Imagem do pé e tornozelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo junta, em um só lugar, tudo o que as provas cobram sobre imagem do pé e do tornozelo. O fio condutor é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93, Fractures and Dislocations of the Foot, de BETTIN), complementado pelos capítulos do mesmo livro sobre hálux, pé plano, pé neuropático, pé cavo, pé torto, fraturas do tornozelo e lesões esportivas; pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (caps. 65, 66 e 67, tornozelo, tálus e calcâneo); pelo Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, o pé da criança); e pelo Ortopedia e Traumatologia (HEBERT), 5ª ed., que é o livro de onde a banca brasileira tira a maior parte dos valores numéricos. As páginas citadas são as impressas; o Rockwood de adultos e o HEBERT não têm página impressa no cabeçalho do arquivo, então são citados pelo capítulo.

A prova cobra imagem de três maneiras. A primeira é o ângulo e seu valor normal: KITE, MEARY, pitch, BÖHLER, GISSANE, ângulo do hálux, intermetatarsal, interfalângico. A segunda é a incidência certa para a pergunta certa: BRODEN para a faceta posterior, HARRIS para o varo e a largura do calcâneo, CANALE para o varo do colo do tálus, oblíqua para a coalizão calcaneonavicular, estresse em rotação externa para o deltoide. A terceira é o sinal radiográfico com nome: HAWKINS, nariz de tamanduá, sinal do C, dupla densidade, fleck sign de LISFRANC.

A regra que organiza quase tudo: o pé se estuda em carga. A radiografia sem carga mostra os ossos; a radiografia com carga mostra a relação entre eles, que é o que define plano, cavo, hálux valgo e instabilidade de LISFRANC.

Regras gerais: carga, incidências e quando pedir TC e RM

Fundamento

Por que com carga

O pé é uma estrutura articulada que muda de forma quando recebe o peso do corpo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 92, p. 4041 aprox.), abre a avaliação do pé cavo com uma série com carga do pé e do tornozelo, e lembra que os muitos ângulos descritos servem mais para pesquisa do que para o dia a dia: o que importa é reconhecer a relação anormal entre retropé, mediopé e antepé. No hálux valgo (cap. 87, p. 3713), o livro insiste em radiografia com carga e posicionamento correto, porque o ângulo do hálux é mais sensível a uma radiografia mal feita do que o intermetatarsal. O HEBERT (cap. 21.3) repete: a radiografia adequada é com carga, com o peso distribuído no pé inteiro, porque a postura antálgica muda a relação entre os ossos.

Na lesão de LISFRANC (Campbell, cap. 93, p. 4113 aprox.), a carga é diagnóstica: se a radiografia não mostra desvio e o paciente não consegue apoiar, imobiliza-se por duas semanas e repete-se com carga, os dois pés no mesmo chassi, para comparar e revelar a lesão sutil.

Quem faz o quê

A radiografia é sempre o primeiro exame. A TC entra quando há ou se suspeita de lesão articular, para classificar e planejar (calcâneo, tálus, coalizão talocalcânea, LISFRANC sutil). A RM fica para partes moles, lesões ocultas (fratura de estresse, coalizão fibrosa, lesão osteocondral estágio I) e necrose do tálus. A TC com carga aparece em vários capítulos do Campbell como o exame que mostra a deformidade real, porque a imagem sem carga subestima a correção necessária (cap. 88, p. 3817 aprox.).

Duas incidências que viraram nome de banca

HARRIS (axial do calcâneo) mede largura e varo; BRODEN (oblíqua do retropé) mostra a faceta posterior de lado, em várias angulações, para ver se a fratura entrou na articulação. A incidência de alinhamento do retropé com carga, que o Campbell chama de hindfoot alignment view (cap. 92, p. 4041 aprox.) sem epônimo nos trechos lidos, mostra o calcâneo sob o eixo da tíbia: varo no cavo, valgo no plano, e no plano mostra mais valgo do que o exame clínico (cap. 88, p. 3815 aprox.).

Pé plano: os ângulos que caem

Cobrança confirmada · 3 questões

O raciocínio antes do número

O pé plano valgo tem três componentes que a radiografia separa: o retropé em valgo (calcâneo que roda para fora debaixo do tálus), o tálus fletido para plantar e para medial (a cabeça desce e foge do navicular) e o antepé abduzido (o navicular desliza para lateral sobre a cabeça do tálus). Cada ângulo mede um desses componentes. Quando se entende o movimento, o valor deixa de ser decoreba: se o calcâneo vai para valgo, o ângulo entre tálus e calcâneo abre (aumenta) no AP e no perfil; se a cabeça do tálus desce, a linha tálus-primeiro metatarso quebra com ápice plantar; se o arco cai, o calcâneo fica mais horizontal e o pitch diminui.

Os valores segundo o HEBERT

O Ortopedia e Traumatologia (HEBERT), 5ª ed. (cap. 20.4), lembra que o plano flexível e assintomático não precisa de radiografia; ela é pedida no pé sintomático ou rígido, em AP e perfil com carga, com oblíquas e axial de HARRIS em casos especiais. TC e RM ficam para sinal radiográfico positivo ou planejamento cirúrgico (a TC ajuda a localizar a barra na coalizão). O livro também é honesto: nenhum ângulo provou ser mais útil ou reprodutível. Os mais usados:

• Ângulo talocalcâneo (KITE, também chamado de GIANNESTRAS no texto do HEBERT): linhas pelo maior eixo do tálus e do calcâneo. Normal 20 a 40° no AP e 35 a 50° no perfil; aumentado nas duas incidências no plano valgo.
• Ângulo talonavicular: eixo do tálus com a paralela à superfície articular distal do navicular. Normal 60 a 80°; no AP, menos de 60° indica desvio medial do tálus.
• Pitch do calcâneo (calcâneo-solo): borda plantar do calcâneo com a horizontal. Normal 15 a 25° no perfil; menos de 15° sugere encurtamento do tendão calcâneo.
• Linha de MÉARY-TOMENO (ou de SHADE): eixo do tálus com o do primeiro metatarso, que deve ser reta.

O que o Tachdjian e o Campbell acrescentam

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 697), define o ângulo de MEARY como o ângulo lateral entre o tálus e o primeiro metatarso, medido no perfil com carga, normalmente 0° (uma linha reta). No plano flexível forma-se um ângulo de ápice plantar, e o local da quebra tem significado: sag talonavicular (o eixo do tálus passa só pela ponta inferior do navicular, que subluxou para dorsal) sugere Aquiles curto, com tálus fletido; sag naviculocuneiforme mantém o navicular centrado na cabeça do tálus. O valor normal varia com a idade, com melhora espontânea até os 8 anos. A flexão plantar do tálus em relação à horizontal é normalmente 26,5 ± 5,3°. O livro lembra que a maior razão para radiografar um pé plano é excluir outra causa: coalizão, tálus vertical, calcaneovalgo persistente, navicular acessório, artrites.

O Campbell (cap. 88, p. 3814 a 3815 aprox.), no adulto com deformidade progressiva do pé colapsado (PCFD), usa o talus-primeiro metatarso lateral, normal de 0 a 10° no perfil com carga: o aumento indica perda do arco. A perda do pitch indica perda do arco e contratura do gastrossóleo, e o ângulo tibiocalcâneo lateral aumenta com a contratura do Aquiles. No AP, a abdução do antepé aumenta o talus-primeiro metatarso (normal 0), e o eixo do segundo metatarso deve bissectar o ângulo talocalcâneo. O consenso da AOFAS (Tab. 88.2) lista o aumento do ângulo de cobertura talonavicular e a menor cobertura da cabeça do tálus; a Fig. 88.8 mostra no AP a divergência do ângulo talocalcâneo (KITE).

MEARY: a linha que precisa ser reta

O ângulo de MEARY é o mais cobrado de todos porque serve ao plano e ao cavo. Ele é formado pelos longos eixos do tálus e do primeiro metatarsal, no perfil com carga (Tachdjian, cap. 19, p. 697; HEBERT, cap. 21.4, com valor normal de 0°). Não é tálus com segundo metatarsal, nem calcâneo com metatarsal: o calcâneo entra no pitch e no talocalcâneo, não no MEARY. No plano, o vértice da quebra aponta para plantar; no cavo, a quebra vem da flexão plantar do primeiro metatarsal, com ápice dorsal. O Tachdjian (cap. 34, p. 1683) dá o normal de 0 a 5°, com média de 18° no CHARCOT-MARIE-TOOTH.

Pé cavo: KITE perto de zero e quebra de MEARY

Cobrança confirmada · 1 questão

A lógica do cavo

O cavo é o inverso do plano. O primeiro raio cai em flexão plantar, o antepé fica em pronação rígida e o retropé roda para varo para que o pé consiga apoiar o lado lateral no chão. Na radiografia, o calcâneo gira sob o tálus de modo que os dois ossos ficam paralelos: o ângulo talocalcâneo fecha no AP e no perfil.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 92, p. 4041 aprox.), descreve a série com carga do cavo. O perfil em carga permite ver a contribuição do retropé (tálus e calcâneo), do mediopé (navicular, cuboide e cuneiformes) e do antepé (LISFRANC), e mede o pitch do calcâneo, o ângulo talo-primeiro metatarso (MEARY), o talocalcâneo lateral e a altura do cuneiforme medial. A extensão das falanges sobre as cabeças dos metatarsais em carga ajuda a medir a gravidade da deformidade fixa do antepé. A incidência de alinhamento do retropé com carga mostra o calcâneo em relação à tíbia, com graus variáveis de varo. O AP em carga mostra hipercobertura da cabeça do tálus, metatarso aduto, talocalcâneo e talo-primeiro metatarso; no cavo flexível, um AP com o retropé corrigido pelo bloco de COLEMAN confirma se há metatarso aduto verdadeiro.

E a frase que a banca transformou em questão: o ângulo talocalcâneo (KITE) é medido no AP; quanto mais ele se aproxima de 0, mais paralelo o tálus fica em relação ao calcâneo, o que indica varo do retropé. Outros achados: artrose tibiotalar, subtalar ou mediotársica; rotação do tálus na pinça, vista como fíbula posterior; ossificação distrófica em partes moles. A TC tem benefício duvidoso para o tratamento conservador, mas é valiosa no planejamento.

O pitch do calcâneo merece atenção: a Fig. 92.23 do Campbell (p. 4040) traz pitch normal de 18 a 32° em um paciente com CHARCOT-MARIE-TOOTH que tem equino do antepé, e pitch aumentado no cavo idiopático e no pós-pólio. Ou seja, no CMT o calcâneo não está em equino: o equino é do antepé. O Tachdjian (cap. 34, p. 1683) confirma: o varo aparece como paralelismo do tálus e do calcâneo no perfil (a subtalar é vista "por dentro"), e o pitch documenta a ausência de equino do retropé.

O HEBERT (cap. 21.4) resume: AP com carga com adução do antepé e talocalcâneo diminuído, tálus e calcâneo praticamente paralelos; perfil com quebra na linha de MEARY pela flexão plantar do primeiro metatarsal (normal 0°); tornozelo com carga com fíbula posteriorizada; coluna inteira para buscar disrafismo.

Criança: pé torto, tálus vertical e calcaneovalgo

Cobrança confirmada · 2 questões

Pé torto congênito: paralelismo

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1049 aprox.), diz que a radiografia não é rotina no pé torto: ela entra se o caso for atípico, associado a síndrome genética ou neurológica, ou resistente ao tratamento inicial. Na criança que não anda, pedem-se AP com carga simulada e perfil em dorsiflexão sob estresse dos dois pés; na criança maior, AP e perfil em pé. A ultrassonografia é alternativa sem radiação. As classificações de PIRANI (seis achados, 0, 0,5 ou 1 cada, máximo 6) e DIMÉGLIO são clínicas e, por terem sido correlacionadas com a radiografia, dispensam radiografia na avaliação inicial da maioria.

Os quatro ângulos que o livro destaca:

• Talocalcâneo no AP: normal de 30 a 55° na criança; no pé torto diminui progressivamente com o aumento do varo.
• Talocalcâneo no perfil em dorsiflexão: normal de 25 a 50°; no pé torto diminui com a gravidade até 0° (paralelismo).
• Tibiocalcâneo no perfil sob estresse: normal de 10 a 40°; no pé torto é negativo, indicando equino do calcâneo em relação à tíbia.
• Talo-primeiro metatarso no AP: normal de 5 a 15°; no pé torto é negativo, indicando adução do antepé.

No recém-nascido, o Tachdjian (cap. 19, p. 683) lembra que o cuboide é o único osso mediotársico ossificado; navicular e cuneiformes ainda não aparecem. Por isso, na criança pequena, a posição do navicular é inferida pelos ossos vizinhos.

Tálus vertical, tálus oblíquo e calcaneovalgo

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 742 a 743), define o tálus vertical como luxação dorsal fixa da talonavicular com equino rígido do retropé, o que dá o pé em mata-borrão visível ao nascer. Na radiografia de perfil, o tálus fica quase vertical, praticamente paralelo à tíbia; o calcâneo também está em equino, com aumento do talocalcâneo. Antes dos 3 anos o navicular não está ossificado, e sua posição é deduzida pela direção dos metatarsais e dos cuneiformes, que se alinham com o colo do tálus, bem dorsais à cabeça. O navicular está sempre luxado para dorsal e, quando ossificado, encosta na face anterior da tíbia. O eixo do tálus no perfil passa atrás do cuboide, e não através dele como no pé normal.

O diagnóstico é feito com perfis em dorsiflexão e flexão plantar máximas:

• Na dorsiflexão forçada, o tálus e o calcâneo continuam em flexão plantar (o equino é rígido).
• Na flexão plantar forçada, o navicular não reduz sobre o tálus (a luxação é fixa).
• Quando todos os elementos estão presentes, mas o navicular reduz na flexão plantar, o nome é tálus oblíquo.

O diagnóstico diferencial principal é o calcaneovalgo: deformidade flexível, com o retropé em dorsiflexão (e não em equino), o dorso do pé encostado na tíbia e a planta plana, não convexa (Tachdjian, p. 743). O pé em serpentina (skewfoot) tem outro desenho: adução importante dos metatarsais com subluxação lateral do navicular e talocalcâneo aumentado (valgo do retropé) no perfil.

Coalizão tarsal: oblíqua, HARRIS, nariz de tamanduá e sinal do C

Cobrança confirmada · 1 questão

Onde procurar

A subtalar tem três facetas: anterior e média no compartimento anterior, posterior no compartimento posterior, separados pelo ligamento interósseo talocalcâneo. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 749), manda estudar as três e a região calcaneonavicular, com AP, perfil, oblíqua e HARRIS.

Barra calcaneonavicular

A oblíqua em pé, a 45° de lateral para medial, é a melhor incidência para a coalizão calcaneonavicular. A barra aparece como ponte óssea sólida entre o processo anterior do calcâneo e o navicular, ou como linha radiolucente irregular na junção (barra fibrosa ou cartilaginosa). O diagnóstico é corroborado no perfil, que mostra o processo anterior do calcâneo alongado: o nariz de tamanduá (anteater's nose). Como uma segunda coalizão no mesmo pé é frequente, todo paciente com barra calcaneonavicular na radiografia deve fazer TC do complexo subtalar para afastar outra.

Barra talocalcânea

A coalizão talocalcânea aparece na HARRIS como ponte óssea através da faceta medial (média) da subtalar; estreitamento e obliquidade dessa faceta também sugerem coalizão. A HARRIS é uma projeção oblíqua posterior em que o feixe passa pela faceta posterior. No perfil, a talocalcânea frequentemente forma um arco em "C" contínuo entre o contorno medial da cúpula do tálus e a face posteroinferior do sustentáculo: o sinal do C, presente em 41% dos pés com coalizão talocalcânea. A TC é o melhor exame para a talocalcânea óssea: faceta média estreitada sugere coalizão fibrosa, e a TC mede a extensão. Se a barra se estende à faceta posterior, o prognóstico de recuperar movimento após a ressecção é pior. A RM é mais precisa que a TC para as coalizões fibrosas e entra quando a suspeita é alta e a TC não define, mas não é necessária na maioria; a cintilografia com tecnécio também ajuda na fibrosa.

Em qualquer coalizão pode haver um bico talar anterior, interpretado como espora de tração pela falta de movimento subtalar ou como impacto do navicular contra a cabeça do tálus.

O HEBERT (cap. 20.4) concorda que a TC ajuda a localizar as barras calcaneonavicular e talocalcânea.

Hálux: ângulos no AP com carga

Cobrança confirmada · 3 questões

Os ângulos e o que medem

O hálux valgo não é uma deformidade única, e sim uma deformidade complexa do primeiro raio. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 87, p. 3709), ensina os limites: o ângulo entre primeiro e segundo metatarsais costuma ultrapassar os 8 a 9° considerados o limite superior do normal, e o valgo da metatarsofalângica ultrapassa os 15 a 20° considerados o limite superior. Acima de 30 a 35° de valgo, o hálux costuma pronar: o abdutor do hálux escorrega para plantar, o adutor fica sem oposição e os sesamoides ficam para lateral.

O Campbell (p. 3712 a 3713) manda avaliar, além do HVA e do IMA, a congruência da metatarsofalângica, o AMTD (DMAA), a pronação, o hálux valgo interfalângico, a artrose, o comprimento do primeiro metatarso, a mobilidade da primeira tarsometatarsal e os sesamoides. As radiografias padrão são dorsoplantar e perfil com carga, oblíqua sem carga e axial dos sesamoides (útil com o sesamoide tibial nas posições 4 ou 5 de HARDY e CLAPHAM).

O HVA e o IMA são traçados no dorsoplantar com carga, bissectando as diáfises, com variação entre observadores de cerca de 6° e 4°; o HVA sofre mais com o mau posicionamento, e o AMTD tem a pior concordância (p. 3714). O normal do AMTD é 10 a 15° e o do ângulo articular da falange proximal, 7 a 10° (p. 3710), difíceis de reproduzir; não corrigi-los pode estragar o resultado.

Detalhe que vira questão: o metatarso varo com IMA menor que 10° pode esconder uma deformidade importante, e o os intermetatarseum pode impedir que um procedimento só de partes moles feche o IMA.

Os valores do HEBERT

O HEBERT (cap. 21.3) é a fonte dos números redondos que a banca usa:

• Ângulo de valgismo do hálux: eixos das diáfises do primeiro metatarsal e da falange proximal; normal até 15°.
• Ângulo intermetatarsal: eixos das diáfises do primeiro e do segundo metatarsais; quantifica a varização do primeiro; normal até 9°. O metatarso varo pode deixar o IMA falsamente baixo.
• Ângulo interfalangiano: eixo da diáfise da falange proximal com o eixo da metáfise distal da mesma falange; quantifica o valgismo interfalangiano; normal até 10°. Alternativamente, mede-se entre os eixos da falange proximal e da distal, quando a falange distal valga explica a deformidade clínica.
• Ângulo articular metatarsal distal: eixo do primeiro metatarsal com a perpendicular à superfície articular da cabeça; normal até 10°, com baixa correlação entre observadores.

O livro lembra ainda que os sesamoides luxados para lateral no AP quantificam a gravidade, que a correlação entre radiografia e clínica após a cirurgia é baixa e que o aspecto clínico é soberano.

O Campbell (p. 3716) descreve o candidato ao McBride modificado como a mulher de 30 a 50 anos com HVA de 15 a 25°, IMA menor que 13°, valgo interfalângico menor que 15° e sem artrose. Esse "menor que 15°" é critério de indicação cirúrgica, e não o valor normal do ângulo; daí a confusão de questões que perguntam se 15° é o normal do interfalângico.

O que se mede em cada incidência

Uma questão com imagem mostrou a radiografia AP dos dois pés com carga de uma mulher com hálux valgo e perguntou qual medida não pode ser feita nela. No AP medem-se o intermetatarsal, o metatarsofalângico e o AMTD, todos na mesma imagem (HEBERT, cap. 21.3, Fig. 21.3.9, mostra os quatro ângulos no AP com carga). O MEARY é medido no perfil com carga (Tachdjian, cap. 19, p. 697), e portanto não cabe no AP.

Calcâneo: BÖHLER, GISSANE, HARRIS, BRODEN e TC

Cobrança confirmada · 2 questões

Como a fratura se forma e por que isso muda a radiografia

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93, p. 4063 a 4064), explica que cerca de 75% das fraturas do calcâneo são intra-articulares, por carga axial (queda de altura, acidente), muitas vezes com fraturas lombares, pélvicas e do planalto tibial. O ponto de contato do calcâneo fica lateral ao eixo de carga do membro; quando o tálus empurra a faceta posterior, a força de cisalhamento corre em direção à parede medial e produz o traço primário, quase sempre presente, que vai da face proximal-medial da tuberosidade, pela parede anterolateral, perto do ângulo crucial de GISSANE. Esse traço atravessa a faceta posterior no terço medial (perto do sustentáculo), central ou lateral. O fragmento medial (spike) fica preso ao sustentáculo, que tende a permanecer no lugar; os traços secundários definem o tipo de ESSEX-LOPRESTI: saída atrás da faceta posterior e à frente do Aquiles = depressão articular; saída distal à inserção do Aquiles = língua. A parede lateral é empurrada para fora, estreita o espaço dos fibulares e pode bater na fíbula.

As cinco incidências do Campbell

O Campbell (p. 4064) pede cinco incidências:

1. Perfil: perda de altura (perda do ângulo de BÖHLER) e rotação da faceta posterior. 2. Axial (HARRIS): varo da tuberosidade e largura do calcanhar. 3. e 4. AP e oblíqua do pé: processo anterior e calcaneocubóidea. 5. Uma incidência de BRODEN: rotação interna da perna de 40°, tornozelo neutro, raio angulado 10 a 15° cefálico, para a congruência da faceta posterior.

Depois, TC para avaliação completa e planejamento, em três planos: semicoronal perpendicular à faceta posterior, axial paralelo à planta e sagital perpendicular à planta; reconstrução 3D útil. A TC deve ser lida também para outras fraturas do pé, luxação dos tendões fibulares e posição do flexor longo do hálux (melhor em janela de partes moles no axial). As classificações de SANDERS e de CROSBY e FITZGIBBONS usam a TC: SANDERS no corte coronal na parte mais larga da faceta posterior, I a IV pelo número de fragmentos e A a C pela posição dos traços de lateral para medial (p. 4064.e1). O livro avisa que os cortes tradicionais podem subestimar a rotação sagital do fragmento deprimido, e por isso correlaciona-se com a radiografia e o 3D. No intraoperatório (Fig. 93.19), rolar o arco em C para trás dá a BRODEN e girá-lo para a posição lateral clássica dá a HARRIS.

O que o Rockwood acrescenta

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 67), pede de início perfil do retropé, axial de HARRIS e BRODEN, mais incidências do pé e do tornozelo para lesões associadas, e muitas vezes coluna lombar e calcanhar contralateral. O perfil é a melhor incidência inicial e classifica ESSEX-LOPRESTI. Na dor anterior e inferior ao talofibular anterior, procura-se a fratura do processo anterior, confundida com entorse; dirigir o raio 20° para cima e para trás do mediopé a destaca do colo do tálus.

Na fratura da faceta posterior, o perfil mostra perda de altura, depressão e rotação da faceta, diminuição do BÖHLER e aumento do ângulo crítico de GISSANE. O BÖHLER é formado por uma linha do ponto mais alto do processo anterior ao ponto mais alto da faceta posterior e outra deste ponto ao ponto mais alto da tuberosidade; normal de 25 a 40°, semelhante ao contralateral. A queda sugere colapso da faceta, mas também pode ocorrer em fratura extra-articular.

E aqui está o detalhe mais fino do capítulo: a mudança do BÖHLER só aparece se toda a faceta posterior for deprimida, rodada e separada do fragmento do sustentáculo. Se o traço primário dividir a faceta posterior em metades medial e lateral, vê-se o sinal da dupla densidade e o BÖHLER fica provavelmente dentro do normal. O raciocínio: a metade medial continua presa ao sustentáculo, que não afunda; ela mantém o ponto mais alto da faceta no lugar, e a linha que define o BÖHLER passa por ela. A metade lateral, deprimida, aparece como uma segunda densidade abaixo, sem mexer no ângulo. Por isso o Rockwood diz que a radiografia simples é pouco confiável para julgar o padrão articular.

A HARRIS é útil, mas costuma ser dolorosa demais na fase aguda; mostra perda de altura, aumento da largura, rotação do fragmento sustentacular e angulação medial ou lateral da tuberosidade. O AP é o menos útil agudamente, mas mostra a extensão à calcaneocubóidea (até 48%) e o impacto subfibular. A BRODEN, uma oblíqua do retropé, avalia a integridade da faceta posterior: paciente em supino, chassi sob a perna e o tornozelo, perna em rotação interna de 30 a 40°, raio no ângulo lateral, quatro incidências com o raio a 40, 30, 20 e 10° cranial; a sequência mostra a faceta de anterior para posterior. A mortise do tornozelo serve de substituto para ver a subtalar e dizer se a fratura é articular. A BRODEN serve muito no intraoperatório, mas não substitui a TC.

Na TC (Rockwood, cap. 67), o coronal, orientado perpendicular à faceta posterior no scout lateral, com cortes de 3 mm, é o que mais informa sobre a faceta, o sustentáculo e a tuberosidade; o axial mostra a calcaneocubóidea; o sagital mostra depressão e rotação da faceta e o processo anterior. O 3D não melhorou a confiabilidade: a do BÖHLER foi moderada no 2D e caiu com o 3D. A "língua extra-articular" de ESSEX-LOPRESTI (SANDERS IIC) pode ter componente articular na TC.

Os valores do HEBERT

O HEBERT (cap. 68, pé da criança; cap. 70, pé do adulto) dá os números brasileiros: BÖHLER normal de 20 a 40° e GISSANE normal de 120 a 140°, no perfil e sempre comparativos. O GISSANE é formado por uma tangente à superfície articular posterior e outra à borda superior do processo anterior; é obtuso, abaixo do processo lateral do tálus, que ele sustenta como uma escora cortical (Rockwood). A TC é essencial, sobretudo no coronal oblíquo.

As descrições da BRODEN não são idênticas

A banca copia uma das versões. O Campbell (p. 4064) descreve uma BRODEN em rotação interna de 40° com raio 10 a 15° cefálico; a legenda da Fig. 93.5 fala em três incidências a 45° de rotação interna com tubo a 10 a 40° e uma em rotação externa de 45° com tubo a 30°. O Rockwood usa 30 a 40° (cap. 67) ou 30 a 45° (cap. 66) com quatro angulações (40, 30, 20 e 10°); o HEBERT, 40° com a série de 10 a 40° no seio do tarso. O princípio é um só: rotação interna da perna, tornozelo neutro, raio cefálico, para pôr a faceta posterior de perfil.

Tálus: CANALE, BRODEN e sinal de HAWKINS

Cobrança confirmada · 1 questão

As incidências do colo do tálus

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 66), começa por AP, perfil e mortise do tornozelo e AP e oblíqua do pé. A mortise mostra assimetrias sutis, a relação com a subtalar, o processo lateral e a cúpula. No perfil, dupla densidade da cúpula indica lesão do corpo, o colo cai em dorsiflexão e varo, a faceta posterior do calcâneo deve ser congruente com o corpo do tálus e a talonavicular deve ser congruente (fratura da cabeça passa despercebida). O AP do pé mostra a cabeça e o alinhamento da coluna medial; a oblíqua mostra o processo lateral e o mediopé.

As duas incidências especiais:

• CANALE e KELLY: pé plantígrado na mesa, pronado 15°, feixe a 75° da perpendicular. Avalia a redução e o comprimento medial do colo (o varo encurta o lado medial).
• BRODÉN: a melhor para a subtalar; supino, tornozelo em rotação interna de 30 a 45° e flexão neutra, imagens sequenciais a 10, 20, 30 e 40°. Mostra redução e fragmentos presos na articulação.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 38, p. 1474), descreve a mesma técnica no contexto do varo: chassi sob o pé, tornozelo em equino máximo (a posição usual após a redução do colo), quadril e joelho fletidos, pé pronado 15°, tubo cefálico a 75° do tampo horizontal. O HEBERT (cap. 70) descreve a CANALE e KELLY com o pé pronado 15° e o raio inclinado 15° cefalicamente, e acrescenta a dorsoplantar do pé com raio caudal de 20° para a talonavicular. As três descrições são a mesma geometria: 75° em relação ao plano da mesa equivalem a 15° em relação à vertical.

TC e RM

A TC (Rockwood, cap. 66) dá local, tamanho, desvio e cominuição, mostra subluxações sutis e fragmentos presos na subtalar, e deve ser rotina pré-operatória; também ajuda quando a radiografia é negativa e a dor persiste. A RM tem papel menor na fase aguda: partes moles, fratura de estresse, lesão osteocondral e necrose. A RM mostra necrose já na segunda semana após a lesão vascular; a radiografia mostra a viabilidade por volta de 6 a 8 semanas, com o sinal de HAWKINS.

O sinal de HAWKINS

O Campbell (cap. 93, p. 4096) descreve o sinal: entre 6 e 8 semanas após a fratura, uma linha fina de atrofia subcondral ao longo da cúpula do tálus, vista no AP, indica que há vascularização e exclui o diagnóstico de osteonecrose. O mecanismo explica: só osso vivo, com circulação, consegue reabsorver cálcio durante o desuso; o corpo necrótico não reabsorve e fica relativamente mais denso que o osso vizinho. Se o sinal não aparece, a necrose pode ou não ocorrer: o sinal é sensível, mas não específico. Na necrose, o osso fica denso e esclerótico, o que pode levar meses. A RM ajuda, mas só depois de 2 a 3 meses do pós-operatório, para o edema cirúrgico se resolver.

O HEBERT (cap. 70) põe o sinal por volta da 7ª semana, como zona de diminuição da densidade no AP, sinal de revascularização e melhor prognóstico; a necrose aparece na radiografia com 4 a 6 meses, e a RM tem dificuldade de separar necrose de edema até 3 semanas. A classificação de HAWKINS (Campbell, Tab. 38.11; HEBERT) vai de I (sem desvio) a III (corpo luxado da subtalar e do tornozelo), com o tipo IV de CANALE (luxação talonavicular), em que a incidência de necrose é muito alta.

Tornozelo sob estresse: deltoide, ligamentos laterais e subtalar

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O deltoide na fratura do maléolo lateral

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 59, p. 2571 a 2572), explica que a ruptura do deltoide com fratura do maléolo lateral tem o mesmo mecanismo da fratura bimaleolar: supinação com rotação externa. Em vez de quebrar o maléolo medial, rompe-se o deltoide, e o tálus pode desviar para lateral. Dor, edema e hematoma medial levantam a suspeita, mas não há relação estatística entre ternura medial e ruptura do deltoide profundo. Na imagem, o AP de rotina pode não mostrar desvio do tálus, mas a radiografia com estresse em supinação e rotação externa mostra desvio e inclinação do tálus na pinça e espaço claro medial maior que 4 mm; essa radiografia deve ser feita com o tornozelo em posição neutra. Na LAUGE-HANSEN, a primeira palavra é a posição do pé e a segunda, a força; o tipo mais comum é a supinação-eversão, em que "eversão" quer dizer rotação externa.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 65), separa a SER 2 estável da SER 4 (com deltoide roto) e descreve dois testes equivalentes. O manual: supino, perna em 20° de rotação interna para a mortise, tornozelo plantígrado (neutro), força de rotação externa no antepé. Evita-se a flexão plantar porque o tálus é mais estreito atrás, o que daria um falso desvio. O gravitacional: decúbito lateral sobre o lado lesado, perna e pé pendentes na ponta da mesa, mortise; a gravidade produz a rotação externa, com menos radiação para o cirurgião e menos dor. O espaço claro medial de 4 ou 5 mm é o limite mais citado, ou um aumento de até 3 mm sobre a linha de base; o livro mostra que esses cortes produzem muitos falsos positivos (79% de testes positivos com 4 mm em SER 2 que evoluíram bem sem cirurgia).

O Campbell (cap. 94, p. 4138) confirma: radiografias em estresse de rotação externa diagnosticam a incompetência do deltoide nas fraturas fibulares supinação-eversão com a pinça reduzida. O HEBERT (cap. 69) dá os parâmetros do AP: espaço claro medial menor que 4 mm, espaço livre tibiofibular de 4 a 5 mm, sobreposição tibiofibular maior que 6 mm, ângulo talocrural de 83 ± 4°; descreve o teste da gravidade com o membro em rotação externa e, nas figuras do intraoperatório, chama o teste de estresse de pronação e rotação externa.

Ligamentos laterais: inclinação talar e gaveta

A anatomia explica os testes (Campbell, cap. 94, p. 4135 a 4136): o talofibular anterior é o mais fraco e o mais lesado; o calcaneofibular é o único extracapsular; o talofibular posterior é o mais forte; o deltoide profundo é a principal restrição à translação lateral do tálus.

No estresse em inversão, se os ligamentos laterais estão completamente rotos, o tálus inclina; a inversão é melhor aplicada com o tornozelo em flexão plantar. No serviço do Campbell (p. 4138), estressam-se os dois lados, e mais de 10° de inclinação acima do lado normal indicam lesão lateral significativa. A gaveta anterior indica lesão do talofibular anterior; o sinal do sulco acompanha a ruptura. O livro avisa que essas radiografias não precisam ser rotineiras, porque a maioria das lesões instáveis é tratada funcionalmente.

A subtalar: BRODEN em inversão

A instabilidade subtalar é difícil de separar da do tornozelo, e o Campbell (cap. 94, p. 4140) sugere desconfiar dela quando as radiografias de estresse do tornozelo são negativas num paciente com entorse clinicamente grave ou instabilidade funcional crônica. A secção do ligamento interósseo talocalcâneo junto com o talofibular anterior muda muito o movimento subtalar. Para quantificar a contribuição de cada articulação, usam-se radiografias de estresse subtalar, como a BRODEN em estresse de inversão ou o deslizamento subtalar (gaveta anterior com supinação), além do estresse talar habitual. O próprio livro registra que a validade desses testes é questionada e que uma revisão sistemática achou a imagem pouco confiável para prever a instabilidade subtalar: o diagnóstico exige suspeita, vários exames e clínica.

Na mesma página, o estresse da pinça e da sindesmose é feito de preferência pelo método gravitacional (semilateral, lado lesado para baixo, terço distal da perna solto), que dá estresse em rotação externa. A ultrassonografia, estática e dinâmica, tem alta acurácia na instabilidade lateral crônica, mas depende do operador e enxerga mal lesões profundas como as osteocondrais. A RM mostra a ruptura do ligamento tibiofibular anterior na lesão sindesmótica (Fig. 94.9).

Mediopé: LISFRANC e sinais sutis

Possível cobrança

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93, p. 4113 aprox. a 4114), dá a lista que deve ser conferida em toda suspeita de lesão de LISFRANC. A radiografia tem de ser com carga; se o paciente não apoia e a radiografia é normal, imobiliza-se e repete-se em duas semanas, com os dois pés no mesmo chassi. Equimose plantar e incapacidade de apoiar sugerem instabilidade.

O nome "fleck sign" tem outro uso no mesmo livro (cap. 88): a avulsão do retináculo superior dos fibulares na ponta do maléolo lateral.

Charcot e pé diabético: EICHENHOLTZ, RM e cintilografia

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A classificação é radiográfica e clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 91, Tab. 91.4, p. 4011 aprox.), apresenta a classificação de EICHENHOLTZ com duas colunas, sinais radiográficos e sinais clínicos. A história natural (p. 4006) é constante: inflamação aguda e edema, depois reabsorção óssea, depois consolidação que estabiliza o pé. O MEARY, a altura do cuboide, o pitch e o ângulo retropé-antepé pioram com o tempo, e a coluna medial falha antes da lateral pela tração do tibial posterior. O tipo 1 anatômico (tarsometatarsal) é o mais frequente.

O HEBERT (cap. 21.7) descreve o estágio I como a fase aguda, desenvolvimento-fragmentação, com edema, calor e rubor e depois fragmentação do osso subcondral, fratura periarticular, subluxação ou luxação na radiografia; o estágio 0, acrescentado depois, é o paciente com clínica aguda sem alteração radiográfica, em que a RM é o único exame capaz de confirmar. A classificação anatômica de BRODSKY vai de 1 (tarsometatarsal, 60% dos casos) a 2 (Chopart e subtalar), 3A (tornozelo), 3B (calcâneo), 4 (mais de um local) e 5 (antepé). O Campbell lembra que alguns autores preferem uma classificação por RM ou PET-TC, que pega alterações mais cedo.

Osteomielite ou Charcot

O Campbell (cap. 91, p. 3999.e1 a 4000) discute a dúvida mais difícil do pé diabético. Na RM, a osteomielite tem sinal baixo em T1 e alto em T2 ou na supressão de gordura, mas o edema de uma úlcera vizinha a imita, e separar osteomielite de Charcot é difícil ou impossível. Na cintilografia trifásica, a celulite capta só nas duas primeiras fases; osteomielite e Charcot captam nas três. Leucócitos marcados podem dar falso positivo no Charcot inicial. Um exame negativo torna a osteomielite improvável.

Lesão osteocondral do tálus e outras imagens úteis

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4162 a 4163 aprox.), lembra que quase metade das lesões osteocondrais do tálus passa despercebida no pronto-socorro como entorse; derrame persistente, sinovite tardia e travamento 4 a 5 semanas depois pedem imagem. As oblíquas e o perfil em flexão plantar, sem sobreposição da tíbia, mostram a lesão melhor que as incidências padrão. Se a suspeita persiste, cintilografia; se positiva, TC com cortes de 2 mm axiais e coronais para tamanho, local e cistos; a RM identifica o estágio I de BERNDT e HARTY e mostra a cartilagem. As lesões mediais são mais posteriores, profundas e em taça (inversão, flexão plantar e rotação lateral da tíbia sobre o tálus); as laterais são anteriores, rasas e em bolacha, mais deslocadas (inversão com dorsiflexão forte).

Na consolidação viciosa do calcâneo, o Campbell (cap. 63) lembra que a radiografia mostra perda do BÖHLER, alargamento do calcanhar, incongruência subtalar e varo; a BRODEN informa a subtalar, mas a TC é o exame mais preciso para alinhamento e congruência. No mesmo raciocínio, o Campbell (cap. 93, p. 4084) pede, na artrodese subtalar com bloco, radiografia intraoperatória para restaurar o talocalcâneo lateral, normalmente de 25 a 45°.

Fechamento

Fundamento

Imagem do pé é geometria com carga. No retropé, o KITE abre no plano e fecha até o paralelismo no cavo e no pé torto; o MEARY deve ser reto; o pitch cai no plano e sobe no cavo. No trauma, cada pergunta tem sua incidência: BRODEN para a faceta posterior, HARRIS para varo e largura, CANALE para o colo do tálus, rotação externa para o deltoide, BRODEN em inversão para a subtalar, carga comparativa para LISFRANC. No Charcot, a radiografia define o EICHENHOLTZ e a RM fica com o estágio 0 e a dúvida da osteomielite.