calcaneovalgo ou, menos provável e mais grave, talo vertical; na criança pequena, quase sempre pé plano flexível; no adolescente, Aquiles curto com colapso secundário do mediopé ou pé plano fibular espástico por coalizão tarsal.

Com carga e sem carga

O exame específico do pé plano deve ser feito em pé e sentado (HEBERT, cap. 20.4): no pé plano hipermóvel, sentado, o arco é normal; em pé, colapsa. O Tachdjian (cap. 4, p. 55) define o pé plano flexível típico: criança entre 18 meses e 6 anos, sem dor, com amplitude livre e arco que se reconstitui na ponta dos pés ou sem carga. É frequente a hiperfrouxidão ligamentar generalizada associada (HEBERT).

Ponta dos pés: o subtalar que gira

O teste da ponta dos pés, segundo o HEBERT (cap. 20.4), avalia a integridade do tendão calcâneo e do tibial posterior e a capacidade neuromuscular de subir na ponta, e fornece dados sobre a mobilidade da subtalar. Ao subir na ponta (apoio nas cabeças dos metatarsais), o arco se eleva e o retropé passa de valgo para varo, mostrando subtalar livre. Se a subtalar está bloqueada, não ocorre a varização normal do retropé. O Tachdjian (cap. 4, p. 55) diz o mesmo: se o retropé permanece em valgo, pode haver coalizão.

JACK: a extensão do hálux

O teste de JACK, no HEBERT (cap. 20.4), é a hiperextensão passiva da metatarsofalangiana do hálux com o paciente em pé. Ele avalia a liberdade da subtalar, a integridade do flexor longo do hálux e a sincronização reflexa entre a musculatura intrínseca e extrínseca. É positivo quando, ao estender o hálux, aparecem ao mesmo tempo varização do retropé, surgimento ou acentuação do arco longitudinal e rotação externa da perna. No pé plano flexível o JACK é positivo (o arco aparece); no rígido, não.

Na talalgia, o HEBERT (cap. 21.1) usa a extensão dos dedos para a fáscia: a dorsiflexão passiva forçada dos dedos exacerba a dor no trajeto da fáscia plantar.

Coalizão e talo vertical

A coalizão tarsal é a causa mais frequente associada ao pé plano fibular espástico (HEBERT, cap. 20.4). O Tachdjian (cap. 4, p. 55) dá o retrato: idade de 8 anos à adolescência, arco achatado fixo, valgo fixo do retropé, dor inespecífica ou ao exercício, espasmo dos fibulares na inversão passiva rápida e marcha com o pé em rotação externa e inflexível, "como se usasse uma bota gessada". O talo vertical congênito, no outro extremo, é rígido: antepé pronado, abduzido e dorsifletido nas mediotársicas, retropé fixo em equinovalgo, a "deformidade em mata-borrão"; cerca de metade dos casos se associa a síndromes ou doenças neurológicas (HEBERT, cap. 20.4), e o Tachdjian acrescenta o navicular palpável luxado dorsolateralmente sobre o tálus.

O HEBERT descreve ainda o pé em serpentina (skewfoot): adução intensa do antepé, translação lateral do mediopé e valgo do retropé.

Pé cavo: o bloco de COLEMAN

Cobrança confirmada · 2 questões

O tripé

O HEBERT (cap. 21.4) dá a melhor explicação do teste. COLEMAN e CHESNUT o idealizaram partindo do fato de que, no cavo, existe flexão plantar fixa do primeiro metatarsal. O pé é um tripé: cabeça do primeiro metatarsal, cabeça do quinto e calcâneo. Se o primeiro raio está mais baixo que os outros, ao apoiar o pé o tripé inclina, e o calcâneo é empurrado para varo. A pergunta do teste é: o varo do calcanhar é consequência do primeiro raio caído (e o retropé é flexível) ou é fixo no próprio retropé?

O Campbell (cap. 92, p. 4040 aprox.) mostra o mesmo mecanismo pela doença neurológica mais comum, a CHARCOT-MARIE-TOOTH: tibial anterior fraco e fibular longo preservado fazem o primeiro metatarsal descer; para acomodar a pronação do antepé, o retropé assume varo; o fibular curto fraco contra um tibial posterior quase normal piora a inversão. E resume a utilidade: os testes do bloco de COLEMAN diferenciam deformidades flexíveis guiadas pelo antepé de deformidades mais rígidas guiadas pelo retropé.

Como fazer e como ler

O paciente fica de costas para o examinador, que registra o varo do calcanhar. Depois sobe num bloco de madeira (ou num livro) de 2,5 cm, com o hálux e a cabeça do primeiro metatarsal pendentes fora da borda medial do bloco (HEBERT, cap. 21.4; Campbell, cap. 92, Fig. 92.29, p. 4043 aprox.). O bloco elimina o toque do primeiro raio no chão, isto é, desfaz o efeito do tripé.

A frase do HEBERT que responde a questão de prova: se houver melhora do varismo, a subtalar é flexível e o primeiro raio fletido plantarmente está empurrando o calcanhar em varo; se o fator responsável pelo varismo está no antepé, a cirurgia é direcionada à correção da pronação do antepé causada pela queda do primeiro raio; se o varo persiste ou corrige parcialmente, a correção engloba antepé e retropé. A legenda da figura reforça: a falha na correção espontânea para valgo indica correção cirúrgica do retropé, além dos procedimentos no antepé.

Por isso o HEBERT chama o teste de avaliação da flexibilidade do retropé e de o mais importante para o planejamento cirúrgico do cavo: o primeiro raio está, por definição, em flexão plantar fixa; o que se decide é se o retropé precisa de cirurgia. O Campbell (cap. 92, p. 4042 aprox.) usa o bloco também para a radiografia AP em carga com o retropé corrigido, e o HEBERT lembra o exame da coluna (disrafismo) e que piora rápida do cavo na mielomeningocele pode indicar medula presa.

Antepé: MCBRIDE, primeiro raio e dedos menores

Cobrança confirmada · 2 questões

A amplitude que serve de base

O HEBERT (cap. 21.3) quantifica o antepé: as metatarsofalangianas dorsifletem 80° e fletem 30°; as interfalangianas dorsifletem 10° e fletem 45°. Diminuição da mobilidade com dor sugere artrose. E pede, sempre, que se avalie se as deformidades do hálux e dos dedos laterais são redutíveis (flexíveis) ou estruturadas (rígidas), porque essa resposta muda a cirurgia. A palpação procura dor na proeminência medial da MTF do hálux, dorsal nas interfalangianas dos dedos menores e plantar sob as cabeças (metatarsalgia).

MCBRIDE: o hálux que volta ou não volta

O teste de MCBRIDE é a prova da redutibilidade do valgismo do hálux (HEBERT, cap. 21.3). Avalia o grau de retração das estruturas articulares laterais. Com o paciente em apoio bipodálico, o examinador aplica uma força varizante no hálux para reduzir a deformidade. Sem contratura, o dedo se alinha com o metatarsal; quando não se alinha, há retração das estruturas laterais. O procedimento de MCBRIDE modificado inclui justamente a liberação capsuloligamentar lateral (HEBERT, cap. 21.3).

A hipermobilidade do primeiro raio

O mesmo capítulo descreve o teste da hipermobilidade da articulação entre o cuneiforme medial e o primeiro metatarsal, com o tornozelo em posição neutra (90° com a perna), porque outras posições alteram a mobilidade da tarsometatarsal. Na abordagem anterior, o examinador fixa a cabeça do segundo metatarsal entre polegar e indicador e desloca a cabeça do primeiro no plano sagital (dorsal e plantar), medindo em milímetros; na medial, estabiliza os quatro raios laterais e mobiliza o primeiro. Alguns autores aceitam até 30°.

Dedos menores e o KELIKIAN-DUCROQUET

O Campbell (cap. 89, p. 3910 aprox.) define que a deformidade em flexão da interfalangiana proximal dos dedos menores pode ser fixa (não corrigível passivamente para neutro) ou flexível (passivamente corrigível), e que nas deformidades longas a MTF se deforma em sentido oposto (extensão). É essa distinção, flexível ou fixa, que o teste de KELIKIAN-DUCROQUET procura: as questões o descrevem como a avaliação da flexibilidade da garra dos dedos com carga simulada no antepé. O raciocínio do teste: empurrar as cabeças dos metatarsais de baixo para cima simula o apoio; se a garra se desfaz, a deformidade é flexível e dependente da posição da MTF; se não se desfaz, está estruturada.

Nervos: TINEL do túnel do tarso, os túneis do dorso e o clique de MULDER

Cobrança confirmada · 1 questão

TINEL: a percussão que aponta o nervo

O HEBERT (cap. 21.1) define: a percussão sobre um nervo que provoca dor irradiada é patognomônica de patologia neurogênica (sinal de TINEL); no pé, os sítios de pesquisa são o trajeto do nervo tibial e dos seus ramos dentro dos túneis osteofibrosos e nas suas emergências. A pesquisa da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa estadia o comprometimento e aponta o ramo afetado.

O túnel do tarso

O nervo tibial, antes de chegar ao pé, divide-se em calcâneo medial, plantar lateral e plantar medial (Campbell, cap. 92, p. 4026). O exame do Campbell (p. 4026) é cheio de detalhes de prova: anormalidades sensitivas difíceis de detectar, pele seca e escamosa apenas no território do plantar lateral ou do medial, atrofia do abdutor do hálux ou do abdutor do mínimo, que fica óbvia comparando com o lado assintomático. E a localização: dor pontual no "ponto mole" medial do calcanhar, na borda inferior do abdutor do hálux, sugere compressão distal dos ramos; TINEL sobre o retináculo flexor sugere compressão proximal.

O Campbell descreve dois testes provocativos. A tripla compressão: tornozelo em flexão plantar, pé invertido (o que aumenta a pressão no compartimento do túnel) e compressão digital sobre o nervo tibial; descrita com 86% de sensibilidade e 100% de especificidade. O teste de dorsiflexão-eversão: eversão e dorsiflexão máximas do tornozelo com todas as metatarsofalangianas em dorsiflexão máxima, mantidas por 5 a 10 segundos, com pressão sobre o tibial atrás do maléolo medial; positivo se houver dor (Fig. 92.4). Os dois testes fazem o contrário um do outro em termos de posição: um comprime o túnel (flexão plantar e inversão mais pressão), o outro estira o nervo (dorsiflexão, eversão e dedos estendidos).

O HEBERT (cap. 21.1) dá os critérios de suspeita da síndrome do túnel do tarso: dor neuropática (choque, queimor, ardor, dormência), sinal de TINEL e ENMG indicativa de compressão nesse nível; lembra a raiz L5-S1 como diferencial e que o bilateral sugere doença sistêmica. O Campbell (p. 4027 aprox.) é mais cauteloso com a eletrofisiologia (ver Divergências); a RM identifica a causa em até 88%.

O neuroma interdigital e o clique de MULDER

O Campbell (cap. 92, p. 4033 aprox.) descreve o neuroma interdigital (de MORTON) como compressão do nervo interdigital junto à borda distal do ligamento metatarsal transverso, mais comum no terceiro espaço, seguido do segundo; predomina em mulheres (8:1) e é em geral unilateral. A dor, em queimação, dor surda ou cãibra, localiza-se em torno da cabeça do terceiro metatarsal, piora andando e melhora com repouso, ao tirar o sapato ou massagear o antepé. Dormência subjetiva dos dedos do espaço é comum; perda objetiva da sensibilidade é menos.

O exame tem duas partes. A primeira é localizar a dor: LACHMAN da metatarsofalangiana, palpação dorsal e palpação sob a cabeça versus no espaço. Se a dor está mais no espaço e não sob a base da falange proximal ou na face dorsolateral da segunda MTF, o neuroma é provável. A segunda é o clique de MULDER: o examinador coloca o polegar sob o espaço com pressão dorsal e, com a outra mão, faz uma compressão suave do antepé de medial para lateral; repetindo e relaxando, reproduz o clique palpável e audível doloroso do neuroma (Fig. 92.15). O Campbell faz a ressalva que vale questão: o clique muitas vezes está presente sem dor no pé assintomático, quando as cabeças são comprimidas; por isso o clique isolado não é diagnóstico. O que conta é o clique que reproduz a dor do paciente.

A questão de prova sobre o MULDER troca justamente o mecanismo. "Dor à palpação plantar no terceiro espaço" é um achado do neuroma, mas não é o sinal de MULDER; o MULDER é o clique com compressão laterolateral do antepé. Há também um diferencial embutido: dor plantar sob a cabeça (e não no espaço) aponta mais para a metatarsofalângica (instabilidade, metatarsalgia) do que para o nervo.

Quadro geral: epônimo e estrutura

Fundamento

Divergências entre os livros

Fundamento

Os três livros concordam no essencial, mas há diferenças que valem leitura atenta, porque a banca às vezes tira a questão de um só deles.

Duas diferenças merecem comentário. Para o segundo exame da entorse, o Campbell fala em 5 dias e o HEBERT em cerca de 10, com a mesma ideia: dor e edema escondem a instabilidade nos primeiros dias. A segunda é o papel da eletroneuromiografia no túnel do tarso: o HEBERT a coloca como um dos três critérios de suspeita, ao lado da dor e do TINEL; o Campbell recomenda o estudo de condução, mas lembra que ele pode ser normal no paciente com a síndrome e que um exame negativo não impede a cirurgia. Para a prova, os dois cabem juntos: a ENMG ajuda, sobretudo para afastar neuropatia sistêmica e radiculopatia, mas não exclui o diagnóstico quando normal.

Fechamento

Fundamento

O exame segue uma ordem: olhar em pé e andando, palpar ponto por ponto, medir as três articulações e só então aplicar os testes nomeados. Quase todos reproduzem o mecanismo da lesão (rotação externa para a sindesmose, inversão para os laterais) ou usam uma alavanca anatômica (o tríceps no THOMPSON e no MATLES, o tripé no COLEMAN).

As provas (TARO, TEOT, TEPOP, ENARE, SBOT-SP) cobram a associação direta entre teste e estrutura, às vezes com figura, e às vezes com epônimos pouco descritos nos livros (PILLINGS, KELIKIAN-DUCROQUET), que se resolvem pela anatomia do gesto.