Tendão calcâneo

Como ler este capítulo

Fundamento

O tendão calcâneo é o tema de pé e tornozelo que mais aparece nas provas de título, e quase sempre pelo mesmo caminho: uma pessoa de meia-idade, ativa nos fins de semana, sente uma pedrada atrás da perna ao arrancar para uma bola. O resto da prova gira em torno das decisões que vêm depois: como confirmar a ruptura, quando operar, quanto rompe de novo, o que fazer quando o diagnóstico atrasou e o espaço entre os cotos já se encheu de cicatriz. Em paralelo, a banca cobra a outra face do tendão, a doença degenerativa sem trauma, separada em não insercional e insercional, com a deformidade de HAGLUND e as duas bolsas.

O texto principal deste resumo vem do Sizínio HEBERT, Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª ed. (2017), capítulo 21.2 (Lesões tendíneas, de Antônio Egydio de CARVALHO JR. e Marta IMAMURA), com a doença de HAGLUND do capítulo 21.1 (Talalgias). Ao lado dele, quase sempre em contraponto, estão os dois capítulos do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed.: o capítulo 53 (Traumatic Disorders, de David L. BERNHOLT e Frederick M. AZAR), com a ruptura aguda e crônica e suas técnicas (p. 2252 a 2269), e o capítulo 88 (Disorders of the Tendons and Fascia, de Benjamin J. GREAR), com a anatomia e as tendinopatias (p. 3846 a 3853). O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., entra com a epidemiologia e o risco de trombose.

O resumo Tendões fibulares e outras tendinopatias do pé e tornozelo trata o calcâneo em três seções curtas; este aprofunda esses pontos e acrescenta a vascularização, os fatores de risco, o exame, o tratamento funcional, as técnicas, a crônica e as complicações.

Anatomia: dois músculos, uma torção e duas bolsas

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), abre a seção dizendo que o tendão calcâneo é o maior e mais forte tendão do tornozelo (p. 3846). Ele nasce de duas unidades musculares: o gastrocnêmio, dos côndilos femorais, acima do joelho, e o sóleo, da tíbia, da fíbula e da membrana interóssea. Essa diferença de origem explica um fato que a prova adora: o gastrocnêmio é mais eficiente em flexão plantar com o joelho estendido, porque está esticado sobre duas articulações; o sóleo é mais eficiente com o joelho fletido, quando o gastrocnêmio está frouxo. Os dois percorrem o compartimento posterior superficial da perna.

O detalhe mais elegante é a torção. As fibras giram 90° até a inserção na tuberosidade do calcâneo, de modo que as do gastrocnêmio ficam laterais e as do sóleo, mediais no ponto de inserção (Campbell, p. 3846). O HEBERT descreve a mesma torção de outro ângulo: a fibra posterolateral se insere na região anteromedial. Por que importa? Porque um tendão torcido concentra tensão em um segmento estreito, e é exatamente o segmento que o sangue alcança pior. A torção, a demanda mecânica e a irrigação pobre se somam no mesmo lugar.

O HEBERT acrescenta medidas que ajudam a visualizar a inserção: ela começa cerca de 1 cm distal ao tubérculo posterossuperior do calcâneo e se estende por mais ou menos 2 cm na face posterior.

Para se proteger do atrito, o tendão fica entre duas bolsas. O HEBERT chama de bolsa tendínea calcânea a que fica entre o tendão e a tuberosidade superior do calcâneo, e de bolsa subcutânea calcânea a que fica entre o tendão e a pele. O Campbell usa os nomes que a prova costuma usar: bursa retrocalcânea para a profunda, logo anterior e proximal à área de inserção, e bursa pré-tendínea (superficial) para a que separa o tendão da pele (p. 3846). Guardar essa geometria resolve metade das questões de dor no calcanhar: a bolsa profunda sofre com a tuberosidade, a superficial sofre com o sapato.

O HEBERT lembra que, na marcha, o tendão recebe 4 a 7 vezes o peso corporal, e que a viscoelasticidade o torna mais forte que o músculo: nenhuma contração rompe um tendão normal. Se rompeu, havia doença antes.

Vascularização e a zona hipovascular

Cobrança confirmada · 1 questão

Os dois livros concordam no número que mais cai: a zona de pior irrigação fica 2 a 6 cm acima da inserção no calcâneo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), diz que ela foi demonstrada por angiografia e que a ruptura se relaciona com essa área relativamente hipovascular (p. 2253). O capítulo 88 chama o mesmo segmento de zona de divisor de águas (watershed) e diz que é nele que mora a tendinose não insercional (p. 3850). O HEBERT atribui a maior frequência da ruptura nesse ponto à zona hipovascular, citando os trabalhos de TRUETA.

De onde vem o sangue? O Campbell descreve três fontes no capítulo 88 (p. 3846): o paratendão, pela face profunda do tendão; os ramos arteriais musculares dentro do gastrocsóleo, no alto; e pequenos vasos interósseos na inserção, embaixo. Entre a contribuição muscular de cima e a óssea de baixo fica um trecho que depende só do paratendão, e esse trecho é a zona de 2 a 6 cm.

O capítulo 53 é mais específico sobre a parte que a prova cobra: a principal irrigação do tendão passa pelo mesotendão, e a mais rica é a do mesentério anterior (p. 2253). Com a idade, esse suprimento mesentérico anterior diminui. O HEBERT completa a origem: os vasos do peritendão vêm das artérias tibial posterior e fibular.

A consequência cirúrgica está nas técnicas: não descolar o mesotendão da face profunda (técnica 88.17, p. 3851) e evitar dissecar a face ventral no reparo percutâneo (técnica 53.13, p. 2260). Face anterior, profunda e ventral são a mesma superfície, a que fica longe da pele: é ali que estão os vasos.

Quem rompe e por quê: epidemiologia e fatores de risco

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), descreve a ruptura como relativamente comum em atletas de meia-idade, com frequência crescente (de 2 para 2,5 por 100.000 entre 1986 e 2016) porque as pessoas permanecem ativas em esportes recreativos por mais tempo; com isso, o calcâneo é o terceiro tendão que mais rompe (p. 2252). O pico de idade da ruptura, em homens e mulheres, fica entre 30 e 40 anos.

As faixas etárias variam entre os livros, e isso merece atenção. O Campbell crava 30 a 40 anos. O HEBERT diz, na introdução do capítulo, que a faixa dos 40 aos 50 anos é a mais suscetível às roturas do calcâneo e, no quadro clínico da lesão aguda, fala em maior incidência entre 30 e 50 anos, em homens e atletas recreacionais. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 6), mostra que o pico depende da população estudada: na Escócia, homens entre 30 e 39 anos e mulheres com 80 anos ou mais; na Suécia, a maior incidência masculina foi entre 40 e 49 anos. O livro registra incidência crescente em vários países, atribuída ao esporte em adultos mais velhos.

O dado que mais muda a conduta de seguimento é o lado oposto. Num levantamento de 154 pacientes com ruptura aguda, 6% romperam o outro lado em quatro anos; pelos cálculos dos autores, quem rompe um tendão tem risco quase 200 vezes maior de romper o contralateral (Campbell, p. 2252), e romper aos 30 anos aumenta muito esse risco (p. 2253). Um estudo de ultrassom mostra alterações estruturais no lado assintomático de quem tem tendinopatia de um lado só.

O Box 53.5 divide os fatores em dois grupos (p. 2252). Os intrínsecos são a predisposição anatômica e a incapacidade da biomecânica de absorver força: hiperpronação subtalar, varo ou valgo excessivo do retropé ou do antepé, anteversão femoral aumentada, discrepância de comprimento, fraqueza ou desequilíbrio muscular, índice de massa corporal alto e envelhecimento. Os extrínsecos são erros de treino e fatores ambientais: duração e intensidade excessivas de corrida, superfície de corrida desconhecida e drogas, nomeadamente antibióticos fluoroquinolonas e corticosteroides.

O HEBERT lista fatores semelhantes e acrescenta alguns. Entre os ambientais, cita doenças sistêmicas, tabagismo, hormônios, tipo sanguíneo O e as quinolonas, como o ciprofloxacino. E, ao discutir a prevenção da tendinite do calcâneo no atleta, aponta a pronação excessiva da articulação subtalar como fator predisponente, a ser tratada com palmilhas supinadoras. Os dois livros, portanto, apontam para o mesmo lado do movimento: o retropé que prona demais torce e chicoteia o tendão.

A pronação é intrínseca porque é anatomia do próprio paciente: o retropé em valgo puxa o tendão obliquamente e soma tensão à torção natural das fibras. O antibiótico, o treino e o piso vêm de fora.

O mecanismo da ruptura

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), lista os mecanismos comuns (p. 2253): impulsão com o antepé apoiado e o joelho estendido; dorsiflexão súbita e inesperada do tornozelo, como na queda de altura ou ao pisar no pé de outro jogador ou num objeto no chão; golpe direto no tendão contraído; e laceração cortante. Os dois primeiros têm a mesma física: o tríceps sural está contraído e, ao mesmo tempo, é alongado à força. O joelho estendido estica o gastrocnêmio pela origem; a dorsiflexão estica o tendão pela inserção. É uma contração excêntrica no limite, num tendão já degenerado.

O livro soma duas teorias (p. 2253): a degenerativa (o microtrauma na zona hipovascular supera o reparo, e o colágeno envelhecido fica rígido) e a da fadiga (falham os mecanismos inibitórios e o tendão recebe sobrecarga excêntrica).

O HEBERT narra o mesmo evento do ponto de vista do paciente: há relato de esforço em flexão dorsal; durante a dorsiflexão forçada, como no arranque, a pessoa sente dor súbita no terço inferior da perna, descreve a sensação de uma pedrada na panturrilha e perde a força na hora. O livro insiste que as tendinopatias, em qualquer estágio, podem ser pródromos da rotura, e que dor no tendão não deve ser negligenciada.

Vale separar dessa história a ruptura do gastrocnêmio, a chamada perna do tenista, que o Campbell descreve logo depois (p. 2269). O mecanismo é parecido, sobrecarga excêntrica com o joelho estendido e o tornozelo em dorsiflexão, também em homens de meia-idade no tênis ou na corrida, mas a lesão está na inserção da cabeça medial do gastrocnêmio na aponeurose do sóleo, mais alto na perna. Confunde-se mais com a ruptura do plantar ou com tromboflebite (anticoagular por engano aumenta o sangramento), e o tratamento é sempre não operatório, com retorno em 1 a 12 semanas.

Diagnóstico: THOMPSON, MATLES e o que falha no pronto-socorro

Cobrança confirmada · 1 questão

Para o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), o diagnóstico se faz de forma confiável com três achados (p. 2253): defeito palpável no tendão, incapacidade de ficar na ponta do pé do lado afetado e o teste de THOMPSON positivo. O teste de THOMPSON, também chamado de teste do aperto (squeeze), é feito com o paciente prono, apertando a panturrilha logo distal à sua maior circunferência para provocar a flexão plantar do tornozelo. O teste é positivo para ruptura completa quando não há flexão plantar. A lógica é mecânica: apertar o ventre muscular encurta a unidade e puxa o calcâneo pelo tendão; se o tendão está em continuidade, o pé desce; se rompeu, nada acontece.

Atenção à semântica, que é onde a prova pega. Positivo, aqui, quer dizer achado patológico, ou seja, ausência de movimento. O HEBERT escreve o mesmo: à expressão do tríceps sural no terço médio da perna não ocorre flexão plantar, e esse sinal é patognomônico da perda de continuidade.

O teste de MATLES usa a gravidade em vez da mão (Campbell, p. 2253). Paciente prono, pernas para fora da maca, flexão ativa dos joelhos até 90°. Com o joelho fletido, o gastrocnêmio encurta e mantém o pé em discreta flexão plantar. Se o pé cai em neutro ou em leve dorsiflexão, o tendão provavelmente rompeu. O teste da agulha de O'BRIEN é mais invasivo: uma agulha 25 G é colocada na linha média do tendão proximal e, ao mobilizar passivamente o pé, o movimento da agulha indica continuidade.

O Box 53.6 traz a recomendação de consenso da AAOS (p. 2254): o exame deve incluir dois ou mais destes testes para firmar o diagnóstico de ruptura aguda: THOMPSON (ou teste de aperto de SIMMONDS), força de flexão plantar diminuída, gap palpável (defeito, perda do contorno) e dorsiflexão passiva aumentada com manipulação suave.

E por que tanta ênfase no exame, se ele é tão claro? Porque ele é esquecido. O HEBERT afirma que, mesmo com o quadro característico, cerca de 25% das lesões não são diagnosticadas no primeiro atendimento. A marcha muitas vezes é possível, e o edema e o peso escondem o defeito. Passados cerca de 10 dias, o paciente melhora e se sente bem; é nesse momento que a ultrassonografia ou a ressonância esclarecem o diagnóstico e a gravidade. O atraso, adverte o livro, pode levar a prejuízo funcional grave e a reconstruções laboriosas com resultados incertos. Para o HEBERT, a ultrassonografia é sensível mas dependente do operador, e a ressonância é o padrão-ouro.

Ruptura aguda: tratar sem operar ou operar

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), começa a discussão com franqueza: a escolha entre tratamento conservador e cirúrgico é controversa, há evidência para os dois lados e poucos estudos de alto nível (p. 2253). Nem a AAOS nem o colégio americano de cirurgiões de pé e tornozelo fazem declaração de consenso para a ruptura completa; há consenso apenas de que as rupturas parciais se tratam sem cirurgia. A evidência acumulada mostra menos rerruptura com a cirurgia, mas mais complicações, como infecção e lesão do nervo sural.

A frase que caiu literalmente na prova está nessa página: o tratamento não operatório atual envolve órtese funcional e um protocolo de reabilitação agressivo que permite mobilização precoce (Tabela 53.2). Não é o gesso de três meses de antigamente.

O Campbell traz os critérios de ultrassom para escolher o tratamento não operatório (p. 2253): gap menor que 5 mm com flexão plantar máxima, gap menor que 10 mm com o pé em neutro e mais de 75% de aposição dos cotos com o pé em 20° de flexão plantar. A ideia é simples: se os cotos se encostam quando o pé desce, a cicatriz vai unir o tendão no comprimento certo.

O protocolo da Tabela 53.2 (p. 2254) serve para o não operatório e para o pós-operatório: tala sem carga nas duas primeiras semanas; bota com calcanheira de 2 cm e carga protegida da segunda à quarta; depois carga livre, retirada da calcanheira, resistência gradual, propriocepção e, no fim, pliometria e treino do esporte. A AAOS recomenda, com força moderada, carga protegida precoce (até 2 semanas) e mobilização entre 2 e 4 semanas, e o retorno irrestrito leva pelo menos 6 meses (p. 2254 e 2258).

O HEBERT parte de outro lugar. Ele lista os argumentos a favor da cirurgia, melhor qualidade da cicatriz e restabelecimento do comprimento, e reserva o conservador para quem não faz atividade física vigorosa, não se aplicando aos atletas; também para idosos, diabéticos e usuários prolongados de corticoide, e para quem tem pele ruim, úlceras de estase ou varizes, por risco de problemas de cicatrização. Reconhece os altos níveis de reincidência e a diminuição da força de flexão plantar com o conservador.

O conservador clássico do HEBERT é o gesso por três meses (15° de flexão plantar por 30 dias, depois 90° com apoio), mas o próprio livro o critica: o colágeno se repara em 6 a 14 dias e a movimentação precoce alinha as fibras e aumenta a resistência. Hoje ele propõe imobilização rígida por 30 dias e depois imobilizador removível com exercícios.

Os números do HEBERT para a comparação vêm de SPECK e KLAUE: perda de 2% de força nos operados contra 25% nos tratados com imobilização prolongada, e rerruptura de 4% nos não operados contra 2% nos operados. Se a decisão é operar, o momento ideal é o mais cedo possível: a maioria dos estudos relata mais satisfação nas primeiras 72 horas. O Campbell fala em melhores resultados e menos eventos adversos até 48 horas (p. 2255).

A divergência é de tom: o Campbell trata o funcional moderno como opção legítima, sem consenso; o HEBERT é cirúrgico para o atleta. Os dois concordam que a cirurgia reduz a rerruptura e que a mobilização precoce vence o gesso longo.

Quem não deve ser operado? O Box 53.7 do Campbell (p. 2255) traz as contraindicações: insuficiência arterial, pele ou partes moles de má qualidade, comorbidades mal controladas como o diabetes e incapacidade de cumprir a reabilitação. E corrige dois preconceitos: idade avançada sozinha não contraindica (há bons resultados abertos e percutâneos em idosos) e obesidade não contraindica, embora aumente a deiscência.

Há ainda um ponto do HEBERT que muda a conduta: o lugar da ruptura. A rotura mais comum é a de 2 a 6 cm, mas há também a da inserção no calcâneo, com ou sem fragmento ósseo, e a da junção miotendínea, no alto. A desinserção é, por eleição, operatória; nos outros sítios, há opção conservadora.

Rerruptura e as outras complicações

Cobrança confirmada · 2 questões

Se há um número que a prova repete, é o da rerruptura. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), diz que, historicamente, a cirurgia tem rerruptura significativamente menor: 0,6% contra 6,2% do tratamento não operatório, ao preço de uma taxa maior de complicações, em geral menores; a maioria das revisões sistemáticas e meta-análises recentes continua sustentando isso (p. 2255). Na seção de complicações, o livro conclui que a complicação mais comum parece ser a rerruptura (3%), com taxas maiores após o tratamento não operatório (p. 2268). O HEBERT, com SPECK e KLAUE, dá 2% para os operados e 4% para os não operados, e diz que a morbidade do conservador está ligada ao processo cicatricial, à imobilização prolongada e à previsível maior incidência de nova rotura.

Somando: qualquer que seja a fonte, a rerruptura depois da cirurgia fica abaixo de 5%, e a do conservador é sempre maior. Só 64% a 69% dos atletas de elite voltam a jogar depois da cirurgia (Campbell, p. 2255). O HEBERT dá um número mais otimista: 80% dos atletas operados voltam ao nível pré-lesão, e o percentual dos não operados é ignorado. Independentemente do tratamento, 30% a 50% dos pacientes têm algum déficit funcional (dor, força, mobilidade) de 1 a 5 anos depois, embora os escores relatados sejam altos, porque as pessoas se adaptam (Campbell, p. 2255).

A cirurgia aberta tem complicações maiores em até 10% dos pacientes, e as mais relatadas são infecção da ferida, rerruptura e lesão do nervo sural (Campbell, p. 2255). A lesão do sural aparece em 3% a 40% das percutâneas e em 0% a 20% das abertas (p. 2268). A infecção profunda predomina em quem é mais velho, usou corticoide e demorou a ser tratado.

A trombose merece um parágrafo próprio, porque costuma ser a distração nas alternativas. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 26, de Prism S. SCHNEIDER), coloca a ruptura aguda do calcâneo entre as lesões de alto risco tromboembólico e cita uma coorte de 291 rupturas tratadas com imobilização e carga total: tromboembolismo venoso em 4,8% (3,8% de trombose sintomática e 1% de embolia), em média no 16º dia. O HEBERT as considera raras na cirurgia, com profilaxia em obesos e vasculopatas. É uma complicação real, mas não a mais comum.

O que o HEBERT chama de impotência funcional do conservador é o alongamento do tendão: quando os cotos não se aproximam ao máximo, o tendão cicatriza longo, e o tríceps precisa de uma contração extraordinária para o mesmo movimento, com menos força de flexão plantar. A maioria se controla com elevação do salto; quando fraqueza e dor persistem, o tendão é encurtado por ressecção segmentar com reforço do flexor longo do hálux.

As técnicas do reparo agudo

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), divide o reparo em aberto (com ou sem reforço) e percutâneo ou minimamente invasivo (p. 2255). Entre as suturas de BUNNELL, KESSLER e KRACKOW, nenhuma foi provada superior; em cadáver, a KESSLER tripla foi a mais forte.

O reparo aberto

O reparo aberto continua sendo o padrão-ouro da cirurgia, sobretudo para o atleta, pela baixa rerruptura, pelo alto retorno ao esporte e pela queda das complicações com as técnicas novas (Campbell, p. 2255). A ruptura costuma ser oblíqua e complexa e se apõe mal às cegas.

Na técnica 53.7 (p. 2255 e 2256), a incisão é posteromedial, de 6 a 8 cm, cerca de 1 cm medial ao tendão e logo acima do contraforte do sapato. Os dois motivos da posição estão no texto: proteger o nervo sural, que corre lateralmente, e evitar que o calçado irrite a cicatriz. Os cotos se unem com um KESSLER modificado a 2,5 cm do foco, pé em 0 a 5° de flexão plantar, e o plantar delgado retirado com extrator é passado em volta do reparo e aberto em leque, como descreveu LYNN; gesso em equino gravitacional. A técnica 53.8, de KRACKOW, usa a mesma via com sutura em alça bloqueada.

A técnica 53.9, de LINDHOLM (p. 2256 e 2257), reforça com o próprio tecido: dois retalhos do tendão proximal e da aponeurose do gastrocnêmio, de 1 cm por 7 a 8 cm, girados 180° e rebatidos sobre a ruptura.

O plantar delgado e a técnica de LYNN

O plantar delgado é o tendão longo e fino que corre medial ao calcâneo e quase nunca faz falta. LYNN descreveu um reparo em que o plantar é aberto em leque para formar uma membrana de 2,5 cm ou mais de largura, que recobre e reforça a sutura (Campbell, p. 2257). Com o pé em 20° de flexão plantar, os cotos são unidos, o plantar é desinserido do calcâneo e espalhado, e a membrana cobre 2,5 cm acima e abaixo do reparo; se o plantar também rompeu, vira enxerto livre. O detalhe que limita a técnica: ela é útil em lesões com menos de 10 dias, porque depois o plantar se incorpora à cicatriz e não se identifica mais.

Os outros reforços usam o fibular curto: na técnica 53.11, quando a sutura término-terminal não é possível, o fibular curto é desinserido na base do quinto metatarsal, passado por um túnel transversal na tuberosidade do calcâneo e suturado a si mesmo, formando uma alça dinâmica; TURCO e SPINELLA descreveram a modificação em que o fibular curto passa por uma fenda mediocoronal no coto distal (p. 2257 e 2258).

Reforçar ou não

O Campbell lembra que retalhos rebatidos de fáscia do gastrocnêmio, o plantar, o fibular curto, o flexor longo do hálux e arcabouços biológicos ou sintéticos foram usados para reforçar a sutura aguda, mas que estudos recentes não encontraram benefício sobre a sutura término-terminal simples (p. 2255). Um estudo prospectivo sugeriu menos alongamento e melhor função quando o flexor longo do hálux reforçou uma percutânea, mas esses reforços exigem incisões maiores e mais tempo de cirurgia. O plasma rico em plaquetas não superou o placebo num ensaio cego, e as células-tronco não têm dados em humanos.

O HEBERT dá ao reforço um papel mais definido: ele entra quando a desorganização das fibras torna a sutura término-terminal impraticável ou quando a sutura, testada com dorsiflexão de 0 a 5°, falha. Fibular curto e flexor longo do hálux disputam a preferência, e o rebatimento distal de uma faixa proximal do sóleo é consagrado pelos bons resultados. As perdas de força de eversão ou de flexão do hálux ficam abaixo de 20%.

Na técnica do HEBERT, o atleta é operado sem garrote (a hipóxia prolongada causa fibrose muscular); a via paratendínea é lateral para o fibular curto, isolando o sural, ou medial para o flexor longo do hálux; o peritendão é aberto e reparado; a sutura é de KRACKOW com o pé em 5° de flexão plantar, testada com 0 a 5° de dorsiflexão. O pós-operatório clássico tem 8 a 12 semanas de imobilização rígida, apoio após 30 dias e salto de 3 cm; o alternativo usa imobilizador removível e mobilização precoce.

Percutâneo e minimamente invasivo

As técnicas por incisões pequenas nasceram para reduzir infecção e lesão do sural (Campbell, p. 2259). As comparações com o reparo aberto mostram função comparável, menos complicações, nenhum aumento aparente de rerruptura e melhor estética. O Box 53.8 lista as vantagens (menos trombose venosa profunda, menos infecção profunda e menos rerruptura) e as desvantagens: risco de lesão do sural de 19%, risco de não apor os cotos ou de desalinhá-los e reparo mais fraco.

A técnica 53.12, de MA e GRIFFITH, é a percutânea clássica (p. 2259 e 2260): incisões puntiformes de cada lado do tendão, fio cruzado em X pelos dois cotos, nó com o tornozelo em equino e gesso em equino gravitacional. O HEBERT a reserva para a contraindicação formal à cirurgia aberta, com a inclusão do sural na sutura como complicação.

A mini-aberta de KELLER não abre o paratendão e, em 100 pacientes, não teve lesão do sural; WAGNER e WAGNER pedem operar até 10 dias da ruptura (Campbell, p. 2259). O sistema PARS de HSU teve complicações em 5% contra 11% da aberta.

Ruptura crônica: o que muda depois de algumas semanas

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), admite que a definição varia muito na literatura: vai das rupturas diagnosticadas e tratadas depois de 48 horas até as diagnosticadas até 2 meses depois (p. 2262). Mas registra um consenso: a ruptura diagnosticada 4 a 6 semanas após a lesão deve ser considerada crônica, e essas são mais difíceis de tratar que as agudas.

Por que o tempo importa tanto? Em cerca de uma semana, o espaço entre os cotos se enche de tecido cicatricial. Sem tratamento, o tendão cicatriza alongado, e o paciente não consegue impulsionar do lado afetado: correr, saltar, subir e descer escadas ficam comprometidos. Há atrofia e perda do contorno. É por isso que LYNN e WAGNER limitam suas técnicas a 10 dias.

A ressonância ajuda a estimar o gap entre os cotos; a ruptura crônica aparece como área de baixo sinal em T1 com alteração em T2 (Campbell, p. 2262).

Na crônica, o reparo tardio ou a reconstrução se indicam quando a dor posterior, o edema ou o déficit funcional são incapacitantes (Campbell, p. 2262). Na maioria dos adultos ativos o reparo é preferível, mas muitas vezes não é possível. Nas rupturas com mais de 3 meses, a conduta depende da idade fisiológica, do nível de atividade e do déficit funcional.

O número que organiza a decisão é o tamanho do defeito depois do desbridamento. Se o defeito for menor que 3 cm e a lesão tiver menos de 3 meses, o reparo direto muitas vezes é possível. Se o gap for maior que 3 cm, que é o mais comum, outras técnicas são necessárias: transferência de tecido local, aumento, sintéticos e aloenxertos (Campbell, p. 2262).

Reconstrução da ruptura crônica: V-Y, BOSWORTH e transferências

Cobrança confirmada · 2 questões

O Box 53.9 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), organiza o arsenal (p. 2263): reparo primário (incomum); aumento com enxerto livre de fáscia ou tendão (fáscia lata, semitendíneo, fibulares, grácil, tendão patelar); avanço fascial (plastia em V-Y, retalho rebatido da fáscia do gastrocsóleo); transferências tendíneas locais (flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, fibular curto, fibular longo, plantar, tibial posterior); e aumento sintético ou com aloenxerto. A regra geral do livro: o V-Y e o retalho rebatido do gastrocsóleo servem para aumento; as transferências locais servem para defeitos maiores (p. 2263).

O V-Y de ABRAHAM e PANKOVICH

ABRAHAM e PANKOVICH descreveram um retalho tendíneo em V-Y para a crônica (Campbell, p. 2266). O avanço pode ser necessário quando mais de 80% da largura do tendão está comprometida e é útil quando 1 a 3 cm de tendão precisam ser ressecados. Medido o defeito com o joelho a 30° e o tornozelo a 20° de flexão plantar, faz-se um V invertido na aponeurose com braços pelo menos uma vez e meia maiores que o defeito; o retalho desce, os cotos são suturados e a parte proximal se fecha em Y. Gesso longo por 6 a 8 semanas. A mecânica é a de um zíper que escorrega: o V vira Y e o tendão desce o que faltava, sem enxerto.

O HEBERT usa o mesmo avanço na tendinose estabelecida e na insercional com ressecção da inserção.

O retalho rebatido de BOSWORTH

A técnica 53.17, de BOSWORTH, reconstrói o tendão com tecido do próprio tríceps (Campbell, p. 2265). Por uma incisão posterior mediana que vai do calcâneo ao terço proximal da panturrilha, a cicatriz entre os cotos é ressecada. Da rafe mediana do gastrocnêmio se solta uma tira de tendão de 1,5 cm de largura e 17,5 a 22,5 cm de comprimento, que fica presa logo acima da ruptura. A tira é rebatida distalmente e passada pelos dois cotos até ser suturada sobre si mesma, com o joelho a 90° e o tornozelo em flexão plantar. É, portanto, um retalho do próprio complexo do tendão calcâneo, e não uma transferência de outro músculo.

As transferências

As transferências locais usam um músculo vizinho em fase com o gastrocsóleo. A Tabela 53.3 do Campbell compara os três doadores (p. 2263); o flexor longo do hálux é o que fica mais perto do tendão calcâneo, e o fibular curto puxa de lateral para medial e ameaça o sural.

A técnica 53.19, de WAPNER e colaboradores, é a transferência do flexor longo do hálux (p. 2266 a 2268). O tendão é seccionado no médio-pé, com o coto distal suturado ao flexor longo dos dedos para o hálux continuar fletindo, trazido para a perna, passado por um túnel no calcâneo e entrelaçado no tendão calcâneo remanescente; atividade atlética restrita por 6 meses.

O capítulo 88 acrescenta que, colhido por incisão única atrás do maléolo medial, o flexor longo do hálux dispensa a anastomose, graças às interconexões com o flexor longo dos dedos no médio-pé (p. 3848).

MAFFULLI usa o fibular curto por via menos invasiva em gaps menores que 6 cm e o semitendíneo livre nos maiores que 6 cm; comparou os dois com o flexor longo do hálux. As três melhoraram a função, quase todos voltaram ao esporte e nenhuma mostrou vantagem clara (p. 2263). Na técnica de WHITE e KRAYNICK, modificada por TEUFFER, o fibular curto em alça soma-se ao plantar (p. 2265).

Tendinopatia não insercional

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), classifica as doenças do tendão por local (insercional ou não insercional) e por agudeza, separando a tendinite reversível da tendinose irreversível (p. 3846), distinção desenvolvida no resumo dos tendões fibulares.

A tendinose não insercional ocorre tipicamente na zona de divisor de águas, 2 a 6 cm acima da inserção (Campbell, p. 3850). A Tabela 88.3 divide três tipos: peritendinite sem tendinose (paratendão), peritendinite com tendinose e tendinose (espessamento e degeneração dentro do tendão sem inflamação do paratendão). A peritendinite aguda dá dor e inchaço; a tendinose crônica pode ser quase assintomática e se reconhece por um nódulo bulboso que se move com a flexão e a extensão passivas do tornozelo, porque está dentro do tendão.

O HEBERT usa a classificação de PUDDU, que corresponde à mesma tríade: peritendinite pura, peritendinite com tendinose e tendinose. O estágio 1 tem bom prognóstico e se trata sem cirurgia; os estágios 2 e 3, com o parênquima comprometido, pedem conduta mais agressiva.

A tendinopatia atinge 6,5% a 18% dos atletas, 90% em corredores (HEBERT). Na peritendinite, a dor fica 2 a 6 cm acima da inserção, após os exercícios e pior pela manhã, e piora com flexão plantar repetida sob apoio. Com repouso relativo, gelo, alongamento e calcanheira, em seis semanas o paciente fica assintomático e 90% se recuperam totalmente. A injeção intratendínea de corticoide é reprovada, porque predispõe à rotura completa.

O Campbell é igualmente paciente (p. 3851): bota, anti-inflamatório, calcanheira e fisioterapia são a base, com os exercícios excêntricos como o tratamento não operatório mais apoiado por dados; PRP e ondas de choque têm evidência limitada. A cirurgia é indicada depois de pelo menos 6 meses de falha.

As opções cirúrgicas coincidem nos dois livros. O Campbell lista liberação do paratendão, desbridamento e transferências, e a recessão do gastrocnêmio ganha espaço por ter menos morbidade (p. 3851). Se a doença ocupa mais de 50% do volume do tendão, a transferência é indicada, e a literatura apoia sobretudo a do flexor longo do hálux, com resultados semelhantes para o flexor longo dos dedos e os isquiotibiais. O HEBERT desbrida por escarificação (fatias longitudinais) e reforça quando o comprometimento passa de 50% da área transversa, com 6 a 8 meses até a atividade plena. Na tendinose estabelecida, com o segmento necrosado excisado, entram o rebatimento de fita proximal, o V-Y e os reforços, com 12 semanas de imobilização rígida (seis sem carga e seis com) e cerca de 60% de bons resultados.

Tendinopatia insercional, as bursites e a deformidade de HAGLUND

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Na inserção, o problema não é o sangue, é o atrito. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), diz que a tendinopatia insercional pode ser uma ou a combinação de três coisas (p. 3846): bursite retrocalcânea, bursite pré-tendínea e tendinopatia insercional, com ou sem calcificação. Distinguir as três é o que permite tratar bem.

O que é HAGLUND e o que não é

O Campbell faz questão de corrigir o uso do nome: HAGLUND é usado incorretamente para qualquer inchaço ou aumento em torno da inserção; a deformidade de HAGLUND verdadeira é uma grande exostose da face posterossuperior da tuberosidade do calcâneo, situada anterior ao tendão (p. 3846). A bursa retrocalcânea protege o tendão dessa tuberosidade, ficando entre os dois, logo anterior e proximal à área de inserção. A teoria é que o atrito repetido do tendão contra a tuberosidade inflama a bursa (bursite retrocalcânea) e que, com a inflamação prolongada, vêm a degeneração e os osteófitos dentro do tendão. O HEBERT define HAGLUND como a protrusão do processo posterior e superior do calcâneo, anteparo contra o qual o tendão comprime a bolsa retrotendínea calcânea.

Note o que a definição exclui. A calcificação insercional não é HAGLUND; o osteófito dentro do tendão não é HAGLUND; a bursite não é HAGLUND; a exostose na inserção da fáscia plantar fica embaixo do calcâneo, fora do tendão. HAGLUND é osso, na parte de cima e de trás da tuberosidade, na frente do tendão.

Um dado do Campbell surpreende: o tamanho da deformidade de HAGLUND não difere estatisticamente entre sintomáticos e controles (p. 3847). O que se associa à tendinopatia insercional é a presença de osteófito insercional, de calcificação insercional ou de um ângulo de pitch do calcâneo aumentado. A proeminência é necessária para o atrito, mas não explica sozinha quem tem dor.

A bolsa superficial e o sapato

A bursa pré-tendínea (a bolsa subcutânea calcânea do HEBERT) separa o tendão da pele (Campbell, p. 3846). Quando a inserção engrossa por tendinose e calcificação, essa bolsa inflama pela irritação crônica do contraforte do sapato. Trocar o calçado ou usar silicone alivia. Os livros conferidos não trazem a prevalência dessa bolsa.

Como se separam na clínica

O quadro é lento e insidioso; quase nunca há trauma agudo (Campbell, p. 3846 e 3847). O paciente nota aumento de volume e dor na inserção, dificuldade com calçados fechados atrás e dor depois do repouso, como ao levantar de manhã. O Campbell dá uma regra de bolso: dor só com o sapato sugere bursite pré-tendínea; dor ao levantar de manhã sugere bursite retrocalcânea ou tendinite. A palpação localiza a fonte, e nos casos longos as três coexistem. O exame mostra muitas vezes contratura do gastrocsóleo, sobretudo com o joelho estendido.

O HEBERT acrescenta nuances. A tendinite insercional tem incidência mais alta nos idosos do que as tendinopatias do corpo do tendão; quando atinge atletas, são os corredores. São predisponentes o encurtamento do tendão, o pé pronado, o cavo e a obesidade. A dor é protocinética (ao levantar depois do repouso) e a dorsiflexão é dolorosa e limitada; o HEBERT chama de síndrome dolorosa do compartimento posterior do calcâneo a soma da exostose, da bursite e da tendinose insercional, e no HAGLUND a dor sobre a bolsa piora na dorsiflexão forçada.

O diferencial do HEBERT inclui espondiloartropatias soronegativas (bilateral), gota, hiperlipidemia familiar, o os trigonum e o impacto na borda posterior da tíbia.

Tratamento: o salto alto ajuda

Os dois livros pedem tratamento não operatório prolongado antes de operar (Campbell, p. 3846 e 3848). O HEBERT usa a elevação do retropé, que afasta o tendão da proeminência óssea, anti-inflamatório, órteses para a pronação, alongamento do gastrocsóleo e tênis com contraforte alto; a infiltração com corticoide é proscrita. A lógica é geométrica: o calcanhar elevado afasta o tendão da tuberosidade; a dorsiflexão forçada o aperta contra a bursa. Por isso o salto elevado alivia.

A cirurgia vem depois. O HEBERT indica a cirurgia do HAGLUND após seis meses de tratamento conservador sem sucesso: bursectomia, ressecção da tuberosidade proeminente e, eventualmente, desbridamento do tendão. Na insercional, só nos casos graves e resistentes, com desbridamento ou ressecção da inserção e reforço ou V para Y; a recuperação leva 8 a 12 meses.

O Campbell diz que a cirurgia é indicada só depois da falha do não operatório (p. 3848). Na doença precoce, retirar o HAGLUND não exige desbridar o tendão; a bursite retrocalcânea recalcitrante sem tendinose se trata com exostectomia aberta ou endoscópica. Na doença tardia, desbridamento ou exostectomia com ou sem transferência. A recessão isolada do gastrocnêmio alivia, mas deixa fraqueza de flexão plantar aos 18 meses. A osteotomia em cunha de fechamento dorsal de ZADEK (1939) voltou à moda e funciona melhor quando a ressonância mostra menos de 50% de degeneração da inserção. Até 50% da inserção pode ser ressecado com segurança; acima disso, considera-se reforçar com transferência.

Fechamento

Fundamento

O tendão calcâneo se entende por três ideias. A primeira é vascular: o sangue chega pelo mesotendão da face anterior e falta entre 2 e 6 cm da inserção, e é ali que o tendão degenera e rompe. A segunda é mecânica: ele rompe quando é esticado em contração, na impulsão com o joelho estendido ou na dorsiflexão súbita, e é por isso que a pronação subtalar, a fadiga e as fluoroquinolonas aumentam o risco, assim como ter rompido o outro lado. A terceira é temporal: nos primeiros dias os cotos se encostam e qualquer tratamento bem feito funciona; depois de quatro a seis semanas, a cicatriz alongou o tendão e a conversa passa a ser de reconstrução, com o gap de 3 cm decidindo entre sutura e transferência.

Os livros divergem em pontos que valem conhecer. O Campbell trata a escolha entre funcional e cirúrgico como aberta, com rerruptura de 0,6% contra 6,2%, e diz que o reforço de rotina não melhora a sutura simples; o HEBERT prefere operar o atleta, dá 2% contra 4% e usa o reforço quando a sutura não segura. O Campbell põe o pico da ruptura entre 30 e 40 anos; o HEBERT fala em 30 a 50 e 40 a 50; o Rockwood mostra que o pico muda com a população. Na insercional, os dois livros concordam: HAGLUND é osso posterossuperior, o tamanho não prediz a dor, o salto alivia, o corticoide é proibido e a cirurgia vem depois de meses de conservador.