Pé plano adquirido do adulto e disfunção do tibial posterior

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo trata do pé plano que aparece na vida adulta, de um lado só, e piora com o tempo. O texto principal vem do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed.: capítulo 90 (Arthritis of the Foot, David R. RICHARDSON), com as artrodeses do retropé do estágio rígido, e capítulo 88 (Benjamin J. GREAR), casa natural do tema, com classificações, exame, imagem e reconstruções. Completa o Sizínio HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 21.2, Lesões tendíneas, e cap. 20.4, Pé plano). As páginas citadas são as impressas; o HEBERT digital não tem paginação.

Uma frase organiza tudo: o tibial posterior segura a cabeça do tálus; quando ele falha, os ligamentos trabalham sozinhos e cedem um depois do outro. Primeiro a dor é do tendão (medial); depois o pé desaba de forma flexível; depois endurece e a dor vira lateral, no seio do tarso; por fim o deltoide cede e o tálus inclina na pinça. Cada estágio de JOHNSON e STROM é um desses momentos, e o tratamento acompanha: proteger o tendão, substituí-lo realinhando o osso, fundir articulações, tratar o tornozelo.

A prova cobra a direção de cada componente da deformidade, o exame (muitos dedos, elevação na ponta de um pé só, uso do tibial anterior), o estágio de JOHNSON e STROM e o tratamento de cada estágio e os ângulos e osteotomias com nome próprio (MÉARY, incongruência talonavicular, COTTON, EVANS, KOUTSOGIANNIS). O estágio IV também aparece no resumo de tendões fibulares e outras tendinopatias (campbell15-tendoes-fibulares).

Por que o nome mudou: de disfunção do tibial posterior a PCFD

Fundamento

Durante anos a doença foi chamada de insuficiência ou disfunção do tibial posterior. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), explica que o tendão pode ficar insuficiente por três caminhos: tenossinovite crônica (traumática, degenerativa ou de doença inflamatória), perda de continuidade (rotura completa ou incompleta) e perda da relação normal com a inserção, como no navicular acessório. Em qualquer dos casos, o tendão deixa de cumprir suas três tarefas: flexão plantar, inversão e estabilização do arco longitudinal medial (p. 3811).

O nome antigo põe toda a culpa no tendão, mas o arco também pode cair por insuficiência do ligamento mola ou hipermobilidade da coluna medial com um tibial posterior que funciona; daí pé plano adquirido do adulto (AAFD). Depois, um painel da AOFAS chegou a um consenso unânime pelo nome deformidade progressiva do pé em colapso (PCFD, progressive collapsing foot deformity): ela progride e é um colapso de várias articulações, não só uma tendinopatia (p. 3811 e 3812).

Adquirido contra flexível de nascença

O quadro Campbell's Concepts (p. 3812) separa o pé plano adquirido, assimétrico, por instabilidade peritalar, associado a faceta posterior em valgo no plano coronal e obesidade, com valgo do retropé, abdução talonavicular e pronação do antepé com carga, do pé plano flexível de base, simétrico, com tibial posterior funcionante e menos sintomático, que ainda assim pode evoluir para disfunção (p. 3811).

Anatomia que explica a doença: tendão, mola e deltoide

Fundamento

O tibial posterior

O HEBERT (cap. 21.2) descreve a origem do músculo na face posterior e lateral do terço proximal e médio da tíbia e da fíbula, na membrana interóssea e no septo intermuscular. O tendão faz uma curva e usa como polia a face posterior do maléolo medial, atravessa o túnel sob o retináculo flexor e chega à tuberosidade do navicular, de onde abre expansões em leque. Ele é revestido por bainha sinovial em toda a extensão até perto da inserção e recebe sangue por vínculos com ramos da artéria tibial posterior.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), detalha a inserção: uma faixa principal na tuberosidade medial do navicular e uma segunda faixa que segue para a planta, onde se ramifica e insere nos três cuneiformes, no cuboide e nas bases do 2º ao 5º metatarsos (Fig. 88.3, p. 3813). É essa arborização plantar que faz do tibial posterior um "laço" que abraça o mediopé por baixo.

A função principal, segundo o HEBERT, é inverter o pé; secundariamente participa da flexão plantar e da supinação e trabalha em sinergia com o tríceps na elevação na ponta dos pés. Os fibulares longo e curto são os antagonistas. Esse antagonismo é a chave da patogenia: quando o tibial posterior perde força, predomina a ação dos fibulares, que puxam o pé para eversão e abdução e agravam e perpetuam a deformidade (HEBERT, cap. 21.2).

Onde o tendão se gasta

O HEBERT atribui a degeneração ao atrito na polia com o envelhecimento; a redução da circulação já foi responsabilizada, mas sem comprovação definitiva. As lesões ficam na polia retro e submaleolar e na inserção, numa escada de tenossinovite, alteração do parênquima, rotura parcial e secção completa. Fatores: diabetes, espondiloartropatias soronegativas, artrite reumatoide, gota, distúrbios hormonais; agravantes: tabagismo, álcool, hipertensão, sangue tipo O e corticoterapia.

Os estabilizadores estáticos: a mola e o deltoide

O arco longitudinal medial é sustentado pela arquitetura óssea e pelos ligamentos, mas o HEBERT lembra que a perda da função dinâmica do tibial posterior na marcha sobrecarrega os elementos estáticos até a falência. O Campbell (cap. 88) descreve a sequência: à medida que o retropé vai para valgo e o mediopé prona, o ligamento mola falha e perde o suporte da cabeça do tálus; outras estruturas do arco também podem ceder, criando instabilidade nas articulações naviculocuneiforme e cuneiforme-1º metatarso; nos casos graves, o deltoide se alonga, principalmente a porção anterior (tibionavicular) do deltoide superficial, e passa a ser componente importante de instabilidade medial do tornozelo (p. 3811 e 3812).

O ligamento mola é o calcaneonavicular plantar: sua porção superomedial fica logo abaixo da cabeça do tálus e insere na face plantar e plantaromedial do navicular (técnica 88.3, p. 3823). É a rede onde a cabeça do tálus repousa; quando cede, a cabeça desliza distal, medial e plantarmente (Fig. 88.1, p. 3813). É a estrutura ligamentar mais comumente envolvida, ao lado da banda anterior do deltoide superficial, dos ligamentos plantares metatarsais e do naviculocuneiforme (p. 3812).

A deformidade em três planos

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), resume a patologia em três componentes, que valem para o pé com carga: valgo do retropé, abdução do mediopé na articulação talonavicular e pronação do antepé (p. 3811). Cada componente pode ser mais ou menos intenso conforme a magnitude da disfunção, o local e o grau do colapso ósseo do arco, a cronicidade, a rigidez e o formato do arco antes da doença.

Sem o tibial posterior, o calcâneo gira em eversão sob o tálus (valgo do retropé); sem a mola, a cabeça do tálus cai para medial e plantar e o navicular escorrega para lateral (abdução, cabeça do tálus descoberta no AP); o antepé apoiado acompanha em pronação (metatarsos sobrepostos no AP).

A pegadinha do antepé: pronado com carga, supinado sem carga

O detalhe que mais confunde: com carga o antepé está pronado, mas sem carga, com o retropé corrigido ao neutro, o 1º raio fica elevado, o que o Campbell chama de antepé varo ou supinação do antepé (p. 3811). É compensação: com o calcâneo em valgo, o antepé supina em relação ao retropé para apoiar o 1º metatarso, e essa supinação aparece quando o retropé é corrigido (daí a COTTON). O HEBERT descreve valgo do retropé, arco baixo, abdução do antepé e rotação externa do eixo do pé (cap. 21.2).

Na prova, a pergunta "quais são as deformidades da insuficiência do tibial posterior" quer a combinação com o pé apoiado: retropé valgo, mediopé abduzido, antepé pronado. Qualquer alternativa com varo de retropé ou adução de mediopé descreve outro pé (o cavo ou o metatarso aduto).

O quadro clínico e o exame

Cobrança confirmada · 2 questões

A história

Segundo o HEBERT (cap. 21.2), o quadro é insidioso, em pessoas acima dos 50 anos, com predomínio feminino e mais no lado esquerdo. A dor começa ao longo do trajeto do tendão e, quando fica pontual, marca o local da lesão. O paciente relata deformidade progressiva, desgaste medial do salto, deformação rápida do calçado, dificuldade para as distâncias habituais e insegurança em terreno irregular.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), acrescenta a migração da dor, que é um marcador de estágio: a dor é medial no início, mas com a pronação prolongada ela passa a ser lateral, onde a face anterior do processo lateral do tálus bate contra o assoalho do seio do tarso; quando a deformidade fica fixa, a dor lateral pode ser a queixa principal (p. 3812). O HEBERT acrescenta a artrose subtalar como causa dessa dor lateral. A dor é a queixa mais comum; também aparecem fadiga após pouca atividade, sensação de falta de apoio e o pé "rolando para fora". Pode haver história de trauma com colapso rápido, mas geralmente o paciente não lembra de trauma e descreve um colapso gradual.

A inspeção por trás: muitos dedos

O sinal que mais cai em prova está no HEBERT. No capítulo de pé plano (cap. 20.4), o livro explica: olhando por trás o tornozelo e o pé de uma pessoa normal, aparece lateralmente só um artelho; quando há abdução exagerada do antepé, surgem mais dedos lateralmente. É o sinal dos "muitos dedos" (too many toes), que indica abdução do antepé em relação aos demais segmentos. No capítulo de lesões tendíneas (21.2), aplicado ao tibial posterior, o HEBERT diz que na inspeção posterior do lado afetado se vê maior número de dedos, devido ao pé pronado e em abdução.

O mecanismo é geométrico: o examinador olha na linha do calcâneo; se o antepé abduz (aponta para fora) e o retropé está em valgo (pronado), os dedos laterais saem de trás da perna e ficam visíveis. Por isso a resposta correta combina pronação do retropé com abdução do antepé. Supinação ou adução esconderiam os dedos em vez de mostrá-los.

A elevação na ponta de um pé só

O teste funcional do tendão é a elevação unipodal do calcanhar. Para subir na ponta dos pés o calcanhar precisa ir para varo, e fazer isso sem tibial posterior é praticamente impossível apoiado só no pé afetado. Alguns pés flexíveis sobem depois de "jogar" o retropé numa posição travada em varo e compensar com o gastrocsóleo, e o examinador vê o pé "pular" enquanto o paciente busca apoio; subir devagar, só no pé afetado, invertendo o calcanhar e sem apoio, não é possível (Campbell, cap. 88, p. 3813). O HEBERT descreve o mesmo: não ocorre varização do calcâneo na ponta dos pés (cap. 21.2); e lembra que o teste também depende de uma subtalar livre, porque na coalizão a varização não ocorre (cap. 20.4).

O tibial anterior como inversor de socorro

Outro achado fino do exame está na figura 88.1 do Campbell: com o paciente sentado, o examinador leva o pé para flexão plantar e inversão e pede que ele mantenha a posição; o paciente usa inconscientemente o tibial anterior para inverter, porque o tibial posterior não responde (p. 3813). O tendão pode ser palpado no maléolo medial com o pé em equinovaro, e pode haver edema depressível subcutâneo ao longo do trajeto. O HEBERT completa: dor à contração resistida e força supinadora diminuída no teste de inversão forçada.

A marcha e o tendão calcâneo

Na marcha normal, o retropé inverte na saída do passo e trava a mediotarsal, formando uma alavanca rígida; com o tendão insuficiente o pé não inverte no apoio terminal e o arco sobrecarregado dói (Campbell, cap. 88, p. 3814).

A contratura do gastrocnêmio ou do gastrocsóleo acompanha a doença desde cedo. O valgo do retropé encurta o braço de momento do tendão calcâneo, o que leva à contratura; e a contratura, impedindo dorsiflexão e inversão, piora o valgo. O teste de SILFVERSKIÖLD separa a contratura isolada do gastrocnêmio (melhora da dorsiflexão com o joelho fletido) da contratura do conjunto gastrocsóleo. O livro é enfático: tratar a contratura, de forma conservadora ou cirúrgica, é vital para o sucesso (p. 3814).

JOHNSON e STROM, BLUMAN e MYERSON

Cobrança confirmada · 3 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), começa com uma advertência que serve para toda a ortopedia: classificações só valem na medida em que ajudam a planejar o tratamento ou prever o resultado. A classificação de JOHNSON e STROM, de 1989, continua útil no manejo da insuficiência do tibial posterior e aparece na Tabela 88.1 com a modificação de BLUMAN (que divide o estágio II) e o estágio IV acrescentado por MYERSON (p. 3812).

Estágio I: o tendão inflamado

Há edema, dor, inflamação e derrame na bainha do tibial posterior, com irritação à eversão passiva ao longo do trajeto. O retropé é flexível e sem assimetria, e o paciente ainda consegue inverter o pé na elevação unipodal. O problema é do tendão; o pé ainda não caiu.

Estágio II: o pé cai, mas ainda é flexível

Aqui está o coração das questões. O Campbell lista: perda da função do tibial posterior, deformidade flexível, incapacidade de fazer a elevação unipodal e tentativa de compensação usando o tibial anterior como inversor acessório do retropé, com leve dor lateral ou de impacto no seio do tarso. A modificação de BLUMAN separa:

• IIA: menos de 30% da cabeça do tálus descoberta na radiografia AP com carga; abdução mínima.
• IIB: mais de 30% da cabeça do tálus descoberta; abdução grave.

É no estágio II que aparece pela primeira vez a incapacidade de ficar na ponta de um pé só. É o que a banca pergunta quando quer saber "em que estágio surge a incapacidade de elevar o calcanhar". E a alternativa que fala em "compensação para inversão com o tibial anterior" é tirada literalmente da tabela.

Estágio III: rígido

A função do tibial posterior está perdida, a deformidade do retropé é rígida ou semirrígida, em valgo e abdução, podem aparecer alterações degenerativas nas radiografias e há dor lateral importante no seio do tarso.

Estágio IV: o tornozelo entra

São os achados do estágio III mais o posicionamento incongruente em valgo da articulação do tornozelo. Foi acrescentado por MYERSON, e o deltoide insuficiente é o que permite essa inclinação. O detalhe do tratamento do tornozelo está mais adiante e no resumo de tendões fibulares e outras tendinopatias (campbell15-tendoes-fibulares, seção do estágio IV).

A versão do HEBERT

O HEBERT (cap. 21.2) descreve os estágios pela lesão do tendão: I tenossinovite sem lesão do parênquima e sem deformidade; II sinais inflamatórios com deformidade redutível no apoio da ponta dos pés, tendão ainda funcional apesar das microrroturas; III insuficiência por degeneração, deformidade estruturada e sofrimento articular; e cita um quarto tipo com a tibiotársica acometida. A divergência está no II: para a Tabela 88.1 do Campbell o paciente já não sobe na ponta de um pé só; para o HEBERT a deformidade ainda se corrige na ponta dos pés. As questões seguem a tabela clássica.

O consenso PCFD da AOFAS

Possível cobrança

Mesmo com as modificações, JOHNSON e STROM não descreve todos os detalhes anatômicos e radiográficos de cada pé. Por isso a AOFAS propôs, junto com o novo nome, uma nova classificação, publicada por MYERSON, THORDARSON, JOHNSON e colaboradores em 2020 (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 88, Tabela 88.2, p. 3812 e 3814). Ela responde a duas perguntas independentes:

1. A deformidade é flexível ou rígida? Estágio I (flexível) ou estágio II (rígido). 2. Onde está a deformidade? Classes A a E, isoladas ou combinadas.

A confiabilidade interobservador é moderada e a intraobservador, muito boa, e a acurácia diagnóstica cresce com a experiência: 71% entre fellows, 78% entre cirurgiões com 1 a 4 anos de prática e 81% acima de 5 anos (p. 3812).

Atenção à armadilha de numeração: o estágio 1 do PCFD é flexível, mas o estágio flexível de JOHNSON e STROM é o II. O próprio Campbell reconhece a confusão e, para evitá-la, passa a falar simplesmente em deformidade flexível ou rígida (p. 3818). Assim, um "IIB de STROM e JOHNSON" corresponde, no PCFD, a um pé flexível com classe B (abdução) ou D (subluxação peritalar), e o livro usa exatamente essa correspondência ao discutir as limitações da osteotomia medializante (p. 3821).

Imagem: os ângulos que a prova pede

Cobrança confirmada · 3 questões

Radiografias com carga

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), pede AP e perfil com carga e avisa que elas podem ou não ajudar: na tenossinovite com tendão íntegro, as radiografias costumam ser normais, mesmo com algum achatamento clínico. Com a progressão, os parâmetros mais usados são o ângulo talo-1º metatarso no perfil, o ângulo de alinhamento do retropé, o braço de momento do retropé, o pitch do calcâneo e o ângulo de cobertura talonavicular (p. 3814).

No perfil com carga: o talo-1º metatarso normal fica entre 0 e 10 graus; aumentado, indica perda do arco longitudinal medial. Metatarsos sobrepostos ou perda de altura do cuneiforme medial também indicam arco deprimido. A perda do pitch do calcâneo pode indicar tanto queda do arco quanto contratura do gastrocsóleo, e o ângulo tibiocalcâneo lateral com carga mostrou-se aumentado em adultos com pé plano e contratura do calcâneo, como forma barata e reprodutível de quantificá-la (p. 3814 e 3815).

No AP com carga: a abdução do antepé pelo mediopé aumenta o talo-1º metatarso, que normalmente deveria ser 0; e o eixo do 2º metatarso deve bissectar o ângulo talocalcâneo formado pelos eixos do tálus e do calcâneo (p. 3815). A figura 88.8 mostra o padrão completo do pé doente: no AP, cabeça do tálus descoberta com o navicular em abdução e divergência do ângulo talocalcâneo AP (ângulo de KITE); no perfil, tálus em flexão plantar (cabeça para plantar, medial e distal), perda do pitch, colapso da naviculocuneiforme e sobreposição dos metatarsos (p. 3817).

O HEBERT (cap. 21.2) pede frente e perfil com apoio e axial posterior do calcâneo, mais a frente do tornozelo, e lista os achados: aumento da divergência talocalcânea, rotação medial do tálus, abdução do médio e antepé, diminuição do arco, inflexão na talonavicular, verticalização do tálus, valgo do calcâneo, área de impacto calcaneofibular, inclinação do tálus na pinça e artrose subtalar, tibiotársica e talonavicular.

O ângulo de MÉARY

O ângulo de MÉARY é o ângulo entre o eixo longitudinal do tálus e o eixo longitudinal do 1º metatarso, medido no perfil com carga. O HEBERT (cap. 21.4, pé cavo) dá o valor normal de 0 grau; no capítulo de pé plano (20.4), a mesma linha é chamada de linha de MÉARY-TOMENO (ou de SHADE), a linha anatômica normal que passa pelo eixo do tálus e do 1º metatarso. O Campbell (cap. 92, p. 4057 aprox.) chama o mesmo parâmetro de ângulo talo-1º metatarso (de MÉARY) no perfil com carga. É o mesmo "talo-1º metatarso lateral" que o capítulo 88 lista entre os parâmetros da PCFD, com normal de 0 a 10 graus. No pé plano, o eixo do tálus aponta para baixo do eixo do 1º metatarso (vértice plantar); no cavo, para cima.

Os valores normais do HEBERT

O capítulo de pé plano do HEBERT (cap. 20.4) dá os números que as provas de múltipla escolha usam. O ângulo talocalcâneo (KITE ou GIANNESTRAS), formado pelos eixos do tálus e do calcâneo, é normal entre 20 e 40 graus no AP e entre 35 e 50 graus no perfil; no pé plano valgo, ele aumenta nas duas incidências. O ângulo talonavicular (eixo do tálus com a paralela à superfície articular distal do navicular) é normal entre 60 e 80 graus, e no AP um valor menor que 60 graus indica desvio medial do tálus. O pitch do calcâneo (calcâneo-solo) é normal entre 15 e 25 graus; abaixo de 15 graus sugere pé plano com encurtamento do tendão calcâneo.

Com esses números, a análise das alternativas fica mecânica. No pé plano, o talocalcâneo AP acima de 40 graus está aumentado: correto. O talocalcâneo no perfil abaixo de 35 graus seria diminuído, o contrário do esperado. O pitch maior que 25 graus é o do pé cavo, não do plano. E um ângulo talonavicular acima de 80 graus não é o critério descrito pelo livro para a descobertura da cabeça do tálus.

O ângulo de incongruência talonavicular lateral

Para separar o IIA do IIB pela abdução talonavicular, o ângulo de incongruência talonavicular lateral aumentou significativamente no IIB, enquanto a distância de incongruência não diferiu (p. 3815). No AP com carga (Fig. 88.6, de ELLIS e colaboradores), uma linha une a borda lateral da superfície articular do tálus à borda lateral do navicular; outra vai do ponto mais estreito da face lateral do colo do tálus à borda articular do tálus; o intervalo distal e lateral entre elas é o ângulo, que cresce quanto mais o navicular escorrega para lateral (p. 3816).

Outras medidas e outros exames

O ângulo de alinhamento do retropé mede o valgo de forma confiável (as radiografias de alinhamento mostram mais valgo que a clínica), e as radiografias do tornozelo com carga detectam o valgo tibiotalar do estágio IV (p. 3815).

A ressonância separa degeneração, rotura e peritendinite com derrame (T2 e supressão de gordura para derrame e degeneração cística; T1 para contorno e descontinuidade) e avalia a mola e o tibionavicular (p. 3816); para o HEBERT é o padrão-ouro, e a ultrassonografia é mal definida na inserção.

A tomografia com carga (WBCT) importa porque imagens sem carga subestimam a correção necessária; ela mostra o osso e a RM as partes moles, a subluxação peritalar é mais sensível na faceta média, e a AOFAS recomenda fortemente a WBCT para planejar (p. 3817 e 3818).

O que pode imitar a PCFD

Imitam a PCFD a artrose de LISFRANC com colapso secundário, o colapso traumático distal à mediotarsal com tendão íntegro, as coalizões tarsais (sobretudo unilaterais), a neuroartropatia e o pé plano flexível idiopático; a imagem com carga esclarece (Campbell, cap. 88, p. 3815 e 3816).

Tratamento não operatório e tenossinovite

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), lembra que, embora o capítulo destaque a cirurgia, o tratamento não operatório muitas vezes resolve a dor, e que as expectativas do paciente sobre voltar ao nível de função anterior devem ser conhecidas antes de qualquer decisão (p. 3818).

Estágio I: tenossinovite

A tenossinovite se trata com repouso, anti-inflamatórios não esteroides e suporte: bota de marcha com suporte do arco medial, tornozeleira ou gesso curto de marcha. O livro é taxativo: não se recomenda infiltração de corticoide em nenhum tendão do pé e do tornozelo, porque a literatura (limitada e antiga) sugere maior risco de rotura e de cirurgia, por um insulto vascular transitório ao tendão. Passada a fase aguda, reabilitação da panturrilha e da perna com isométricos graduados e alongamento do gastrocsóleo. Para evitar a recidiva, uma órtese com cunha medial no calcanhar e poste medial no antepé põe o retropé em neutro e reduz a força exigida do tibial posterior (p. 3818).

Se o conservador falha, faz-se tenossinovectomia, aberta ou endoscópica: remove-se a sinóvia, procuram-se roturas longitudinais, imbrica-se o tendão em 1,0 a 1,5 cm se a inserção estiver íntegra e deixa-se o retináculo flexor aberto; carga adiada 4 a 6 semanas (técnica 88.1, p. 3819 a 3821). Em pé plano simétrico pode-se somar osteotomia medializante ou de COTTON (p. 3818).

O HEBERT (cap. 21.2) acrescenta emagrecimento às medidas e ressalva que o conservador é eficaz no início, mas vira paliativo pelo risco de progressão; na tenossinovite resistente após seis meses, debridamento sinovial e liberação do retináculo; com contraindicação cirúrgica, goteiras de polipropileno.

Deformidade flexível: órtese antes da cirurgia

No pé flexível, a maioria melhora com palmilha com poste medial e AFO: a AFO de duas hastes com tira em T medial (20 a 30 graus de flexão plantar e 10 de extensão) ou a AFO articulada de polipropileno (RICHIE brace), mais aceita. Depois de 9 a 12 meses muitos passam a calçado comum com palmilha, e um protocolo de fisioterapia fez 83% evitarem a cirurgia (Campbell, cap. 88, p. 3821).

Deformidade flexível: tendão, mola e osteotomias do calcâneo

Cobrança confirmada · 1 questão

Os princípios

Quando o conservador não é aceito ou falha, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), define os objetivos: alívio da dor e melhora da função por realinhamento do pé e preservação do movimento, mas o movimento é secundário a um pé estável e alinhado. E traz a lição histórica que explica por que hoje se associam ossos e partes moles: o entusiasmo inicial pela transferência isolada do flexor longo dos dedos para o navicular, com ou sem reforço lado a lado com o coto do tibial posterior, diminuiu por causa da alta incidência de falha. Um tendão transferido não segura sozinho um pé que continua desalinhado; a deformidade empurra contra ele a cada passo. Por isso, além de reconstruir o tendão, corrige-se a deformidade (p. 3821).

As ferramentas ósseas com resultado satisfatório são o alongamento da coluna lateral (LCL), a osteotomia de deslocamento medial da tuberosidade do calcâneo (MDCO), a osteotomia em Z do calcâneo ou a combinação de LCL e MDCO. No lado medial, entram o reparo da mola, a artrodese de uma ou mais articulações do mediopé ou a osteotomia de COTTON, para restaurar a integridade da coluna medial. O livro dá um exemplo do raciocínio por localização: um PCFD estágio 1, classe C (flexível com instabilidade da coluna medial) se beneficia de artrodese da 1ª tarsometatarsal, da naviculocuneiforme ou da coluna medial (p. 3821). E resume: nenhum procedimento ósseo é o melhor, e o cirurgião deve dominar tanto a MDCO quanto o LCL.

O HEBERT (cap. 21.2) chega à mesma lógica: no estágio II, ressecção do segmento degenerado, reforço ou transposição do flexor longo dos dedos para a tuberosidade do navicular por túnel ósseo, encurtamento da mola e plicatura do deltoide; e, como as partes moles isoladas afrouxam, na deformidade em valgo flexível é preciso alinhar o retropé com osteotomia varizante do calcâneo (cunha arciforme medial ou translação medial).

A transferência do flexor longo dos dedos

O FLH é mais forte, mas o FLD é mais adequado pela posição, e o FLD transferido hipertrofia na RM. Se o ventre do tibial posterior está inelástico, não contrai ao bisturi elétrico e perdeu a cor, não se sutura o FLD ao coto; se está normal, faz-se transferência lado a lado com trama de PULVERTAFT. O autoenxerto segue como padrão (Campbell, cap. 88, p. 3821 e 3822).

Na técnica 88.2, os tendões são expostos no nó de HENRY, lateral à tuberosidade do navicular, onde o FLH cruza dorsal ao FLD; os ramos plantares mediais ficam a cerca de 2 cm. O FLD é cortado, não precisa passar pela polia do tibial posterior, entra num túnel no navicular (de plantar para dorsal) e é tensionado com o pé em equinovaro, posição mantida por 4 a 6 semanas (p. 3822 e 3823).

A mola

A mola alongada também contribui, mas o reparo direto tem resultados equívocos (um estudo não mostrou diferença); com ligamento muito atenuado faz-se reconstrução com aloenxerto, com o próprio tibial posterior ou com o fibular longo (WILLIAMS), e a fita de sutura não tem superioridade demonstrada (p. 3823 a 3825).

Osteotomia medializante do calcâneo

A osteotomia de deslocamento medial do calcâneo surgiu como alternativa ao alongamento da coluna lateral. Combinada a um procedimento medial de partes moles, melhora a deformidade e a dor, e a maioria dos pacientes volta ao sapato comum sem órtese; a análise de marcha mostrou melhora de velocidade, movimento do retropé e potência depois de FLD para o navicular, reconstrução da mola e MDCO (p. 3826 e 3827).

O mecanismo é o mais bonito do capítulo. Ao deslocar a tuberosidade do calcâneo, e com ela a inserção do tendão calcâneo, para medial do eixo da subtalar, o gastrocsóleo passa a funcionar como inversor do retropé, ajudando a inverter o pé e diminuindo a dependência do FLD transferido. Em outras palavras, a osteotomia transforma o músculo mais forte da perna em aliado do tendão novo. As vantagens são consolidação previsível e ausência do aumento de pressão na calcaneocuboide que o alongamento lateral provoca. Existe versão minimamente invasiva, igualmente eficaz, com menos complicações de ferida e de nervo (p. 3827).

A indicação: o autor a acha mais útil quando o AP com carga não mostra abdução grave do mediopé; o consenso da AOFAS de 2020 a recomenda para valgo isolado do retropé com cobertura talonavicular adequada (descobertura menor que 40%) e sem supinação, varo ou abdução importantes do antepé. Vários autores relatam limitações da MDCO no estágio IIB (PCFD flexível com classe D) (p. 3821 e 3827).

Tecnicamente, a osteotomia é angulada cerca de 45 graus, a tuberosidade é transladada 10 mm medialmente e fixada com parafuso canulado, sem carga por 8 a 10 semanas (técnica 88.7, p. 3826 e 3827).

O HEBERT (cap. 20.4) dá a origem do procedimento: a osteotomia de deslizamento medial do calcâneo foi descrita por KOUTSOGIANNIS em 1971, para realinhar o calcâneo com o solo colocando a borda medial do fragmento osteotomizado em alinhamento com o sustentáculo do tálus. É por isso que algumas provas a chamam de "osteotomia de KOUTSOGIANNIS".

Alongamento da coluna lateral: EVANS e HINTERMANN

O alongamento da coluna lateral (osteotomia anterior do calcâneo) melhora em laboratório a deformidade do antepé e a altura do arco. Para o autor, é mais útil quando há abdução importante do antepé no AP com carga (p. 3825). Há duas variações: a osteotomia entre as facetas média e anterior (EVANS) e a osteotomia entre as facetas média e posterior (HINTERMANN), ambas com bons resultados; a de HINTERMANN tem menos artrose radiográfica na calcaneocuboide e menos lesão da subtalar, mas talvez sem relevância clínica. O LCL também pode ser feito como artrodese de distração da calcaneocuboide (SANGEORZAN), com enxerto maior (1,5 cm) e união mais difícil (p. 3821 e 3825).

O HEBERT (cap. 20.4) conta a lógica original: EVANS (1975) observou que no pé plano há encurtamento relativo da coluna lateral, e o objetivo é igualar as duas colunas, corrigindo o valgo no local do problema; MOSCA (1995) refinou a técnica, tornando a osteotomia oblíqua, a 1,5 cm da calcaneocuboide, com enxerto tricortical da crista ilíaca e pino na calcaneocuboide para evitar sua subluxação.

Comparado com a MDCO, o LCL corrige mais e mantém melhor a correção, com menos reoperação, apesar de mais pseudartrose e mais artrose radiográfica das articulações vizinhas. O consenso da AOFAS de 2020 recomenda o LCL quando a descobertura talonavicular passa de 40%. A quantidade de alongamento se decide no intraoperatório pela cobertura da talonavicular, preservando alguma eversão passiva; adução da talonavicular (supercobertura) no intraoperatório é sinal de hipercorreção e de risco de sobrecarga da coluna lateral. O alongamento típico é de 5 a 10 mm. Aloenxerto tem consolidação e complicações equivalentes ao autoenxerto, e cunhas de titânio poroso tiveram 96% de união num estudo (p. 3825).

As complicações são relativamente frequentes: colapso do enxerto, pseudartrose, dor na coluna lateral, artrose calcaneocuboide, neurite do sural e implante doloroso; a osteotomia fica 1,0 a 1,5 cm proximal à calcaneocuboide (técnica 88.5). A osteotomia em Z (SCOTT e BERLET) teve menos pseudartrose e enxertos menores, com correção semelhante (p. 3825 e 3826).

Artrorrise subtalar

A artrorrise subtalar (implante no seio do tarso que limita a rotação externa do calcâneo sob o tálus) só vale associada a outros procedimentos e no flexível ou IIA; a retirada do implante chega a 7% a 46%, e comparada ao LCL teve mais dor e mais retirada (Campbell, cap. 88, p. 3831).

A coluna medial e a osteotomia de COTTON

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que o antepé precisa ser corrigido

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), retoma o fenômeno descrito na deformidade: com o valgo antigo do retropé, o antepé se acomoda com supinação progressiva. Essa supinação fica mais evidente depois que o retropé é corrigido, criando um pé desequilibrado, com a cabeça do 1º metatarso no ar. Para equilibrar o apoio triangular do pé, a supinação precisa ser corrigida flexionando plantarmente a coluna medial (p. 3827).

A osteotomia de COTTON

A osteotomia em cunha de abertura do cuneiforme medial (COTTON) flexiona plantarmente a cabeça do 1º metatarso e, com isso, melhora a supinação do antepé, isto é, leva o antepé em direção à pronação. Resultados excelentes sem complicações maiores foram descritos quando usada como procedimento adjunto na correção do pé plano. O livro alerta para evitar flexão plantar excessiva: um ângulo articular do cuneiforme menor ou igual a 22 graus associou-se a resultados piores. Comparada à artrodese da 1ª tarsometatarsal, a COTTON tem consolidação previsível, preserva a mobilidade do 1º raio e permite graduar a correção. A correção imediata, porém, pode não se manter: um estudo mostrou perda de 50% da altura da coluna medial em 8,6 anos, por colapso através das articulações da coluna medial, sem avaliação da satisfação dos pacientes (p. 3827 a 3829).

Na técnica 88.8 (HIROSE e JOHNSON), feita para o antepé varo fixo do pé plano, a osteotomia é transversa no meio do cuneiforme medial, aberta com cunha de 5 a 6 mm de crista ilíaca, até levar o 1º raio ao nível do 5º metatarso, o "tripé" de COTTON (p. 3829 a 3831).

O raciocínio para a prova: COTTON abre o cuneiforme por cima (cunha de abertura dorsal medial), a cabeça do 1º metatarso desce (flexão plantar) e o antepé prona. Se a alternativa disser flexão dorsal, é o oposto; se disser supinação, é o defeito que a cirurgia vem corrigir.

Estabilização da coluna medial

Quando o colapso está na naviculocuneiforme ou na cuneiforme-metatarso, a artrodese da coluna medial (GREISBERG) teve 94% de união e pode melhorar até o retropé (Campbell, cap. 88, p. 3832 e 3833).

Deformidade rígida: as artrodeses do retropé

Cobrança confirmada · 2 questões

O que o capítulo 88 indica

Para o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), no estágio III, com deformidade rígida e fixa do retropé e alterações degenerativas do complexo das três articulações, a artrodese está indicada se as medidas não operatórias falharem; a principal medida conservadora é a órtese acomodativa, como a AFO de duas hastes. Há várias opções descritas: talonavicular isolada, subtalar isolada, talonavicular com calcaneocuboide, talonavicular com subtalar e tríplice. A artrodese tríplice é o procedimento de escolha para essa condição (p. 3831).

A talonavicular isolada serve ao idoso de baixa demanda. Com a calcaneocuboide poupada, a artrodese dupla (subtalar e talonavicular, "diple") preserva a coluna lateral e funciona como alongamento relativo dela, embora alguns relatem mais pseudartrose. A preferência do autor é a dupla para a rígida leve e incluir a calcaneocuboide nas grandes correções (p. 3832).

O HEBERT (cap. 21.2) fala a mesma língua: nos estágios avançados, com deformidade grave e artrose subtalar, a artrodese tríplice modelante é a melhor opção. E faz uma advertência que equilibra a questão: nos casos intermediários dos grupos II e III, a artrodese não deve ser considerada método de eleição. Ou seja, a fusão é para o pé rígido e artrósico, não para o pé que ainda pode ser realinhado.

A técnica da artrodese no capítulo 90

O capítulo 90 (Arthritis of the Foot, David R. RICHARDSON) é onde o Campbell descreve as artrodeses do retropé em detalhe, e o contexto ajuda a entender por que elas servem à PCFD rígida. O autor observa que a artrose primária com bom alinhamento pode ocorrer no retropé, mas em geral vem associada a instabilidade ou deformidade, muitas vezes por desequilíbrio dos estabilizadores dinâmicos, como o tibial posterior ou os fibulares. A subtalar é a mais afetada, e a maioria dos candidatos a artrodese subtalar ou tríplice tem contratura do gastrocsóleo (p. 3982).

A indicação é a falha do conservador ou sinovite persistente após 6 meses. A exceção é o valgo com sintomas só no trajeto do tibial posterior: a tenossinovectomia resolve se não houver dor lateral e a deformidade for completamente redutível. Fora disso, com a tibiotalar estável, faz-se subtalar se a mediotarsal estiver poupada e tríplice se não estiver; a subtalar isolada corrige só valgo leve e pode precisar da osteotomia medializante (p. 3983).

A posição final deixa 5 a 10 graus de valgo do retropé: eleva-se a cabeça do tálus para dorsal e lateral e leva-se o antepé para medial e plantar, sem deixar o antepé supinado ao fixar a talonavicular (o paciente pisaria na borda lateral); se a redução gerar equino, alonga-se o tendão calcâneo (p. 3983).

Nos detalhes: na subtalar, se mais de um terço da face lateral do calcâneo bate na fíbula, a fusão sozinha não corrige e entra a osteotomia medializante (p. 3984); na talonavicular, antepé neutro e nunca supinado (p. 3988); na tríplice, a supinação do antepé é corrigida depois de reduzir o retropé (Fig. 90.32, p. 3989 e 3990).

Quando a tríplice entra no estágio II: a pergunta de MANN

Provas antigas atribuem a MANN o critério para indicar tríplice ainda no estágio II: o movimento da articulação de CHOPART (a mediotarsal) e o varismo do antepé. Os livros conferidos não citam MANN, mas o raciocínio está no Campbell: se a mediotarsal ainda se move, há o que preservar; e o antepé varo é a supinação compensatória do início do capítulo (p. 3811), que, fixa, deixa o 1º metatarso no ar após corrigir o retropé e pede COTTON (feita por HIROSE e JOHNSON para o antepé varo fixo, p. 3831) ou uma fusão que derrote o antepé (cap. 90, p. 3983). Valgo do antepé e LISFRANC não fazem parte dessa decisão.

O estágio IV: o tornozelo em valgo

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), chama o tornozelo incongruente em valgo de problema dos mais difíceis: a órtese é o pilar; no rígido, artrodese do tornozelo ou tibiotalocalcânea, ou artroplastia total se o retropé for corrigível (p. 3833 e 3834).

E há uma armadilha iatrogênica: o valgo do tornozelo pode surgir depois da artrodese do retropé, porque o retropé valgo instável aliviava o deltoide incompetente e, uma vez rígido, transfere a ele todo o estresse; 17 de 59 pacientes o desenvolveram após artrodese subtalar, associado ao braço de momento do retropé pré-operatório, e não ao aspecto do deltoide na RM (p. 3834).

A reconstrução do deltoide cabe só em pé flexível e redutível, inclinação tibiotalar menor que 10 graus e artrose lateral mínima (técnica de JENG, BLUMAN e MYERSON, p. 3834). O detalhe do estágio IV está em campbell15-tendoes-fibulares.

Navicular acessório e o tibial posterior

Possível cobrança

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), trata à parte o navicular acessório: KIDNER propôs excisar o ossículo e redirecionar o tibial posterior para plantar, mas o livro considera incerta a relação causal com o pé plano, porque muitos portadores têm arco normal.

O ossículo está em 10% a 14% dos pés normais, só se trata se sintomático, e no adulto com pé plano unilateral pode exigir excisão, avanço do tendão e EVANS; o KIDNER alivia a dor da tuberosidade, mas não garante o arco (p. 3835 e 3836).

Fechamento

Fundamento

O tibial posterior se gasta na polia, os fibulares passam a mandar, a mola cede e o pé desaba em valgo do retropé, abdução do mediopé e pronação do antepé, com supinação compensatória do 1º raio que aparece ao corrigir o retropé. Por trás, muitos dedos; não há elevação unipodal; o paciente inverte com o tibial anterior; a dor migra de medial para o seio do tarso. O tratamento segue a rigidez: sem corticoide na tenossinovite; no flexível, FLD sempre com correção óssea (medializante, EVANS, COTTON); no rígido, tríplice ou dupla com 5 a 10 graus de valgo e antepé nunca supinado.

A classificação de JOHNSON e STROM acompanha essa história: I tenossinovite com elevação unipodal preservada; II flexível, sem elevação unipodal, com BLUMAN separando IIA (menos de 30% da cabeça do tálus descoberta) e IIB (mais de 30%); III rígido com artrose; IV de MYERSON com valgo do tornozelo. O consenso PCFD da AOFAS troca a numeração (estágio I flexível, II rígido) e localiza a deformidade em classes A a E. Na imagem, MÉARY liga o tálus ao 1º metatarso, o talocalcâneo sobe (acima de 40 graus no AP), o pitch cai, e o ângulo de incongruência talonavicular lateral cresce no IIB.