Tendões fibulares e outras tendinopatias do pé e tornozelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo reúne as tendinopatias do pé e do tornozelo que as provas cobram, com o centro nos tendões fibulares. O texto principal vem do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed.: capítulo 94 (Sports Injuries of the Ankle, David R. RICHARDSON), que remete a luxação dos fibulares ao capítulo 88 (Disorders of the Tendons and Fascia, Benjamin J. GREAR); capítulo 53 (Traumatic Disorders, David L. BERNHOLT e Frederick M. AZAR), com ODEN e a ruptura aguda do calcâneo; e capítulo 1, com o acesso posterolateral. Completam o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., e o Sizínio HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 21.2, de Antônio Egydio de CARVALHO JR. e Marta IMAMURA). As páginas citadas são as impressas.

A ideia que organiza o tema é mecânica: todo tendão do tornozelo dobra uma esquina. Os fibulares dobram atrás do maléolo lateral e de novo no cuboide, o flexor longo do hálux entra num túnel entre os tubérculos do tálus, o tibial anterior passa sob o retináculo extensor. O HEBERT chama isso de efeito polia: é onde o tendão trabalha melhor e onde mais sofre atrito, e é nesses pontos que as roturas aparecem.

A prova cobra o vocabulário (tendinite contra tendinose), a anatomia em imagem, o exame e a instabilidade dos fibulares, as outras tendinopatias (tibial anterior, flexor longo do hálux, calcâneo e HAGLUND, estágio do tibial posterior) e as decisões de quando operar. A deformidade adquirida do adulto tem resumo próprio (pé plano e coalizão tarsal); aqui entra só o estadiamento.

Tendinite, tendinose e tendinopatia

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), abre o capítulo do tendão calcâneo com uma distinção que vale para todos os tendões do pé (p. 3846). A tendinite é um processo agudo, reversível e inflamatório, com potencial de cura. A tendinose é um processo crônico e irreversível, caracterizado por degeneração fibrosa sem células inflamatórias reparadoras. Tendinopatia é o termo amplo que cobre as duas. O livro lembra que, na clínica, as duas situações são as pontas de um mesmo espectro, mas os termos descrevem patologias diferentes.

Por que a tendinose é irreversível? Porque o problema deixou de ser uma reação do tecido ao redor e passou a ser uma mudança da própria estrutura do tendão. O HEBERT descreve o tendão em tendinose como espessado, edemaciado, amarelado, sem o brilho perláceo, às vezes com nodulações e pequenas fendas longitudinais; ao microscópio há degeneração parenquimatosa sem a resposta inflamatória correspondente, que já ocorreu. O tecido inflamado pode voltar ao normal; o colágeno desorganizado e substituído por tecido fibroso, não.

O HEBERT usa a classificação de PUDDU em três estágios para qualquer tendão, com ou sem bainha sinovial: peritendinite pura (as tenossinovites), peritendinite com tendinose (as tendinites) e tendinose (as roturas). O estágio 1 não toca o parênquima e tem bom prognóstico com medidas conservadoras; os estágios 2 e 3 têm prognóstico indefinido e pedem conduta mais agressiva. O Campbell aplica a mesma lógica ao calcâneo não insercional (Tabela 88.3, adiante).

O mapa dos tendões ao redor do tornozelo

Cobrança confirmada · 3 questões

Antes de qualquer doença, a prova quer que o candidato saiba ler uma ressonância ou uma peça anatômica. O HEBERT dá a divisão da perna em quatro compartimentos, que é a melhor forma de lembrar quem passa por onde (capítulo das fraturas da tíbia): o anterior contém o tibial anterior, o extensor longo dos dedos, o extensor longo do hálux e o fibular terceiro; o lateral contém os fibulares longo e curto; o posterior superficial, o gastrocnêmio e o sóleo; o posterior profundo, o tibial posterior, o flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux.

Repare na pegadinha do nome: o fibular terceiro não é do compartimento lateral. Ele mora no compartimento anterior, é um tendão extensor e se insere na base dorsal do 5º metatarso, como o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94), lista entre as estruturas que se palpam na dor do tornozelo (p. 4136). No mesmo capítulo, o portal artroscópico anterolateral é feito logo lateral ao tendão do fibular terceiro, atento ao nervo fibular superficial (p. 4161, aprox.).

O canto lateral: retromaleolar e inframaleolar

Atrás do maléolo lateral, o HEBERT descreve um túnel osteofibroso: o assoalho é o sulco dos fibulares na fíbula e o teto é o retináculo fibular superior. Dentro dele, junto à concavidade da fíbula fica o fibular curto, e diretamente sob o retináculo, mais posterior e superficial, fica o fibular longo. Na ressonância axial, o curto aparece achatado, em V, anterior, e o longo tubuliforme, posterior. Os dois correm paralelos até a ponta da fíbula, onde fazem polia e divergem: o curto vai para a base do 5º metatarso; o longo muda de direção uma segunda vez no sulco do cuboide e cruza a planta obliquamente até a base plantar do 1º e do 2º metatarsos e o cuneiforme medial.

Abaixo da ponta do maléolo, os tendões passam sobre a face lateral do calcâneo, onde está o tubérculo fibular (que separa os dois e, se proeminente, atrita o longo), e são contidos pelo retináculo fibular inferior. O Campbell (cap. 94) acrescenta que o ligamento calcaneofibular sai da ponta do maléolo, passa profundo aos tendões fibulares e se insere na face lateral do calcâneo, sendo o único ligamento lateral extracapsular (p. 4136). É por isso que uma das técnicas de estabilização passa os tendões por baixo desse ligamento.

O canto posterior: o flexor longo do hálux

O flexor longo do hálux é o tendão mais posterior e mais lateral do grupo medial. Ele desce atrás da tíbia, entra num túnel fibro-ósseo entre os tubérculos posteriores do tálus e corre sob o sustentáculo do tálus. O Campbell (cap. 88) mostra, na liberação do túnel, o flexor longo dos dedos anterior ao flexor longo do hálux e o os trigonum lateral à entrada do túnel (p. 3869 e 3870). O HEBERT descreve o mesmo: o flexor longo do hálux passa num sulco osteofibroso que faz parte do tubérculo posterior do tálus. Na planta, ele cruza o flexor longo dos dedos no nó de HENRY, com conexões entre os dois tendões; o nervo e a artéria plantares mediais ficam profundos e laterais ao flexor longo do hálux nesse ponto (p. 3851).

O canto anterior: retináculos extensores

Na frente, o tibial anterior é o tendão mais medial, seguido do extensor longo do hálux, do extensor longo dos dedos e, mais lateral, do fibular terceiro. O HEBERT diz que o tibial anterior passa sob os retináculos superior e inferior e muda de direção no tornozelo (de novo o efeito polia). O Campbell (cap. 88) desenha o retináculo extensor inferior com dois ramos mediais, o superomedial e o inferomedial, e identifica, na mesma figura do lado lateral, o fibular terceiro, o retináculo fibular superior, o retináculo fibular inferior e o retináculo extensor superior (Fig. 88.60 e 88.70, p. 3853 e 3861). O retináculo extensor inferior tem forma de Y deitado: a raiz lateral sai do calcâneo e os dois braços se abrem medialmente.

O acesso posterolateral do tornozelo

Cobrança confirmada · 1 questão

O acesso posterolateral é uma aplicação direta do mapa anterior. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 1), descreve o acesso ao maléolo posterior e à fíbula (técnica 1.18, p. 16): paciente prono ou em decúbito lateral; incisão um pouco lateral ao ponto médio entre a borda posterior da fíbula e a borda lateral do tendão calcâneo; a fáscia é aberta logo medial aos fibulares; desenvolve-se o intervalo entre os tendões fibulares e o flexor longo do hálux; a fáscia do flexor longo do hálux é aberta na borda lateral e o músculo é elevado da face posterior da tíbia, expondo o maléolo posterior. O livro adverte para não dissecar entre o maléolo posterior e a fíbula, para não lesar o ligamento tibiofibular posteroinferior.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 65), dá a razão do intervalo ser seguro: ele é internervoso. Os fibulares são inervados pelo nervo fibular superficial e são retraídos lateralmente; o flexor longo do hálux é inervado pelo nervo tibial e é elevado e retraído medialmente. A incisão fica entre a borda posterior do maléolo lateral e a borda lateral do tendão calcâneo, e a dissecção romba na gordura protege o nervo sural. Esse é o mesmo plano profundo usado no acesso posteromedial, porque o flexor longo do hálux protege o feixe tibial posterior medial a ele.

O mesmo intervalo aparece no capítulo 88, na colheita do flexor longo do hálux para reforçar o tendão calcâneo: abre-se um plano logo profundo ao calcâneo e se desenvolve o intervalo entre o flexor longo do hálux e os fibulares, ficando no flexor ou lateral a ele para não alcançar o feixe neurovascular (p. 3851). Na via de CHOI, em J, o intervalo é o mesmo, e o flexor longo do hálux e o tendão calcâneo são afastados juntos para medial (p. 17, aprox.).

O exame dos fibulares

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), insiste que o diagnóstico dos fibulares é clínico (p. 3857). O exame começa em pé, porque o alinhamento do retropé muda tudo: o varo do retropé, e com menos frequência o valgo, sobrecarrega os fibulares. Os pacientes com lesão dos fibulares têm, em média, mais cavovaro nas radiografias (estudo com 234 pacientes, Tabela 88.4, p. 3858).

O teste que a prova cobra é o teste seletivo do fibular longo: o paciente faz eversão ativa do tornozelo enquanto o examinador empurra para cima a cabeça do primeiro metatarso, que está em flexão plantar (p. 3857). O raciocínio é anatômico: o fibular longo é o único tendão que abaixa o primeiro raio, porque termina na base plantar do 1º metatarso depois de cruzar a planta. Quando o examinador empurra a cabeça do 1º metatarso para dorsal, o paciente só consegue resistir usando o fibular longo; dor ou fraqueza nessa manobra isolam o longo. O fibular curto, que vai para o 5º metatarso, não participa.

O Box 88.2 lista os sintomas da rotura do longo: edema, dor à palpação, estalo, crepitação logo atrás do maléolo lateral, líquido palpável na bainha e fraqueza ao testar a eversão. O livro faz uma ressalva importante: em geral a eversão é dolorosa, mas a força está mantida. O HEBERT diz o mesmo de outro jeito: a rotura longitudinal do curto pode não afetar a força, porque o longo supre a função, e por isso a imagem é necessária para estadiar. Para o HEBERT, a dor piora com dorsiflexão e eversão resistidas, e o teste com o polegar sobre o túnel fibular, partindo de flexão plantar e inversão para uma contração vigorosa em dorsiflexão e eversão, reproduz dor, crepitação e ressalto.

Na instabilidade, o Campbell (cap. 88) testa com eversão resistida e os dedos do examinador sobre a bainha no nível do retináculo superior; o paciente refere um estalo doloroso (p. 3861). O capítulo 53 acrescenta a manobra provocativa: pé em dorsiflexão, eversão e rotação externa contra uma força de inversão e flexão plantar do examinador; a luxação pode ser sentida com circundução do pé palpando a borda anterior do sulco (p. 2292).

Por que os fibulares saem do lugar

Fundamento

O retináculo fibular superior

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), define o retináculo fibular superior como a restrição primária à instabilidade dos fibulares no maléolo (p. 2291). Ele se estende cerca de 3,5 cm acima da ponta do maléolo lateral e se insere posterolateralmente no calcâneo e na fáscia profunda junto ao tendão calcâneo. O HEBERT completa: o retináculo nasce na crista lateral da fíbula; o retináculo inferior mantém o trajeto abaixo do maléolo, mas não é decisivo na luxação. A bainha sinovial é única a partir de cerca de 3 cm acima do maléolo e se divide até 4 cm abaixo da ponta.

O Campbell (cap. 88) lembra que a profundidade do sulco não vem só do osso: um rebordo fibrocartilaginoso na borda posterolateral do maléolo aumenta a profundidade do sulco retromaleolar (p. 3862). É esse rebordo que o grau 2 de ODEN arranca.

O mecanismo

A luxação é quase sempre anterior: os tendões saltam de trás da fíbula para a frente dela (cap. 53, p. 2291). O mecanismo clássico é a contração vigorosa dos fibulares com o pé em dorsiflexão, que faz o retináculo falhar. Uma lesão em inversão com o pé em flexão plantar também pode estirar ou avulsionar o retináculo. O HEBERT descreve a mesma cena em detalhe: a inversão forçada provoca uma contração reflexa protetora dos fibulares em dorsiflexão e eversão; essa contração brusca empurra os tendões contra o retináculo, que arranca sua inserção da crista fibular.

Os fatores anatômicos predisponentes que o capítulo 53 cita são a incompetência do retináculo, o sulco raso e a superfície posterior convexa da fíbula distal; tálus vertical congênito e pé planovalgo também foram associados. O HEBERT acrescenta a ausência congênita do retináculo, o afrouxamento por trauma ou doença neuromuscular e o preenchimento do sulco por tendões anômalos: o fibular quarto e o ventre muscular baixo do fibular curto. O Campbell (cap. 88) dá um dado que contraria o senso comum: não houve diferença na forma óssea do maléolo posterior entre quem luxa e quem não luxa (p. 3862). Por isso a imagem pré-operatória sozinha não decide se o sulco precisa ser aprofundado; a estabilidade é testada no intraoperatório.

O ventre baixo do curto e o fibular quarto agem por superlotação: ocupam o volume do túnel e forçam o retináculo de dentro para fora. O Campbell (cap. 88) chama isso de fenômeno de sobrecarga do retináculo e manda ressecar o tecido anômalo em qualquer reparo (técnica 88.25, p. 3866). A ressonância detecta mal o ventre baixo, que costuma ser achado cirúrgico (p. 3862).

Quem tem

As luxações são incomuns e frequentemente esquecidas; mimetizam uma entorse e podem acontecer junto com ela: só 60% são diagnosticadas na primeira avaliação (cap. 53, p. 2291). Predominam em jovens atletas (esqui, futebol, basquete, patinação, ginástica). O HEBERT credita a primeira descrição a MONTEGGIA (1803).

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 67), traz outro cenário: a fratura do calcâneo. A luxação dos fibulares é típica dos padrões de depressão articular, em que a parede lateral explode e encurta, e das fraturas-luxações; quanto mais lateral a linha articular, maior a chance de lesão do retináculo. O diagnóstico costuma ser feito no intraoperatório, e o reparo fixa a manga periosteal na borda posterolateral da fíbula (p. 3041).

A classificação de ECKERT e DAVIS modificada por ODEN

Possível cobrança

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), classifica as lesões dos fibulares primeiro por localização, pela classificação de SHAWEN e ANDERSON: zona I no sulco fibular, geralmente o fibular curto; zona II no túnel do cuboide, sobretudo o fibular longo (p. 2291). Para a luxação, usa a modificação de ODEN da classificação de ECKERT e DAVIS, em quatro graus (Fig. 53.51).

A lógica dos graus é simples se pensarmos em onde o retináculo falhou. Nos três primeiros, o retináculo continua inteiro, mas se solta da fíbula em pontos diferentes, e os tendões passam por baixo do que se soltou. No quarto, o próprio retináculo rompe, e os tendões ficam por cima dele.

O grau 3 é o único que se vê na radiografia simples. O capítulo 53 diz que as radiografias geralmente são negativas, mas que no grau 3 pode aparecer um "fleck" ósseo na face posterior da fíbula distal (p. 2292). O capítulo 88 chama esse achado de fleck sign: avulsão óssea da inserção do retináculo fibular superior no maléolo lateral (p. 3857). O HEBERT considera o fragmento avulsionado da crista fibular patognomônico do deslocamento tendíneo e diz que ele é mais visível na incidência da pinça maleolar (rotação interna de 15°).

Mais recentemente, RAIKIN e colaboradores descreveram a subluxação intrabainha, sob um retináculo superior íntegro, como subgrupo (Fig. 53.52): no tipo A, os tendões trocam de posição e o longo fica profundo ao curto; no tipo B, o longo subluxa através de uma fenda longitudinal do curto (p. 2291). O Campbell (cap. 88) descreve a clínica: estalido ou ressalto quando o pé vai para extensão e eversão, sem que os tendões passem pela crista posterolateral; a ultrassonografia dinâmica ajuda; o tratamento cirúrgico usa metade do retináculo superior passada entre os dois tendões, criando bainhas separadas, ou o aprofundamento do sulco com reparo do retináculo (p. 3863).

Diagnóstico e tratamento da luxação

Relevância clínica

Diferenciar da entorse

A dificuldade clínica é que a luxação aguda parece uma entorse. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), traz uma tabela que vale decorar porque cada linha tem uma lógica anatômica (Tabela 53.6, p. 2292). A luxação dói acima da ponta da fíbula, porque o retináculo superior começa ali e sobe 3,5 cm; a entorse dói abaixo e à frente, onde estão o talofibular anterior e o calcaneofibular. A queixa da luxação é o estalo; a da entorse é o falseio.

Imagem

A ressonância cinemática e a ultrassonografia dinâmica superam a imagem estática, porque o problema depende da posição (cap. 53, p. 2292). O capítulo 88 relativiza a ressonância: sensibilidade de 60% a 83% e alteração em cerca de 35% dos assintomáticos; na ultrassonografia, 20% (p. 3857). O recado do livro: a avaliação clínica continua sendo o principal.

Tratamento

O capítulo 53 é direto: o tratamento não operatório raramente funciona, e a cirurgia é preferida, sobretudo em jovens atletas; recomenda-se o reparo agudo do retináculo superior, e a luxação crônica ou recidivante sintomática deve ser operada (p. 2292). O capítulo 88 abre uma pequena janela: se a instabilidade for reconhecida cedo, um gesso sem carga com o pé em neutro a leve inversão pode permitir que o retináculo volte a aderir à fíbula; mas, na forma crônica, forma-se uma bolsa entre o retináculo e a fíbula por onde os tendões, sobretudo o curto, subluxam, e o tratamento conservador raramente resolve (p. 3861).

O HEBERT é um pouco mais otimista com a fase aguda: gesso em 5° de flexão plantar por seis semanas, reconhecendo que pode haver recidiva, mas que a maioria fica sem dor e volta às atividades; a cirurgia na fase aguda aprofunda o sulco, descomprime o túnel, retensiona o retináculo e trata roturas associadas. A divergência entre os livros está na intensidade, não na direção: os dois aceitam que a cirurgia resolve melhor o atleta e a luxação recidivante.

O capítulo 53 agrupa as cirurgias em cinco tipos (p. 2292), e o capítulo 88 diz que o foco continua sendo reparar o retináculo na fíbula posterolateral, com o aprofundamento do sulco acrescentando estabilidade (p. 3861).

Um alerta do capítulo 88 que conecta este tema à entorse: na técnica de SOBEL e BOHNE, a incisão pode ser prolongada para reparar o talofibular anterior e o calcaneofibular, porque deixar de reconhecer a instabilidade lateral concomitante leva à frouxidão recorrente e a nova lesão dos fibulares (p. 3866). O capítulo 94 diz o mesmo pelo outro lado: depois de um reparo ligamentar, a dor residual pode vir de uma rotura longitudinal do curto negligenciada, e essas lesões devem ser procuradas em toda cirurgia de instabilidade (p. 4151, aprox.).

Rotura longitudinal do fibular curto e lesões combinadas

Possível cobrança

Os três tipos de doença dos fibulares

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), divide os distúrbios dos fibulares em três grupos (Tabela 88.4, p. 3858), e a divisão ajuda a pensar em quem é o paciente de cada um.

O livro afirma que a tendinite isolada, sem subluxação, é incomum; em alguns pacientes a instabilidade não é evidente no exame e só aparece na cirurgia, e por isso sempre se deve procurar e corrigir a subluxação (p. 3857). O tratamento inicial é conservador: gesso ou bota, anti-inflamatório e fisioterapia, e, para o benefício duradouro, correção biomecânica com palmilha ou tornozeleira por 4 a 6 meses depois de passada a inflamação (p. 3858). O HEBERT segue a mesma ordem: conservador mesmo com rotura comprovada (anti-inflamatório, órtese para corrigir o varo do retropé, fisioterapia com fortalecimento da eversão, sobretudo em flexão plantar) e cirurgia depois da falha, com lesão intrínseca comprovada por imagem.

Onde e por que o curto racha

O curto fica espremido entre o longo e a fíbula no sulco, e a fissura atricional é mais comum na sua face profunda (Campbell, p. 3859); na ressonância, a doença do curto aparece na ponta do maléolo e a do longo na borda lateral do pé, junto ao cuboide (Fig. 88.66). Para o HEBERT, a rotura parte da zona de maior atrito no sulco, estende-se 2 a 5 cm, acomete homens e mulheres igualmente e deve ser suspeitada em quem tem instabilidade crônica do tornozelo; a força pode estar preservada.

A regra dos 50%

O tratamento cirúrgico depende de quanto da secção transversa do curto está doente. O Campbell (cap. 88) tem duas formulações da mesma regra (técnica 88.22, p. 3860, e graus de lesão, p. 3863):

A tenodese é feita bem acima do retináculo, 3 a 4 cm proximal à articulação (p. 3860), e o livro é honesto: quase metade dos pacientes não volta ao nível esportivo anterior (p. 3863). Com os dois tendões inutilizáveis, transfere-se o flexor longo do hálux ou o flexor longo dos dedos, ou se reconstrói em dois tempos com haste de HUNTER.

O HEBERT usa os mesmos 50%: acima disso, há degeneração mixoide e necrose que inviabilizam a reconstrução. Com varo do retropé e subtalar móvel, acrescenta a osteotomia valgizante do calcâneo (DWYER).

O os peroneum e o fibular longo

Possível cobrança

O os peroneum é o sesamoide do fibular longo, na planta, logo depois da polia do sulco do cuboide. O HEBERT descreve quatro estruturas que o prendem (fáscia plantar, base do 5º metatarso, fibular curto e cuboide) e que guiam a excursão do longo no sulco. O achado radiográfico é eventual e quase sempre assintomático, e o ossículo pode ser bipartido; deve ser diferenciado de fratura aguda quando há diástase com bordas irregulares. Para o HEBERT, a presença do sesamoide pode enfraquecer o tendão, tornando-o friável.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), descreve a síndrome do os peroneum doloroso (p. 3866): inflamação localizada do longo no ponto em que ele contorna o túnel posterolateral do cuboide; o os peroneum pode estar doloroso e esclerótico na radiografia. A pista mais importante é a posição: um os peroneum muito proximal ou que migrou de sua posição normal (lateral e plantar ao túnel do cuboide) indica ruptura do longo distal ao túnel (Fig. 88.65, p. 3859, mostra um os peroneum hipertrófico e migrado após a ruptura). O HEBERT descreve a sensação de "andar sobre uma pedra", pela migração proximal do ossículo para baixo da articulação calcaneocubóidea, e diz que a ressonância é pouco efetiva ali por causa do trajeto curvo do longo (efeito do ângulo mágico); as incidências de perfil e oblíqua interna mostram melhor o ossículo, com a contralateral em caso de dúvida.

O tratamento segue a mesma lógica nos dois livros: gesso prolongado e anti-inflamatório; se a dor persiste, desbridamento do longo, remoção do os peroneum e, se necessário, tenodese do longo ao curto (Campbell, técnica 88.26, p. 3866 e 3867; HEBERT, gesso por seis semanas e reconstrução do longo nos crônicos).

Flexor longo do hálux: tendinite e impacto posterior

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), diz que as lesões dos flexores são pouco comuns perto das do tibial posterior e dos fibulares (p. 3868). A tendinite do flexor longo do hálux foi descrita em bailarinos e atletas de impulso repetido do antepé, mas também ocorre em não atletas e deve entrar no diferencial da dor posteromedial. Numa série de 81 pacientes, a dor era posterior no tornozelo em 50%, no calcanhar em 28% e no mediopé em 27%; a dor à palpação ficava na junção miotendínea atrás do maléolo medial (cerca de 60%) ou no nó de HENRY (cerca de 40%). O teste de estiramento (menos dorsiflexão da metatarsofalângica com o tornozelo em dorsiflexão) foi positivo em 37%; as radiografias foram normais em 70% e mostraram os trigonum em 14%; a ressonância mostrou sinovite em 82%.

O diferencial que a prova gosta é com a síndrome de compressão posterior, causada por um processo de STIEDA alongado ou por um os trigonum grande. A dor que aparece com a flexão plantar forçada sugere impacto posterior; a tendinite do flexor longo do hálux dói atrás do maléolo medial, é muitas vezes confundida com tendinite do tibial posterior e se confirma quando a extensão passiva do hálux, comprimindo a bainha atrás do tornozelo, reproduz a dor (p. 3868). O HEBERT explica a ligação: o flexor longo do hálux passa num sulco osteofibroso do próprio tubérculo posterior do tálus, e por isso a tenossinovite acompanha o impacto; prefere a via medial para tratar os dois juntos. A doença de HAGLUND entra no mesmo diferencial pelo lado oposto: dói na dorsiflexão, enquanto o os trigonum dói na flexão plantar.

O tratamento não operatório (repouso, mudança da técnica de dança, anti-inflamatório, alongamento) é, para a maioria dos autores, pouco bem-sucedido, e a cirurgia dá 82% a 100% de bons resultados (p. 3869). Na técnica de HAMILTON, a via medial é usada quando há tendinite e impacto, e a lateral para o impacto isolado; o túnel é aberto de proximal para distal até o sustentáculo, e os nódulos geralmente não são excisados, porque com o túnel aberto a excursão fica livre. Laceração do flexor longo do hálux dentro da polia do hálux não é reparada se o flexor curto estiver íntegro, e lesão isolada do flexor longo dos dedos também não (p. 3870).

Tibial anterior

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), abre a seção dizendo que tenossinovite e ruptura são os distúrbios mais comuns do tibial anterior, mas que eles são raros perto dos do tibial posterior e dos fibulares (p. 3853). O tendão perde a continuidade em duas situações, e a prova cobra exatamente a primeira:

• ruptura atricional e espontânea em paciente com mais de 45 anos e uma condição predisponente (artrite inflamatória, injeção de corticoide ou diabetes);
• ruptura traumática por dorsiflexão forçada contra resistência com o pé em flexão plantar, como no futebol e no futebol americano.

Corredores de longa distância têm mais tenossinovite que ruptura. A ruptura ocorre em dois locais: na inserção no cuneiforme medial ou sob o ramo superomedial do retináculo extensor inferior. Esse segundo local é relativamente avascular e é o das rupturas atricionais; a sinovite do tornozelo pode apertar ainda mais o tendão dentro do retináculo e piorar a isquemia (p. 3853).

O HEBERT diverge num ponto: estudos pós-morte não encontraram zona de déficit vascular no tibial anterior; a degeneração viria do atrito contra osteófitos da tíbia e a exostose cuneonavicular. Mas o perfil é o mesmo: "nos idosos ocorrem os casos de rotura espontânea", com perda lenta da dorsiflexão, dor insidiosa e associação com neuropatia diabética.

O exame engana: os extensores dos dedos assumem a dorsiflexão, e o pé sobe com os dedos em hiperextensão (Campbell, p. 3853; HEBERT). Na ruptura crônica, o tendão pode cicatrizar alongado e a contratura dos extensores longos produz dedos em garra. A tendinose distal causa queimação noturna no mediopé medial e dor na inserção; o teste de BEISCHER (flexão plantar, eversão do retropé, abdução e pronação do mediopé) tem sensibilidade de 90% e especificidade de 95%.

O tratamento depende da demanda: o paciente de baixa demanda tolera a perda, e uma órtese com batente a 90° por 3 a 6 meses pode bastar; nos ativos, a cirurgia dá melhores resultados (p. 3855), com o plantar delgado como enxerto preferido para a ponte (p. 3856). O HEBERT trata o idoso com órtese antiequino ou mola de CODIVILLA.

Tendão calcâneo insercional e a deformidade de HAGLUND

Cobrança confirmada · 3 questões

O que é o quê na inserção

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), separa três fontes de dor na inserção do calcâneo, que podem coexistir (p. 3846): a bursite retrocalcânea, a bursite pré-tendínea (superficial) e a tendinopatia insercional, com ou sem calcificação. O livro critica o uso frouxo do nome: HAGLUND é usado incorretamente para qualquer aumento de volume na inserção; a deformidade de HAGLUND verdadeira é uma grande exostose da face posterossuperior da tuberosidade do calcâneo, situada anterior ao tendão. A bursa retrocalcânea fica entre essa tuberosidade e o tendão, logo anterior e proximal à inserção, e o atrito repetido do tendão contra a tuberosidade a inflama; com o tempo vêm a degeneração e os osteófitos dentro do tendão. A bursa pré-tendínea separa o tendão da pele e inflama pelo contraforte do calçado. O HEBERT chama a primeira de bolsa tendínea calcânea e a segunda de bolsa subcutânea calcânea, e lembra que o tendão fica entre as duas.

O quadro é insidioso, quase nunca há trauma, e há dificuldade com calçados fechados atrás; a contratura do gastrocsóleo é frequente, sobretudo com o joelho estendido (p. 3847). Um dado contraintuitivo: o tamanho do HAGLUND não difere entre sintomáticos e controles; o que se associa à tendinopatia insercional é o osteófito insercional, a calcificação e o pitch do calcâneo aumentado. O HEBERT diz que a tendinite insercional é mais frequente nos idosos do que as tendinopatias do corpo do tendão; quando acomete atletas, são os corredores. O diferencial inclui espondiloartropatias soronegativas (quando bilateral), gota e hiperlipidemia.

Tratamento: conservador primeiro

Os dois livros pedem tratamento não operatório prolongado antes de operar. O Campbell lista no Box 88.1 a calcanheira, a órtese noturna em dorsiflexão, o anti-inflamatório, o alongamento da panturrilha, gelo, proteção de silicone, fisioterapia, exercícios excêntricos e de carga lenta e pesada, bota no surto agudo, ondas de choque de baixa energia e injeções (PRP, sangue autólogo, corticoide e outras), cuja eficácia clínica é inconclusiva (p. 3846). A cirurgia é indicada só depois da falha do não operatório (p. 3848). O HEBERT é ainda mais explícito: conservador com elevação do salto, órteses, alongamento e, nos atletas, tênis com contraforte alto; infiltração com corticoide proscrita; cirurgia após seis meses sem sucesso no HAGLUND, e restrita aos casos graves e resistentes na insercional, com recuperação de 8 a 12 meses.

A cirurgia vai do mínimo ao máximo (Campbell, p. 3848 e 3849): na doença precoce, retirar o HAGLUND sem desbridar o tendão (bursite isolada: exostectomia aberta ou endoscópica); na tardia, desbridamento, exostectomia e eventual transferência. Até 50% do tendão pode ser ressecado com segurança; acima disso, considera-se reforçar com o flexor longo do hálux. A osteotomia em cunha de fechamento dorsal de ZADEK reapareceu e funciona melhor quando a ressonância mostra menos de 50% de degeneração. A recessão isolada do gastrocnêmio alivia, mas deixa fraqueza de flexão plantar.

Tendão calcâneo não insercional

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O tendão calcâneo é o maior e mais forte do tornozelo (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 88, p. 3846). O gastrocnêmio cruza o joelho e age melhor com o joelho estendido; o sóleo age melhor com o joelho fletido. As fibras giram 90° até a inserção, com o gastrocnêmio lateral e o sóleo medial. A irrigação vem do paratendão, de ramos musculares e de vasos interósseos, e há uma zona de relativa avascularidade de 2 a 6 cm acima da inserção: é ali que mora a tendinose não insercional e é ali que o tendão rompe.

A Tabela 88.3 separa três tipos (p. 3850): peritendinite sem tendinose (inflamação do paratendão), peritendinite com tendinose e tendinose (espessamento e degeneração sem inflamação do paratendão). A peritendinite aguda dói e incha; a tendinose crônica pode ser quase assintomática, com uma nodularidade bulbosa que se move com a flexão e a extensão do tornozelo. O HEBERT descreve a peritendinite com dor 2 a 6 cm acima da inserção, pior pela manhã e depois do exercício, e diz que 90% se recuperam com conservador em seis semanas; injeção intratendínea de corticoide é reprovada porque predispõe à rotura.

A prova chama de sinal do arco doloroso a avaliação do tendão calcâneo; os livros conferidos não descrevem o sinal pelo nome, mas o fato que o sustenta está no Campbell: na tendinose, o nódulo faz parte do tendão e se move com o tornozelo.

O tratamento é longo: bota, anti-inflamatório, calcanheira e fisioterapia, com os exercícios excêntricos como a medida não operatória mais apoiada por dados (p. 3851). A cirurgia é indicada após pelo menos 6 meses de falha: liberação do paratendão, desbridamento e, se mais de 50% do volume estiver doente, transferência do flexor longo do hálux, a mais apoiada pela literatura; a recessão do gastrocnêmio ganha espaço por ter menos morbidade.

Ruptura aguda do tendão calcâneo e o reforço da sutura

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53), coloca o calcâneo como o terceiro tendão que mais rompe, com pico entre 30 e 40 anos (p. 2252), na zona hipovascular de 2 a 6 cm (p. 2253). O diagnóstico usa o defeito palpável, a incapacidade de ficar na ponta do pé e o THOMPSON (apertar a panturrilha com o paciente prono não produz flexão plantar); a AAOS pede dois ou mais testes (p. 2254).

O ponto que a prova antiga cobrou é o reforço. O Campbell diz que retalhos de fáscia do gastrocnêmio, o plantar delgado, o fibular curto, o flexor longo do hálux e scaffolds foram usados para aumentar a sutura aguda, mas que estudos recentes não encontraram benefício sobre a sutura término-terminal simples (p. 2255). Um estudo prospectivo sugeriu menos alongamento com o flexor longo do hálux na percutânea, mas os reforços exigem incisões maiores e mais tempo. Os números da comparação cirurgia contra conservador são outros: a cirurgia tem rerruptura menor (0,6% contra 6,2%) e mais complicações, quase sempre menores.

O HEBERT tem uma posição diferente, e vale conhecê-la: ele reserva o reforço para quando a desorganização das fibras torna a sutura término-terminal impraticável ou instável a 0° a 5° de dorsiflexão, usando o fibular curto (via lateral, cuidado com o sural) ou o flexor longo do hálux (via medial), ou rebatendo uma faixa proximal do sóleo, com perdas de força menores que 20%. Ou seja, nenhum dos dois livros sustenta que reforçar de rotina reduza a rerruptura.

Tibial posterior: o estágio IV

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), apresenta a classificação de JOHNSON e STROM de 1989, com a modificação de BLUMAN e o estágio IV acrescentado depois (Tabela 88.1, p. 3812). No estágio I há tenossinovite, sem deformidade, e o paciente ainda inverte o pé na ponta de um pé só; no II, a deformidade é flexível e se perde a elevação unipodal (IIA com menos de 30% da cabeça do tálus descoberta, IIB com mais); no III, a deformidade é rígida ou semirrígida, com alterações degenerativas e dor no seio do tarso; no IV, aos achados do III soma-se o valgo incongruente do tornozelo, porque o deltoide também cedeu. O HEBERT descreve os três primeiros estágios e diz que "um quarto tipo tem sido descrito quando há comprometimento da articulação tibiotarsal". A AOFAS rebatizou a doença como deformidade progressiva do pé em colapso (p. 3812).

Fechamento

Fundamento

Todo o tema cabe numa pergunta: qual esquina este tendão dobra, e o que o segura ali? Os fibulares dobram atrás do maléolo lateral, seguros pelo retináculo fibular superior; quando ele se solta, os tendões saltam para a frente, e ODEN diz onde ele soltou (grau 1 periósteo, grau 2 crista fibrocartilaginosa, grau 3 osso com "fleck", grau 4 ruptura do retináculo). O curto, espremido contra a fíbula, racha na face profunda; até 50% se tubulariza, acima disso se faz tenodese ao longo. O longo dobra de novo no cuboide, carrega o os peroneum e se testa empurrando a cabeça do 1º metatarso para cima. O flexor longo do hálux entra no túnel do tálus e fica ao lado do os trigonum; o intervalo entre ele e os fibulares é a porta do acesso posterolateral. O tibial anterior dobra sob o retináculo extensor e, no idoso, rompe sozinho ali. O calcâneo não dobra, mas atrita a tuberosidade posterossuperior (HAGLUND) e degenera na zona hipovascular, e quase tudo nele começa pelo tratamento conservador.