Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 34 (Osteochondrosis or Epiphysitis and Other Miscellaneous Affections) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), que trata a osteocondrite do tornozelo na criança, e se apoia sobretudo no capítulo 94 (Sports Injuries of the Ankle), onde mora a seção principal do tema, no capítulo 55 (artroscopia do pé e tornozelo), no capítulo 38 (fraturas na criança) e no capítulo 1 (vias de acesso). Complementam o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., e o HEBERT. As páginas citadas são as impressas.
A lesão osteocondral do tálus é um pedaço da cúpula do tálus (cartilagem e o osso logo abaixo dela) que foi comprimido, rachado, solto ou arrancado. O mesmo problema já teve muitos nomes: osteocondrite dissecante, fratura osteocondral, fratura transcondral, fratura da cúpula do tálus. Saber que todos falam da mesma coisa já resolve metade das pegadinhas de nomenclatura.
A prova cobra o tema em cinco frentes, e este resumo segue essa ordem:
- Onde fica e como acontece: a lesão medial é posterior e nasce da inversão com flexão plantar; a lateral é anterior e nasce da inversão com dorsiflexão.
- Como se classifica: BERNDT e HARTY é radiográfica; FERKEL e SGAGLIONE, de tomografia; ANDERSON, HEPPLE, DIPAOLA, TARANOW e MINTZ, de ressonância; PRITSCH e CHENG, artroscópicas.
- O que decide o tratamento: o tamanho da lesão, acima de tudo, mais o estágio, o lado e a idade.
- O que fazer em cada estágio: conservador no I e no II, no III medial e na criança; cirurgia precoce no III lateral e no IV.
- Como chegar à lesão: artroscopia na maioria, osteotomia do maléolo medial para as posteromediais, GATELLIER e CHASTANG ou TOCHIGI para as laterais grandes.
Um aviso logo de saída: os livros não concordam inteiramente sobre o estágio II. O Campbell manda imobilizar primeiro; o Tachdjian diz que o estágio II com cartilagem íntegra pode ser perfurado. Duas questões do acervo pegam exatamente essa costura, e o resumo mostra o raciocínio de cada lado.
Nomes, frequência e causa
Cobrança confirmada · 1 questão
Um nome para uma fratura
Em 1959, BERNDT e HARTY, numa revisão exaustiva, concluíram que a chamada osteocondrite dissecante do tálus era, na verdade, uma fratura transcondral (osteocondral) causada por trauma, e dividiram a lesão em quatro estágios (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 94, p. 4162). O título da seção do Campbell repete os sinônimos de propósito: lesão osteocondral do tálus, fratura osteocondral, fratura transcondral, fratura da cúpula do tálus.
O HEBERT junta a mesma família de nomes e acrescenta uma nuance útil: osteocondrite dissecante é a expressão mais usada para os casos crônicos (HEBERT, 5ª ed., cap. 68). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2040), usa a sigla OLT (osteochondral lesion of the talus) como guarda-chuva que cobre tanto as lesões traumáticas quanto as lesões de osteocondrite dissecante de causa atraumática ou incerta.
Quanto aparece
O Campbell cita uma incidência relatada de cerca de 4% de todas as lesões osteocondrais, e lembra que a real provavelmente é maior (cap. 94, p. 4162). O HEBERT dá o número do ponto de vista da entorse: as lesões osteocondrais estão presentes em 2% a 6% de todas as entorses do tornozelo, sobretudo em adultos jovens.
Na criança, o Tachdjian traz uma coorte populacional de 85 pacientes pediátricos: 71,8% das lesões eram mediais, as meninas tinham risco 1,5 vez maior e a apresentação nos adolescentes foi 7 vezes mais frequente do que entre 6 e 11 anos (p. 2040). O Campbell (cap. 38, p. 1476) diz o mesmo de outro jeito: os sintomas começam mais na segunda década, o que sugere uma lesão da adolescência que avança para o adulto jovem. A lesão é bilateral em 5% a 10% dos casos, e já se descreveu associação familiar (Tachdjian, p. 2040).
A causa: trauma, quase sempre do lado lateral
O Campbell lista as causas sugeridas e põe números no trauma agudo, que é a que mais cai:
| Causa | O que o livro diz |
|---|---|
| trauma agudo | 85% no total; 98% das lesões laterais; 70% das mediais |
| microtrauma crônico | listado como causa sugerida |
| osteonecrose local | listada |
| vasculopatias sistêmicas | listadas |
| fatores endócrinos ou metabólicos | listados |
| doença articular degenerativa | listada |
| mau alinhamento articular | listado |
| predisposição genética | listada; o Tachdjian cita associação familiar |
Repare na diferença entre os lados. Quase toda lesão lateral é traumática (98%); a medial é traumática em 70%, ou seja, em quase um terço das mediais não há um trauma claro. Por isso a discussão sobre a natureza da lesão medial continua aberta.
O Tachdjian concorda: o vínculo com o trauma é mais forte nas lesões laterais, e os pacientes vistos logo após um trauma agudo têm mais lesão lateral (p. 2040). CANALE e BELDING notaram que a forma da lesão lateral, em bolacha e mais rasa, combina com uma força de cisalhamento traumática. O HEBERT registra a dúvida do outro lado: CANALE e KELLY questionam a natureza traumática dos casos mediais, que são os mais comuns, e alguns autores acreditam em causa vascular ou em microtraumas.
O capítulo 38 do Campbell (p. 1477) fecha a discussão com honestidade: a análise histológica mostrou que, embora a forma seja de bolacha no lado lateral e de taça no medial, histologicamente as lesões são iguais. "Não podemos afirmar com certeza que as laterais são fraturas osteocondrais e que as mediais são osteocondrite dissecante verdadeira." O que se pode afirmar é que a maioria das laterais é traumática.
Onde fica e como acontece: posteromedial e anterolateral
Cobrança confirmada · 1 questão
Os dois lugares clássicos
O Tachdjian resume em uma frase: as lesões ocorrem tipicamente nas faces posteromedial ou anterolateral da cúpula do tálus (p. 2040). O Campbell diz a mesma coisa como regra geral: as mediais são mais posteriores e as laterais mais anteriores (cap. 94, p. 4162). Lesões centrais são raras (cap. 38, p. 1477).
Para o adulto, o Campbell afirma que as mediais são mais comuns que as laterais (cap. 94, p. 4162). Na criança, o capítulo 38 diz que mediais e laterais aparecem com frequência quase igual (p. 1476 a 1477), enquanto a coorte do Tachdjian achou 71,8% de mediais. A prova pergunta quase sempre pelo adulto, e aí a resposta é: medial mais comum.
O mecanismo: a experiência de BERNDT e HARTY
BERNDT e HARTY produziram as lesões em cadáveres, e o Tachdjian descreve o experimento (p. 2040). Vale entender o movimento, porque assim não é preciso decorar:
- Lesão anterolateral: com o pé em dorsiflexão, uma força de inversão faz a face anterolateral da cúpula do tálus bater contra a face medial da fíbula. Em dorsiflexão, a parte anterior do tálus, que é mais larga, está encaixada na pinça; a inversão gira o tálus e a borda anterolateral é cisalhada pela fíbula.
- Lesão posteromedial: com o pé em flexão plantar, uma força de inversão com rotação externa faz a face posteromedial bater contra a superfície articular da tíbia. Em flexão plantar, a parte posterior do tálus está em contato com o plafond; a inversão com rotação comprime a borda posteromedial.
O Campbell descreve as mesmas forças do ponto de vista da tíbia: a lesão medial é produzida por inversão, flexão plantar e rotação lateral da tíbia sobre o tálus; a lesão lateral, por inversão e dorsiflexão forte (cap. 94, p. 4162). Rotação lateral da tíbia sobre o tálus fixo é o mesmo que rotação externa relativa do pé na descrição pediátrica: o tálus fica para dentro em relação à tíbia.
O exame físico reproduz o mecanismo. Numa lesão estável, a dorsiflexão com inversão forçada provoca dor na lesão anterolateral, e a flexão plantar com inversão e rotação externa provoca dor na posteromedial (Tachdjian, p. 2040). O HEBERT, ao descrever o exame, fala em dor na flexão plantar com inversão ou na dorsiflexão com eversão.
A forma de cada lesão
A forma ajuda a reconhecer o lado numa radiografia e explica o comportamento de cada uma:
| Característica | Medial | Lateral |
|---|---|---|
| frequência no adulto | mais comum | menos comum |
| posição na cúpula | posterior (posteromedial) | anterior (anterolateral) |
| mecanismo | inversão, flexão plantar e rotação lateral da tíbia sobre o tálus | inversão e dorsiflexão forte |
| trauma agudo como causa | 70% | 98% |
| forma | profunda, em taça | rasa, em bolacha, horizontal |
| desvio | em geral sem desvio; mesmo destacada, fica no leito | frequentemente elevada, destacada ou desviada |
| evolução | mais benigna; III medial vai bem sem cirurgia | mais sintomas persistentes, mais degeneração, mais cirurgia |
| acesso cirúrgico | pode exigir osteotomia do maléolo medial se média ou posterior | em geral pela frente, sem osteotomia, porque o maléolo lateral é posterior |
A lógica é coerente: a lesão lateral nasce de um cisalhamento, por isso é fina como uma lasca, solta-se e desvia; a lesão medial nasce de compressão, fica funda como uma taça e tende a permanecer no lugar. É por isso que, no mesmo estágio III, a lateral pede cirurgia precoce e a medial pode ser tratada com gesso.
Quando suspeitar: a entorse que não melhora
Relevância clínica
O Campbell é direto sobre o maior problema clínico: quase metade das lesões osteocondrais do tálus é perdida nas radiografias feitas no pronto-socorro, onde o diagnóstico costuma ser "entorse do tornozelo" (cap. 94, p. 4162). O sinal de alerta vem depois: derrame persistente, sinovite tardia e bloqueio ou falseio da articulação 4 a 5 semanas após a entorse indicam investigação radiográfica.
O HEBERT descreve dois tipos de paciente: o que tem história de trauma torcional cujos sintomas não melhoram com o tratamento conservador, e o que tem dor no tornozelo sem trauma identificado. Ao exame, edema ou dor à palpação da tibiotalar, dor ao apoio e dor nos movimentos que reproduzem o mecanismo, além de sensibilidade local.
O Tachdjian separa a apresentação aguda, com derrame, da crônica, com poucos achados específicos. Na lesão solta ou desviada, a mobilização passiva do tornozelo é dolorosa (p. 2040). Ele lembra ainda que, no jovem atleta com instabilidade crônica após entorses que não responde à reabilitação, é preciso pensar em lesão osteocondral traumática, lesão dos fibulares e, raramente, paralisia do nervo fibular.
Um número dá a dimensão do problema: ANDERSON e colaboradores acharam lesão osteocondral do tálus em 17 de 30 pacientes (57%) avaliados por instabilidade crônica pós-traumática com radiografias normais (Tachdjian, p. 2040). A radiografia normal não exclui a lesão. O Campbell, no capítulo 3 (p. 156 a 157), lembra que na lesão ligamentar aguda a ressonância tem papel limitado, mas ajuda a detectar a lesão osteocondral oculta associada.
Imagem: do raio X à ressonância
Fundamento
A sequência do Campbell
O capítulo 94 (p. 4162) monta uma sequência de exames que segue a dúvida clínica:
| Exame | Quando | O que acrescenta |
|---|---|---|
| radiografias AP, perfil e mortise | sempre, primeiro | o Tachdjian pede também o lado oposto, para lesão bilateral e comparação |
| oblíquas e em flexão plantar sem sobreposição da tíbia | suspeita com radiografia padrão duvidosa | mostram a lesão com mais clareza que as incidências padrão |
| cintilografia com tecnécio | suspeita de fratura osteocondral | rastreia; se positiva, segue para TC |
| TC com cortes de 2 mm axiais e coronais | cintilografia positiva; planejamento cirúrgico | tamanho exato, localização (anterior, média, posterior), cistos, profundidade, fragmento solto ou preso |
| RM | quem não respondeu ao conservador | vê o estágio I, detalha a cartilagem; pode superestimar o tamanho |
| artroscopia | estadiamento definitivo | PRITSCH e CHENG, por inspeção e palpação direta |
Cada exame tem seu ponto forte. A radiografia é o começo, mas não enxerga o estágio I. A TC é a melhor para medir e localizar, por isso é o exame do planejamento: na lesão medial, saber se ela é anterior, média ou posterior decide se será preciso osteotomizar o maléolo medial (cap. 94, p. 4162 a 4163). A Fig. 38.192 do Campbell mostra a TC coronal localizando uma lesão anteromedial como anterior, média ou posterior, algo difícil de determinar na radiografia (cap. 38, p. 1478). A RM é a que vê a cartilagem e o edema, e por isso identifica o estágio I de BERNDT e HARTY.
O capítulo 55 (p. 2320) dá dois avisos práticos: a RM pode superestimar o tamanho da lesão, o que precisa ser considerado na decisão, e a TC pode ser necessária para avaliar a profundidade. O Tachdjian completa: RM ou TC é a imagem preferida para a avaliação completa de uma lesão suspeita; a continuidade da cartilagem e da cortical subcondral indica estabilidade; e a RM pode superestimar a estabilidade, de modo que às vezes é preciso somar a RM à artroscopia para decidir (p. 2041).
O que a RM mostra
Na RM, a lesão estável tem sinal baixo em T1 e sinal baixo ou alto em T2 (Tachdjian, p. 2041). A RM é mais útil no estágio II, para procurar descontinuidade condral e subcondral, que indica instabilidade, e para ver cistos subcondrais. Padrões de sinal e tamanho dos cistos podem progredir ou regredir com o tempo e são menos confiáveis como indicadores de estabilidade do que a continuidade da superfície.
O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 66), acrescenta dois pontos do lado da fratura: a incidência mortise é útil para ver lesões osteocondrais da cúpula do tálus, e a RM ajuda a avaliar a morfologia dos defeitos osteocondrais traumáticos para o planejamento cirúrgico.
O fragmento invertido
Um achado de imagem merece destaque porque muda o tratamento. Se o fragmento parece "flutuando" no leito, em geral ele está virado de cabeça para baixo: a cartilagem fica voltada para o leito e o osso esponjoso para a articulação (cap. 94, p. 4163). O capítulo 38 (p. 1477) chama de patognomônica a imagem do fragmento alto no leito com uma lasca de osso proximal, na articulação. A Fig. 94.50 mostra um estágio IV na TC com o fragmento virado. Um fragmento assim não cicatriza, porque cartilagem não consolida com osso; a conduta é a excisão, considerando a restauração da cartilagem.
BERNDT e HARTY: a classificação radiográfica
Fundamento
Os quatro estágios
A classificação de BERNDT e HARTY (1959) é radiográfica e descreve o grau de separação do fragmento. O Campbell (cap. 94, Tabela 94.1, p. 4163, e Fig. 94.48, p. 4162), o capítulo 38 (Fig. 38.189, p. 1476), o Tachdjian (Fig. 40.49, p. 2041) e o HEBERT descrevem os mesmos quatro degraus com palavras ligeiramente diferentes:
| Estágio | Campbell, cap. 94 | Campbell, cap. 38 | Tachdjian | HEBERT |
|---|---|---|---|---|
| I | pequena área de compressão do osso subcondral | "bolha" de compressão subcondral | pequena área de compressão subcondral | compressão subcondral |
| II | fragmento parcialmente destacado (avulsionado, mas preso) | fragmento elevado, mas preso | fragmento parcialmente destacado | fragmento parcialmente destacado |
| III | fragmento completamente destacado, que permanece no leito | destacado, ainda no leito | completamente destacado, dentro da cratera | completamente destacado, no local |
| IV | fragmento desviado | desviado, solto na articulação | fragmento solto na articulação | fragmento deslocado |
O raciocínio é uma escada de estabilidade: no I o osso foi só amassado; no II começou a rachar e o fragmento ainda está preso por uma ponte; no III a rachadura se completou, mas o fragmento ficou no buraco; no IV ele saiu do buraco e virou corpo livre.
As limitações
Por ser radiográfica, a classificação tem dois pontos fracos que as provas gostam de explorar:
- Não enxerga o estágio I. O Tachdjian diz que a radiografia não distingue o estágio I e que a RM permite identificá-lo (p. 2041); o Campbell repete que a RM tem a vantagem de identificar o estágio I de BERNDT e HARTY (cap. 94, p. 4162). A tabela de ANDERSON mostra o porquê: o estágio 1 de ANDERSON é edema medular com radiografia negativa e cintilografia positiva.
- Correlaciona mal com a cartilagem. PRITSCH e colaboradores compararam a radiografia com a artroscopia e acharam correlação ruim entre a aparência radiográfica e o estado da cartilagem sobrejacente; por isso basearam o tratamento na aparência da cartilagem (Tachdjian, p. 2041).
Por essas falhas, vários autores modificaram BERNDT e HARTY para incluir achados de RM, e o Campbell considera os estadiamentos artroscópicos de PRITSCH e de CHENG os mais definitivos, porque usam inspeção e palpação diretas (cap. 94, p. 4162).
Uma curiosidade de grafia: o próprio Campbell escreve "BERNDT and HARDY" no texto de imagem e "BRENDT and HARTY" na tabela. O nome correto é BERNDT e HARTY, mas questões com "HARDY" são a mesma classificação.
O LOOMER estágio V
O Campbell coloca, logo abaixo de BERNDT e HARTY na Tabela 94.1, uma extensão: LOOMER e colaboradores (1993) acrescentaram o estágio V, a lesão cística radiotransparente vista na TC (p. 4163). É a forma de encaixar o cisto subcondral, que a radiografia simples não classificava, na escada original.
Classificações de TC, RM e artroscopia
Cobrança confirmada · 1 questão
Para que servem tantas
Todas as classificações modernas tentam responder à mesma pergunta que BERNDT e HARTY: o fragmento está estável ou instável? O que muda é o instrumento usado para olhar. A regra para a prova é amarrar cada nome ao seu exame:
| Exame | Classificações |
|---|---|
| radiografia simples | BERNDT e HARTY (1959); LOOMER (1993) acrescenta o V cístico visto na TC |
| tomografia computadorizada | FERKEL e SGAGLIONE (1994) |
| ressonância magnética | ANDERSON (1989), DIPAOLA (1991), TARANOW (1999), HEPPLE (1999), MINTZ (2003) |
| artroscopia | PRITSCH (1986), CHENG (1995) |
O HEBERT descreve a classificação de ANDERSON e colaboradores (1989) como proposta com base em tomografias e RM, uma modificação de BERNDT e HARTY que acrescentou ao tipo II a subdivisão IIA, com cisto subcondral. Na tabela do Campbell, ANDERSON está listada entre as classificações de ressonância, e o estágio 1 dela só existe porque a RM vê o edema medular que a radiografia não vê.
FERKEL e SGAGLIONE: a tomografia
A TC enxerga bem osso, cisto e fragmento, mas não a cartilagem; por isso a classificação de FERKEL e SGAGLIONE (1994) começa no cisto:
| Estágio | Achado na TC |
|---|---|
| I | lesão cística dentro da cúpula do tálus, teto íntegro em todos os cortes |
| IIA | lesão cística com comunicação com a superfície da cúpula |
| IIB | lesão aberta da superfície articular com fragmento sobrejacente sem desvio |
| III | lesão sem desvio com radiotransparência |
| IV | fragmento desviado |
A Fig. 94.56 do Campbell mostra uma lesão grau IIB na TC tratada por osteotomia do maléolo medial e cicatrizada em 6 meses (p. 4167).
As classificações de ressonância
A RM vê a cartilagem, o edema e o líquido. Por isso as classificações de RM descrevem o que acontece atrás do fragmento: se há tecido fibroso (estável) ou líquido sinovial (instável).
| Estágio | ANDERSON (1989) | DIPAOLA (1991) | TARANOW (1999) | HEPPLE (1999) | MINTZ (2003) |
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | não tem | não tem | não tem | não tem | normal |
| 1 | edema medular (compressão trabecular subcondral; radiografia negativa, cintilografia positiva) | espessamento da cartilagem com baixo sinal | compressão ou contusão subcondral, alto sinal em T2 | só lesão da cartilagem | cartilagem hipointensa, mas íntegra |
| 2 | 2a cisto subcondral; 2b separação incompleta do fragmento | cartilagem rompida com halo de baixo sinal atrás do fragmento (fixação fibrosa) | cistos subcondrais que não aparecem na fase aguda e surgem do estágio 1 | 2a cartilagem com fratura subjacente e edema ósseo; 2b o mesmo sem edema | fibrilação ou fissuras que não chegam ao osso |
| 3 | líquido ao redor de fragmento não destacado e sem desvio | cartilagem rompida com alto sinal atrás do fragmento (líquido sinovial entre fragmento e osso) | fragmento parcialmente separado ou destacado, no lugar | fragmento destacado sem desvio | retalho ou osso exposto |
| 4 | fragmento desviado | corpo livre | fragmento desviado | fragmento destacado e desviado | fragmento solto sem desvio |
| 5 | não tem | não tem | não tem | cisto subcondral | fragmento desviado |
Três detalhes que diferenciam as classificações e costumam ser cobrados:
- ANDERSON é a que começa no edema medular com radiografia negativa e cintilografia positiva, e divide o estágio 2 em 2a (cisto subcondral) e 2b (separação incompleta).
- HEPPLE é a que começa na lesão só da cartilagem e termina no estágio 5, cisto subcondral; o 2 se divide pela presença (2a) ou ausência (2b) de edema ósseo. O capítulo 3 do Campbell (p. 157, aprox.) acrescenta que na classificação de HEPPLE a estabilidade é inferida pela cartilagem sobrejacente e pela interface óssea, e que a TC complementa a RM quando se suspeitam avulsões ósseas ou calcificações intra-articulares.
- DIPAOLA é a que usa o sinal atrás do fragmento: halo de baixo sinal (2) é tecido fibroso, que prende; alto sinal (3) é líquido, que solta.
As classificações artroscópicas
A artroscopia vê e toca a cartilagem. O Campbell considera PRITSCH e CHENG os estadiamentos mais definitivos (cap. 94, p. 4162):
| Grau | PRITSCH (1986) | CHENG (1995) |
|---|---|---|
| 1 | cartilagem sobrejacente íntegra (o Tachdjian: íntegra, firme, brilhante) | lisa, íntegra, mas mole ou balotável |
| 2 | cartilagem amolecida (íntegra, mas mole) | superfície áspera |
| 3 | cartilagem esgarçada | fibrilação ou fissuras |
| 4 | não tem | retalho ou osso exposto |
| 5 | não tem | fragmento solto sem desvio |
| 6 | não tem | fragmento desviado |
O capítulo 38 (p. 1477) mostra como isso funciona na sala: as lesões I a III muitas vezes são difíceis de ver na cirurgia e só se localizam palpando ou "balotando" a cartilagem; uma agulha de KEITH ou uma pinça hemostática ajudam a contornar a extensão da lesão.
O que decide o tratamento
Cobrança confirmada · 1 questão
Fatores do paciente e fatores da lesão
O Campbell abre a discussão do tratamento com uma frase que virou questão: o tratamento depende de uma variedade de fatores, incluindo as características do paciente (nível de atividade, saúde geral, idade) e as características da lesão (tamanho, localização, alterações degenerativas associadas) (cap. 94, p. 4162).
O capítulo 55 (p. 2318) é ainda mais enfático: além das técnicas artroscópicas e do posicionamento, o principal fator determinante do tratamento das lesões osteocondrais do tálus é o tamanho da lesão. Lesões pequenas que não responderam ao conservador vão para excisão artroscópica, curetagem e estímulo do osso; lesões grandes podem exigir transplante osteocondral autólogo.
Os outros fatores que aparecem nos livros completam o quadro:
- Estágio e estabilidade: fragmento estável cicatriza; instável ou desviado, não (todos os livros).
- Lado: o III lateral vai mal com gesso, o III medial vai bem (Campbell, caps. 94 e 38).
- Idade e fise: na criança com fise aberta, a maioria cicatriza com imobilização (cap. 34, p. 1202.e1).
- Cisto subcondral e ombro do tálus: entram no algoritmo de STEELE (cap. 55, p. 2320).
- Lesão aguda ou crônica: no III e IV agudos, o fragmento muitas vezes pode ser refixado (cap. 94, p. 4164).
Sexo, genética e índice de massa corporal não aparecem no Campbell como fatores de decisão. O Tachdjian cita sexo feminino e índice de massa corporal elevado como preditores de pior resultado na criança operada (p. 2042, aprox.), o que é diferente de serem critérios para escolher o tratamento.
O algoritmo pelo tamanho
O Campbell reproduz o algoritmo de STEELE e colaboradores, baseado no tamanho, na presença de cisto subcondral e na extensão para o ombro do tálus (cap. 55, Fig. 55.14, p. 2320):
| Situação | Conduta |
|---|---|
| tratamento primário de lesão menor que 1 a 1,5 cm² | estímulo medular (microfratura, perfuração) |
| lesão maior que 1 a 1,5 cm², ou qualquer revisão, sem extensão ao ombro e sem cisto | PJCAT, ACI, MACI ou AMIC |
| lesão maior, sem extensão ao ombro, com cisto subcondral | OAT ou ACI |
| lesão do ombro do tálus | OAT ou aloenxerto |
| lesão cística grande | aloenxerto |
| capa de cartilagem íntegra | perfuração retrógrada |
As siglas: ACI, implante de condrócitos autólogos; AMIC, condrogênese induzida por matriz autóloga; MACI, implante de condrócitos autólogos em matriz; OAT, transplante osteocondral; PJCAT, implante de cartilagem juvenil alógena particulada.
O raciocínio do algoritmo é mecânico. Lesão pequena tem paredes de cartilagem boa próximas, e a fibrocartilagem que nasce da perfuração consegue cobrir o fundo. Lesão grande deixa uma área extensa coberta só por fibrocartilagem, que aguenta mal a carga; aí é melhor trazer cartilagem pronta (enxerto) ou células. O cisto significa que o osso de suporte também falta, então a reconstrução precisa trazer osso junto (OAT, aloenxerto). E o ombro do tálus é uma superfície curva de canto, difícil de reconstruir com fibrocartilagem.
O capítulo 55 imprime "lesões menores que 1 cm³" no texto e usa 1 a 1,5 cm² na figura; para a prova, o recado é o mesmo: pequena vai para estímulo medular, grande vai para enxerto.
Tratamento conservador e a conduta por estágio
Cobrança confirmada · 2 questões
Quanto o conservador resolve
O Campbell diz que a maioria das lesões pode ser tratada inicialmente sem cirurgia, com imobilização e fisioterapia, com cerca de 50% de sucesso (cap. 94, p. 4162). E acrescenta um dado tranquilizador: vários autores relataram que tentar o conservador não piora o resultado dos pacientes que depois precisam de cirurgia. Ou seja, começar com gesso não queima nenhuma ponte.
A regra do Campbell
O quadro Campbell's Concepts do capítulo 94 (p. 4164) é a fonte da maioria das questões de conduta:
- Lesões desviadas: o fragmento deve ser reparado ou excisado, e o leito curetado e perfurado, para evitar artrose.
- Estágio III lateral: considerar cirurgia precoce, por causa da alta taxa de não união, do alto índice de desvio e da artrose precoce.
- Estágios III e IV agudos: o fragmento muitas vezes pode ser refixado com parafusos ou pinos permanentes ou absorvíveis.
- Estágio II medial e lateral, estágio III medial e lesões em crianças: gesso ou órtese de apoio no tendão patelar (PTB). Se em 4 a 6 meses a lesão não cicatriza ou progride, excisão e curetagem.
O capítulo 38 (p. 1477) dá a mesma recomendação para a criança e o adolescente: operar o III lateral e todo IV; observar o I, o II e o III medial. Ele justifica com resultados: o tratamento não operatório do III medial compara-se favoravelmente ao operatório, e a maioria fica assintomática; o III lateral vai melhor com a excisão do que com o conservador.
O estágio I não aparece no quadro do Campbell porque ninguém discute: é compressão do osso sem fragmento, e vai bem com imobilização. O capítulo 38 coloca o I junto com o II e o III medial entre os que se observam.
A tabela da conduta
| Estágio | Campbell (adulto e criança) | Tachdjian (criança) | HEBERT |
|---|---|---|---|
| I | conservador | estável: conservador | conservador 6 a 7 semanas |
| II | gesso ou órtese PTB; cirurgia se não cicatriza em 4 a 6 meses | estável: conservador; com cartilagem íntegra, pode ser perfurado | conservador; se operar, perfuração da lesão com cartilagem intacta |
| III medial | gesso ou órtese PTB | com pouca fibrilação: perfurar e fixar; crônico esgarçado: excisão e perfuração | conservador primeiro |
| III lateral | cirurgia precoce | como acima | conservador primeiro |
| IV | reparar ou excisar o fragmento; curetar e perfurar o leito; agudo: refixar | excisão e perfuração do leito | cirurgia |
Como é o conservador
O Campbell fala em gesso ou órtese PTB, que tira carga do tornozelo apoiando no tendão patelar (cap. 94, p. 4164). O Tachdjian detalha um protocolo para a lesão estável aguda: gesso curto sem carga por 6 semanas, depois carga com restrição de impacto por mais 6 a 12 semanas; entre 4 e 6 meses, mesmo sem critérios de cicatrização na imagem, a atividade é liberada se não houver dor nem progressão (p. 2041). O HEBERT propõe 6 a 7 semanas de imobilização suropodálica sem carga para os estágios 1, 2 e 3.
O Tachdjian é realista sobre os resultados: a maioria das lesões não está unida pela imagem aos 6 meses, e entre um terço e metade dos pacientes tem sintomas persistentes e acaba operada (p. 2041). O HEBERT recomenda que o paciente assintomático com lesão na imagem seja seguido com exame de imagem a cada 6 meses até a estabilidade.
Cirurgia: os três caminhos e o estímulo medular
Cobrança confirmada · 2 questões
As três famílias de cirurgia
O Campbell organiza toda a cirurgia da lesão osteocondral do tálus em três tipos (cap. 94, p. 4162):
| Tipo | Técnicas | Ideia |
|---|---|---|
| 1. desbridamento com estímulo do osso subcondral | microfratura, perfuração, abrasão, curetagem | tirar o fragmento ruim e fazer sangrar o fundo para nascer fibrocartilagem |
| 2. reparo direto da lesão | perfuração retrógrada com enxerto ósseo, fixação interna; matriz extracelular alógena ou cartilagem juvenil particulada | salvar o fragmento ou preencher o defeito sem tirar a cartilagem boa |
| 3. substituição | enxertos osteocondrais autólogos ou alógenos, transplante de condrócitos | trazer cartilagem pronta (ou células) para defeitos grandes |
O Tachdjian divide em quatro categorias, que cabem dentro dessas três: perfuração da lesão íntegra; perfuração e estabilização com fixação interna; excisão com curetagem e perfuração do leito; enxerto do defeito (p. 2041).
Como funciona o estímulo medular
Curetar a lesão deixa um vazio na cartilagem. Se a placa subcondral é perfurada ou microfraturada, o sangue da medula sobe com células e o vazio se enche de fibrocartilagem (cap. 55, p. 2320). O problema é a qualidade do tecido: a fibrocartilagem é menos complacente que a cartilagem hialina e tem propriedades de desgaste piores. É por isso que o estímulo medular funciona nas lesões pequenas e falha nas grandes.
Os números mostram que nem nas pequenas o resultado é perfeito: o sucesso relatado varia de 46% a 86%, e em um estudo 76% voltaram ao esporte, mas não ao nível anterior (cap. 55, p. 2320). Para melhorar o tecido, usa-se matriz extracelular de cartilagem alógena (ECM) com concentrado de medula óssea (BMAC): DRAKOS e colaboradores acharam resultados relatados pelo paciente satisfatórios e RM superior à microfratura isolada. A cartilagem juvenil alógena e o aspirado de medula melhoram a função, mas o tecido formado ainda é na maior parte fibrocartilagem. O enxerto ósseo autólogo com AMIC foi seguro e eficaz em jovens com menos de 20 anos, mesmo com cisto. E um ponto importante para a decisão: se o estímulo medular falhar, o transplante osteocondral ainda pode ser feito com segurança.
Na série da Campbell Clinic, a excisão com perfuração do leito deu 87% de resultados satisfatórios, com recidivas raras; o livro afirma que, seja aberta ou artroscópica, os melhores resultados vêm da excisão e perfuração do leito (cap. 94, p. 4174).
A perfuração do fragmento ainda preso
Há uma diferença importante entre perfurar o leito depois de tirar o fragmento e perfurar através de uma lesão que ainda está presa e com cartilagem íntegra. A segunda serve para revascularizar o fragmento e fazê-lo consolidar, sem retirá-lo.
O Campbell descreve a perfuração artroscópica percutânea como alternativa à excisão nas fases iniciais, nas lesões mediais e nas lesões de crianças que não cicatrizaram (cap. 94, p. 4163). Na lesão medial, ela dispensa a osteotomia do maléolo e a imobilização pós-operatória, é menos invasiva e permite volta precoce às atividades e ao esporte; é útil no jovem com fise aberta. A indicação específica é uma lesão precoce, com esclerose leve do osso ao redor, cartilagem contínua e fragmento estável.
O Tachdjian vai além e diz textualmente que o estágio II com cartilagem íntegra pode ser perfurado para promover cicatrização e revascularização do fragmento (p. 2041). A perfuração é anterógrada nas lesões anteriores ou retrógrada guiada por fluoroscopia, com fios finos ou brocas canuladas, com ou sem enxerto pelo túnel; depois, mobilidade livre e sem carga por 6 semanas. O capítulo 38 do Campbell (p. 1477) diz que lesões tipo III ainda não completamente destacadas muitas vezes podem ser perfuradas, sobretudo em crianças, por artroscopia, por via percutânea ou através do maléolo. E o HEBERT, quando a cirurgia está indicada, manda fazer por artroscopia o "drilling" das lesões com cartilagem intacta.
A costura entre os livros no estágio II
Aqui está a divergência que as questões exploram. Para o estágio II, o quadro do Campbell (cap. 94, p. 4164) e o HEBERT colocam o conservador primeiro (gesso ou órtese; cirurgia só se não cicatrizar em 4 a 6 meses). O Tachdjian, o capítulo 38 e o próprio Campbell na perfuração percutânea dizem que a lesão inicial, estável e com cartilagem contínua é a indicação da perfuração. As duas coisas se conciliam assim: no estágio II, a primeira linha é imobilizar; se for operar (ou se a banca perguntar a opção cirúrgica), a cirurgia certa é perfurar, e não ressecar nem fixar, porque o fragmento ainda está preso e a cartilagem está inteira.
Repare como as alternativas das questões acompanham a escada: estágio I, conservador; estágio II, perfuração; estágio III, fixação com perfuração; estágio IV, ressecção do fragmento. A banca que pergunta o estágio II e marca perfuração está seguindo essa escada cirúrgica.
Fixação do fragmento e perfuração retrógrada
Possível cobrança
Quando o fragmento merece ser salvo
No estágio III e IV agudos, o fragmento muitas vezes pode ser refixado com parafusos ou pinos permanentes ou absorvíveis (Campbell, cap. 94, p. 4164). A Fig. 94.53 mostra uma lesão medial grande numa fratura bimaleolar presa com pino absorvível e cicatrizada meses depois. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 66), descreve o mesmo para as fraturas do tálus: fragmentos osteocondrais são fixados com parafusos sem cabeça ou pinos de poli-L-lactídeo (PLLA), e a Fig. 66-23 mostra uma fratura osteocondral da cúpula medial estabilizada com pinos absorvíveis.
O Tachdjian dá o critério: o estágio III com fibrilação mínima da cartilagem é tratado como o II, mas o fragmento deve ser estabilizado com fixação interna (fios de KIRSCHNER retrógrados temporários, pinos absorvíveis, parafusos de compressão sem cabeça), com 6 a 8 semanas sem carga (p. 2042, aprox.). No III crônico com cartilagem esgarçada, ele prefere excisar e perfurar ou abradir o leito, desbridando até osso sangrante e até a periferia de cartilagem boa.
Para lesões grandes, o fragmento pode ser recolocado com pinos e enxerto, como no joelho, desde que tenha osso esponjoso subcondral viável (cap. 94, p. 4168). É tecnicamente difícil, e a não união pode obrigar a retirar os pinos e o fragmento. O capítulo 38 (Fig. 38.193, p. 1478) mostra um fragmento lateral grande fixado com pino retrógrado, com osteotomia do maléolo lateral para exposição.
Perfuração retrógrada pelo seio do tarso
Quando a cartilagem está íntegra e o problema está embaixo dela (lesão subcondral ou cisto), não faz sentido furar a cartilagem boa por cima. A perfuração retrógrada percutânea pelo seio do tarso chega à lesão por baixo e preserva a cartilagem íntegra (cap. 94, p. 4163; Figs. 94.51 e 94.52). STONE e GUHL descreveram a perfuração com enxerto ósseo para a lesão posteromedial, com um fio-guia passado pelo seio do tarso com um guia de ligamento modificado e o enxerto impactado no túnel.
Como é difícil preencher bem o contorno da lesão, usa-se enxerto ósseo junto para evitar o colapso articular; mais recentemente, sulfato de cálcio líquido injetado após a perfuração, e alguns autores misturam a ele aspirado de medula da crista ilíaca centrifugado para concentrar células pluripotentes. No algoritmo de STEELE, a capa de cartilagem íntegra leva direto à perfuração retrógrada (cap. 55, p. 2320).
Enxertos: OATS, mosaicoplastia, aloenxerto e condrócitos
Possível cobrança
OATS e mosaicoplastia
Para as lesões grandes, o Campbell descreve o preenchimento com matriz de cartilagem alógena ou o transplante de enxertos osteocondrais autólogos (cap. 94, p. 4168; Fig. 94.61). A diferença de nomes cai em prova:
- OATS (transplante osteocondral autólogo ou alógeno): um único cilindro de osso com cartilagem.
- Mosaicoplastia: retirada e transplante de vários cilindros menores.
A mosaicoplastia pode ser feita para defeitos maiores que 10 mm, com cilindros do joelho ipsilateral entregues por formões tubulares; bons a excelentes resultados em até 94% (cap. 94, p. 4169, aprox.). A dificuldade é reproduzir uma superfície lisa com os cilindros. LATT e colaboradores mostraram que o enxerto elevado aumenta a pressão de contato: o ideal é deixar o máximo rente, e um leve rebaixamento é melhor que elevação. O HEBERT indica a mosaicoplastia no adolescente com fises fechadas e lesões maiores que 15 mm.
A técnica de HANGODY
A técnica 94.12 (HANGODY e colaboradores) tem números que podem cair:
| Passo | Detalhe |
|---|---|
| antes | artroscopia do tornozelo para delimitar a lesão condral |
| extratores | para lesões de 5 a 11 mm (há tamanhos maiores) |
| acesso | laterais por incisão sagital anterior; mediais por osteotomia do maléolo medial; raramente osteotomia do maléolo lateral para posterolaterais |
| leito receptor | cilindro retirado até 10 mm de profundidade; várias perfurações no fundo |
| ângulo | perpendicular nas lesões da cúpula; 45 graus nas lesões do ombro do tálus |
| doador | côndilo femoral medial ou lateral do joelho ipsilateral, por artroscopia; para o ombro do tálus, o canto da tróclea lateral; alternativa: aloenxerto de tálus |
| tamanho do cilindro | 5 a 11 mm de diâmetro e 10 a 12 mm de profundidade (um pouco mais fundo que o leito) |
| defeito maior que 11 mm | melhor usar aloenxerto; pode ser preciso mosaicoplastia |
| cuidados | não tirar o extrator antes de extruir todo o cilindro nem desviar o ângulo (fratura o cilindro); impactar rente |
| pós-operatório | sem carga por 10 semanas; gesso aos 2 semanas; bota e mobilidade aos 4; piscina e bicicleta entre 6 e 8 semanas |
O aloenxerto e o mega-OATS
Para lesões muito grandes (maiores que 12 mm), muitas vezes é preciso um "mega-OATS" com aloenxerto fresco de tálus (cap. 94, p. 4168). O aloenxerto de tálus tem uma vantagem clara: evita a morbidade da retirada do fêmur ou do tálus do próprio paciente. Em geral se usa o tálus do mesmo lado, para casar a forma. O aloenxerto fresco é colhido em até 24 horas após o óbito, testado para doenças e esterilidade e deve ser implantado idealmente em 1 semana; não há evidência clara de que o fresco seja superior ao fresco-congelado, que é processado e mantido refrigerado.
O capítulo 55 (p. 2321, aprox.) mostra o outro lado: o aloenxerto em lesões grandes melhora a função e adia ou até evita a artrodese ou a artroplastia, mas a falha clínica foi de 13%, a reoperação de 25% e a revisão de 9%. A mosaicoplastia e a microfratura com ou sem plasma rico em plaquetas têm bons resultados de médio prazo; a mosaicoplastia pode ser preferida quando o controle da dor importa.
O capítulo 11 do Campbell lembra que o fracasso da cirurgia da lesão osteocondral é uma das situações da artroplastia do tornozelo: as taxas de revisão e reoperação dos procedimentos de salvamento após falha do aloenxerto osteocondral são maiores que as da artrodese e da artroplastia primárias, mas o aloenxerto pode servir de procedimento intermediário no paciente jovem.
Condrócitos
O transplante de condrócitos autólogos é mais usado no joelho, mas há bons resultados no tornozelo até 5 anos de seguimento, e existe técnica artroscópica (cap. 94, p. 4169, aprox.). No MACI, os condrócitos cultivados ficam numa matriz biológica que é ao mesmo tempo veículo e arcabouço do reparo; os estudos ainda são limitados. Para lesões grandes, há a técnica "sanduíche": enxerto esponjoso no defeito e os condrócitos entre dois retalhos de periósteo. O Tachdjian reserva enxerto osteocondral e condrócitos para lesões recalcitrantes, por causa da morbidade do sítio doador e da osteotomia maleolar muitas vezes necessária (p. 2042, aprox.).
Vias de acesso: como chegar à lesão
Cobrança confirmada · 1 questão
A regra dos maléolos
Tudo começa numa observação anatômica: o maléolo lateral fica posterior ao medial (a fíbula é posterior à tíbia). Por isso, a parte lateral da cúpula fica mais exposta pela frente, e as lesões laterais, mesmo no terço médio ou posterior, em geral podem ser abordadas por via anterior, sem osteotomia (Campbell, cap. 94, p. 4163). Do lado medial, o maléolo cobre a cúpula; a lesão medial no terço médio ou posterior muitas vezes exige osteotomia do maléolo medial, e é para isso que a TC de planejamento serve (cap. 94, p. 4162; cap. 38, p. 1477).
| Via | Para que lesão | Detalhe |
|---|---|---|
| anterior (artroscopia ou artrotomia) | laterais em geral; centrais | o maléolo lateral posterior deixa a cúpula lateral exposta |
| osteotomia do maléolo medial (chevron de COHEN) | posteromedial | ápice proximal, angulada para a junção maléolo e plafond; placa de suporte e/ou dois parafusos de 4,0 mm |
| THOMPSON e LOOMER | posteromedial sem osteotomia | capsulotomia anteromedial com flexão plantar máxima vê os 2/3 anteriores; pela bainha do tibial posterior com dorsiflexão máxima vê a metade posterior |
| FLICK e GOULD | posteromedial sem osteotomia | sulco de 6 a 8 mm na tíbia distal anteromedial |
| BASSETT (bainha do tibial posterior) | posteromedial | expõe cerca de 60% da cúpula posterior e 50% da tíbia posterior, poupando o deltoide posterior |
| GATELLIER e CHASTANG | lateral da cúpula | posterolateral transfibular; fíbula osteotomizada 10 cm acima da ponta e virada lateralmente |
| TOCHIGI, AMENDOLA, MUIR e SALTZMAN | lateral extensa | osteotomia da tíbia anterolateral; expõe tudo menos o quarto posterior do tálus lateral |
| KOENIG e SCHAEFER (medial transversa) | lesões traumáticas e osteocondrite do tálus | incisão transversa medial |
A lesão posteromedial
O Campbell usa a osteotomia do maléolo medial e diz que a cicatrização é sem intercorrências na maioria (cap. 94, p. 4166). A técnica de COHEN é um chevron com ápice proximal, angulado para a junção do maléolo medial com o plafond: nem oblíquo demais, para não entrar na superfície de carga da tíbia, nem vertical demais, para não limitar a visão. O tendão tibial posterior é protegido o tempo todo; a fixação é com placa de suporte de baixo perfil e/ou dois parafusos esponjosos de 4,0 mm, porque o cisalhamento tende a desfazer a redução. Pós-operatório: gesso por 4 semanas, bota com carga de toque, mobilidade ativa, carga em bota até 12 semanas. O capítulo 38 (p. 1477) acrescenta para a criança: osteotomia horizontal ou oblíqua no nível do plafond, cuidado com a fise e pré-perfuração para o parafuso esponjoso.
Para evitar a osteotomia, há três alternativas no capítulo 94. THOMPSON e LOOMER combinam uma capsulotomia anteromedial (com flexão plantar máxima se veem os dois terços anteriores da borda superomedial) e uma via pela bainha do tibial posterior (com dorsiflexão máxima se vê a metade posterior); é uma exposição "grande". FLICK e GOULD fazem um sulco na tíbia distal anteromedial (5 a 6 mm de largura, 6 a 8 mm de comprimento) e não viram artrose atribuída ao sulco (eBook). BASSETT e colaboradores entram pela parte posterior da bainha do tibial posterior, que protege o feixe neurovascular, e veem cerca de 60% da cúpula posterior, com movimento imediato e carga tolerada no pós-operatório.
A lesão lateral e o acesso de GATELLIER e CHASTANG
A via de GATELLIER e CHASTANG (1924) é uma via posterolateral transfibular histórica (Campbell, cap. 1, p. 17 a 18). Foi criada para fixar fraturas do tornozelo com fragmento grande e lateral do lábio posterior da tíbia, aproveitando que a fíbula costuma estar fraturada; se estiver íntegra, é osteotomizada cerca de 10 cm acima da ponta do maléolo lateral. O livro diz expressamente que ela também é usada para a osteocondrite dissecante da parte lateral da cúpula do tálus e para a osteocondromatose do tornozelo.
A técnica explica a anatomia: incisão ao longo da borda posterior da fíbula, tendões fibulares deslocados para a frente, membrana interóssea e ligamentos tibiofibulares anterior e posterior divididos, e os ligamentos calcaneofibular e talofibulares preservados como dobradiça para virar a fíbula lateralmente. No fechamento, um parafuso de sindesmose com sobreperfuração da fíbula e o tornozelo em dorsiflexão (a cúpula é mais larga na frente); sem sobreperfuração, a sindesmose e a pinça alargam e a tibiotalar degenera. Na criança, cuidado com a fise distal da fíbula ao virar o osso. É pouco usada hoje pela agressão às partes moles.
A alternativa moderna para lesões laterais extensas é a via anterolateral de TOCHIGI, AMENDOLA, MUIR e SALTZMAN: uma osteotomia da tíbia anterolateral que inclui o ligamento tibiofibular anterior, com fragmento de pelo menos 1 cm², recolocado com parafuso esponjoso de 4 mm e arruela (cap. 1, p. 19, aprox.). Ela substitui a osteotomia do maléolo lateral e expõe tudo menos o quarto posterior do tálus lateral. Na técnica de HANGODY, a osteotomia do maléolo lateral é rara, reservada às lesões posterolaterais (cap. 94, p. 4169).
A artroscopia na prática
Possível cobrança
O Campbell considera que há evidência razoável (grau B) para tratar a lesão osteocondral do tálus por artroscopia (cap. 55, p. 2318). A distração não invasiva muitas vezes é necessária para dar espaço aos instrumentos; os distratores invasivos são desencorajados, e mesmo o não invasivo pede cuidado, porque a força pode causar complicações neurovasculares (cap. 94, p. 4174).
Um estudo em cadáver mediu o que se alcança: o terço posterior ficou inacessível em 55% das artroscopias anteriores, e o terço anterior em 83% das posteriores. A conclusão prática: lesões posteriores pela via posterior, lesões centrais pela via anterior; a flexão plantar até 30 graus melhora o acesso anterior, e a dorsiflexão não ajuda muito na via posterior (cap. 55, p. 2318).
A técnica 94.13 (p. 4170 a 4174) tem os cuidados clássicos: portais anteromedial e anterolateral, com um posterolateral para as estruturas posteriores; no portal anteromedial, a transiluminação ajuda a evitar o nervo cutâneo dorsal; não desbridar com agressividade na frente por causa da artéria dorsal do pé. As lesões laterais são mais fáceis porque o maléolo lateral é mais posterior. O passo a passo: excisar a área, regularizar as paredes da cratera e fazer múltiplos furos no leito; um único furo pelo maléolo permite fazer vários no tálus variando a flexão do tornozelo. Na fise tibial distal aberta, evitar múltiplos furos que a cruzem. O Tachdjian usa os portais anteromedial, anterolateral e posteromedial, artroscópio de 30 graus e distrator não invasivo (p. 2041).
O Campbell tem uma frase de bom senso que serve para qualquer tema: a artroscopia do tornozelo é difícil, num espaço apertado e em torno de uma cúpula curva, e "uma artrotomia bem feita é superior a uma artroscopia mal feita" (cap. 94, p. 4170).
A criança e a lesão junto da fratura
Relevância clínica
A osteocondrite do tornozelo na criança
O capítulo 34 do Campbell (p. 1202.e1) traz a mensagem que define a criança: com fises abertas, a história natural se parece com a do joelho, e com imobilização a lesão cicatriza na maioria. BAUER e colaboradores seguiram 30 crianças por 20 anos ou mais: só uma teve artrose grave; as demais, alterações radiográficas menores, ao contrário do joelho, onde a artrose é frequente. Duas lesões estavam na tíbia distal, local antes não descrito; a maioria fica na cúpula do tálus. As lesões da criança são indistinguíveis das do adulto e, seja qual for a causa, o tratamento inicial deve ser não operatório. A Fig. 94.54 mostra a lesão menor e consolidando após 6 meses de conservador.
O Tachdjian é mais cauteloso: a maioria não está unida aos 6 meses, um terço a metade acaba operada, a maioria volta ao esporte em 6 meses e a reoperação passa de 1 em 4 (p. 2041 a 2042).
A lesão que acompanha a fratura
Lesões osteocondrais aparecem em 26% das fraturas WEBER B, 24% das WEBER C e 20% das fraturas isoladas do maléolo medial (CHAN e colaboradores); DA CUNHA achou lesão condral em 78% e da cúpula do tálus em 43% das fraturas agudas (cap. 55, p. 2321, aprox.). Quando a lesão vem com a fratura, o acesso costuma ser fácil (cap. 94, eBook), e o fragmento agudo pode ser refixado.
Fechamento
Fundamento
A lesão osteocondral do tálus é uma fratura da cúpula com dois rostos. A lateral é anterior, rasa, traumática em 98%, nasce da inversão com dorsiflexão, desvia e pede cirurgia cedo no estágio III. A medial é mais comum, posterior, funda, nasce da inversão com flexão plantar e rotação externa, fica no leito e aceita gesso até no estágio III. Os livros divergem no estágio II: o Campbell e o HEBERT imobilizam primeiro; o Tachdjian perfura a lesão com cartilagem íntegra, e é essa escada cirúrgica (I conservador, II perfuração, III fixação, IV ressecção) que as bancas seguem.