Coalizões tarsais

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado na seção Pes Planus and Tarsal Coalition do capítulo 88 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), escrito por Benjamin J. GREAR, e completado pela seção Tarsal Coalition do capítulo 19 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. As páginas citadas são as impressas.

A coalizão tarsal é uma das poucas doenças do pé em que quase toda a prova cabe em uma única história: um adolescente que torce o tornozelo com frequência, tem dor no seio do tarso depois do esporte, anda com o pé girado para fora e tem um pé plano que não muda quando ele fica na ponta dos pés. O examinador tenta inverter o calcanhar, o pé não obedece, e os tendões fibulares saltam sob a pele. Dessa cena saem as perguntas: quais ossos estão unidos, por que a dor aparece só na adolescência, por que os fibulares estão tensos, qual radiografia mostra qual barra, o que é o nariz de tamanduá, o que é o sinal do C e quando ressecar ou fundir.

Vale ter na cabeça, desde já, que existem duas coalizões que dominam o assunto e que elas são quase opostas em tudo o que a banca gosta de perguntar. A calcaneonavicular é lateral, aparece mais cedo (8 a 12 anos), deixa algum movimento subtalar, é vista na oblíqua a 45 graus e no perfil como nariz de tamanduá, e se trata muito bem com ressecção e interposição do extensor curto dos dedos ou de gordura. A talocalcânea é medial, na faceta média (que os livros e a banca também chamam de faceta medial), ossifica mais tarde (12 a 16 anos), deixa a subtalar praticamente imóvel, aparece no perfil como sinal do C e bico talar, exige a incidência de HARRIS e a TC semicoronal, e às vezes termina em artrodese.

As questões reais deste tema vêm do TARO, do TEOT, do TEPOP, do ENARE e de provas regionais, e cobram sempre os mesmos núcleos: as duas coalizões mais comuns, a bilateralidade de 50%, a incidência do sinal do C, o tamanduá, os achados do pé plano espástico fibular e o objetivo do tratamento cirúrgico. Quatro questões antigas do TARO estão sem gabarito oficial no acervo; para elas, o resumo diz o que os livros sustentam.

O que é uma coalizão e de onde ela vem

Cobrança confirmada · 1 questão

Uma falha de separação, não uma fusão adquirida

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., define a coalizão tarsal como uma conexão anormal entre dois ou mais ossos do pé, capaz de produzir dor e limitação do movimento (p. 747). O ponto de partida é embriológico: o tarso começa como um bloco de mesênquima que precisa se segmentar em ossos separados, cada um com sua cartilagem articular. Quando essa segmentação falha em algum ponto, sobra uma ponte entre dois ossos vizinhos. O Tachdjian cita um estudo com 142 pés de fetos de 7 a 20 semanas em que 16 tinham pontes talocalcâneas; essas pontes não foram encontradas em fetos mais velhos (p. 747). A coalizão, portanto, está presente ao nascimento, embora os sintomas apareçam só mais tarde.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), usa a mesma ideia: a calcaneonavicular é em geral uma anomalia congênita por falha de segmentação no estágio embrionário, e o tipo específico de coalizão provavelmente representa uma mutação genética responsável pela falha do mesênquima primitivo em se segmentar (p. 3839). O mesmo texto lembra uma exceção que a prova costuma usar como distrator: a calcaneonavicular também pode ser secundária a artrite, infecção ou trauma do pé (p. 3839). Ou seja, a regra é congênita, mas existem barras adquiridas.

A ponte pode ser de osso, de cartilagem ou de tecido fibroso

O Campbell descreve três naturezas da ponte: óssea (sinostose), cartilaginosa (sincondrose) e fibrosa (sindesmose) (p. 3839). As incompletas, isto é, cartilaginosas ou fibrosas, costumam ser as mais sintomáticas. O raciocínio é mecânico: uma barra óssea completa bloqueia o movimento e não tem onde sofrer microtrauma; uma ponte cartilaginosa ou fibrosa ainda deixa algum micromovimento e concentra estresse naquela interface imperfeita. O Tachdjian diz o mesmo com outras palavras: as coalizões parciais e cartilaginosas podem doer por causa do estresse através da fusão incompleta (p. 747).

O Tachdjian traz a classificação de KUMAR, que formaliza essas três naturezas: tipo I, ponte óssea; tipo II, coalizão cartilaginosa; tipo III, coalizão fibrosa. O detalhe que cai é que, nessa série, o tipo não influenciou o resultado da ressecção (p. 753).

Herança, frequência e bilateralidade

Os dois livros concordam que a coalizão é hereditária. O Campbell afirma que a herança é provavelmente autossômica dominante unifatorial, com penetrância quase completa, e que a incidência real é maior que o 1% normalmente citado (p. 3839). O Tachdjian lembra as famílias da literatura: BOYD descreveu barras talonaviculares bilaterais em três gerações; WRAY e HERNDON, coalizão calcaneonavicular em três gerações, que interpretaram como autossômica dominante com penetrância reduzida; e um estudo encontrou alguma coalizão em 39% dos parentes de primeiro grau, o que o livro lê como penetrância quase completa (p. 747). A incidência relatada no Tachdjian vai de 0,03% a 1,0% (p. 747).

A bilateralidade é o número mais cobrado. O Campbell é direto: em 50% dos pacientes a coalizão é bilateral (p. 3839). O Tachdjian dá uma faixa: 50% a 60% das coalizões são bilaterais, e o paciente com queixa unilateral pode ter uma coalizão assintomática no outro pé, que pode continuar silenciosa ou doer mais tarde (p. 748). A consequência prática é simples: diante de uma coalizão, examine e investigue os dois pés.

Quais articulações se unem

Cobrança confirmada · 4 questões

As duas grandes e as raras

O Campbell é claro sobre a hierarquia: coalizões sintomáticas que não sejam a calcaneonavicular e a talocalcânea são extremamente raras (p. 3839). A talonavicular provavelmente é bem mais comum que a calcaneocuboide, a naviculocuboide, a naviculocuneiforme ou a coalizão tarsal maciça, mas também é rara (p. 3839). As provas brasileiras seguem exatamente essa ordem: as duas mais frequentes são talocalcânea e calcaneonavicular.

Aqui existe uma divergência entre os livros que precisa ser conhecida, porque pode confundir quem estuda pelo Tachdjian. Na abertura da seção, o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., escreve que as coalizões mais comuns são a talocalcânea e a talonavicular (p. 747). Todo o resto do texto do próprio Tachdjian, porém, gira em torno da calcaneonavicular e da talocalcânea medial: são as duas que têm incidência radiográfica própria, técnica cirúrgica descrita e resultados discutidos (p. 749 a 753). O Campbell não deixa dúvida e coloca a talonavicular entre as raras. Para a prova, a resposta é talocalcânea e calcaneonavicular; se a frase "talocalcânea e talonavicular" aparecer, ela reproduz a abertura do Tachdjian, mas contraria o Campbell e o gabarito oficial das provas.

Onde fica a barra talocalcânea: a faceta média

A subtalar não é uma articulação única. O Tachdjian descreve um complexo de três partes: as facetas anterior e média no compartimento anterior e a faceta posterior no compartimento posterior, separados pelo ligamento interósseo talocalcâneo (p. 749). A faceta média é a que se apoia no sustentáculo do tálus, do lado medial do retropé. É ali que nasce a coalizão talocalcânea típica: o Campbell chama de middle facet tarsal coalition (coalizão da faceta média) na técnica de ressecção e nas legendas, e se refere às facetas como "medial e posterior" quando descreve os ângulos (p. 3843 e 3844). O Tachdjian usa "medial talocalcaneal coalition" e fala da ponte óssea "across the medial subtalar joint" vista na incidência de HARRIS (p. 749 e 753).

Por isso, na prova, faceta média e faceta medial são a mesma coisa: é a faceta do sustentáculo. A pegadinha clássica troca "medial" por "anterior" ou "posterior". A faceta anterior está logo atrás da talonavicular, e a calcaneonavicular passa justamente "logo lateral à faceta anterior"; a faceta posterior é a maior e só entra na história como extensão de coalizões grandes, que pioram o prognóstico.

Onde fica a barra calcaneonavicular: o processo anterior

O Campbell descreve o trajeto da barra calcaneonavicular com precisão: ela vai do processo anterior do calcâneo, logo lateral à faceta anterior, dorsal e medialmente até a superfície extra-articular lateral e dorsolateral do navicular; mede em geral 1,0 a 2,0 cm de comprimento por 1,0 a 1,2 cm de largura (p. 3839). Note as duas palavras que a banca troca: o processo é anterior (não posterior, não lateral) e a superfície do navicular é extra-articular. O Tachdjian descreve a mesma barra como conexão entre a projeção anterior do calcâneo e o navicular (p. 749).

Por que a dor só aparece na adolescência

Fundamento

A cartilagem protege, o osso denuncia

Se a ponte existe desde o feto, por que a criança pequena não sente nada? O Campbell responde com o conceito de ossificação da barra. Antes da ossificação, a cartilagem que envolve os centros primários de ossificação do complexo peritalar é maleável, e sintomas significativos são raros. À medida que a cartilagem ossifica, o retropé fica rígido, e a capacidade do pé de suportar o estresse da atividade vigorosa da infância diminui (p. 3839). A dor, portanto, é o sinal de que a ponte endureceu num pé que agora corre, salta e pisa em terreno irregular.

As idades de ossificação são diferentes para as duas coalizões, e a diferença é o que a banca cobra:

• Calcaneonavicular: em geral não é diagnosticada até que os sintomas surjam entre 8 e 12 anos, quando a coalizão ossifica (Campbell, p. 3839).
• Talocalcânea: a ponte ossifica, completa ou incompletamente, entre 12 e 16 anos, mais tarde que a calcaneonavicular, e costuma ser diagnosticada em adolescentes mais velhos ou adultos; a TC de um retropé sintomático na criança pode identificar a coalizão mais cedo (Campbell, p. 3841 e 3842).

O Tachdjian dá a faixa global de apresentação: as coalizões costumam ficar sintomáticas na adolescência, com os pacientes procurando avaliação entre 12 e 16 anos; há casos documentados em crianças de até 6 anos, mas são raros (p. 747).

Por que alguns só sentem na vida adulta

O Campbell observa que muitos pacientes com valgo fixo do retropé e perda do arco só têm sintomas quando o pé está perto da maturidade esquelética, e é por isso que a coalizão aparece no capítulo junto da insuficiência do tibial posterior e do pé plano adquirido (p. 3839). Também lembra que a simples presença da coalizão não obriga a operar: quem chega aos 20 e poucos anos com poucos ou nenhum sintoma frequentemente continua assintomático ou só levemente sintomático (p. 3840). A coalizão é uma condição; a doença é a dor que ela causa.

A frase que organiza essa seção é: a calcaneonavicular dói primeiro porque ossifica primeiro. Quando uma alternativa diz que a barra talocalcânea "se forma entre 8 e 12 anos", ela está emprestando a idade da calcaneonavicular. E quando outra diz que a barra calcaneonavicular "não se ossifica até os 4 a 6 anos", ela inventa uma idade que nenhum dos dois livros traz: o Campbell fala em 8 a 12.

O pé plano espástico fibular

Cobrança confirmada · 3 questões

O nome antigo e o que ele esconde

A coalizão já foi chamada simplesmente de pé plano espástico fibular (peroneal spastic flatfoot), como registra o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 747). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), explica por que o nome engana: coalizão, pé plano rígido e espasmo fibular costumam ser discutidos juntos como componentes essenciais do pé plano espástico fibular, mas o "espasmo" é na verdade um encurtamento adquirido, adaptativo, da unidade musculotendínea dos fibulares (p. 3839).

O teste que o examinador faz é um estresse em inversão. O que aparece é um clônus não sustentado de três ou quatro batimentos dos fibulares, que o Campbell interpreta como o reflexo de estiramento de um músculo encurtado (p. 3839). A frase que o livro faz questão de destacar é: a tensão fibular é resultado frequente da coalizão, e não a causa (p. 3839).

O mecanismo: a subtalar procura a posição que menos dói

Por que os fibulares encurtam? O Campbell propõe um mecanismo. A posição relaxada da subtalar é o valgo, porque é a posição que põe a menor tensão no ligamento interósseo talocalcâneo. Por um mecanismo ainda mal definido, os fibulares são estimulados de forma reflexa a everter o retropé, "descomprimindo" a subtalar dolorosa; com o tempo, essa posição se fixa (p. 3839). O valgo e a tensão dos fibulares são, assim, a mesma resposta vista de dois ângulos: o pé se protege em eversão, e o músculo que everte encurta.

O Tachdjian descreve o mesmo fenômeno pelo lado da dor: a coalizão pode produzir movimento anormal do retropé e do mediopé que induz dor e espasmo fibular; ao tentar mover a subtalar com delicadeza, consegue-se algum movimento, mas ele é limitado por um "agarrão" ou espasmo dos fibulares quando o paciente sente dor (p. 747 e 748).

Espasmo fibular não é sinônimo de coalizão

O Campbell insiste que a tensão fibular aparece em muitas outras doenças: artrite reumatoide, fratura osteocondral, infecção da subtalar e neoplasia adjacente à subtalar no tálus ou no calcâneo (p. 3839). O Tachdjian acrescenta que a subtalar é frequentemente envolvida na artrite juvenil pauciarticular e pode ser o local inicial da doença, de modo que outras articulações devem ser examinadas (p. 749). E conta que alguns pacientes com quadro clínico de pé plano espástico fibular não tinham coalizão alguma na exploração cirúrgica, e continuaram com sintomas (p. 754). Diante de um pé plano rígido com espasmo, a coalizão é a primeira hipótese, não a única.

O exame físico, achado por achado

O Tachdjian organiza os achados do pé plano espástico fibular no Box 19.2: subtalar com movimento restrito, valgo do retropé, abdução do antepé e tensão dos tendões fibulares (p. 749). O texto acrescenta (p. 748):

• O achado predominante é a diminuição da amplitude de movimento da subtalar num paciente com pé plano: inversão e eversão passivas do calcâneo limitadas ou ausentes.
• Na marcha, rotação externa fixa do pé, com ângulo de progressão maior que o normal.
• Na ponta dos pés, o retropé não inverte, porque falta o movimento subtalar; também se descreveu falta de rotação externa da tíbia nesse teste.
• O paciente não consegue andar na borda lateral do pé, tarefa impossível sem inversão.
• Entorses de tornozelo de repetição: a subtalar rígida não acomoda o pé ao terreno irregular e transfere a força ao tibiotalar.

O Campbell completa com o quadro do adolescente sintomático: na calcaneonavicular, valgo do retropé, alguma perda do arco longitudinal e espasmo fibular estão presentes na maioria dos adolescentes sintomáticos, em graus variáveis (p. 3839).

Pé plano doloroso na criança: pense em coalizão

O Tachdjian, na avaliação geral do pé plano, lembra que os pés planos que não são flexíveis se caracterizam por mais rigidez da subtalar, tipicamente vista nas coalizões tarsais, e que diferenciar o flexível do rígido é o primeiro passo em todo pé plano (p. 698). Mais adiante, afirma que movimento anormal do retropé, sobretudo se doloroso ou rígido, sugere coalizão tarsal ou artrite inflamatória (p. 699). A distinção com o pé plano flexível é fácil pelo próprio movimento: o flexível tem inversão e eversão plenas ou excessivas e inverte o retropé na ponta dos pés, o que não acontece na coalizão (p. 748). O mesmo livro observa que a contratura do tendão calcâneo pode tornar sintomático um pé plano hipermóvel (p. 699), mas o par "pé plano + dor + rigidez" aponta para a coalizão.

Coalizão calcaneonavicular: o quadro clínico

Cobrança confirmada · 1 questão

O paciente

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), descreve o paciente da calcaneonavicular com sintomas vagos: dor dorsolateral centrada no seio do tarso, dificuldade para andar em superfícies irregulares, fadiga do pé e, ocasionalmente, claudicação dolorosa (p. 3839). Esse é quase literalmente o caso clínico do ENARE 2024. No exame, o achado mais traiçoeiro é que a calcaneonavicular pode ou não reduzir de forma significativa o movimento subtalar ou achatar o arco, de modo que é preciso alto índice de suspeita (p. 3839). Quando é unilateral, o exame cuidadoso da subtalar mostra uma diferença definida entre os dois pés na maioria dos pacientes. Há dor no seio do tarso e ao longo da coalizão, e, como visto, valgo do retropé, alguma perda do arco e espasmo fibular na maioria dos adolescentes sintomáticos (p. 3839).

O Campbell reforça a armadilha na abertura da seção: pacientes com coalizão, especialmente calcaneonavicular, podem ter pouca deformidade; um valgo discreto do calcanhar e uma perda mínima do arco podem estar presentes sem rigidez, e a calcaneonavicular pode permitir movimento subtalar suficiente para iludir o examinador antes da radiografia (p. 3838 e 3839).

A anatomia da barra e da radiografia

Os elementos radiográficos da calcaneonavicular, segundo o Campbell (p. 3839):

• A incidência oblíqua lateral a 45 graus é a mais útil, seja a barra completa (óssea), seja incompleta (cartilaginosa ou fibrosa).
• Na interface cartilaginosa ou fibrosa, as margens ósseas adjacentes são irregulares e indistintas.
• A cabeça do tálus pode parecer pequena e pouco desenvolvida.
• O bico na margem articular dorsal do tálus, tão comum na coalizão talocalcânea, é incomum na calcaneonavicular.

Essa última frase é uma das mais perigosas do tema, porque o Tachdjian a matiza: para ele, em qualquer coalizão pode haver um bico anterior no tálus (p. 749). Os dois livros não se contradizem exatamente; o Campbell diz que o bico é comum na talocalcânea e incomum na calcaneonavicular, e o Tachdjian diz que ele pode aparecer em qualquer uma. O que nenhum dos dois sustenta é a afirmação de que o bico seja "comum na calcaneonavicular e incomum na talocalcânea", que é exatamente a inversão que a banca escreve.

Coalizão talocalcânea: o quadro clínico

Cobrança confirmada · 2 questões

O sinal cardinal é a subtalar parada

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), descreve a talocalcânea com sintomas parecidos com os da calcaneonavicular: fadiga do pé e dor em volta do retropé com o aumento da atividade (p. 3842). Três frases do livro resumem tudo o que a banca pergunta:

• A perda do arco longitudinal, embora presente, geralmente não é a queixa do paciente.
• O espasmo fibular está frequentemente presente, mas o sinal cardinal do exame é a redução acentuada ou a ausência do movimento subtalar.
• Isso contrasta com a barra calcaneonavicular, que pode permitir graus variáveis de movimento subtalar.

A dor à palpação pode estar no seio do tarso, sobre a talonavicular, ao longo dos fibulares e sobretudo medialmente, sobre o sustentáculo do tálus. A faceta média aumentada pode ser palpada como um "duplo maléolo medial". O valgo do calcanhar e a perda do arco existem em gravidade variável (p. 3842).

O raciocínio mecânico é direto. A faceta média, quando unida, trava a articulação que faz a inversão e a eversão do retropé. A calcaneonavicular une ossos que participam do movimento, mas de fora da subtalar; por isso ela pode deixar algum jogo e enganar o examinador. A talocalcânea fica dentro da subtalar: o pé é mais rígido na talocalcânea, e não menos.

Ponto a ponto, contra as alternativas

A questão de prova de Ortopedia sobre a barra talocalcânea traz quatro afirmações, e só uma resiste ao livro. O calcâneo em valgo é o achado descrito (p. 3842). A barra não se forma entre 8 e 12 anos: ela ossifica entre 12 e 16 (p. 3841 e 3842); a faixa de 8 a 12 é a da calcaneonavicular. Não há "pouca perda de mobilidade na subtalar": a perda é acentuada, é o sinal cardinal. E a perda do arco não é a principal queixa: o livro diz expressamente que ela geralmente não é queixa, e a queixa é dor e fadiga com atividade.

O TARO 2006 usou a mesma comparação ao contrário, afirmando que, na talocalcânea, o pé é menos rígido e mais plano que na calcaneonavicular. Pelo Campbell, a afirmação é errada na rigidez: a talocalcânea tem a subtalar mais travada, e a calcaneonavicular é a que pode manter algum movimento e mostrar pouca deformidade (p. 3838, 3839 e 3842).

Radiografia da calcaneonavicular: oblíqua e tamanduá

Cobrança confirmada · 2 questões

A incidência certa

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., pede como rotina AP, perfil, oblíqua e HARRIS quando se suspeita de coalizão, estudando as três partes da subtalar e a região calcaneonavicular (p. 749). A oblíqua em pé, a 45 graus, no sentido lateral para medial, é a melhor incidência para identificar a calcaneonavicular (p. 749). A barra aparece como uma conexão óssea sólida entre a projeção anterior do calcâneo e o navicular ou como uma linha radiotransparente irregular na junção dos dois (p. 749). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), concorda: a oblíqua lateral a 45 graus é a mais útil, para barra completa ou incompleta (p. 3839).

O nariz de tamanduá

O diagnóstico pode ser corroborado no perfil, que mostra o processo anterior do calcâneo alongado: o chamado nariz de tamanduá (anteater's nose) (Tachdjian, p. 749). A legenda do livro define a imagem como um processo dorsal proeminente do calcâneo associado à barra calcaneonavicular (p. 753).

O ponto que a prova explora é a associação cruzada entre sinal, coalizão e incidência. O tamanduá é da calcaneonavicular e é visto no perfil; a calcaneonavicular em si é vista melhor na oblíqua. Por isso a alternativa "bico do tamanduá na oblíqua" mistura a incidência da barra com a do sinal, e a alternativa "tamanduá da talocalcânea no perfil" erra a coalizão.

Radiografia da talocalcânea: o sinal do C e o bico talar

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que a talocalcânea se esconde

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), explica que uma das dificuldades do diagnóstico é que a ponte talocalcânea, óssea, fibrosa ou cartilaginosa, não é vista nas incidências comuns do pé, incluindo a oblíqua lateral que diagnostica a calcaneonavicular (p. 3843). Além disso, a anatomia normal varia muito: as facetas medial e posterior ficam em planos de 35 a 45 graus e 45 a 60 graus em relação ao eixo longo do calcâneo, com grande variação individual (p. 3843). Por isso a talocalcânea depende de três recursos: a incidência de HARRIS, os sinais indiretos do perfil e a TC.

A incidência de HARRIS e BEATH

A incidência de HARRIS e BEATH é uma projeção oblíqua posterossuperior (axial do calcâneo) cujo feixe passa entre o sustentáculo e o colo do tálus. Na coalizão, o espaço articular da faceta média é substituído por uma ponte óssea, ou as margens articulares nítidas se perdem, sugerindo ponte fibrosa ou cartilaginosa (Campbell, p. 3842). A técnica descrita: paciente em pé sobre o chassi, joelhos fletidos o suficiente para tirar a sombra da panturrilha, tubo angulado 45 graus e dirigido ao calcanhar; os autores acham que ângulos de 35, 40 e 45 graus ao eixo do calcâneo são os que mais mostram a coalizão, e recomendam um perfil em pé para medir a inclinação das facetas e escolher o ângulo (p. 3842). O Tachdjian descreve a HARRIS como projeção oblíqua posterior com o feixe dirigido pela faceta posterior, em que a coalizão aparece como ponte óssea pela subtalar medial; estreitamento e obliquidade da faceta medial também indicam coalizão (p. 749). Na legenda do Tachdjian, a faceta normal tem a linha radiotransparente horizontal, e a coalizão fibrocartilaginosa tem a linha inclinada medialmente para baixo, com margens irregulares e sem corticalização (p. 752).

O sinal do C

O sinal mais cobrado do tema. O Tachdjian define: quando há coalizão talocalcânea, o perfil frequentemente mostra um arco em forma de "C" ininterrupto formado pelo contorno medial da cúpula do tálus e pelo aspecto posteroinferior do sustentáculo do tálus; esse sinal do C foi relatado em 41% dos pés com coalizão talocalcânea (p. 749). O Campbell lista o "sinal do C verdadeiro" entre os sinais do perfil e, na legenda da figura 88.45, descreve o semicírculo esclerótico no calcâneo, abaixo da faceta média, que representa a sobreposição das corticais do sustentáculo e da barra óssea (p. 3842). O epônimo de LEFLEUR usado nas provas não aparece nos dois livros conferidos, que chamam o achado apenas de sinal do C; a ideia é a mesma.

Três fatos fecham a questão: perfil, talocalcânea, 41%. A banca troca o perfil pela oblíqua, pela axial ou pelo AP e troca a talocalcânea pela calcaneonavicular.

O bico talar e os outros sinais do perfil

O Campbell lista os sinais úteis do perfil na talocalcânea (p. 3842):

• Bico da cabeça do tálus na margem articular dorsal.
• Alargamento ou arredondamento do processo lateral do tálus, que impacta no sulco do calcâneo, e presença do sinal do C verdadeiro.
• Estreitamento da subtalar posterior e perda da subtalar média.
• Assimetria da faceta anterior da subtalar na oblíqua lateral.

O Tachdjian explica o bico com duas hipóteses: um esporão de tração causado pelo movimento anormal no tornozelo, que trabalha mais porque a subtalar não se move, ou o impacto do navicular contra a cabeça do tálus, por movimento talonavicular anormal na falta de mobilidade subtalar (p. 749). E acrescenta dois fatos de conduta: o bico do tálus não é evidência de doença degenerativa do tornozelo e não contraindica a ressecção (p. 752). O Campbell, por sua vez, trata o bico talonavicular como a principal manifestação de uma artrose leve no adulto com calcaneonavicular, quando oferece ressecção ou artrodese (p. 3841). A divergência é de ênfase: no adolescente, o bico é sinal de coalizão; no adulto, o Campbell o lê como parte do quadro degenerativo.

TC, RM e cintilografia

Relevância clínica

A TC é o exame definitivo

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., resume: a coalizão pode ser suspeitada na radiografia, mas o diagnóstico definitivo geralmente é feito com TC (p. 749). A TC do retropé é o melhor estudo para a coalizão talocalcânea óssea; uma faceta medial estreitada sugere coalizão fibrosa; e a TC permite medir a extensão da ponte. Se a coalizão se estende para a faceta posterior, o prognóstico de recuperar movimento após a ressecção pode ser ruim (p. 749).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), dá a técnica: cortes coronais a cada 3 mm, com instrução explícita ao técnico de que os cortes primários sejam perpendiculares às facetas posterior e média da subtalar, isto é, no plano semicoronal (p. 3843). Assim, a TC não só faz o diagnóstico como define o local exato, as margens da coalizão e o estado das facetas restantes. O livro chama a TC de padrão para a talocalcânea (p. 3843).

Há ainda uma regra que vale para a calcaneonavicular: existe incidência significativa de uma segunda coalizão no mesmo pé, e por isso o Tachdjian recomenda que todo paciente com calcaneonavicular na radiografia faça TC do complexo subtalar para excluir outras (p. 749). O Campbell generaliza: a imagem avançada deve ser obtida antes de qualquer procedimento cirúrgico, para reconhecer todas as coalizões (p. 3839).

A RM e as fibrosas

Para as fibrosas, a ordem se inverte. O Campbell diz que a TC dá excelente detalhe das coalizões ósseas e a RM ajuda nas fibrosas, podendo mostrar todos os tipos (p. 3839 e 3843). O Tachdjian é mais preciso: a RM é ainda mais acurada que a TC para coalizões fibrosas e deve ser considerada quando a suspeita clínica é alta e a TC não é diagnóstica; mas a RM não é necessária para diagnosticar a maioria das coalizões (p. 749).

A cintilografia

O Tachdjian cita a cintilografia com tecnécio como ajuda no diagnóstico da coalizão fibrosa quando a TC é duvidosa; a captação aumentada na subtalar indica que a coalizão é responsável pelos sintomas (p. 749 e 750).

Tratamento conservador

Relevância clínica

Primeiro sempre

Os dois livros concordam que todo tratamento começa sem cirurgia. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), põe isso num quadro de recomendações: tentar primeiro a imobilização com bota ou gesso; se falhar, excisão da barra ou artrodese, conforme o tamanho e os sintomas; e corrigir os valgos associados para obter um pé plantígrado (p. 3839).

Na calcaneonavicular, o Campbell valoriza a conversa com a família: explicar a natureza congênita, o motivo do atraso dos sintomas até a adolescência, o padrão hereditário e o fato de que algumas coalizões nunca ficam sintomáticas (p. 3839). Depois, reduzir a atividade, gessar ou ambos: 4 a 6 semanas de gesso podem deixar o paciente assintomático por períodos variáveis ou mesmo indefinidamente, e gessos intermitentes curtos, com longos intervalos, podem bastar (p. 3839 e 3840).

Na talocalcânea, o Campbell propõe atividade reduzida, 4 a 6 semanas de gesso curto com carga, depois palmilhas moldadas e, possivelmente, infiltração de corticoide no seio do tarso (p. 3843).

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., descreve a sequência da sua instituição: órtese firme, achatada embaixo para reduzir o estresse de inversão e eversão (preferem a UCBL), tênis de cano alto; se não houver alívio, 4 a 6 semanas de gesso curto com carga, com alívio que pode ser duradouro; e, ocasionalmente, infiltração subtalar de corticoide nas talocalcâneas que falharam ao resto (p. 750).

Quando a cirurgia entra

O Campbell é preciso sobre o critério: a mera presença de uma coalizão não é indicação de cirurgia. Se o gesso e a palmilha moldada não permitem que o adolescente participe das atividades de que gosta, a cirurgia pode ser recomendada com alta expectativa de sucesso em reduzir ou eliminar os sintomas (p. 3840). O Tachdjian usa a mesma régua: pacientes com sintomas que limitam as atividades apesar do conservador são candidatos à excisão (p. 750 e 752). O alvo é sempre a dor e a função; a forma do arco vem a reboque.

Ressecção da calcaneonavicular com interposição

Relevância clínica

Por que interpor

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), recomenda, para crianças e adultos jovens, a ressecção da coalizão com interposição de músculo ou gordura no local (p. 3840). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., explica a razão: depois da ressecção, alguma forma de enxerto de interposição precisa preencher o espaço entre calcâneo e navicular para evitar a reossificação sintomática; as opções típicas são gordura autógena local ou a origem do extensor curto dos dedos (EDB). Alguns autores relatam melhor preenchimento com gordura; os autores do Tachdjian têm sucesso com o EDB depois de aplicar cera de osso nas superfícies ressecadas (p. 752 e 753).

A técnica do Campbell

O Campbell descreve a técnica (p. 3840 e 3841):

1. Incisão de OLLIER, preservando os ramos do nervo cutâneo dorsal intermédio (ramo do fibular superficial) e as bainhas do extensor longo dos dedos e do fibular terceiro, anteriormente, e dos fibulares, posteriormente. 2. Levantar o ventre do EDB do seio do tarso, de proximal para distal, até expor o seio do tarso e o processo anterior. 3. Identificar a talonavicular e a calcaneocuboide balançando o antepé; abrir as cápsulas só o necessário se houver dúvida. 4. Osteótomo de meia polegada paralelo ao assoalho do seio do tarso, até a cortical medial sem atravessá-la; corte superior a cerca de 30 graus da vertical; retirar uma peça retangular, protegendo a faceta anterior da subtalar e a cabeça do tálus. 5. Ressecção generosa: a tendência é tirar pouco, por isso se faz oblíqua lateral na mesa; em geral se removem 1,5 a 2,5 cm de barra, deixando o quarto lateral da superfície articular do tálus descoberto pelo navicular. 6. Interpor o EDB com fio absorvível passado medialmente e amarrado sobre feltro; alternativas: cera de osso com Gelfoam ou gordura da panturrilha ou da parede abdominal. 7. Gesso sem carga por 3 semanas; depois exercícios de inversão e eversão e carga com muletas.

O Tachdjian usa via dorsolateral pelo seio do tarso, lembra que a parte mais plantar da barra é a mais difícil de remover e mantém gesso curto com carga por 3 semanas antes dos exercícios (p. 752 e 753).

No adulto

No adulto, o Campbell diz que a literatura é conflitante: bons resultados entre 68% e 92%, mas alguns relatam recidiva de 67% e artrose em 96%; outros relatam movimento restaurado e alívio com interposição de EDB ou gordura (p. 3840). Se há artrose subtalar ou talonavicular, a ressecção de uma barra óssea completa pode não ajudar; com artrose leve, sobretudo bico talonavicular, oferece-se ressecção ou artrodese; e o salvamento de uma ressecção falha, em qualquer idade, é a artrodese, seletiva quando possível, in situ se a posição for aceitável ou com ressecção articular para reposicionar o retropé (p. 3841).

Talocalcânea: ressecção ou artrodese

Cobrança confirmada · 2 questões

Ressecar no jovem

Para o paciente mais jovem, de 9 a 12 anos, com coalizão sintomática da faceta média, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), diz que a ressecção da barra ganhou popularidade, por incisão medial sobre o sustentáculo (p. 3843). O quadro de recomendações para 10 a 15 anos acrescenta: com valgo do calcanhar ou abdução do antepé, somar osteotomias corretivas do calcâneo; abdução pelo mediopé pede alongamento anterior do calcâneo; valgo sem abdução grave pede osteotomia de deslizamento medial do calcâneo posterior (p. 3844).

Na técnica do Campbell, o flexor longo dos dedos passa sobre o centro da coalizão e o flexor longo do hálux fica na margem plantar; marcam-se as margens com osteótomo e termina-se com broca de 3 a 4 mm até ver cartilagem no tálus e no calcâneo; o erro mais comum é não estender a ressecção distal e proximalmente; o estresse deve mostrar movimento subtalar; aplica-se cera de osso e enxerto livre de gordura local ou da coxa (p. 3844 e 3845). O Tachdjian descreve o mesmo acesso, liberando o FDL e o tibial posterior, com a coalizão no intervalo entre eles, identificando a subtalar posterior e anterior para que a barra fique entre duas articulações reconhecíveis, eventualmente com fios de Kirschner e HARRIS intraoperatória; usa cera de osso e gordura, e cita uma parte do FHL como alternativa de interposição (p. 753).

Quando fundir

O Campbell indica artrodese subtalar quando mais de 50% da subtalar está envolvida, porque essa extensão se associa a mais de 16 graus de valgo do calcanhar e a maus resultados com a ressecção; reconhece que outros autores tiveram resultados comparáveis com ressecção independentemente do tamanho e que o alongamento da coluna lateral, com ou sem ressecção, também corrigiu deformidades (p. 3843). Em pacientes mais velhos, com degeneração, a indicação é a artrodese seletiva do retropé; a tríplice pode ser feita por via anterolateral ou de OLLIER com acesso medial; a subtalar isolada funciona salvo artrose mediotarsal (p. 3843). Numa pequena coorte com coalizões ósseas grandes, osteotomias em volta da coalizão sem ressecá-la melhoraram a dor, porque nesses pés a dor vinha do valgo grave (p. 3844).

O Tachdjian dá a contraindicação da ressecção: coalizões maciças, envolvendo a faceta medial e mais da metade da posterior (p. 752). Cita WILDE: coalizão com 50% ou menos da área da faceta posterior tem bom resultado; mais de 50%, resultado ruim, com valgo maior que 16 graus, estreitamento da subtalar posterior e impacto do processo lateral do tálus; e COMFORT e JOHNSON, com 77% de sucesso quando a coalizão ocupava até um terço da subtalar (p. 753 e 754). Para a fusão, os autores preferem a subtalar; PETERSON descreveu a técnica de cavilha (dowel); outros preferem a tríplice (p. 753).

Note o que nenhum dos livros diz: a artrodese talonavicular isolada não é proposta para a coalizão talocalcânea. O pé com coalizão medial e valgo fixo de até 15 graus está abaixo do limiar de 16 graus que marca as coalizões grandes; nele, o livro aponta para a ressecção, com ou sem osteotomia; e, quando a fusão é necessária, ela é subtalar ou tríplice.

O objetivo da cirurgia

Em toda a seção, o critério para operar é a dor que limita a atividade, e a promessa do Campbell é a de reduzir ou eliminar os sintomas (p. 3840). Não é retirar a coalizão por si (a artrodese mantém o retropé unido, e osteotomias sem ressecção também aliviaram), nem garantir movimento (a marcha após a ressecção mostra que a inversão e a eversão continuam muito restritas, como relata o Tachdjian, p. 754), nem refazer o arco (a perda do arco não é a queixa na talocalcânea).

Outras coalizões e síndromes

Fundamento

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., lista as coalizões raras reconhecíveis na radiografia: talonavicular, cubonavicular, naviculocuneiforme, calcaneocuboide, cuboide-metatarso e múltiplas (p. 749). São tratadas sintomaticamente e, se preciso, com artrodese; há poucos relatos (p. 753). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), insiste que, fora da CN e da TC, as sintomáticas são extremamente raras (p. 3839).

Algumas coalizões fazem parte de quadros maiores (Tachdjian, p. 749 e 750):

• Hemimelia fibular: coalizões em geral assintomáticas, presentes ao nascer, compensadas por um tornozelo em "bola e soquete" (tálus em cúpula, tíbia distal côncava), que faz inversão e eversão no tibiotalar; não precisam de tratamento. O Campbell, no capítulo 31, também registra coalizões e ausência de raios laterais como comuns na hemimelia fibular.
• NIEVERGELT-PEARLMAN: coalizões tarsais e cárpicas maciças, hereditária.
• APERT: sinostose tarsal maciça.
• Associações ocasionais com cavovaro e pé torto congênito.

Resultados e complicações

Relevância clínica

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., relata resultados quase uniformemente bons a longo prazo após ressecar calcaneonavicular e talocalcânea, com poucas falhas, algumas por ressecção incompleta (p. 753). Na série de MAHAN, mais de 70% tiveram função excelente, sem diferença pelo tipo de coalizão (p. 753). A análise de marcha mostra que a mobilidade passiva melhora muito, mas a inversão e a eversão continuam muito restritas durante a marcha; a pressão plantar medial normaliza em parte (p. 754). Coalizões grandes, ou médias em pacientes grandes, podem continuar dolorosas e acabam em subtalar ou tríplice (p. 754).

Dois achados intraoperatórios merecem nota (p. 752): o pé rígido que fica flexível sob anestesia costuma ter coalizão fibrosa com espasmo, e isso não dispensa a ressecção; e o bico talar não contraindica o procedimento.

Fechamento

Fundamento

A coalizão tarsal é uma falha de segmentação do mesênquima, herdada de forma dominante, bilateral em metade dos casos, que dói quando a ponte ossifica. As duas que importam são a calcaneonavicular, lateral, precoce (8 a 12 anos), móvel o bastante para enganar, vista na oblíqua a 45 graus e no tamanduá do perfil, tratada com ressecção e interposição do EDB ou de gordura; e a talocalcânea da faceta média, medial, tardia (12 a 16 anos), com a subtalar travada, vista no sinal do C, no bico talar, na HARRIS e na TC semicoronal, ressecada no jovem e fundida quando grande, com artrose ou após falha. O pé plano espástico fibular reúne valgo, abdução e fibulares tensos, mas o espasmo é consequência. E toda cirurgia tem um alvo: a dor.