Pé plano flexível

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado na seção Flexible Flatfoot do capítulo 29 (The Foot) do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª edição (2014), escrita por Vincent S. MOSCA, comparada com o capítulo 19 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., o capítulo 20.4 do HEBERT e o capítulo 88 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. As páginas citadas são as impressas.

Uma ideia organiza o tema: o pé plano flexível é uma forma normal de pé, não uma doença. Quase todo lactente é plano, o arco sobe sozinho na primeira década, e nenhuma palmilha, sapato ou exercício muda esse curso. O que transforma o pé plano normal em problema é quase sempre o tríceps sural curto, que trava a dorsiflexão do tornozelo e joga a carga sobre a cabeça do tálus. A banca cobra as consequências dessa ideia: a deformidade em três planos, os testes de flexibilidade, o SILFVERSKIÖLD, a linha de MEARY, a palmilha só para o sintomático e as poucas cirurgias que sobreviveram.

Os vizinhos têm resumo próprio e aqui entram só como diferencial: coalizão tarsal (campbell15-coalizoes-tarsais), pé plano adquirido do adulto (campbell15-pe-plano-adulto), ângulos do pé (campbell15-imagem-pe-tornozelo) e pé torto (tachdjian6-pe-torto-congenito).

O que é o pé plano flexível: uma deformidade em três planos

Cobrança confirmada · 2 questões

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1462 e 1463), define o pé plano como um formato do pé com carga em que o retropé está em valgo, o mediopé cede para plantar com reversão do arco e o antepé está supinado em relação ao retropé. Flexível quer dizer mobilidade da subtalar e do arco: a capacidade de os dois reverterem o alinhamento. MOSCA insiste (p. 1464) que o pé plano não é uma deformidade, é uma combinação de deformidades: valgo do retropé, supinação do antepé e rotação lateral. Como o eixo da subtalar é oblíquo, a eversão nunca é pura: produz ao mesmo tempo valgo, rotação externa e dorsiflexão do conjunto navicular, ligamento mola e calcâneo anterior em torno da cabeça do tálus.

Supinado, não pronado

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 696), descreve o calcanhar evertido, o antepé abduzido e a sag do mediopé, com a cabeça do tálus e a tuberosidade do navicular parecendo tocar o chão, e a coluna medial parecendo mais longa que a lateral. Chamar o pé de "pronado" é, nas palavras do livro, enganoso: o antepé está supinado em relação ao retropé, o que se percebe quando o retropé é corrigido na cirurgia ou estabilizado pela mão do examinador.

O raciocínio é geométrico. Com o retropé em valgo, se o antepé o acompanhasse, a borda lateral ficaria no ar; para apoiar inteiro, o antepé gira no sentido oposto. Em carga os dois giros se compensam e se vê um pé "achatado e pronado"; com o calcanhar em neutro, aparece o primeiro raio elevado. O Lovell and Winter confirma (p. 1464): a supinação é revelada quando o retropé é corrigido passivamente por inversão. O Tachdjian dá o espelho: no cavovaro, o antepé está pronado em relação ao retropé. O HEBERT (cap. 20.4) descreve retropé em excessivo valgo, arco medial colapsado e antepé com graus variáveis de abdução na mediotarsal. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88, p. 3811), no adulto, fala em "pronação do antepé com carga" e, com o retropé em neutro, em varo ou supinação do antepé: "pronação" é o aspecto em carga; a relação verdadeira, que a prova pergunta, é a supinação.

Quantos têm e por que o arco sobe sozinho

Fundamento

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1463) admite que a incidência verdadeira é desconhecida, porque não existe definição aceita de arco "normal" em contraste com arco "de altura média". Mesmo assim, a maioria das crianças e ao menos 20% dos adultos têm pé plano, quase todos flexíveis, fortes, estáveis e confortáveis. O Tachdjian (p. 696) cita STAHELI: pé plano é "habitual nos lactentes, comum nas crianças e dentro da faixa normal nos adultos".

STAHELI, com impressões plantares de 882 pés de 1 a 80 anos, mostrou que a maioria dos lactentes é plana e que o arco se desenvolve espontaneamente na primeira década; VANDERWILDE confirmou com radiografias de 6 meses a 10 anos que os valores normais da criança diferem dos do adulto e mudam sozinhos com a idade; KANATLI mostrou que o exame clínico basta para acompanhar o arco. REIMERS viu o arco baixo cair de 42% aos 3 a 5 anos para 6% nos adolescentes, com relação forte entre tendão calcâneo curto e persistência do plano no adolescente. O Tachdjian (p. 699) explica o lactente: o arco fica escondido pela gordura subcutânea, e a sag de MEARY melhora até os 8 anos, à medida que a frouxidão ligamentar se resolve. O HEBERT (cap. 20.4) situa o arco por volta dos 5 anos (alguns autores, 7 a 10 anos) e dá os números de PFEIFFER: 54% aos 3 anos e 24% aos 6, plano flexível em 44% e rígido em menos de 1%, meninos duas vezes e obesos três vezes mais.

SIM-FOOK e HODGSON, na China, e RAO e JOSEPH, na Índia, encontraram mais pé plano nas crianças que usavam sapato (Lovell and Winter, p. 1464); o Tachdjian (p. 699) chega a sugerir que o sapato pode prejudicar o arco. HARRIS e BEATH viram nos soldados canadenses que o plano flexível era o contorno normal de um pé forte, sem dor, a não ser com contratura do tendão calcâneo; GILADI viu recrutas planos com menos fratura de estresse, e KAUFMAN, mais lesão de sobrecarga quando a dorsiflexão do tornozelo era restrita (Lovell and Winter, p. 1466 e 1467). KILMARTIN e WALLACE viram o joanete surgir independentemente do arco (Tachdjian, p. 699).

Etiologia e mecânica: osso, ligamento e o pé que não trava

Fundamento

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1463) conta a disputa. DUCHENNE estimulou o fibular longo e produziu um arco, atribuindo o pé plano a fraqueza muscular. BASMAJIAN e STECKO refutaram de forma decisiva: pouca ou nenhuma atividade eletromiográfica com carga estática; o complexo osso-ligamento determina a altura do arco, e os músculos equilibram, acomodam o pé ao terreno e impulsionam. MANN e INMAN acrescentaram que o pé plano exige mais atividade intrínseca na propulsão. O Tachdjian (p. 698) concorda, com uma ressalva: a lesão do tibial posterior produz pé plano, então esse músculo contribui para a integridade estática do arco. Não se sabe se o tendão calcâneo curto é primário ou secundário; HARRIS e BEATH tratavam o plano flexível e o plano com tendão curto como entidades distintas. Consequência prática: exercício não constrói arco; o HEBERT diz que exercícios intrínsecos não mudaram a altura do arco, e o Tachdjian lembra que o próprio TACHDJIAN já os criticava, embora nenhum estudo os tenha avaliado.

MOSCA (p. 1467) usa a analogia de SCARPA: a cabeça do tálus é a cabeça femoral, e o acetabulum pedis (navicular, ligamento mola e calcâneo anterior com suas facetas) é o acetábulo. Inversão = flexão plantar, supinação e rotação interna do acetabulum pedis em torno do tálus (retropé varo); eversão = dorsiflexão, pronação e rotação externa (retropé valgo). No início do apoio a subtalar everte e o pé fica destravado, maleável; no fim, inverte, o acetabulum pedis volta a sustentar o tálus e o pé trava como alavanca. O pé plano começa destravado e não inverte por completo; em teoria isso cansaria os músculos, mas a dor só aparece em alguns. Com essa imagem, as cirurgias ficam lógicas: o alongamento da coluna lateral gira o acetabulum pedis de volta para baixo do tálus, como uma osteotomia redirecional; o deslizamento medial do calcâneo é a "osteotomia de CHIARI do acetabulum pedis", que compensa sem corrigir (p. 1470).

Os três tipos de HARRIS e BEATH: o pé plano que dói

Cobrança confirmada · 2 questões

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1463) relata que HARRIS e BEATH encontraram pé plano em 23% de 3619 adultos, enfatizando que a altura do arco importa menos que a mobilidade das articulações e dos tendões, e os dividiram em três tipos: flexível ou hipermóvel (dois terços, de pouca ou nenhuma importância clínica); flexível com contratura do tendão calcâneo (25% do total, causa de dor e incapacidade); e rígido (o menos comum, subtalar restrita, em geral coalizão tarsal, às vezes doloroso). O Tachdjian (p. 697 a 699) usa os mesmos números, chama a contratura de tríceps sural, diz que diferenciar flexível de rígido é o primeiro passo e afirma que a contratura do tendão calcâneo tende a tornar sintomático o pé plano hipermóvel. O HEBERT (cap. 20.4) cita o mesmo estudo com outra base: pé plano em 14% dos pés, dois terços flexíveis, cerca de 27% com encurtamento do tendão calcâneo e dores frequentes, e rígido em 9%. A diferença numérica provavelmente vem de contar pessoas ou pés; a mensagem é a mesma.

Por que o tendão curto dói

O Lovell and Winter (p. 1467 e 1468) explica: no apoio médio a tíbia avança e o tornozelo precisa dorsifletir; com o tendão calcâneo ou só o gastrocnêmio contraído, a tensão de dorsiflexão vai para a subtalar, que everte ainda mais; o tálus fica rigidamente em flexão plantar e as partes moles sob a cabeça do tálus sofrem carga axial e cisalhamento. Resultado: dor com carga e calos sob a cabeça do tálus. O HEBERT descreve o mesmo pé: calcanhar valgo, encurtamento da coluna lateral e dorsiflexão restrita, com dor e incapacidade. Por isso a contratura que torna doloroso o pé plano da criança é a do tríceps sural: não a do tibial posterior (insuficiência dele é o plano do adulto), nem a dos fibulares (espasmo da coalizão), nem a do tibial anterior.

O exame: ponta dos pés, JACK e SILFVERSKIÖLD

Relevância clínica

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1464 e 1465) começa pelo corpo: frouxidão ligamentar, perfil torcional e angular, marcha, força de todos os músculos do membro, sensibilidade e coluna. O HEBERT (cap. 20.4) acrescenta o consultório: desgaste da porção medial do solado; com tendão curto, sem desgaste posterior, porque a criança inicia o passo sem o calcanhar; hiperfrouxidão generalizada e deformidades rotacionais são comuns. Olha-se o pé sentado e em pé: no hipermóvel o arco existe sentado e colapsa com carga.

Ponta dos pés e JACK

O Tachdjian (p. 698 e 699) é categórico: inversão dos calcanhares e reconstituição do arco na ponta dos pés são achados obrigatórios para diagnosticar pé plano flexível. O HEBERT explica que o teste avalia a integridade do tendão calcâneo e do tibial posterior e a mobilidade da subtalar: o retropé passa de valgo para varo; com bloqueio, como na coalizão, não variza. O teste de JACK é a extensão passiva da metatarsofalângica do hálux com o paciente em pé; o Lovell and Winter (p. 1464) explica que ele e a ponta dos pés usam o mesmo mecanismo, o molinete (windlass) da fáscia plantar, que eleva o arco e inverte a subtalar. O HEBERT define o JACK positivo: varização do retropé, surgimento ou acentuação do arco e rotação externa da perna; o teste examina a liberdade da subtalar, a integridade do flexor longo do hálux e a sincronia entre intrínsecos e extrínsecos. JACK negativo aponta para rigidez.

O tendão calcâneo e o SILFVERSKIÖLD

O Tachdjian (p. 699) pede que a criança ande nos calcanhares (difícil com contratura) e testa a dorsiflexão passiva com o calcanhar travado em varo. O Lovell and Winter (p. 1464 e 1465) explica o detalhe: parte da eversão é dorsiflexão do calcâneo sob o tálus, então a subtalar solta "dorsiflete" evertendo e esconde a contratura; por isso ela é mantida invertida até o neutro. Com o joelho fletido, menos de 10° de dorsiflexão (entre a borda lateral do pé e a tíbia) indica contratura do sóleo, ou seja, do tendão calcâneo inteiro; se havia mais de 10° com o joelho fletido e menos de 10° com ele estendido, só o gastrocnêmio está contraído. A distinção importa porque as duas contraturas justificam cirurgia com técnicas diferentes. O HEBERT descreve o mesmo SILFVERSKIÖLD em decúbito dorsal: limitação com o joelho estendido = encurtamento; ao fletir, os gastrocnêmios relaxam; se melhora, o sóleo está normal; se persiste, o sóleo também está contraído. Calosidades sob a cabeça do tálus indicam sintoma, plano mais grave e contratura (Lovell and Winter, p. 1465).

Quando o pé não corrige

Sem flexibilidade na ponta dos pés, o Tachdjian (p. 699) manda pensar em fraqueza (poliomielite, neuropatia), fraqueza com contratura (DUCHENNE), espasticidade com equino (paralisia cerebral), coalizão ou artrite (retropé doloroso ou rígido), tálus vertical (mata-borrão rígido com equino) e navicular acessório ou osteocondrite (dor no navicular). O HEBERT lembra que a coalizão é a causa mais frequente do pé plano fibular espástico e descreve o sinal de "too many toes": por trás, mais de um dedo aparece lateralmente quando o antepé está abduzido.

A imagem: MEARY, talocalcâneo e pitch

Cobrança confirmada · 2 questões

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1465) é claro: radiografia não é necessária para o diagnóstico; serve para dor, flexibilidade diminuída e planejamento. AP e perfil com carga bastam no flexível; oblíqua e axial de HARRIS entram no rígido. Ela mostra relações estáticas, não informa flexibilidade nem função e não deve indicar tratamento (STEEL; VANDERWILDE). O Tachdjian (p. 697) dá a melhor razão para radiografar: excluir causas não idiopáticas (coalizão, tálus vertical, calcaneovalgo persistente, navicular acessório, artrites). O HEBERT (cap. 20.4) diz que nenhum ângulo provou ser mais útil ou reprodutível, e reserva tomografia e ressonância para sinal radiográfico positivo ou planejamento.

MEARY

O ângulo de MEARY é o ângulo entre o eixo do tálus e o do primeiro metatarsal no perfil com carga: normal 0°, uma linha reta; no pé plano há um ângulo com ápice plantar (Tachdjian, p. 697). MOSCA lembra que há uma faixa de normalidade e que ela muda com a idade, com melhora da sag até os 8 anos. O ápice localiza a sag: na talonavicular, o eixo do tálus cruza só a ponta inferior do navicular subluxado dorsalmente, e a sag com tálus em flexão plantar sugere tendão calcâneo curto; na naviculocuneiforme, o navicular segue centrado no tálus. MOSCA chama esse ponto de CORA, em geral na cabeça do tálus ou na talonavicular. O HEBERT chama a referência de linha de MEARY-TOMENO ou de SHADE.

Perfil, AP e os ângulos do HEBERT

No perfil, o Lovell and Winter (p. 1465) mostra flexão plantar do calcâneo (pitch), flexão plantar maior do tálus (talo-horizontal) e dorsiflexão do navicular; pitch e talo-horizontal medem melhor o valgo do retropé. O Tachdjian dá o talo-horizontal normal (26,5 ± 5,3°); o HEBERT, o pitch de 15 a 25°, e diz que menos de 15° sugere tendão calcâneo curto. O AP é pouco útil na criança, porque o navicular ossifica excêntrico, começando pelo lado lateral (Lovell and Winter, p. 1466); o Tachdjian mostra eixos talocalcâneos divergentes e navicular lateralizado. O HEBERT chama o talocalcâneo de ângulo de KITE ou de GIANNESTRAS: normal 20 a 40° no AP e 35 a 50° no perfil, aumentado no pé plano. O talonavicular, entre o eixo do tálus e a superfície distal do navicular, é normal entre 60 e 80°, e menos de 60° no AP indica desvio medial do tálus; é esse corte que um gabarito do TARO associou ao nome GIANNESTRAS.

Tratamento conservador: educar, não prescrever

Cobrança confirmada · 2 questões

O assintomático

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1467) reconhece que não há estudo prospectivo longo, mas que a maioria considera o pé plano flexível uma variante anatômica, não uma deformidade incapacitante. Estudos antigos sem controle sugeriam efeito de órteses; os randomizados e controlados não mostraram nenhum benefício de sapato ou palmilha sobre o desenvolvimento espontâneo. GARCIA-RODRIGUEZ (4 a 13 anos) não viu efeito do tratamento e notou mais risco no sobrepeso; DRIANO descreveu efeitos psicológicos negativos em adultos que usaram calçados modificados na infância. Conclusão de MOSCA: o tratamento do assintomático é a educação da criança e da família. O Tachdjian (p. 699 e 700) diz o mesmo: no hipermóvel assintomático nenhum tratamento, educação e tranquilização; não há indicação médica para tratar o pé plano assintomático, e a tradição de sapatos especiais e palmilhas deve ser abandonada. O HEBERT (cap. 20.4) traz WENGER: 130 crianças de 1 a 6 anos em quatro grupos (sapato comum, calçado modificado, calcanheira de HELFT, palmilha UCBL), três anos de seguimento, nenhuma diferença clínica ou radiológica.

A questão-modelo junta exame e conduta: menino de 7 anos, sem dor, calcâneo que variza na ponta dos pés e arco que volta na flexão plantar. É, por definição, um pé plano flexível assintomático: expectante, com orientação e observação. Palmilha sob medida não muda o pé; fisioterapia não tem alvo sem contratura nem dor; e o calcâneo-stop, uma forma de artrorrise, é exatamente a indicação que MOSCA critica: operar um pé fisiológico assintomático numa criança pequena.

O sintomático

Algumas crianças têm dor difusa ligada à atividade, entendida como fadiga ou sobrecarga; para elas, palmilhas pré-fabricadas ou moldadas aliviam os sintomas e aumentam a vida do sapato, sem elevar o arco de forma permanente (Lovell and Winter, p. 1467). O Tachdjian (p. 699 e 700) diz que nos sintomáticos suportes e órteses podem beneficiar (dor medial, calos, fadiga, impacto lateral entre calcâneo e fíbula); prefere tênis de corrida para pé "pronado"; nos teimosos, a UCBL rígida, moldada para inverter o calcanhar, desconfortável como "pedra no sapato" e a ser abandonada se a primeira prescrição falhar, ou espuma macia (Plastazote). E repete: nenhuma mudança permanente do arco foi documentada com órtese. O HEBERT: sem tendão curto e com desconforto, a palmilha pode ser indicada para o desconforto, sem mudar o formato do pé.

O tendão curto

No pé com tendão curto e calo sob o tálus, suportes firmes ou rígidos exageram a pressão sob a cabeça do tálus; o que alivia é alongamento agressivo do tendão calcâneo com a subtalar invertida, e a falha prolongada desse tratamento é a indicação de cirurgia (Lovell and Winter, p. 1467 e 1468). O Tachdjian (p. 699) alonga com calcanhar invertido e joelho estendido, à mão pelos pais e com faixa elástica ou na parede pela criança maior. O HEBERT cita MOSCA: palmilha não está indicada aqui, pois pode aumentar a dor com calos mediais. Nenhum livro condiciona a palmilha ao sexo, à idade abaixo de 4 anos ou a um JACK negativo, que indicaria rigidez.

Quando operar e por que quase nunca

Relevância clínica

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1468) resume: uma operação é raramente, se alguma vez, indicada para o pé plano flexível. Qualquer procedimento deve ser julgado pela capacidade de corrigir e manter a correção preservando a mobilidade da subtalar e de aliviar a dor de forma duradoura. O Tachdjian (p. 700) define os candidatos: sintomas intratáveis sem resposta a calçado ou órtese, em quem não consegue mudar as atividades; calos talonaviculares, "distensão" do arco medial ou impacto calcaneofibular que limitam a vida diária. O HEBERT (cap. 20.4): operar somente dor incapacitante refratária, o que é raro, e critica operar para "prevenir artrose" sem sintoma. A indicação estrita de MOSCA (p. 1470) para o alongamento do calcâneo é pé plano flexível ou rígido com contratura do tendão calcâneo ou do gastrocnêmio e dor intratável no mediopé medial ou no seio do tarso apesar de conservador prolongado.

O destino das famílias de cirurgia (Lovell and Winter, p. 1468): partes moles e transferências falham em curto prazo (partes moles esticam); excisões ósseas foram abandonadas; artrodese subtalar e tríplice saíram porque eliminam o amortecimento do complexo subtalar e levam artrose ao tornozelo e às mediotarsais; as artrodeses mediotarsais limitadas de HOKE, populares por 60 a 70 anos, dão 49% a 70% de maus resultados no longo prazo. O Tachdjian (p. 700) dá 49% a 77% e uma imagem forte: fundir ossos do tarso cria uma coalizão iatrogênica, com a mesma artrose vizinha da coalizão natural; por isso a cirurgia deve ser poupadora de articulação, em geral osteotomia extra-articular com imbricação.

O Tachdjian (p. 700 e 701) chega a dizer que a artrodese subtalar primária deveria ser condenada e deixa a tríplice como salvação, só depois de uma infiltração seletiva mostrar que a mobilidade do retropé e do mediopé causa a dor. O HEBERT é mais permissivo num grupo pequeno de adolescentes com rigidez progressiva: prefere a tríplice, com idade óssea de 12 anos ou mais; as artrodeses mediotarsais (HOKE, MILLER, DURHAM, GIANNESTRAS) corrigem mal e degeneram as vizinhas.

Artrorrise: o bloqueio temporário da subtalar

Cobrança confirmada · 1 questão

O HEBERT (cap. 20.4) dá a definição que responde à questão: estabilização da articulação subtalar com implante por tempo limitado, interferindo na mecânica ao nível do seio do tarso com material sintético. Bloqueio temporário (nada é fundido, o implante pode sair) da subtalar (não da talonavicular). É popular na Europa, pouco adotada na América do Norte, fácil, de recuperação rápida e com bons resultados de curto prazo; RICHARDSON e MOSCA relataram reação de corpo estranho, dor, correção incompleta, pé fibular espástico, rigidez e infecção. No pé paralítico, o HEBERT (cap. 20.6) cita a artrorrise de PISANI. O Tachdjian (p. 700) descreve um pino de interposição de metal, silicone ou Silastic que limita o valgo. O Campbell 15 (cap. 88, p. 3831) dá o mecanismo: limitar a rotação externa do calcâneo sob o tálus, com três tipos de implante (cunha autobloqueante, alteração de eixo, bloqueio de impacto).

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1468 e 1469) conta a história: entre 1946 e 1977, blocos ósseos no seio do tarso (pseudoartrodeses) que reabsorviam ou travavam a subtalar; desde o fim dos anos 1970, implantes sintéticos, mais de 10 tipos, quase todos com seguimento menor que 2 anos. Os mais usados são o MBA, parafuso cilíndrico de titânio, e o expansível de GIANNINI, que seguem o canal do tarso entre as facetas posterior e média. Chamados de extra-articulares, eles bloqueiam a eversão e reduzem o movimento total da subtalar, o que para MOSCA prova um efeito intra-articular, e reabsorvem as corticais vizinhas. As versões de ácido poli-L-láctico têm seguimento menor ainda; SAXENA e NGUYEN viram metade dos pacientes precisar ou ter indicação de retirada. As complicações vão de 3,5% a 30% (recentes, 3,5% a 11%): mau posicionamento, extrusão, quebra, sinovite, infecção, dor no seio do tarso, cisto e osteonecrose do tálus, espasmo fibular, fratura do calcâneo, além da indicação inadequada em pé fisiológico assintomático de criança pequena. BLACK e VERHEYDEN pediram o abandono.

Os livros divergem, e vale citar. O Lovell and Winter quer estudos longos antes de recomendar; o Tachdjian diz que, dada a história natural benigna, a técnica não se justifica na criança (sinovite com retirada é risco real). O Campbell 15 é o mais favorável: melhor associada a outros procedimentos, limitada ao planovalgo flexível ou ao estágio IIA do tibial posterior; na criança, 79% a 100% de satisfação, mas 5% a 18% de complicações; no adulto, retirada em 7% a 46%, com correção mantida após a retirada. O conceito de prova não muda: bloqueio temporário da subtalar no seio do tarso.

Osteotomias do calcâneo: deslizar ou alongar

Relevância clínica

O deslizamento medial

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1470) lembra que a osteotomia de DWYER (cunha de abertura lateral) teve problemas de ferida e colapso do enxerto; os mesmos objetivos são atingidos pelo deslocamento medial do calcâneo posterior, descrito por KOUTSOGIANNIS (1971, no HEBERT) e atribuído a PRIDIE. O HEBERT explica o conceito: alinhar a borda medial do fragmento com o sustentáculo do tálus. Mas a osteotomia não corrige a subtalar, só cria uma deformidade compensatória: KOUTSOGIANNIS corrigiu o valgo em 30 de 34 pés, mas o arco raramente foi restaurado, e a rotação externa e a dorsiflexão do acetabulum pedis ficam. O Tachdjian (cap. 19, p. 704) é mais simpático: o deslocamento ajuda a sustentar o tálus e diminui a eversão e a abdução, e combinado à imbricação da coluna medial dá bons resultados em adolescentes. Na técnica (Lovell and Winter, p. 1471 a 1473), protege-se o nervo sural, desloca-se pelo menos metade da largura do calcâneo com o pé em flexão plantar, fixa-se com parafuso ou pino liso (que não lesa a apófise) e mantêm-se 6 semanas sem carga e 2 de gesso de marcha.

RATHJEN e MUBARAK somaram ao deslizamento uma cunha de fechamento do cuneiforme medial, uma cunha de abertura do cuboide e plicatura talonavicular: o "triplo C" do HEBERT, que usa o enxerto do cuneiforme no cuboide e recria o arco com a cunha de base plantar. Comparado ao alongamento de MOSCA, ambos corrigem bem, mas o alongamento corrige melhor a talonavicular. Os autores do HEBERT preferem o alongamento do calcâneo para abdução com "too many toes" e o triplo C nas deformidades acentuadas.

O alongamento da coluna lateral de EVANS

EVANS acreditava que a coluna lateral do pé plano é mais curta que a medial, o oposto do cavovaro (Lovell and Winter, p. 1470). Inseria um enxerto corticoesponjoso numa osteotomia do calcâneo anterior 1,5 cm proximal e paralela à calcaneocuboide, e com isso corrigia ao mesmo tempo o valgo, a sag talonavicular e a subluxação lateral do navicular, sem artrodese e preservando movimento. PHILLIPS seguiu os pacientes de EVANS por média de 13 anos: 17 de 23 pés bons ou muito bons. ANDERSON e FOWLER aconselharam operar entre 6 e 10 anos, para o tarso remodelar. O HEBERT data EVANS em 1975 e resume: igualar as colunas, corrigindo o valgo no local do problema. O Campbell 15 (cap. 36) usa a osteotomia de DILLWYN EVANS no calcaneovalgo paralítico de 8 a 12 anos, como alternativa à tríplice.

O que MOSCA acrescentou

EVANS descreveu pouco e os resultados alheios foram inconsistentes. MOSCA, em 1995, publicou 31 pés de 20 crianças com correção, no local da deformidade, de todos os componentes da eversão, função subtalar restaurada e sintomas aliviados (Lovell and Winter, p. 1470). Suas contribuições são o que as provas de técnica cobram: incisão OLLIER modificada sobre o seio do tarso; osteotomia 1,5 a 2 cm proximal à calcaneocuboide, oblíqua, saindo entre as facetas anterior e média (nem perpendicular à borda lateral nem paralela à calcaneocuboide, p. 1477); enxerto trapezoidal tricortical do ilíaco, com o navicular e o fragmento anterior girando juntos em torno da cabeça do tálus; fibular curto alongado em Z e aponeurose do abdutor do quinto dividida, com plicatura plantomedial; pino de STEINMANN através da calcaneocuboide antes de abrir, para evitar subluxação; cunha de fechamento plantar do cuneiforme medial para supinação rígida; e alongar o tendão calcâneo ou o gastrocnêmio, o que é quase sempre necessário. O enxerto consolida em cerca de 8 semanas, sem carga (p. 1479). O HEBERT descreve enxerto de até 1,5 cm, trapezoidal, e gesso por 6 semanas com 8 sem marcha.

O Tachdjian (p. 701 e 703) chama o alongamento da coluna lateral de o procedimento mais atraente para corrigir o pé plano sem sacrificar movimento: mesma técnica, pinos rosqueados como alças (o espaçador esmaga as corticais), gesso por 8 a 10 semanas, mais de 90% de resultados satisfatórios em séries curtas (dor medial aliviada, calos resolvidos, MEARY e talocalcâneo lateral restaurados, subtalar móvel) e 75% sem artrose no longo prazo. A imbricação medial com encurtamento do tibial posterior se faz junto, nunca isolada, porque estica com a carga (p. 703 e 704). Complicações (p. 706): pseudartrose ou deslocamento do enxerto, subluxação calcaneocuboide, recidiva; a pseudartrose com artrose calcaneocuboide pode acabar em tríplice.

RAGAB achou facetas anterior e média conjuntas em 46% dos calcâneos e acusou a osteotomia de ser intra-articular. MOSCA responde (p. 1479 e 1480): não há dado clínico de artrose subtalar; a osteotomia original de EVANS, paralela à calcaneocuboide, é que caía na faceta média; a artrose vista por PHILLIPS foi calcaneocuboide, talvez por falta do fio protetor; e a faceta anterior não sustenta a cabeça do tálus.

A cirurgia não termina no calcâneo

MOSCA adverte (p. 1470): o alongamento do calcâneo não corrige o pé plano; corrige o valgo do retropé. O antepé sempre está supinado; na criança costuma pronar sozinho depois da correção, mas no adolescente mais velho precisa da cunha plantar do cuneiforme medial na mesma anestesia. O Tachdjian (p. 706) diz que a supinação é desmascarada ao corrigir o retropé e que, se o primeiro raio ficar elevado na carga simulada, faz-se a osteotomia do cuneiforme. E a deformidade que criou a dor, o tendão calcâneo contraído, é tratada por recessão do gastrocnêmio ou alongamento do tendão calcâneo conforme o SILFVERSKIÖLD intraoperatório (Lovell and Winter, p. 1479); o Tachdjian (p. 700) manda sempre considerar a contratura em qualquer cirurgia de pé plano e testar muitas vezes depois da correção provisória do valgo, porque o retropé valgo mascara a contratura. O HEBERT lembra que se pode alongar o tendão conjunto distalmente ou só os gastrocnêmios proximalmente, que o excesso enfraquece o tríceps, e que o alongamento isolado é raro (criança pequena, deformidade leve, sem abdução).

GRICE: o pé plano paralítico

Cobrança confirmada · 1 questão

O GRICE não trata o pé plano idiopático; trata o pé plano valgo paralítico. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 36, Subtalar Arthrodesis), explica: sem tibiais anterior e posterior, fibulares e tríceps everte e desloca o calcâneo, o sustentáculo deixa de apoiar a cabeça do tálus, que cai em medial e equino, e o equinovalgo se fixa com o crescimento. GRICE e GREEN criaram a artrodese subtalar extra-articular para restaurar o arco entre 3 e 8 anos, ideal quando o valgo é da subtalar e o calcâneo pode ser reposto sob o tálus; contraindicada se o antepé não fica plantígrado.

A posição do pé

A eTécnica 36.2 descreve o passo que a questão cobra: o pé vai em equino e depois em inversão, para pôr o calcâneo sob o tálus; os leitos são preparados no tálus e no calcâneo, e os enxertos (tíbia proximal, fíbula ou crista ilíaca) são colocados no seio do tarso com o pé levemente hipercorrigido; depois se everte o pé para travar os enxertos, e o gesso longo mantém o tornozelo em dorsiflexão máxima e o pé corrigido. Ou seja, o enxerto é posicionado com o pé em varo.

O Tachdjian (cap. 31, p. 1445 e 1446) define o GRICE como enxerto estrutural numa canaleta no seio do tarso que eleva o tálus e corrige o valgo, sem ressecar cartilagem e, por isso, sem prejudicar o crescimento do tarso. GRICE teve 79% de satisfatórios, mas os resultados são imprevisíveis: BLECK pediu o enxerto vertical (compressão, não rotação); há 30% a 70% de maus resultados por tendão calcâneo não corrigido, hipercorreção em varo, valgo do tornozelo e pseudartrose; LEIDINGER viu 78% bons em 22,6 anos, mas o varo excessivo é mal tolerado. O Campbell confirma: as complicações mais comuns são varo e valgo do tornozelo por hipercorreção; DENNYSON e FULFORD acrescentaram um parafuso para não depender do enxerto. A contradição é aparente: posiciona-se levemente hipercorrigido para manter a correção, mas o varo final excessivo é a complicação. O HEBERT (cap. 20.6) lista GRICE e PISANI para o valgo da subtalar e EVANS para o valgo com abdução.

Diferencial no recém-nascido: calcaneovalgo e tálus vertical

Fundamento

O Tachdjian (cap. 19, p. 696) manda, diante do calcaneovalgo, excluir tálus vertical, encurvamento posteromedial da tíbia e displasia do quadril. O prognóstico é excelente: normaliza em 3 a 6 meses, só os graves precisam de gesso; há correlação com um plano hipermóvel sintomático mais tarde. O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1499): benigno, cirurgia nunca. O HEBERT (cap. 20.4): 30% a 50% dos recém-nascidos, dorso do pé encosta na tíbia, flexão plantar e inversão fáceis.

O tálus vertical congênito tem retropé fixo em equino, antepé abduzido e dorsifletido, rígido: a deformidade em mata-borrão, com metade associada a síndromes ou doenças neurológicas (HEBERT). O Tachdjian (p. 744) descreve o tálus oblíquo: navicular subluxado em pé e reduzido em flexão plantar máxima. E avisa que, na idade da marcha, o pé plano com tendão curto pode ser confundido com tálus vertical; mas no pé plano a talonavicular reduz com a flexão plantar, o navicular nunca está luxado de fato e o valgo reduz com a inversão. MOSCA (Lovell and Winter, p. 1458) organiza tudo como um espectro de rigidez: num extremo, o tálus vertical (subtalar não inverte, tálus em flexão plantar máxima mesmo dorsifletindo o tornozelo); no outro, o plano flexível sem contratura (subtalar inverte além do neutro, tornozelo dorsiflete acima do neutro); no meio, o plano com tendão curto (inverte além do neutro, mas não dorsiflete por completo) e, mais perto do vertical, o oblíquo. O diagnóstico do vertical se faz no perfil em flexão plantar e em dorsiflexão máximas; não tratado, a cabeça do tálus vira superfície de carga e a marcha lembra a de uma amputação de SYME (p. 1459 e 1460).

Diferencial na criança maior: pé plano rígido e coalizão

Fundamento

O Tachdjian (cap. 19, p. 748) diz que o achado predominante da coalizão é a diminuição do movimento subtalar num paciente com pé plano: inversão e eversão limitadas, às vezes travadas por espasmo fibular; o retropé não inverte na ponta dos pés; e andar na borda lateral do pé é impossível. A frase que fecha o diferencial: a coalizão se distingue facilmente do pé plano flexível pela amplitude de movimento do retropé; o flexível tem inversão e eversão completas ou excessivas, com no máximo leve restrição se o tendão for curto. As coalizões são bilaterais em 50% a 60%. O HEBERT faz da coalizão a causa mais frequente do pé plano fibular espástico; o Lovell and Winter (p. 1463 e 1465) a põe como causa do tipo rígido e pede oblíqua e axial no rígido. O resto está em campbell15-coalizoes-tarsais.

O navicular acessório

Possível cobrança

O Lovell and Winter (cap. 29, p. 1390 e 1391) define o navicular acessório como aumento plantomedial do navicular, ossículo separado ou aumento sólido (os tibiale externum). É o osso acessório mais comum do pé, em 4% a 14% da população, frequentemente bilateral e mais comum no sexo feminino. Pode coexistir com pé plano flexível, mas não há evidência de causa e efeito; a cirurgia de KIDNER (retirar e avançar o tibial posterior) partia da teoria muscular do arco, já refutada. Para separar a proeminência da cabeça do tálus, inverte-se e everte-se a subtalar com o polegar sobre ela: se move, é navicular acessório; se fica parada, é a cabeça do tálus. O típico é uma adolescente ativa com trauma menor, dor, calo e vermelhidão; a dor vem de microfraturas na sincondrose, pressão na pele ou tendinite do tibial posterior. Pode ser preciso uma oblíqua lateral. A maioria é assintomática; trata-se com ajuste do sapato, órtese e gesso por 4 a 6 semanas; falhando, excisão simples com raspagem do navicular dá 90% ou mais de bons resultados. O Campbell 15 (cap. 88) liga o navicular acessório à insuficiência do tibial posterior do adulto.

Skewfoot e o pé plano do adulto

Possível cobrança

O skewfoot soma adução do antepé, valgo do retropé e subluxação lateral do navicular (pé em S, serpentina ou em Z), sem critério que o separe do pé plano ou do metatarso aduto (Tachdjian, cap. 19, p. 706). Na criança maior e no adolescente aparece o tendão calcâneo curto, com sintomas idênticos aos do pé plano com tendão curto (dor e calo sob a cabeça do tálus), e órteses rígidas devem ser evitadas porque aumentam a pressão ali (Lovell and Winter, cap. 29, p. 1502 e 1504).

O Campbell 15 (cap. 88, p. 3811 e 3812) separa o pé plano flexível, simétrico, com tibial posterior funcionando, ligado à morfologia e menos sintomático, do pé plano adquirido do adulto, assimétrico, com instabilidade peritalar; o flexível, porém, pode evoluir para disfunção tendínea e dor. O detalhe do adulto está em campbell15-pe-plano-adulto.

Fechamento

Fundamento

O pé plano flexível é uma forma normal de pé, quase universal no lactente, que melhora sozinha na primeira década e não responde a palmilha, sapato nem exercício. O diagnóstico é clínico: o arco que some com a carga volta sem carga, na ponta dos pés (calcanhar de valgo a varo) e no JACK, pelo molinete da fáscia plantar. A deformidade tem três planos: retropé valgo, sag do mediopé e antepé supinado em relação ao retropé. A radiografia não diagnostica nem indica tratamento; exclui coalizão, tálus vertical e navicular acessório e mede o MEARY quando há cirurgia.

O tipo que dói é o com tríceps sural curto, que o SILFVERSKIÖLD separa em gastrocnêmio ou sóleo; trata-se primeiro com alongamento, e o suporte rígido piora o calo sob o tálus. A cirurgia é rara e poupa articulações: alongamento da coluna lateral de EVANS refinado por MOSCA, deslizamento medial do calcâneo, recessão do gastrocnêmio ou alongamento do tendão calcâneo, cunha plantar do cuneiforme para a supinação residual. As artrodeses saíram pela artrose vizinha; a artrorrise bloqueia temporariamente a subtalar, com complicações e sem resultados longos.