Pé cavo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo nasce da seção Cavus Foot do capítulo 92 (Neurogenic Disorders) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., e se apoia em dois capítulos do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed.: a seção Pes Cavus do capítulo 19, que é a melhor aula sobre exame, radiografia e escolha cirúrgica na criança, e a parte de CHARCOT-MARIE-TOOTH do capítulo 34, que explica a doença que está por trás da maioria dos pés cavos que chegam ao consultório. As páginas citadas são as impressas.

O tema parece um catálogo de epônimos, mas tem uma espinha dorsal só: o pé cavo é o retrato de um desequilíbrio muscular. Um músculo que ficou forte puxa sem oposição, outro que enfraqueceu deixa de equilibrar, e o esqueleto, que no começo é flexível, vai se moldando à força que sobrou. Quem entende quais músculos vencem e quais perdem consegue deduzir a posição do antepé, a do retropé, o resultado do teste de COLEMAN, os ângulos da radiografia e até qual tendão transferir para onde.

As provas brasileiras cobram o assunto em quatro frentes, quase sempre em frases curtas. A primeira é a posição dos segmentos: o antepé está pronado em relação ao retropé, o retropé está em varo. A segunda é CHARCOT-MARIE-TOOTH: quais músculos ficam fortes (tibial posterior e fibular longo) e quais ficam fracos (tibial anterior e fibular curto). A terceira é o teste dos blocos de COLEMAN, que mede a flexibilidade do retropé e decide onde corrigir. A quarta são os nomes das cirurgias, sobretudo a osteotomia de DWYER no calcâneo. Os ângulos de MEARY, HIBBS e KITE aparecem como coadjuvantes.

O que é o pé cavo e como ele se organiza

Cobrança confirmada · 6 questões

A definição e o espectro de deformidades

Na forma mais simples, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 92), define o pé cavo como um pé com o arco anormalmente alto (p. 4037). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., diz a mesma coisa em outras palavras, elevação anormal do arco longitudinal, e acrescenta logo que a deformidade é complexa e consiste em equino do antepé com retropé varo ou em calcâneo (p. 755). Note a palavra equino: no pé cavo, o equino é do antepé sobre o retropé, não do tornozelo. Essa distinção volta várias vezes no resto do resumo.

O Campbell descreve o espectro que acompanha o arco alto (p. 4038): hiperextensão dos dedos nas metatarsofalângicas e hiperflexão nas interfalângicas (garra), pronação e adução do antepé, que o próprio livro chama de "valgo do antepé", dorso do mediopé ósseo e saliente com pregas de pele na face plantar medial, borda lateral do pé alongada e borda medial encurtada, calos sob as cabeças dos metatarsais e na coluna lateral, rigidez variável da articulação de CHOPART, varo do calcanhar fixo ou flexível e tendão calcâneo tenso, com ou sem contratura em equino. O autor resume bem: o pé cavo com múltiplas deformidades é difícil de definir, mas fácil de reconhecer, e definitivamente não é fácil de tratar.

Os três tipos

O Tachdjian divide as deformidades cavas em três grupos (p. 756), e essa divisão organiza toda a conversa sobre etiologia e cirurgia.

O cavo simples é a flexão plantar do antepé equilibrada entre os lados medial e lateral: as cabeças do primeiro e do quinto metatarsais recebem carga por igual e o calcanhar fica neutro ou em poucos graus de valgo. Não há componente rotacional importante.

O cavovaro é a elevação do arco com flexão plantar do primeiro metatarsal e, em menor grau, do segundo. O primeiro metatarsal está pronado. É, de longe, o tipo mais comum: o Tachdjian diz que o cavovaro é muito mais comum que o calcaneocavo. Quando se fala em pé cavo sem qualificativo, quase sempre é dele que se fala.

O calcaneocavo acontece na paralisia flácida, como a mielomeningocele e a poliomielite, e é causado pela paralisia do gastrocsóleo. O retropé fica fixo em calcâneo (o calcâneo verticalizado, com o tubérculo para baixo) e o antepé em flexão plantar. Aqui o raciocínio é outro: não é o primeiro raio que puxa, é o tríceps sural que não segura o calcâneo.

O tripé: por que o antepé pronado empurra o retropé para o varo

A pergunta que mais cai é a posição relativa dos segmentos, e a resposta é sempre a mesma: retropé em varo (inversão) e antepé pronado em relação ao retropé. O mecanismo que liga uma coisa à outra é o tripé. O Tachdjian explica (p. 756) que a cabeça deprimida do primeiro metatarsal age como uma das pernas de um tripé: quando ela bate no chão antes das outras, o calcanhar é forçado a inverter, e daí vem o varo do retropé. O Campbell diz o mesmo pelo lado oposto (p. 4039): para acomodar a pronação do antepé, o retropé assume uma postura em varo.

Pense no pé apoiado no chão. Se o primeiro raio está mais baixo que os outros, o pé só fica estável se a borda medial do antepé "subir". Como o antepé não pode subir, quem cede é o retropé, que gira para dentro até que a borda lateral também toque o solo. O resultado é um retropé invertido com um antepé que, em relação a ele, está girado em pronação. No começo, esse varo é só uma compensação, e é exatamente isso que o teste de COLEMAN vai explorar. Com o tempo, as partes moles se retraem e o varo fica fixo.

É por isso que a linguagem das provas usa "pronado" e "valgo" para o antepé e "varo" ou "inversão" para o retropé. O Campbell chama a pronação com adução do antepé de "forefoot valgus" (p. 4038), e é essa expressão que sustenta a resposta "pronação e valgo do antepé" quando a prova pergunta o que a flexão plantar do primeiro raio provoca. O antepé também está em equino: no exemplo de um rapaz de 18 anos com CHARCOT-MARIE-TOOTH, o Campbell descreve varo fixo do retropé, equino acentuado do antepé, primeiro raio em flexão plantar e pronação do antepé na carga (p. 4041).

Há uma armadilha nessa história. Na radiografia anteroposterior com carga do pé do CMT, o Campbell descreve adução e supinação do antepé e um metatarso aduto em parte posicional e em parte verdadeiro (p. 4041). Isso não contradiz o exame clínico: a pronação de que se fala é a do antepé em relação ao retropé, ao passo que a imagem anteroposterior mostra o pé inteiro, com o retropé invertido levando o antepé junto. Quando uma questão disser "supinação" para o antepé, desconfie e veja se ela fala da imagem ou da relação clínica entre os segmentos.

A queixa que traz o paciente

O Campbell é direto: os calos sob as cabeças dos metatarsais são o sintoma mais comum que leva o paciente com pé cavo ao ortopedista (p. 4038). O Tachdjian detalha as queixas (p. 756 e 757). A primeira são as entorses de repetição: o pé deformado cria uma base instável, o tornozelo vira nas atividades, e a fraqueza da panturrilha dos casos neurológicos piora a instabilidade. A segunda são dor e calosidades na sola: o varo do retropé carrega a borda lateral, sobretudo a base do quinto metatarsal, e as cabeças metatarsais em flexão plantar, com as metatarsofalângicas hiperestendidas pela garra, recebem pressão anormal e produzem metatarsalgia. A terceira são calos e bolhas no dorso das interfalângicas proximais em garra, pelo atrito com o calçado.

Um detalhe que confunde: o equino verdadeiro do retropé é muito raro no pé cavo. Muitos pacientes andam na ponta dos pés, mas o retropé está maximamente dorsifletido para compensar o equino do mediopé. O equino aparente é do antepé e do mediopé. Isso tem consequência cirúrgica direta, como veremos: alongar o tendão calcâneo nesses pacientes é um erro.

As causas: quase sempre neurológicas

Cobrança confirmada · 2 questões

Desequilíbrio muscular como denominador comum

O Campbell abre a etiologia com a frase que resume o tema: o pé cavo pode resultar de muitos processos diferentes, todos criando desequilíbrios musculares que levam à deformidade (p. 4038). O desequilíbrio pode vir de um processo progressivo ou estático, o que muda a gravidade e o tratamento. Doenças neuromusculares como CHARCOT-MARIE-TOOTH ou as ataxias levam a deformidades mais progressivas; pós-poliomielite, paralisia cerebral e pé torto são mais estáticos, embora contraturas que pioram ainda gerem cavos variados (p. 4039). Doenças da medula (tumores medulares, disrafismo espinhal, siringomielia) também causam cavo por desequilíbrio.

O Tachdjian é ainda mais enfático (p. 755): a etiologia do pé cavo é neurológica na maioria dos pacientes, e dois terços dos pacientes com pé cavo têm um diagnóstico neurológico de base, como paralisia cerebral, poliomielite, ataxia de FRIEDREICH ou mielomeningocele. Patologias da medula, como medula ancorada, lipomeningocele e diastematomielia, comumente produzem cavovaro. Pacientes com CMT e outras neuropatias periféricas podem chegar ao ortopedista justamente pelo cavo. Tumores ou lesões do nervo ciático também causam. O fio comum é o desequilíbrio: fraqueza e contratura da musculatura intrínseca com preservação da força em outros músculos.

CHARCOT-MARIE-TOOTH no topo da lista

Os dois livros concordam: CMT é a doença neuromuscular mais comum que causa pé cavo (Campbell, p. 4039), e o Tachdjian, no capítulo 34, diz que a manifestação ortopédica mais comum do CMT é o pé cavovaro e que um paciente com cavovaro bilateral tem 78% de probabilidade de ter CMT, número que sobe para 91% com história familiar (p. 1683). É por isso que todo pé cavovaro bilateral deve fazer pensar em CMT até prova em contrário.

Outras causas que a prova gosta

O pé torto residual ou recidivado frequentemente tem cavo (Tachdjian, p. 756). Entre as causas pós-traumáticas, a síndrome compartimental posterior profunda pode dar um cavovaro com garra que aparece meses depois e progride (Campbell, p. 4040); consolidações viciosas do calcâneo e do colo do tálus, esmagamentos, queimaduras, lesão do ciático por injeção e lacerações dos fibulares completam a lista (Campbell, p. 4040; Tachdjian, p. 756).

Por fim, há o grupo em que a investigação completa não acha causa: o idiopático do Campbell, atribuído ao desequilíbrio entre extrínsecos e intrínsecos (p. 4040 e 4041), e, no Tachdjian, o subgrupo presente desde o lactente, chamado de cavo congênito (p. 756). Sobre a coalizão tarsal, o Tachdjian registra só que o cavovaro aparece ocasionalmente em pacientes com coalizão (p. 749 aprox.).

CHARCOT-MARIE-TOOTH: quem vence e quem perde

Cobrança confirmada · 5 questões

A doença em poucas linhas

O CMT é um grupo heterogêneo de neuropatias hereditárias sensitivo-motoras (Campbell, p. 4039). Quase metade dos casos vem de mutação nova; o CMT-1, desmielinizante, é o mais comum (mais de 50%), o CMT-2, axonal, pode ter condução quase normal, a herança é autossômica dominante com expressão variável, o CMT-X responde por 10% a 20% e o CMT-4, recessivo, é raro. No Tachdjian, o CMT-1 vem da duplicação do PMP22 (17p11.2), e a neuropatia depende do comprimento do nervo, por isso começa distal (p. 1680 e 1681).

O padrão de desequilíbrio

Este é o coração do tema. O Campbell diz que, qualquer que seja o tipo, o CMT afeta os compartimentos lateral e anterior da perna (p. 4039). O desequilíbrio clássico tem quatro peças.

A primeira: o tibial anterior fica fraco enquanto o fibular longo é poupado. O fibular longo passa por baixo do cuboide e se insere na base do primeiro metatarsal e no cuneiforme medial; a função dele é deprimir a cabeça do primeiro metatarsal. O tibial anterior, que deveria elevá-la, perdeu força. O resultado é o primeiro metatarsal em flexão plantar, e, para acomodar essa pronação do antepé, o retropé vai para o varo.

A segunda: o fibular curto enfraquece enquanto o tibial posterior mantém força quase normal. O fibular curto é o eversor do retropé; o tibial posterior é o inversor. Sem oposição, o tibial posterior inverte as articulações mediotársicas e aprofunda o varo do retropé.

A terceira: a fáscia plantar e o tendão calcâneo se contraem; o tendão calcâneo, já desviado para medial pelo varo, passa a funcionar como mais uma força inversora.

A quarta: o desequilíbrio entre intrínsecos e extrínsecos. Os intrínsecos da sola fletem as metatarsofalângicas e estendem as interfalângicas. Quando enfraquecem em relação aos antagonistas, surgem flexão plantar dos metatarsais, hiperextensão das metatarsofalângicas e hiperflexão das interfalângicas, ou seja, dedos em garra.

O Tachdjian conta a mesma história com uma frase que vale decorar (p. 755): no CMT, o tibial posterior e o fibular longo permanecem fortes e servem para inverter o retropé e deprimir a cabeça do primeiro metatarsal; o tibial anterior e o fibular curto são fracos e não conseguem dorsifletir o tornozelo, elevar o primeiro metatarsal nem everter o pé. O resultado é retropé varo com antepé pronado. Os intrínsecos fracos se contraem e elevam o arco. A garra aparece porque a cabeça do primeiro metatarsal desce e estende a metatarsofalângica, e porque os extensores dos dedos são recrutados para ajudar a dorsifletir o tornozelo na ausência do tibial anterior; à medida que a metatarsofalângica se estende, os flexores longos se esticam e fletem as interfalângicas.

Por que o fibular longo resiste enquanto o curto cai, se os dois são do mesmo compartimento e do mesmo nervo? O Tachdjian oferece uma explicação simples (p. 1683): o fibular longo é normalmente cerca de duas vezes mais forte que o curto, de modo que, com a mesma perda proporcional, continua relativamente mais forte.

Uma pegadinha clássica pergunta "qual músculo enfraquece no pé cavovaro". Dos dois fracos, o tibial anterior é o que costuma aparecer como alternativa, e é a resposta sustentada pelo Campbell (p. 4039) e pelo Tachdjian (p. 755). O fibular longo e o tibial posterior são justamente os fortes. O extensor longo do hálux, recrutado como dorsiflexor auxiliar, também não é o fraco.

O quadro clínico além do pé

O Tachdjian descreve o paciente com CMT no capítulo 34 (p. 1681). A idade de início varia, mas a maioria se apresenta na segunda década, com corrida lenta, entorses e falta de jeito nos esportes. Os reflexos profundos diminuem ou somem, com o aquileu desaparecendo antes do patelar. A perda sensitiva ocorre em dois terços, raramente percebida pelo próprio paciente. A fraqueza do tibial anterior aparece na incapacidade de ficar em pé sobre os calcanhares; ao tentar dorsifletir, as metatarsofalângicas se estendem e o hálux dorsiflete para ajudar. Nos casos graves, há atrofia das panturrilhas em "perna de cegonha". A marcha começa com um pé caído discreto na fase de balanço e evolui para marcha escarvante, com flexão exagerada de joelho e quadril. Há calos na borda lateral do pé, sobretudo na base do quinto metatarsal, e atrofia intrínseca da mão.

Sobre a coluna, o Tachdjian diz que a escoliose aparece em adolescentes com CMT, mas não em crianças pequenas, e que curvatura numa criança pequena pede RM (p. 1681). Ocorre em até 37% dos adolescentes; as curvas lembram as idiopáticas, mas com cifose torácica aumentada, mais curvas torácicas esquerdas e mais risco em meninas e no CMT-1; a órtese raramente funciona, a artrodese é posterior e longa, e o potencial evocado costuma ser inviável (p. 1686). O resumo de doenças neuromusculares registra essa escoliose como menos frequente que nas doenças de fraqueza proximal, o que é coerente: ela é da adolescência.

O exame: neurológico obrigatório e o teste de COLEMAN

Cobrança confirmada · 3 questões

O exame neurológico não é opcional

O Campbell diz que um exame físico completo é obrigatório para entender as forças deformantes, porque nem todo cavovaro pode ser tratado da mesma forma (p. 4042). O Tachdjian é ainda mais explícito: um exame neurológico completo é crucial na avaliação do pé cavo (p. 759). O pé cavo é, muitas vezes, a primeira manifestação de uma doença neurológica que ainda não foi diagnosticada, e o ortopedista que vê o pé pode ser quem dispara a investigação.

O Tachdjian organiza o que procurar (p. 759): hipoestesia em bota e luva (neuropatia), reflexos diminuídos com o aquileu caindo antes do patelar (neuropatia, FRIEDREICH), ataxia e disartria (FRIEDREICH), clônus (paralisia cerebral, mielopatia), atrofia e hemiatrofia da panturrilha nas formas assimétricas, e os músculos fortes, que serão os doadores das transferências.

A coluna e a família

O Tachdjian insiste: examine a coluna em todos e os pés descalços de toda criança com escoliose, porque o cavo pode ser o primeiro sinal de medula ancorada ou lipomeningocele (tufo de pelos, hemangioma, fosseta sacral) (p. 759; cap. 34, p. 1681). E examine os pés dos pais: o CMT é autossômico dominante de fenótipo variável.

Quando a causa não aparece

Sem causa aparente, o Tachdjian pede neurologista pediátrico e RM do encéfalo e da medula; a eletroneuromiografia mostra condução lenta no CMT tipo I, e os estudos de DNA já substituíram eletrodiagnóstico e biópsia (p. 759), diagnosticando 80% a 90% dos casos de CMT (cap. 34, p. 1681).

O teste dos blocos de COLEMAN

O teste foi descrito por COLEMAN e CHESNUT para avaliar clinicamente a flexibilidade do componente varo de um pé cavovaro (Tachdjian, p. 757). A técnica é simples: o paciente fica em pé sobre um bloco de madeira ou um livro, com o calcanhar e a borda lateral do pé apoiados no bloco e as cabeças do primeiro ao terceiro metatarsais pendendo para fora, medialmente. Isso deixa o primeiro raio cair em flexão plantar sem tocar o chão, ou seja, tira do jogo a perna do tripé.

A leitura é a seguinte. Se o varo do calcanhar é flexível e secundário à flexão plantar do primeiro metatarsal, o calcâneo everte até o neutro ou o valgo com a manobra. Se o varo é fixo, o calcanhar continua em varo mesmo com o primeiro raio livre. O capítulo 34 repete a ideia (p. 1684): quando o varo é causado pela flexão plantar do primeiro metatarsal, o calcanhar everte para o neutro à medida que a cabeça cai do bloco; com o tempo, o varo se fixa e deixa de corrigir.

Repare no que o teste faz e no que ele não faz. O teste avalia o retropé, não o antepé. Ele responde a uma única pergunta: o varo do retropé é compensatório (corrige quando o antepé é neutralizado) ou estrutural (não corrige)? O Campbell diz o mesmo com outra linguagem (p. 4039): os blocos de COLEMAN ajudam a separar as deformidades flexíveis guiadas pelo antepé das deformidades mais rígidas guiadas pelo retropé.

A consequência cirúrgica é o motivo de o teste ser tão cobrado. O Tachdjian explica (p. 760): quando o COLEMAN mostra o retropé flexível, corrigir o equino do antepé, com liberação plantar, em geral somada a osteotomia do primeiro metatarsal ou do cuneiforme medial, permite que o retropé assuma posição neutra ou em valgo, dispensando cirurgia no retropé. Quando o varo é fixo, as partes moles com ou sem osteotomias de metatarsal ou cuneiforme não bastam, e é preciso corrigir o retropé, tipicamente com osteotomia do calcâneo. Em resumo: o primeiro raio cai, o calcanhar corrige, a correção é no antepé.

Sobre a idade, os livros não dão uma regra numérica, mas dão a tendência. O Tachdjian diz que, nos pacientes jovens com deformidades flexíveis, as partes moles bastam; nos mais velhos, a flexibilidade se perde à medida que surgem alterações ósseas adaptativas (p. 760). O capítulo 34 diz que, com o tempo, o varo se torna fixo (p. 1684). O Campbell observa que é raro um cavo guiado só pelo antepé, sem algum varo do retropé (p. 4049), e descreve adolescentes com CMT leve em que só as partes moles bastaram (p. 4047).

A radiografia: MEARY, HIBBS, KITE e calcaneal pitch

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A rotina

O Campbell pede radiografias em carga do pé e do tornozelo (p. 4041); os muitos ângulos servem mais à pesquisa, mas as relações anormais orientam o plano. O perfil separa a contribuição do retropé, do mediopé e do antepé, e a TC com carga é inestimável para localizar o ápice antes da cirurgia (p. 4041 e 4042).

No perfil com carga

O ângulo de MEARY é o ângulo entre o eixo longitudinal do tálus e o eixo da diáfise do primeiro metatarsal no perfil com carga. O Tachdjian diz que o normal é 0°, porque os dois eixos devem ser paralelos, e que a flexão plantar do primeiro raio aumenta o ângulo (p. 759). No capítulo 34, o mesmo livro dá o normal de 0° a 5° e uma média de 18° no CMT (p. 1683); um exemplo do capítulo 19 mostra MEARY de 45°.

O ângulo de HIBBS é o ângulo entre o eixo longitudinal do calcâneo e a diáfise do primeiro metatarsal. Deve ser maior que 150° no pé normal, e um valor menor indica pé cavo (Tachdjian, p. 759). No mesmo exemplo, o HIBBS media 110°. O jeito de não confundir é visual: no pé normal, a linha do calcâneo e a do primeiro metatarsal formam um ângulo aberto, quase reto; quando o arco sobe, as duas linhas se dobram uma sobre a outra e o ângulo fecha.

O calcaneal pitch mede a inclinação do calcâneo. O Campbell dá o normal de 18° a 32° e mostra que ele está aumentado nos cavos idiopáticos e pós-pólio, ao passo que o paciente com CMT pode ter pitch normal com equino do antepé (p. 4040). O Tachdjian mede o ângulo entre a borda inferior do calcâneo e a tíbia: acima de 30°, o tornozelo está dorsifletido, e o andar na ponta dos pés não é causado por equino do tornozelo (p. 759). A maioria dos pacientes com cavo por CMT tem calcâneo dorsifletido no perfil, mesmo andando na ponta; já o pé torto residual pode ter equino verdadeiro do tornozelo.

O perfil mostra ainda a posição da subtalar. No pé normal, há alguma sobreposição na articulação; no cavovaro, a subtalar aparece de frente e se enxerga através dela, o calcâneo parece encurtado pela rotação, e o ângulo talocalcâneo lateral diminui, com tálus e calcâneo quase paralelos (Tachdjian, p. 759). O ápice do cavo costuma estar nos cuneiformes ou nas articulações cuneometatarsais, e localizá-lo com precisão é o primeiro passo do plano cirúrgico. O Campbell acrescenta que a extensão das falanges sobre as cabeças metatarsais na carga ajuda a medir a gravidade do antepé fixo (p. 4041).

No anteroposterior com carga

O AP mostra cobertura excessiva da cabeça do tálus, metatarso aduto, o ângulo talocalcâneo e o ângulo talo-primeiro metatarsal (Campbell, p. 4041). O ângulo talocalcâneo de KITE é medido nessa incidência, e o Campbell explica a leitura: quanto mais o ângulo se aproxima de zero, mais paralelos estão o tálus e o calcâneo, indicando varo do retropé. É a mesma lógica do perfil: no varo, o calcâneo gira para baixo do tálus e os dois eixos se alinham. Nos pés flexíveis, um AP feito com o retropé corrigido sobre o bloco de COLEMAN ajuda a confirmar um metatarso aduto suspeitado no exame.

Tratamento não cirúrgico

Relevância clínica

O Campbell gradua o tratamento conservador pela gravidade (p. 4042). A metatarsalgia leve de um cavo sutil melhora com cuidado dos calos, calçado adequado e barras ou coxins metatarsais. Deformidades maiores, mas flexíveis e guiadas pelo antepé, podem ser tratadas com palmilhas com cunha lateral no calcanhar e alívio sob a cabeça do primeiro metatarsal. A lógica é a do COLEMAN: se o primeiro raio rebaixado empurra o retropé, aliviar a cabeça e calçar a borda lateral do calcanhar neutraliza o tripé. As deformidades rígidas exigem órteses mais agressivas, como a órtese de dupla haste com tira em T lateral e sola alargada lateralmente.

O Tachdjian é mais cético (p. 759 e 760): na criança há pouco papel para o tratamento conservador; alongamentos não têm benefício comprovado, e a toxina botulínica no fibular longo e no tibial posterior falhou em ensaio randomizado. Palmilhas aliviam a metatarsalgia e a órtese tornozelo-pé melhora o pé caído das neuropatias.

Os princípios da cirurgia

Fundamento

O que decide a cirurgia

O Tachdjian define as indicações cirúrgicas (p. 760): deformidade progressiva, calos sob as cabeças dos metatarsais ou na base do quinto metatarsal, e instabilidade do tornozelo; muitas vezes, já estão presentes na primeira consulta. A escolha do procedimento segue os dez fatores descritos por TACHDJIAN: o ápice da deformidade, o tipo de cavo (cavovaro ou calcaneocavo), a posição do retropé, a presença de garra, as alterações de pele na sola, o desgaste anormal do calçado, a rigidez, a força dos músculos, a estabilidade da doença neurológica e a idade com a maturidade esquelética do pé.

A regra geral: flexível poupa articulação, rígido funde

O Campbell resume (p. 4042): deformidades flexíveis são tratadas com procedimentos que poupam articulações (liberações de partes moles, transferências e osteotomias); as rígidas podem exigir artrodese. Raramente o cavo se encaixa limpo em "guiado pelo antepé" ou "guiado pelo retropé"; o comum é uma mistura com rigidez variável, e não existe algoritmo cirúrgico padrão na literatura, de modo que cada paciente é abordado individualmente.

O Tachdjian divide a cirurgia em partes moles, osteotomias e artrodeses (p. 760) e afirma que a cirurgia de partes moles sempre faz parte da reconstrução: como a deformidade é dirigida pelo desequilíbrio, as contraturas têm de ser liberadas e as forças tendíneas reequilibradas. Nos pacientes jovens com deformidades flexíveis, partes moles bastam; nos mais velhos, a flexibilidade se perde com as alterações ósseas adaptativas, e as osteotomias passam a ser necessárias. A decisão de corrigir o retropé deve ser tomada antes da cirurgia, pelo COLEMAN, e o exame motor pré-operatório também define as transferências: no CMT, os músculos fracos ou paralisados não servem como doadores.

Duas frentes: corrigir o osso e tirar a força

Corrigir o esqueleto não basta. O Campbell insiste (p. 4046): equilibrar as forças deformantes é crítico para evitar a recidiva; liberar o fibular longo com tenodese ao curto e transferir o tibial posterior para o dorso tira as duas forças que vencem. O capítulo 34 do Tachdjian divide a cirurgia do CMT em correção da deformidade e reequilíbrio muscular (p. 1684).

Partes moles: liberação plantar e transferências

Fundamento

A liberação da fáscia plantar

O Tachdjian é categórico: a liberação plantar é sempre realizada na cirurgia do pé cavo (p. 760). Nas deformidades leves e flexíveis da criança pequena, uma fasciotomia simples pode bastar para o antepé dorsifletir e o arco abaixar. Na maioria das vezes, porém, é necessária uma liberação agressiva, em que a fáscia é seccionada e o abdutor do hálux é desinserido da origem. O feixe neurovascular medial precisa ser exposto e o nervo tibial seguido até a divisão em plantares medial e lateral, que podem ser lesados inadvertidamente se não forem protegidos (p. 761).

A liberação de STEINDLER (1920) divide a fáscia por incisão medial e desinsere da face inferior do calcâneo o flexor curto dos dedos, o abdutor do quinto dedo e o abdutor do hálux, seguida de gessos seriados (Tachdjian, p. 761). SHERMAN e WESTIN relataram 83% de bons resultados em 191 pés, com os piores no calcaneocavo da poliomielite, em que o retropé dorsifletido não oferece apoio para a força corretiva.

O Tachdjian prefere a incisão medial, que expõe o feixe neurovascular (p. 761). No Campbell (p. 4047), a fáscia é cortada transversalmente perto do calcâneo, tensionada pelo mecanismo de molinete; a liberação raramente é isolada e ajuda a corrigir a pronação do antepé, reduzindo a necessidade de ressecção óssea (p. 4042).

O tendão calcâneo: não alongar junto

Há uma regra que cai bem em prova discursiva e que o Tachdjian explica com clareza (p. 761 e 762): quando há equino comprovado na radiografia, o alongamento do tendão calcâneo deve ser adiado para outro tempo. Ao estirar o arco depois da liberação plantar, o tendão calcâneo fornece "algo contra o que empurrar". Se for alongado ao mesmo tempo, fica suscetível a superalongamento, o estiramento da liberação plantar fica limitado e o pé pode evoluir para calcaneocavo. Felizmente, a maioria dos cavos não tem equino do tornozelo.

O capítulo 34 aplica a regra ao CMT (p. 1686): esses pacientes andam na ponta dos pés e é tentador alongar o tendão calcâneo, mas o equino é do antepé, e o calcâneo em geral não está em flexão plantar, como mostram o pitch normal ou o calcâneo dorsifletido na radiografia. O alongamento do tendão calcâneo não é recomendado; manipular o pé em dorsiflexão com o tendão alongado leva ao superalongamento e à perda da correção do equino do antepé.

Fibular longo para fibular curto

Esta é a transferência mais lógica do tema, porque ataca as duas forças de uma vez. O Tachdjian explica (p. 761): a ação do fibular longo é deprimir a cabeça do primeiro metatarsal; no cavovaro, ele vence o tibial anterior e flexiona excessivamente o primeiro raio. Transferir o tendão para o fibular curto tira a força deformante e, ao mesmo tempo, reforça o fibular curto, eversor do retropé por sua inserção na base do quinto metatarsal, o que dá correção dinâmica do varo ao se contrapor ao tibial posterior. Os tendões são expostos lateralmente, abaixo do maléolo lateral; o longo é suturado ao curto e seccionado distalmente.

Tibial posterior para o dorso

O Tachdjian descreve a transferência anterior do tibial posterior (p. 762): indicada nos cavovaros por neuropatia periférica ou DUCHENNE, com tibial anterior fraco e pé caído, passa o tendão pela membrana interóssea para o dorso e converte o inversor deformante em dorsiflexor ativo. Não ajuda na paralisia cerebral, porque pode gerar calcaneovalgo, e isolada não corrige o cavo.

O capítulo 34 reforça (p. 1685): no CMT, as transferências usadas são a do tibial posterior para o dorso e a do fibular longo para o fibular curto, e o tibial anterior não é transferido, porque costuma estar fraco nessa doença. No Campbell, a variação de WARD inclui a transferência do tibial anterior para o cuneiforme lateral quando ele tem força grau 4 ou 5, mais tarde usada como tenodese para neutralizar a força residual que o tibial anterior exerce sobre o varo (p. 4048).

JONES e HIBBS: os extensores dos dedos

A garra surge porque os extensores longos são recrutados para dorsifletir o tornozelo e os metatarsais estão em flexão plantar. O procedimento de JONES, segundo o Campbell (p. 4042), é basicamente uma suspensão tendínea do primeiro metatarsal com artrodese da interfalângica do hálux: o extensor longo do hálux é seccionado distalmente e passado por um túnel no colo do primeiro metatarsal, e a interfalângica é fundida. Tem valor comprovado para elevar o primeiro metatarsal em flexão plantar e corrige o hálux em garra.

O Tachdjian conta a história (p. 763): a transferência dos extensores para os colos dos metatarsais com artrodese das interfalângicas (CHUINARD e BASKIN) foi descrita por HIBBS em 1919 e ficou conhecida como JONES. Só é indicada com o cavo corrigido junto ou flexível; é ineficaz no cavo rígido, e somada ao fibular longo para curto pode elevar demais o primeiro raio.

O procedimento de HIBBS, no Campbell (p. 4048), é outro: os extensores longos comuns dos dedos são transferidos para o cuneiforme lateral, dando força extra de dorsiflexão e eversão ao retropé e retirando a força que hiperestende as metatarsofalângicas. É útil nas deformidades flexíveis do antepé com desequilíbrio marcado entre intrínsecos e extrínsecos, mas o flexor longo dos dedos, que fica dominante, em geral precisa de tenotomia.

As osteotomias

Cobrança confirmada · 1 questão

Elevar o primeiro raio

No cavo flexível guiado pelo antepé, o Campbell começa pela liberação da fáscia plantar e pelo fibular longo para o curto (p. 4047); se, com o tornozelo em neutro, o primeiro raio continua em flexão plantar, faz-se uma osteotomia de cunha dorsal de fechamento na base do primeiro metatarsal (3 a 5 mm no terço proximal, p. 4049), e o JONES se o hálux continua em garra. A cunha dorsal é estável pela dobradiça plantar, mas uma cunha agressiva encurta (p. 4042).

O Tachdjian põe a osteotomia no contexto do COLEMAN (p. 763): é a escolha quando o varo é flexível no teste; por ser proximal, exige cuidado com a fise do primeiro metatarsal, que é proximal, e corrige pelo osso em vez de gessos que podem ulcerar a pele insensível. Quando todo o antepé está em flexão plantar, osteotomizam-se todos os metatarsais (84% bons resultados).

Há duas variações modernas (Tachdjian, p. 763): MOSCA prefere a cunha de abertura plantar do cuneiforme medial, mais perto do ápice, com menos metatarsalgia de transferência, e MUBARAK combina dupla osteotomia do primeiro raio com osteotomias do cuboide e do calcâneo. No algoritmo de PFEFFER (Campbell, p. 4045), a fise aberta pede osteotomia do cuneiforme, e o primeiro raio é reavaliado no fim, porque a flexão plantar costuma piorar depois de corrigir o retropé.

A osteotomia de DWYER e as outras osteotomias do calcâneo

Quando o COLEMAN mostra varo rígido, o Tachdjian indica a osteotomia do calcâneo (p. 763). O corte é feito atrás da faceta posterior da subtalar, oblíquo, até a face plantar. A correção é obtida deslizando o fragmento inferior lateralmente ou criando uma cunha de fechamento de base lateral, como descreveu DWYER. É preciso fazer liberação plantar junto, para corrigir o equino do antepé e permitir a mobilização da tuberosidade. Mais da metade dos pacientes tem resultado satisfatório; correção incompleta e recidiva acontecem, mas a hipercorreção em valgo raramente é problema; os piores resultados são nos neurológicos. DEKEL e WEISSMAN viram benefício em menores de 12 anos com varo inflexível.

A técnica de DWYER no Campbell (p. 4050) começa com fasciotomia plantar subcutânea para reduzir a queda do antepé; o calcâneo é exposto por incisão lateral curva paralela ao fibular longo, 1 cm atrás e abaixo dele; retira-se uma cunha de base lateral logo abaixo e atrás do tendão, deixando a cortical medial intacta, e a osteotomia é fechada manualmente e fixada. O Campbell dá à osteotomia do calcâneo o papel de corrigir o varo leve do retropé dentro do conjunto de procedimentos (p. 4042) e lista as opções valgizantes: DWYER, lateralizante ou em Z (p. 4049).

O Campbell traz um alerta de segurança (p. 4042, 4042.e1 e 4046): lateralizar o calcâneo reduz o volume do túnel do tarso, e houve 34% de déficit neurológico após osteotomias laterais do calcâneo; o que se associa à lesão é a localização (terço médio pior que o terço posterior, a zona segura). A osteotomia em Z de KNUPP corrige a rotação coronal sem o encurtamento do DWYER.

O calcaneocavo: SAMILSON e MITCHELL

No calcaneocavo, raro e sobretudo da pólio, o Campbell indica a osteotomia crescente de SAMILSON quando o calcâneo é vertical e o ápice é posterior ao mediotarso; ela não corrige o mediopé nem o antepé (p. 4049). A de MITCHELL desliza o fragmento para cima e para trás, reduzindo o pitch (Tachdjian, p. 763). Ao contrário do CMT, na pólio o gastrocsóleo fraco contra o tibial anterior forte dá calcâneo do retropé, e a sensibilidade intacta com curso estático dá prognóstico melhor (Campbell, p. 4039 e 4040).

As osteotomias do mediopé

Quando a deformidade é rígida e moderada, centrada nas mediotársicas (talonavicular, calcaneocuboide e naviculocuneiforme), partes moles e osteotomias do calcâneo não bastam (Campbell, p. 4051). Todas as osteotomias do mediopé são tecnicamente difíceis e podem deixar um pé curto, largo e feio, conforme a quantidade de osso removida. O Tachdjian descreve o princípio comum (p. 765): retirar uma cunha de base dorsal do mediopé, no ápice do cavo ou logo proximal a ele, geralmente com liberação plantar antes ou junto.

A osteotomia de COLE (1940) é a cunha dorsal anterior do tarso: o corte proximal passa pelo navicular e pelo cuboide, o distal é feito no nível que permite a ressecção dorsal adequada, e o antepé é elevado fechando a cunha (Campbell, p. 4053; Tachdjian, p. 765 e 766). COLE achava importante preservar o movimento do retropé, e as articulações mediotársicas ficam intactas. A desvantagem, diz o Campbell, é que a correção vem do encurtamento da face dorsal convexa, e não do alongamento da face plantar côncava, de modo que o pé fica mais curto, mais largo e mais grosso.

A osteotomia em V de JAPAS busca um pé de aparência mais normal (Campbell, p. 4053): o ápice do V fica no ponto mais alto do cavo, em geral no navicular, os ramos saem pelo cuboide e pelo primeiro cuneiforme, e não se retira osso; o fragmento distal é deprimido na base e as cabeças metatarsais sobem, alongando a face plantar. Serve para deformidade moderada a partir de 6 anos, após fasciotomia de STEINDLER, e não corrige o retropé nem cavo grave (Tachdjian, p. 766).

A artrodese tarsometatarsal em cunha truncada de JAHSS funde todas as tarsometatarsais sem liberar a fáscia, que estabiliza a osteotomia (Campbell, p. 4054); não serve para cavo grave da mediotársica, porque a ressecção criaria um pé em mata-borrão, e o Tachdjian limita a correção a 20° a 25° e pede que a osteotomia fique proximal ao calo plantar (p. 765 e 766).

A tríplice artrodese

Relevância clínica

O Tachdjian define o lugar da tríplice artrodese (p. 766): quando a deformidade não pode ser corrigida totalmente por liberação e osteotomias, a tríplice pode ser necessária para obter um pé plantígrado, mas deve ser o último recurso, sobretudo quando a causa é neuropática e a sensibilidade está alterada. Sem sensibilidade protetora, como na mielomeningocele, a fusão leva à artropatia de CHARCOT nas articulações móveis vizinhas e a úlceras de pressão se o pé não ficar perfeito. A correção é obtida com ressecção de cunhas, e quanto maior a deformidade, maiores as cunhas e o encurtamento; como a ressecção das superfícies articulares inibe o crescimento dos ossos do tarso, a tríplice é reservada a pacientes com 10 a 12 anos ou mais.

As técnicas variam no desenho da cunha. A tríplice "em bico" de SIFFERT, FORSTER e NACHAMIE deixa uma prateleira dorsal da cabeça do tálus e encaixa o navicular por baixo desse bico, encurtando menos o pé (Tachdjian, p. 766; Campbell, p. 4056). A de LAMBRINUDI ou HOKE retira cunha dorsal maior da talonavicular e da calcaneocuboide e uma cunha lateral da subtalar para o varo (Tachdjian, p. 766). Nos calcaneocavovaros extremos da pólio, a artrodese de DUNN remove o navicular inteiro (Campbell, p. 4056).

O ponto mais importante para a prova vem a seguir (Tachdjian, p. 766 e 767): mesmo com fusão sólida, se o desequilíbrio muscular persiste, a correção se perde com o tempo num pé dirigido por doença neurológica. As transferências podem ser feitas depois, mas a decisão de transferir tem de ser tomada antes da tríplice, porque depois da fusão é impossível testar a força de muitos músculos do pé. Os resultados pioram com o tempo, sobretudo no CMT: em seguimento de 21 anos, quase metade dos pacientes teve maus resultados. Pacientes com deformidades paralíticas têm resultados melhores que os com neuropatia periférica ou espinha bífida. As pseudartroses da talonavicular podem ocorrer, em geral sem dor.

No CMT, o capítulo 34 matiza (p. 1685 e 1686): a tríplice pode ser preferível a uma osteotomia do mediopé que cruze muitas articulações, a satisfação é alta (85% a 95%), mas os resultados se deterioram pela fraqueza progressiva e pela artrose do tornozelo; num seguimento de 26 anos, osteotomia do primeiro metatarsal com transferências teve menos artrose e menos reoperações que a tríplice.

A preferência final dos autores do Tachdjian organiza a escada (p. 766): osteotomia do calcâneo para o varo quando o cavo corrige com a liberação plantar; osteotomia do mediopé quando o cavo é rígido e o retropé não está muito deformado; tríplice artrodese quando há varo inflexível com cavo muito rígido, ou quando tentativas anteriores falharam.

Fechamento

Fundamento

O pé cavo se resolve com uma pergunta: qual força sobrou? No cavovaro, que é o tipo mais comum, o fibular longo poupado deprime o primeiro raio, o antepé fica pronado e em equino, e o retropé gira para o varo para que o pé encontre apoio; o tibial posterior sem o fibular curto aprofunda o varo; os intrínsecos fracos e contraídos levantam o arco e criam a garra. No calcaneocavo das paralisias flácidas, o que falta é o tríceps sural, e o calcâneo se verticaliza.

Daí vem o resto. Causa neurológica em dois terços, com CMT à frente, torna obrigatórios o exame neurológico e o da coluna, com RM se a causa não aparece. O COLEMAN testa o retropé: se o calcanhar corrige, opera-se o antepé. A radiografia mostra MEARY aumentado, HIBBS diminuído, KITE perto de zero, e o pitch revela que o equino do CMT é do antepé, por isso não se alonga o tendão calcâneo. A cirurgia une correção óssea e reequilíbrio: liberação plantar sempre, fibular longo para curto, tibial posterior para o dorso, JONES, osteotomia do primeiro metatarsal, DWYER no varo rígido, COLE, JAPAS ou JAHSS no mediopé e tríplice no fim da escada.