Metatarsalgia e neuroma de MORTON

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 89 (Lesser Toe Abnormalities and Disorders of Nails) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), escrito por G. Andrew MURPHY, com a seção de neuroma interdigital do capítulo 92 (Carson M. RIDER), trechos dos capítulos 87, 93 e 34, o capítulo 21.5 (Metatarsalgias) do Ortopedia e Traumatologia de Sizinio HEBERT, 5ª edição, e a seção de FREIBERG do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição. As páginas citadas são as impressas.

Metatarsalgia não é diagnóstico; é endereço. Diz onde dói (sob as cabeças dos metatarsos), não por quê, e o HEBERT sugere chamá-la de "síndrome dolorosa do antepé". O estudo pede um mapa das causas (ESPINOSA, fórmula metatarsal, marcha) e um raciocínio para separar dores vizinhas: a cabeça sobrecarregada, a metatarsofalângica instável, o nervo interdigital, a cabeça necrosada de FREIBERG e a fratura de estresse.

A prova cobra cinco blocos: a classificação e o conservador (ESPINOSA, VALENTI, calçado); a instabilidade da metatarsofalângica (placa plantar e estadiamento de COUGHLIN, BAUMFELD e NERY), o que mais cai; FREIBERG; a primeira metatarsofalângica (turf toe e sesamoides); e o neuroma interdigital, diferencial obrigatório. O exame físico do antepé (MULDER, gaveta) está no resumo do exame do pé e tornozelo do Campbell, e o primeiro raio tem resumo próprio (hálux valgo, cap. 87); aqui eles entram só no que explicam a dor do antepé.

A arquitetura do antepé: onde a carga cai

Fundamento

O arco transverso não existe em carga

O Ortopedia e Traumatologia (Sizinio HEBERT), 5ª ed., cap. 21.5, lembra que os três arcos de FARABEUF (1870) foram descritos em cadáver, sem carga. Em 1928, MORTON mostrou com o estaticômetro que o arco transverso só existe sem carga: em apoio, todas as cabeças tocam o solo. Essa observação sustenta toda palmilha moderna, porque tira o sentido de "levantar o arco" com um pelote atrás das cabeças.

Na tarsometatarsal, o segmento médio (segundo e terceiro metatarsos) é o mais fixo e o medial, o mais móvel. A inversão do retropé trava o conjunto (pé cavo, varo e rígido, alavanca de propulsão); a eversão destrava (plano, valgo e flexível). Os estabilizadores estáticos são as facetas, os ligamentos tarsometatarsais (frágeis no primeiro raio, onde o de LISFRANC prende a base ao cuneiforme medial), a fáscia plantar, principal estabilizador estático do arco longitudinal medial, e os intermetatarsais; os dinâmicos, tibial posterior, fibular longo, adutor do hálux e interósseos.

Guarde o segundo raio: frequentemente o mais longo e o menos móvel, não consegue fugir da carga. Ele reaparece no FREIBERG, na fratura de estresse do colo e na instabilidade da segunda metatarsofalângica.

Fórmula metatarsal e morfotipo harmônico

A fórmula metatarsal (HEBERT) é index plus quando o primeiro é maior; index plus-minus quando primeiro e segundo estão no mesmo plano frontal; index minus quando o primeiro fica atrás do segundo. MAESTRO descreveu o morfotipo harmônico, alvo de qualquer osteotomia: o centro do sesamoide fibular alinhado ao terço médio da cabeça do quarto metatarso, e as diferenças M2-M3, M3-M4 e M4-M5 em progressão geométrica de razão 2 (por exemplo 3, 6 e 12 mm).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 89, p. 3878), traz a consequência clínica: a ideia de que o segundo metatarso longo causa instabilidade foi questionada, mas MANN achou associação entre a protrusão do segundo metatarso na radiografia e a ruptura da placa plantar. A medida de MORTON usa uma linha pelas superfícies articulares do primeiro e do terceiro; HARDY e CLAPHAM dão outro resultado. A correlação depende do método, e isso decide se o cirurgião encurta.

Quanto peso cada cabeça carrega

O HEBERT conta uma história de erros corrigidos pela tecnologia. Em pé, 60% vão ao calcanhar, 32% ao antepé (28% nas cabeças, 4% nos dedos) e 8% ao mediopé (CAVANAGH). MORTON dividia o antepé em seis partes, cada sesamoide como uma cabeça; DICKSON e DIVELY defendiam o apoio trípode (calcâneo, primeira e quinta cabeças); STAMM e VILADOT punham toda a carga dinâmica no primeiro metatarso e VALENTI, metade. Os estudos eletrônicos derrubaram todos: CAVANAGH achou predomínio no segundo e no terceiro, e BETTS, na marcha, concentração nos três centrais com predomínio sob o segundo; o hálux participou de fato em só um terço dos normais. Daí a regra: os raios mais acometidos pela hiperpressão são o segundo e o terceiro.

A marcha e os três rockers

Fundamento

O HEBERT explica a metatarsalgia pela marcha, que é cíclica e repetitiva. A partir do choque do calcâneo: duplo apoio inicial (10%), com o primeiro rocker no calcanhar e o pé pronado e destravado; apoio simples (20%), com o segundo rocker no tornozelo e o antepé travado; duplo apoio final (30%), com o terceiro rocker sob as cabeças e a carga no antepé 25% acima do peso do corpo; e oscilação (40%).

Cada rocker tem a sua dor. No primeiro, o antepé não apoia; só há metatarsalgia no equino grave ou no salto alto. No segundo, um agente que acentua a abóbada (doença neuromuscular, cavo idiopático, salto alto) projeta os metatarsos para plantar; os calos ficam restritos às cabeças sobrecarregadas, ovais, sem coalescer, porque não há componente propulsivo. No terceiro, pesa a fórmula metatarsal; é a fase da metatarsalgia mecânica mais frequente, com calos amplos, distais, elípticos e regionais, que não apontam uma cabeça só.

O exame procura todas as deformidades e o grau de redutibilidade, que decide o tratamento: mobilidade dos dedos, hálux rígido, hipermobilidade do primeiro raio, encurtamento do tríceps (SILFVERSKIÖLD), marcha com e sem calçado. A radiografia com carga é o começo, mas radiografia normal não afasta causa de metatarsalgia; os exames mais acurados são a baropodometria computadorizada e a análise da marcha.

Metatarsalgia: quem tem e de onde vem

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Epidemiologia

O HEBERT, citando VILADOT, diz que a metatarsalgia é a causa mais frequente de dor nos pés: 80% da população terá dor ou calo no antepé. É doença do adulto, rara na criança, e predomina nas mulheres em 8:1, o que aponta para o salto alto e o bico triangular estreito. VILADOT atribui 92% às alterações biomecânicas; REGNAULD, 92% mecânicas e 8% não mecânicas. As formas são difusas (sem estrutura culpada isolada) ou localizadas. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 89, p. 3885), define a metatarsalgia como dor global no antepé metatarsal, perda do coxim gorduroso ou migração do coxim para distal da cabeça.

A classificação de ESPINOSA

O HEBERT apresenta como a mais atualizada a classificação de ESPINOSA. Primárias: patologias do próprio metatarso e das suas relações com o resto do pé. Secundárias: aumentam ou distribuem mal a pressão sem que o metatarso seja o culpado. Iatrogênicas: falhas de cirurgias anteriores. A lógica: nas primárias, o problema está no comprimento, na inclinação ou na mobilidade do osso; nas secundárias, outra estrutura doente (o hálux, a placa, o nervo, a cabeça necrosada) muda a carga.

O ponto que decide a questão: braquimetatarsia e hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme estão juntas, como primárias, na insuficiência do primeiro raio, ao lado do pé plano. Primeiro raio curto ou móvel não carrega a sua parte, e a carga escorre para o segundo e o terceiro. Artrite reumatoide (instabilidade) e túnel do tarso (dor neuropática) são secundárias. Repare também que o quadro põe FREIBERG entre as secundárias, embora a cabeça necrosada seja do próprio metatarso.

Qual deformidade causa mais metatarsalgia

Na Tabela 21.5.1 do HEBERT (frequência segundo VALENTI), a primeira é a M23, dos raios centrais. O mecanismo: o salto alto produz leve cavismo dinâmico e projeta as cabeças centrais, e a câmara exígua sobre sola estreita inverte a concavidade do antepé, que se torna convexo, com o primeiro e o quinto raios insuficientes. A legenda da baropodometria a atribui ao "antepé triangular simples". Já a pan-metatarsalgia (M12345) vem do pé cavo balanceado, sobretudo o cavo anterior, ou da perda do coxim (diabetes, artrite reumatoide).

O resumo de pé cavo liga a mesma questão ao antepé cavo, porque calos sob as cabeças são o sintoma mais comum do cavo; o cavo dá metatarsalgia em quase todo portador, mas o antepé triangular dos raios centrais gera a metatarsalgia mais frequente da população.

Tratamento conservador: calçado e palmilhas de VALENTI

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O calçado

O HEBERT (cap. 21.5) prefere o conservador: órteses, calçado, reabilitação das deformidades redutíveis, alongamento (intrínsecos, gastrossóleo, isquiotibiais) e desbridamento das hiperqueratoses, com a ressalva honesta de que não há evidência de eficácia para todos os tipos. Na frase em destaque, o calçado ideal tem câmaras anteriores amplas e acomodativas, solas rígidas e convexas e revestimento moldável; na M23, câmara larga e salto de até 3 cm; na pan-metatarsalgia, couro macio e salto de no máximo 3 cm. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 89, p. 3881 aprox.), para a sinovite da metatarsofalângica, pede sola rígida e uma placa de aço flexível (spring steel) na palmilha ou na sola para tirar a extensão do dedo; para o dedo em taco, calçado de profundidade extra.

Há divergência dentro do próprio HEBERT, que na M23 fala em sola flexível. A sola rígida protege a articulação que dói ao estender (instabilidade, hálux rígido, sinovite); a flexível basta quando o problema é só redistribuir a carga.

O contraforte, reforço posterior que abraça o calcanhar, aparece no HEBERT no pé reumatoide (cap. 21.6): contrafortes reforçados com fibra de vidro ou polipropileno controlam valgo e pronação leves, e o salto de THOMAS estabiliza o retropé. A ligação com a metatarsalgia é mecânica: o calcanhar contido impede o pé de escorregar para a frente e jogar as cabeças contra a câmara anterior, e deixa a palmilha agir sob a cabeça certa.

A palmilha de VALENTI

Antes de VALENTI usava-se o pelote retrocapital, um ressalto sob o colo para elevar o metatarso e descarregar a cabeça. O HEBERT (Quadro 21.5.2) explica por que ele só funciona em quem não anda: no fim do passo, os metatarsos ficam quase verticais, apoiados pelas cabeças, e o pelote no colo fica inativo justamente no momento de maior sobrecarga. VALENTI partiu de duas ideias: as metatarsalgias são em maioria dinâmicas, e há uma insuficiência propulsiva que deixa a carga tempo demais sob as cabeças.

A solução foram retângulos de espuma de borracha de densidades variáveis sob as metatarsofalângicas, para aumentar a pressão sob os metatarsos insuficientes e reduzi-la sob os sobrecarregados. Como os retângulos vão do colo até a base das falanges proximais, a cabeça segue protegida no fim do passo. A base é sempre fina e flexível, e aceita suportes de abóbada e cunhas do retropé e do antepé. As correções são de 1 em 1 mm, e as palmilhas devem ser revisadas a cada seis a oito meses, porque deformam e gastam.

A lógica do suporte: não se apoia a cabeça doente, apoiam-se as vizinhas. Na M2 isolada, por exemplo, vão suportes sob o primeiro, o terceiro e o quarto, e um suporte "completo" sob o quinto; o segundo fica livre. Cada suporte tem a largura da imagem radiográfica da cabeça e três vezes o seu comprimento, com 3 a 6 mm de altura.

A barra metatarsal externa é semicilíndrica, de couro, colada à sola exatamente sob as cabeças, com 30 mm de largura e 10 mm de altura (HEBERT, para o hálux rígido): ajuda o desprendimento do passo sem estender os dedos; a sola rígida tem o mesmo efeito. Na pan-metatarsalgia, o apoio metatarsal de VALENTI (Quadro 21.5.3) substitui o pelote: trapezoidal, base maior anterior, alturas maiores proximal e medial, moldado com o pé sem carga. O Campbell usa barras ou coxins no FREIBERG e no neuroma. O HEBERT fecha com realismo: no adulto maduro, a palmilha compensa, mas raramente cura.

Instabilidade da metatarsofalângica e a placa plantar

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Quem tem e por quê

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 89, p. 3878 a 3879 aprox.), descreve um espectro da sinovite à luxação e à deformidade crônica (martelo, garra, dedo cruzado), sobretudo no segundo dedo, frequente em mulheres acima de 50 anos com salto alto e bico apertado e em atletas com hiperextensão crônica. O hálux valgo acompanha muito, mas as causas mais prováveis são alterações atritivas do colateral lateral, da cápsula e da placa plantar por sinovite crônica, e não a pressão do hálux; somam-se a sinovite das artrites sistêmicas, as doenças neuromusculares e a ruptura traumática aguda.

Quem estende e quem flete

O extensor longo é a força extensora mais potente, por uma tipoia que se prende à placa e à cápsula; ele só estende as interfalângicas com a metatarsofalângica neutra ou fletida, e com o dedo mantido em extensão (salto alto) vira força deformante. A flexão é dos intrínsecos. O segundo dedo tem dois interósseos dorsais e nenhum plantar; a linha de tração passa plantar ao centro de rotação, mas, com a extensão crônica, passa a dorsal e os interósseos viram força de subluxação dorsal. O lumbrical, medial ao eixo, age como adutor sem oposição (o desvio medial do dedo cruzado) e perde a função flexora na extensão crônica.

A placa plantar, primeira a falhar

Os estabilizadores estáticos são os colaterais e a placa plantar, e a placa fornece a maior parte da estabilidade (p. 3879 aprox. a 3880). Ela nasce fina no periósteo da metáfise e se insere firmemente, como fibrocartilagem, na base da falange proximal; mede cerca de 2 cm por 1 cm, com 2 a 5 mm de espessura, bordas mais espessas, e recebe colaterais, fáscia plantar, bainha dos flexores, interósseos e o ligamento metatarsal transverso profundo.

Os números de cadáver parecem contradizer o que vem depois, e convém entendê-los: na estabilidade à translação dorsal, a placa contribuiu com 19 a 34% e os colaterais com 37 a 46%; a secção bilateral do ligamento metatarsal transverso profundo também desestabiliza. Cada colateral tem a porção própria (na falange) e a acessória (na placa), e a insuficiência do acessório dá a instabilidade mais grave.

A frase que virou questão é esta: "a placa plantar é a estrutura estabilizadora primária, a primeira a falhar" (p. 3880). Os colaterais falham depois e somam o desvio transverso ao sagital. A sinovite e o derrame degeneram sobretudo o colateral lateral e a placa, e a ruptura atritiva ocorre principalmente na inserção plantar na falange. A placa tem vascularização aumentada perto dessa inserção, o que sugere capacidade de cicatrizar após o reparo.

Clínica, exame e imagem

A história é de metatarsalgia insidiosa, pior com salto alto (p. 3880). Pode haver sintoma neurítico no segundo espaço, e o Campbell insiste: essa dor é muito mais provavelmente da metatarsofalângica do que de um neuroma. No exame, o edema apaga o contorno do extensor longo, há derrame, dor dorsofibular ou na placa logo proximal à cabeça, e flexão limitada. O sinal mais consistente é a gaveta positiva (LACHMAN da metatarsofalângica); gaveta positiva com desvio da terceira metatarsofalângica sugere ruptura de alto grau da placa da segunda. O teste do papel (paper pull-out) é positivo quando o dedo não segura uma tira de papel contra o solo.

O diagnóstico é principalmente clínico. A RM com bobina pequena tem sinais indiretos, como o sinal do pseudoneuroma; o ultrassom teve sensibilidade comparável (96% contra 87% da RM), melhor se dinâmico, e o achado mais frequente é um defeito hipoecoico na placa.

O estadiamento de COUGHLIN, BAUMFELD e NERY

O Campbell reproduz na Tabela 89.1 o estadiamento clínico de COUGHLIN, BAUMFELD e NERY (2011). Memorize as duas colunas que andam juntas: alinhamento e gaveta.

Duas armadilhas. O alargamento do espaço e o desvio medial são do grau 1, leve; a hiperextensão com desvio em qualquer direção é do 2; o 3 é o primeiro grave, com a deformidade dorsal e a sobreposição. E "luxável" (a gaveta luxa) é o 3, enquanto "luxado" é o 4. Não confundir com a graduação anatômica da ruptura vista na cirurgia de COUGHLIN (p. 3883 aprox.), em que rupturas transversas são graus 1 e 2 e longitudinais, grau 3.

Tratamento

Com sinovite e pouca deformidade, uma única infiltração intra-articular de corticoide, anti-inflamatório, suporte metatarsal, enfaixamento em neutro e sola rígida podem resolver (p. 3881 aprox.). O livro registra que não houve diferença significativa entre operados e não operados, mas o conservador pode não bastar com deformidade ou instabilidade importante.

O algoritmo cirúrgico segue a gravidade. Sinovite crônica sem instabilidade: alongamento do extensor longo, capsulotomia dorsal e sinovectomia, ressecando um neuroma do segundo espaço se houver dor neurítica. Subluxação acima de 50%: acrescentar estabilização. O reparo da placa por via dorsal é o preferido dos autores (80% bons a excelentes), com o ponto em colchoeiro horizontal, mais resistente que o luggage-tag.

A WEIL corrige o que muitas vezes é o problema de base (o comprimento) e expõe a placa, mas não se deve encurtar demais, porque isso tira a tensão do reparo; tirar uma fatia e restaurar quase todo o comprimento basta (p. 3882). Na técnica de COUGHLIN, a cabeça recua cerca de 10 mm para expor a placa e é reduzida encurtando só 1 a 2 mm, com o dedo em 15° de flexão plantar (p. 3883 aprox.). Associar avanço da placa à WEIL, mesmo sem ruptura evidente, deu escores melhores. A transferência flexor-extensor serve à luxação grave com pouca placa; para o dedo cruzado, o extensor curto passado sob o ligamento intermetatarsal ou o flexor longo. As osteotomias distais percutâneas servem aos graus 0 a I redutíveis, com menos complicações (2,9% de metatarsalgia), mas não ao grau III rígido (p. 3884 a 3885 aprox.). E o aviso do livro: em cirurgia dos dedos menores, o aconselhamento sobre expectativas é obrigatório.

No desvio axial (p. 3885), o medial é o do dedo cruzado e o valgo do segundo dedo acompanha o hálux valgo; deixar o dedo menor sem correção pode fazer o hálux valgo recidivar. O extensor curto sob o ligamento metatarsal transverso corrige o varo, mas exige ligamento intermetatarsal competente, e o encurtamento do metatarso impede essa transferência; KLINGE modificou a WEIL para deslocar a cabeça no plano coronal.

A primeira metatarsofalângica: turf toe e sesamoides

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Turf toe é a placa plantar do hálux

O turf toe está para o hálux como a instabilidade está para o segundo dedo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93, p. 4129 aprox.), define: a hiperextensão que não chega a luxar produz uma entorse da primeira metatarsofalângica, lesão atlética que ocorre com carga axial sobre o antepé em dorsiflexão. Grau 1: estiramento mínimo, dor plantar e medial; grau 2: ruptura parcial da placa plantar, equimose, claudicação; grau 3: ruptura completa da placa, às vezes com fratura do sesamoide ou diástase do bipartido, sem apoio.

A radiografia pode mostrar avulsão da falange, fratura do sesamoide ou migração proximal dos sesamoides, que se vê melhor comparando com o outro pé; 3 mm de diferença na distância sesamoide-falange em dorsiflexão sugerem lesão de três dos quatro ligamentos do complexo; a RM mostra a placa. Graus 1 e 2 são conservadores, com placa rígida de carbono; o grau 3 começa com imobilização e raramente é operado (p. 4130). No reparo, se o defeito for grande, transfere-se o abdutor do hálux. A recuperação leva 6 a 12 meses, e 50% ficam com alguma dor e rigidez.

Os sesamoides

O sesamoide tibial (medial) é o mais lesado, porque é maior e fica mais diretamente sob a cabeça (Campbell, cap. 93, p. 4131 aprox.); o HEBERT concorda (lesões do esporte): o medial é o mais afetado pelas fraturas de estresse, que evoluem muito para retardo e pseudartrose e podem se ligar à hiperdorsiflexão do turf toe. Multipartidos aparecem em 5 a 30% dos assintomáticos; a fratura divide o osso em partes parecidas, de bordas irregulares, e o bipartido tem um fragmento maior e outro menor, de bordas lisas.

A fratura pouco desviada ou de estresse vai a gesso com placa para os dedos por 3 a 4 semanas e depois placa de carbono com recorte (dancer's pad); desvio acima de 5 mm com fragmentos iguais pede fixação. Na falha, há excisão completa, excisão do fragmento menor do bipartido ou enxerto (ANDERSON e McBRYDE). O tibial aumenta o braço de alavanca do flexor curto, e reparar o flexor curto é crucial. As complicações espelham a anatomia: hálux varo após retirar o fibular, hálux valgo após retirar o tibial (Campbell, p. 4133 aprox.); o HEBERT repete o raciocínio no pé diabético. Para a queratose sob o tibial, MANN e DuVRIES ressecam ou raspam a metade plantar do sesamoide (cap. 89, p. 3915 aprox.).

As vias e os nervos em risco

Para o sesamoide tibial (Campbell, cap. 87, p. 3804), a incisão mais plantar arrisca o ramo digital próprio do plantar medial para a polpa medial do hálux; a medial na linha média é plano internervoso. Para o sesamoide fibular, além da via dorsal do McBRIDE, há a via plantar (p. 3805): incisão longitudinal na planta, de 1 a 1,5 cm distal à metatarsofalângica e 3,5 a 4 cm para proximal entre o primeiro e o segundo metatarsos, evitando o flexor longo e o feixe neurovascular do primeiro espaço, afastado para lateral.

Dedos menores: martelo, garra e taco

Fundamento

As definições

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 89, p. 3892), define o martelo como flexão da interfalângica proximal de um dedo menor, fixa ou flexível; se grave e antiga, a metatarsofalângica deforma em extensão. A garra difere em três pontos: é frequentemente neuromuscular e atinge todos os dedos (o martelo, um ou dois); tem sempre extensão da metatarsofalângica (o martelo, pode ou não); e tem frequentemente flexão da distal (o martelo, em geral não). O taco (mallet) é a flexão da interfalângica distal (p. 3904). O HEBERT lembra que martelo, garra e taco de golfe perpetuam a má distribuição de carga.

Os mecanismos

Na garra (p. 3893 aprox.), os interósseos passam plantares ao eixo da metatarsofalângica e a fletem; sem eles, o extensor longo estende a metatarsofalângica e o flexor longo flete as interfalângicas, e com a metatarsofalângica estendida o extensor perde excursão e não estende mais as interfalângicas. A metatarsofalângica estendida empurra as cabeças contra o solo, e daí a ligação com a metatarsalgia. O martelo, ao contrário, em geral não tem desequilíbrio intrínseco: os intrínsecos ficam silenciosos nos primeiros 35% da marcha e em pé, e o martelo piora justamente em pé. As causas são calçado apertado, "dedo de dois ossos", segundo raio longo, hálux valgo empurrando o segundo dedo, colagenoses e trauma. O taco ocorre mais no segundo dedo, o mais longo, que flamba contra o bico curto; o extensor terminal atenua e o flexor longo fixa a flexão. É comum no diabético neuropata, em quem o calo de ponta ulcera antes de ser percebido.

O martelo dói em três pontos: dorso da interfalângica proximal (calo duro, o mais comum), ponta do dedo (end corn) e sob a cabeça quando a falange sublua dorsalmente.

O tratamento

O conservador do martelo é decepcionante: manipulação e enfaixamento que impedem a extensão da metatarsofalângica às vezes corrigem a proximal recente, mas a recidiva é provável (p. 3893 aprox.). Só se opera dedo sintomático.

Na deformidade leve (sem contratura fixa) do jovem, a transferência do flexor longo para o extensor (GIRDLESTONE, TAYLOR), mais confiável em pés planovalgos ou normais que cavos, com menos de 30 anos e metatarsofalângica que flete além do neutro (p. 3894). Na moderada (contratura fixa da proximal, metatarsofalângica livre), ressecção da cabeça e do colo da falange proximal com dermodese; o autor prefere não artrodesar, porque o paciente gosta de manter algum movimento, e não houve diferença entre ressecção e artrodese. Na grave (extensão fixa da metatarsofalângica), soma-se alongamento em Z do extensor longo (8 a 12 mm), tenotomia do curto, capsulotomia dorsal e secção dos colaterais até, mas não através, da placa (p. 3898 a 3900). Com luxação, descomprime-se no lado metatarsal (artroplastia da cabeça ou WEIL), e não ressecando a base da falange, que é difícil de manter e gera calo plantar lateral.

No taco (p. 3904), coxins funcionam mal; ajudam calçado de profundidade extra e um apoio sob os dedos. As cirurgias são a tenotomia do flexor na prega da distal, a ressecção da falange média com dermodese e a amputação da metade distal da falange distal com a unha (SYME terminal). No idoso e no diabético, a tenotomia percutânea no consultório basta e previne úlcera.

O Box 89.1 (p. 3894) lista por que a cirurgia falha: duas ou mais comorbidades aumentam infecção e recidiva; o segundo dedo falha mais; o desvio pré-operatório no plano transverso (não o sagital) prediz falha; e a cirurgia do primeiro raio associada protege (50%).

A cirurgia da metatarsalgia: WEIL e outras osteotomias

Fundamento

O alvo e a indicação

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 89, p. 3885), resume o objetivo: reduzir a pressão sob o metatarso por translação proximal e elevação da cabeça; a osteotomia distal controla melhor o recuo. As técnicas minimamente invasivas (DMMO: broca a 45° na junção epimetafisária, sem fixação) dão menos cicatriz e menos tempo cirúrgico. Ressecar a interfalângica proximal e liberar a metatarsofalângica (o tratamento da garra) também melhora a metatarsalgia.

O HEBERT (cap. 21.5) só opera depois de esgotar o conservador, com deformidade rígida e dor incapacitante, avisando que reintervenções não são raras. Deformidade redutível: tratar a deformidade principal. Rígida: corrigir a original e também mudar forma ou posição dos metatarsos. As osteotomias na base são as mais "efetivas", mas difíceis e lentas; a em V de ápice proximal sem fixação (atribuída a RIPPSTEIN, descrita por AIELLO) caiu em descrédito pelos desvios, calos e transferências, e as diafisárias estão quase fora de uso (DOCKERY). As distais, no colo, são as mais usadas.

A WEIL nos dois livros

A WEIL é um corte oblíquo, quase paralelo à planta, na cabeça e no colo, que deixa a cabeça recuar e a fixa com um parafuso. Como incorpora osso metafisário e transfere menos que as osteotomias de diáfise, o Campbell (p. 3914) a recomenda para a dor sob um segundo metatarso longo e para o comprimento excessivo com calo difuso. Os livros dão números diferentes, e essa é a divergência mais útil do tema.

O HEBERT explica o dedo flutuante pela mecânica: como o corte nunca fica paralelo ao solo, a cabeça desce um pouco sempre que recua; o eixo da metatarsofalângica passa a ficar plantar aos lumbricais, que viram extensores, e o dedo sobe e perde força quando o encurtamento é exagerado. O Campbell previne com a fatia de osso, que impede a translação plantar excessiva, o reparo da placa, a transferência do flexor longo e, às vezes, fio transarticular de 0,062 polegada ou mais (p. 3903).

MACEIRA descreveu uma osteotomia tripla que eleva e encurta mantendo o fragmento coaxial, permite grandes encurtamentos, mas fixa e consolida com mais dificuldade. Pela marcha, o HEBERT indica MACEIRA no segundo rocker (metatarso fletido) e WEIL ou MACEIRA, com predomínio da WEIL, no terceiro (dismetria).

Calo plantar e pé reumatoide

Para a queratose plantar intratável, o Campbell (p. 3913 aprox.) separa: pequena e isolada, artroplastia (MANN e DuVRIES, sob o côndilo lateral de M2 a M5: 85 a 90% satisfeitos, perde cerca de 25% do movimento, transfere em menos de 5%); difusa com cabeça fletida, osteotomia de dorsiflexão; difusa com metatarso longo, encurtamento. Seja qual for a escolha, recidiva ou transferência em 10 a 15%. A cunha dorsal na base (p. 3914 a 3915 aprox.) pode levar 3 a 5 meses para consolidar, é difícil de controlar e encurta pouco. Na destruição reumatoide grave, o HEBERT faz o realinhamento de LELIÈVRE: ressecção oblíqua, em "bico de flauta", das cabeças do segundo ao quinto e artrodese da metatarsofalângica do hálux.

Doença de FREIBERG

Cobrança confirmada · 4 questões

O que é e por que no segundo metatarso

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 89, p. 3924), conta: em 1914, FREIBERG relatou seis "infrações" (fratura incompleta sem desvio) da cabeça do segundo metatarso, três com trauma, e atribuiu-as ao trauma agudo; em 1917, CAMPBELL descreveu a mesma lesão no terceiro. Como aparece sobretudo na segunda década e lembra as outras osteocondroses, é classificada entre elas: osteonecrose do esponjoso subcondral seguida de reparo. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 690), lembra o nome europeu, segunda doença de KÖHLER.

O mecanismo do Campbell é o do segundo raio: frequentemente o mais longo e o menos móvel, ele sofre pressão excessiva, microfraturas repetitivas, perda da irrigação subcondral e colapso. O Tachdjian traz o contraponto de STANLEY: sem aumento de pressão na cabeça afetada, mas 85% dos metatarsos afetados eram os mais longos do pé.

Quem tem

O Tachdjian responde às perguntas de epidemiologia: adolescentes, em geral depois dos 13 anos, mais meninas que meninos. O Campbell diz segunda década e que 90% estão no fim da adolescência ou no início da vida adulta (p. 3926); o capítulo 34 (p. 1202) acrescenta que pode ocorrer no terceiro, quarto e quinto metatarsos em adolescentes.

Clínica e imagem

Dor na metatarsofalângica ao apoio, dor local, limitação de movimento e edema se houver sinovite (Campbell, p. 3924); o Tachdjian descreve dor plantar sob a cabeça do segundo e marcha antálgica com impulsão fraca. A sinovite prolongada limita sobretudo a extensão, e a carga passa a estressar a diáfise, que alarga por espessamento bicortical. A radiografia mostra achatamento e esclerose da cabeça, lucência, colapso e fragmentação; a cintilografia capta. HOGGETT propôs um estadiamento por TC com zona 1 dorsal e zona 2 plantar (p. 3925 aprox.).

Tratamento

A maioria se trata sem cirurgia (Campbell, p. 3924 a 3925 aprox.): modificação de atividade, órteses semirrígidas e barras metatarsais, bota gessada se falhar. O capítulo 34 avisa que a cirurgia não é recomendada na fase aguda, que dura de 6 meses a 2 anos (p. 1202).

As opções cirúrgicas formam uma lista que a banca adora transformar em certo ou errado. A evidência é fraca: uma revisão achou mais de 90% de alívio com as técnicas que preservam a articulação, e outra, mais recente, nenhuma evidência de alta qualidade para preferir preservar ou sacrificar. O transplante osteocondral teve escores iguais ou melhores que a cunha de dorsiflexão, com menos complicações. A preferência do Campbell é o desbridamento com remodelação da cabeça; com lesão limitada ao dorso na RM, a cunha de fechamento dorsal no colo, que gira a cartilagem plantar sadia para a zona de contato (CHAO: girar a lesão para proximal e dorsal, sem removê-la, preservando o comprimento). O autor evita ressecar a base da falange, que encurta muito o dedo no jovem. Alguma perda permanente de movimento é usual, e barras ou coxins seguem por 3 a 6 meses (p. 3926).

Fraturas de estresse e braquimetatarsia

Relevância clínica

A fratura de estresse é o diferencial da dor que começa depois de mudar a atividade. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93, p. 4123 aprox. a 4125 aprox.), diz que ela é mais comum em mulheres, sobretudo no início da menopausa, e em bailarinas, atletas de salto e corte, atletas amenorreicas e recrutas (a fratura de marcha); diabetes com neuropatia, artrite reumatoide e CHARCOT-MARIE-TOOTH também predispõem. O quadro típico é dor gradual no colo do segundo metatarso 2 a 4 semanas depois de iniciar corrida; a radiografia das duas primeiras semanas pode ser negativa, cintilografia ou RM ajudam, e o calo aparece em 4 a 6 semanas. O diferencial inclui a sinovite da metatarsofalângica vizinha. Na base do segundo, bailarinas curaram com repouso, e não bailarinos tratados sem cirurgia tiveram 50% de pseudartrose. A consolidação em dorsiflexão do segundo transfere carga para o terceiro, que passa a correr risco de fratura: uma metatarsalgia de transferência de manual.

A braquimetatarsia (Campbell, cap. 89, p. 3928) atinge mais o quarto raio, depois o primeiro e o quinto; é congênita ou por fechamento fisário precoce, e se associa a DOWN, APERT, ALBRIGHT, anemia falciforme, nanismo diastrófico e poliomielite. Raramente dói; a queixa costuma ser estética. A cirurgia é indicada com 10 mm ou mais de encurtamento; ganhos menores que 10 mm se fazem em um tempo, maiores por distração gradual. É a mesma braquimetatarsia que ESPINOSA põe entre as primárias.

Neuroma interdigital de MORTON

Fundamento

O nome está errado

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 92, p. 4033 aprox.), começa pela histologia: neuroma é termo incorreto, porque não há proliferação de axônios. O aumento vem da deposição de material hialino e colágeno; o processo é degenerativo, e por isso se propôs neurite ou neuralgia interdigital. A causa mais provável é o trauma repetitivo contra o ligamento metatarsal transverso profundo. A patologia mostra fibrose perineural, desmielinização, ausência de inflamação e tecido de bolsa frequente.

Onde e por quê

É o encarceramento do nervo interdigital junto à borda distal do ligamento metatarsal transverso, mais no terceiro espaço, depois no segundo. A explicação clássica é anatômica: no terceiro espaço, um ramo comunicante do digital comum do plantar lateral se junta ao digital comum do plantar medial, e o nervo mais grosso seria comprimido contra o ligamento rígido, dorsal a ele. O próprio livro a enfraquece: num estudo, o ramo comunicante faltava em 73% dos cadáveres, e os neuromas se dividiram quase igualmente entre segundo e terceiro espaços; a mobilidade da quarta tarsometatarsal não explica o segundo. O HEBERT (cap. 21.6) acrescenta outro mecanismo: a bursite intermetatarsal, com a bolsa dilatada comprimindo o nervo, dá sintomas de MORTON como sinal precoce da artrite reumatoide, e MORTON bilateral pede investigar causa sistêmica.

A clínica

A dor fica na região da cabeça do terceiro metatarso, em queimação, dolorida ou em câimbra; piora ao andar e melhora com repouso, ao tirar o sapato ou massagear. Dormência subjetiva é comum; perda objetiva, menos. Mulheres 8:1, em geral unilateral.

O exame começa excluindo a metatarsofalângica: LACHMAN, palpação dorsal e palpação sob a cabeça contra o espaço. Dor no espaço, e não sob a base da falange nem no lado dorsolateral da segunda metatarsofalângica, sugere neuroma. Depois, o clique de MULDER, palpável e audível, reproduzindo a dor ao apertar o espaço de baixo para cima e comprimir o antepé de medial para lateral. O clique aparece com frequência sem dor no pé assintomático, e por isso sozinho não é diagnóstico.

As infiltrações diagnósticas extravasam para o espaço vizinho, RM e ultrassom têm valor limitado, e o diagnóstico continua clínico (p. 4035). Na placa é o contrário: a imagem é boa, e o sinal do pseudoneuroma lembra que a "imagem de neuroma" pode ser a articulação rota.

Conservador

Barras ou coxins metatarsais, corticoide no espaço e calçado de bico largo têm resultado imprevisível, mas justificam a tentativa (p. 4035). O corticoide repetido atrofia o coxim e pode romper a cápsula vizinha, com desvio do dedo. A alcoolização melhora no curto prazo, mas o longo prazo é ruim, e os autores não a usam; ondas de choque, radiofrequência, crioneurólise, hialurônico e capsaicina não têm validação. No texto online (p. 4035.e1), GURDEZI viu só 29% de melhora com corticoide em 61 meses e ESPINOSA, 22% com álcool.

A neurectomia

A excisão é o tratamento mais previsível: 80 a 95% ficam assintomáticos e satisfeitos (p. 4035). Podem restar dor plantar e limitação de calçado (MANN e REYNOLDS: 65% com alguma dor plantar), e outras causas de metatarsalgia não melhoram com a excisão. NERY, por via plantar, teve 89% de bons resultados em 7 anos.

O ponto técnico central é o nível de secção. Há ramos plantares do digital comum para o coxim, concentrados distalmente; se o nervo não for cortado bem proximal ao ligamento metatarsal transverso profundo, eles prendem o coto perto da cabeça, na área de carga, e os sintomas voltam. Na técnica dorsal de AMIS, o nervo é dissecado 3,0 a 3,5 cm proximal ao neuroma, o nível recomendado fica 3 cm proximal ao ligamento, na área sem carga, e o coto vai para dentro dos interósseos; na plantar, a ressecção fica 2 a 3 cm proximal ao ligamento.

O ligamento intermetatarsal divide os autores. Na via dorsal de AMIS, a liberação completa do ligamento é essencial, com cuidado com o lumbrical abaixo dele; na via plantar, o ligamento fica dorsal ao neuroma e incisá-lo é desnecessário; GAUTHIER fez neurólise epineural com liberação do ligamento, e 28% não melhoraram o suficiente. O Campbell conclui que a divisão do ligamento é controversa (não se sabe se deixa um metatarso "caído" ou abre o antepé) e não usa a endoscopia por falta de evidência.

O neuroma recorrente tem resultado pior (43% insatisfeitos num estudo). O Campbell recomenda a via plantar, que acha o nervo em tecido sadio e o segue até o coto, enquanto pela dorsal o coto se perde na cicatriz; poucas linhas adiante, porém, o mesmo texto diz que a via dorsal tem sido recomendada para o recorrente. A leitura coerente do capítulo, que traz até uma figura de incisão plantar para o recorrente, é que a plantar é a preferência do livro e a dorsal, uma opção citada da literatura.

Fechamento

Fundamento

A dor sob as cabeças tem um mapa. A carga cai sobretudo no segundo e no terceiro raios, os mais longos e menos móveis; por isso a metatarsalgia mais frequente é a M23, o FREIBERG escolhe o segundo metatarso, a fratura de estresse prefere o colo do segundo e a instabilidade começa na segunda metatarsofalângica. ESPINOSA separa o que é do próprio metatarso (primárias), o que vem de outra estrutura (secundárias: hálux rígido, placa, nervo, FREIBERG) e o que veio de uma cirurgia (iatrogênicas).

O conservador vem antes: câmara ampla, sola rígida, salto baixo, contenção do calcanhar e palmilhas de VALENTI, que apoiam as cabeças vizinhas e não a doente. A cirurgia recua e eleva a cabeça (WEIL, MACEIRA, DMMO) sem encurtar demais, para o dedo não flutuar. Na instabilidade, a placa plantar falha primeiro e COUGHLIN, BAUMFELD e NERY andam com a gaveta; no hálux, a mesma placa se rompe no turf toe. Martelo é a proximal, taco é a distal, garra é a metatarsofalângica estendida. E o neuroma é do terceiro espaço, da mulher, da dor que melhora ao tirar o sapato, com MULDER que só vale se doer e neurectomia bem proximal ao ligamento.