Hálux rígido

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é construído sobre o capítulo 21.5 (Metatarsalgias) do Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, de Sizínio HEBERT, 5ª edição (2017), que trata o hálux rígido como a principal causa de metatarsalgia isolada do primeiro raio, e sobre a seção Hallux Rigidus do capítulo 87 (Disorders of the Hallux) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, que é onde está quase toda a cirurgia. O capítulo 90 (Arthritis of the Foot) do mesmo Campbell e o capítulo 19 (Disorders of the Foot) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição, completam a etiologia e o adolescente. O hálux valgo tem resumo próprio na Biblioteca (campbell15-halux-valgo); aqui ele só aparece quando ajuda a entender o hálux rígido. As páginas citadas são as impressas; o HEBERT conferido é uma edição digital sem paginação.

O hálux rígido é uma doença de uma articulação e de um movimento. A primeira metatarsofalângica precisa dorsifletir quando o calcanhar sobe; se a cartilagem dorsal da cabeça se lesa e um osteófito cresce ali, cada passo vira uma batida da falange contra esse osteófito. Daí sai tudo: a dor é dorsal, perde-se a dorsiflexão, COUGHLIN e SHURNAS graduam a destruição, e o tratamento escolhe entre tirar o obstáculo (queilectomia), mudar o arco (osteotomias), trocar a articulação (ressecção, interposição, implantes) ou suprimir o movimento (artrodese).

As bancas cobram cinco blocos: onde começa a lesão (face dorsal da cabeça do primeiro metatarso), os graus de COUGHLIN e SHURNAS (sobretudo o 2 e a diferença entre o 3 e o 4), o que a queilectomia faz e para quem ela funciona (graus leves, pacientes com mais de 60 anos, pelo menos 70 graus de dorsiflexão na mesa), e a posição da artrodese, com a pegadinha clássica de trocar o ângulo em relação ao chão pelo ângulo em relação ao primeiro metatarso.

O que é o hálux rígido e onde a lesão começa

Cobrança confirmada · 1 questão

Definição e nomes

O termo hallux rigidus foi criado por COTTERILL para a limitação de movimento da metatarsofalângica do hálux. O capítulo 87 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., dá o ano de 1888 (p. 3784); o capítulo 90, escrito por outro autor, dá 1887 e acrescenta que DAVIES-COLLEY descreveu antes a falange proximal em flexão plantar em relação à cabeça do metatarso e chamou o quadro de hallux flexus (p. 3965). A diferença de um ano é só uma curiosidade entre capítulos do mesmo livro, mas o nome "flexus" ensina algo: na doença estabelecida, o hálux fica relativamente fletido em relação ao metatarso porque perdeu a extensão.

O capítulo 90 define o hálux rígido como artrose da primeira metatarsofalângica (p. 3965), e o capítulo 87 acrescenta que, no adulto, a causa mais comum é justamente a artrose degenerativa dessa articulação, enquanto no adolescente o quadro costuma resultar de uma lesão localizada da cartilagem da cabeça do primeiro metatarso (p. 3785). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., define a doença do mesmo modo, como restrição de movimento da primeira metatarsofalângica, e lembra que ela é muito mais comum no adulto mais velho e rara no adolescente (p. 777).

A cascata da destruição

O Campbell admite que a patogenia ainda não está bem definida, mas que o curso destrutivo e implacável é bem conhecido (p. 3784). A sequência proposta é esta: o dano da cartilagem inicia uma sinovite; a sinovite leva a mais destruição da cartilagem, à proliferação de osteófitos e à destruição do osso subcondral. O gatilho pode ser um trauma único ou microtraumas repetidos que lesam a superfície articular dorsal da cabeça do primeiro metatarso (p. 3784). As causas sugeridas incluem a osteocondrite dissecante da cabeça do metatarso e a hiperextensão excessiva da metatarsofalângica (p. 3785).

Na extensão máxima, a base da falange desliza para o dorso da cabeça e comprime a faixa dorsal da cartilagem; por isso a lesão primária e o osteófito são dorsais.

O estudo de McMASTER

O dado mais cobrado da patogenia vem de McMASTER, citado pelo Campbell (p. 3785). Em sete pacientes, o achado microscópico mais comum foi uma lesão de clivagem na cartilagem da cabeça do primeiro metatarso, sem osso subcondral destacado, e o achado radiográfico mais precoce foi uma pequena depressão na cúpula da cabeça. A localização é precisa: a lesão de clivagem fica sempre entre o ápice da cúpula e a margem dorsal da superfície articular. A figura 87.100 mostra essa lesão condral ou osteocondral produzida por extensão forçada e impacção da cabeça do metatarso (p. 3786).

Quando o hálux é estendido, a falange bate na lesão de clivagem, e a dor limita a extensão. Depois, forma-se um osteófito na margem articular dorsal da cabeça, que vira bloqueio mecânico; essa é a situação habitual na primeira consulta (p. 3785 e 3786). Primeiro a dor limita o movimento; depois, o osso.

A face da lesão na prova

A pergunta da SBOT-SP sobre a face em que se situa a alteração primária da cartilagem é respondida diretamente por McMASTER: face dorsal da cabeça do primeiro metatarso. As outras alternativas são plausíveis só para quem não pensou no mecanismo. A falange proximal é a peça que bate, não a que se lesa primeiro; a face plantar da cabeça é a região que articula com os sesamoides e fica protegida na extensão, porque a extensão leva o contato para o dorso. A face dorsal da falange não é superfície articular.

Por que acontece: metatarso elevado, longo, plano e outras suspeitas

Fundamento

O que o Campbell nega

Este é o ponto do tema em que os livros mais divergem, e o HEBERT não entra na discussão. O capítulo 87 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., é categórico: não foi identificada associação entre hálux rígido e metatarso primo elevado (o primeiro metatarso em posição elevada), hipermobilidade do primeiro raio, primeiro metatarso longo, encurtamento do tendão calcâneo ou do gastrocnêmio, postura anormal do pé (onde entra o pé plano), hálux valgo sintomático, início na adolescência, calçado ou ocupação (p. 3785). Essas eram as explicações clássicas: o metatarso elevado obrigaria a falange a subir contra a cabeça, o metatarso longo aumentaria a carga na extensão, o pé plano pronado faria o primeiro raio trabalhar mal. O texto atual do Campbell as descarta como associações comprovadas.

O que o capítulo 87 aceita como associação é mais restrito: hálux valgo interfalângico, acometimento bilateral em pacientes com história familiar e acometimento unilateral em pacientes com história de trauma (p. 3785). A lógica é coerente com a cascata patogênica: a família e o trauma são os dois grandes caminhos para a lesão condral dorsal, e o valgo interfalângico mostra um hálux que trabalha com a falange distal desviada.

O que o capítulo 90 e o Tachdjian ainda citam

O capítulo 90 do mesmo Campbell (RICHARDSON) diverge: a doença começaria por trauma, mais frequentemente na adolescência, ou por hiperextensão repetitiva na corrida, no hálux valgo interfalângico ou num primeiro metatarso anormalmente longo; a história familiar costuma ser positiva no bilateral, e o turf toe também pode levar à artrose (p. 3965).

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., lista como teorias o trauma repetitivo, o primeiro raio longo e hipermóvel, a osteocondrite dissecante e a contratura plantar, e descreve no exame que a base do metatarso parece mais plantar e a cabeça fica elevada (p. 777).

Em resumo: o capítulo 87 diz que não há associação demonstrada com o primeiro metatarso longo nem com o metatarso elevado; o capítulo 90 e o Tachdjian ainda citam o metatarso longo, e o Tachdjian descreve a cabeça elevada no exame sem tratá-la como causa. Nenhum livro associa o pé plano; o capítulo 87 nega a relação com a postura do pé. Questão "segundo o Campbell" pede a negação.

O joanete dorsal: o metatarso elevado de outra origem

O Campbell descreve no capítulo 36 o joanete dorsal (primeiro metatarso em dorsiflexão e hálux em flexão plantar, em geral por desequilíbrio entre tibial anterior e fibular longo) e diz que ele pode se desenvolver junto com um hálux rígido: a cápsula plantar se contrai, o osso dorsal da cabeça bloqueia a dorsiflexão e o paciente supina o pé e flete o hálux para proteger a polpa (p. 1278.e4).

O quadro clínico: dor dorsal e bloqueio da dorsiflexão

Relevância clínica

O que o paciente conta

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., descreve a queixa: dor na marcha, máxima na elevação do calcanhar, quando o hálux dorsiflete (p. 777). O capítulo 90 do Campbell lembra a dor que piora com a atividade, a dor em escadas, agachamento e ponta dos pés, e manda pensar em processo inflamatório no jovem com doença bilateral (p. 3964).

O HEBERT, no capítulo 21.5, dá a chave de interpretação para quem pensa em metatarsalgia. A metatarsalgia I isolada (dor só sob o primeiro raio) decorre, na maioria das vezes, do hálux rígido ou da sesamoidite, e no hálux rígido a rigidez da metatarsofalângica supera, em importância, a sobrecarga na gênese da dor. Por isso o tratamento não é descarregar a cabeça, como nas outras metatarsalgias, e sim impedir a extensão do hálux. Essa frase separa dois doentes que se parecem: o da sesamoidite dói por carga plantar; o do hálux rígido dói por movimento.

O que o examinador encontra

O exame descrito pelo Tachdjian (p. 777) tem cinco elementos. Há limitação dolorosa da dorsiflexão da primeira metatarsofalângica, e a dorsiflexão se perde antes da flexão plantar, o que é previsível: o obstáculo é dorsal. Há com frequência um osteófito palpável no dorso da articulação, que o paciente chama de "joanete em cima", e pode haver edema. A base do metatarso parece mais plantar que o normal e a cabeça fica elevada. E, na marcha, o paciente anda sobre a borda lateral do pé para não rolar sobre o hálux, uma compensação que pode gerar dor lateral do antepé.

A classificação de COUGHLIN e SHURNAS usa a mobilidade passiva (p. 3786); por isso o exame precisa registrar o arco total e, sobretudo, se a dor aparece no meio do arco, o que separa o grau 3 do 4.

A imagem

Relevância clínica

A radiografia

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., resume o que a radiografia mostra (p. 778): estreitamento do espaço articular; no perfil, osteófitos dorsais na base da falange proximal e na cabeça do metatarso; as exostoses podem ficar tão grandes que escondem a própria articulação; e, nos pacientes jovens, podem ser vistas lesões osteocondríticas da cabeça do metatarso. O perfil é a incidência que mais conta, porque mostra o osteófito dorsal, o alvo da queilectomia. O Campbell acrescenta o achado radiográfico mais precoce, a pequena depressão na cúpula da cabeça descrita por McMASTER (p. 3785), e a figura 87.109 mostra o hálux rígido grave nas incidências anteroposterior e oblíqua (p. 3795).

A radiografia entra diretamente na classificação: COUGHLIN e SHURNAS graduam o estreitamento do espaço (menor, moderado, grave) e a formação de osteófitos (presentes no grau 2, extensos no grau 3). Um detalhe que costuma surpreender: o grau 4 tem a mesma radiografia do grau 3; o que muda é o exame, não a imagem.

Quando a radiografia não basta

Se as radiografias de rotina (anteroposterior, perfil, oblíqua e axial) forem normais com suspeita de lesão, ressonância e tomografia ajudam (Campbell, p. 3801). Qualquer dor em torno da primeira metatarsofalângica exige palpar cada sesamoide; o sesamoide tibial bipartido existe em cerca de 10% da população (p. 3801).

A artroscopia da primeira metatarsofalângica (Campbell, cap. 55) trata lesões osteocondrais da cabeça, osteofitose precoce, corpos livres e sinovite, com melhora num pequeno grupo com hálux rígido e lesões osteocondrais focais precoces (p. 2325).

A infiltração com anestésico ajuda a localizar a dor; se ela não melhora nem brevemente, é improvável que a cirurgia daquela articulação ajude (Campbell, cap. 90, p. 3965).

A classificação de COUGHLIN e SHURNAS

Cobrança confirmada · 2 questões

Como a tabela é construída

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., traz na Tabela 87.2 o sistema de COUGHLIN e SHURNAS, que usa três eixos: a radiografia, a dor (clínica) e a mobilidade passiva da metatarsofalângica, atribuindo um grau de 0 a 4 (p. 3786 e 3787). O livro comenta que numerosos sistemas foram usados ao longo dos anos, todos com forças e fraquezas, e que este prediz de forma confiável o resultado do tratamento cirúrgico (p. 3786). Essa capacidade preditiva é a razão de ele ser o mais cobrado.

Como ler cada grau

No grau 0 há só rigidez ou leve perda, sem dor nem alteração radiográfica. No grau 1, o estreitamento é menor, a dor intermitente e a restrição leve: é o começo da história de McMASTER.

No grau 1, o espaço articular tem um estreitamento menor, a dor é intermitente e a restrição é leve. É o começo da história de McMASTER: a lesão condral dorsal dói em episódios, sobretudo na extensão forçada.

No grau 2 aparecem os osteófitos, o estreitamento é moderado, a dor mais constante e a restrição moderada: é a combinação perguntada pelo TARO 2015 e o grau típico da primeira consulta.

No grau 3 o estreitamento é grave, os osteófitos extensos, a dor constante e o arco total fica abaixo de 20 graus, mas sem dor na meia-amplitude: a dor está nos extremos, onde os osteófitos se tocam.

No grau 4, radiografia e mobilidade são as do grau 3; o que define o grau é a dor na meia-amplitude da mobilidade passiva, sinal de que a cartilagem central também se foi.

Por que a dor no meio do arco é o divisor

A diferença entre o grau 3 e o grau 4 tem consequência cirúrgica direta. A queilectomia retira os osteófitos e a parte dorsal da cabeça; ela resolve a dor que vem do impacto nos extremos do movimento, mas não cria cartilagem no centro. Se o paciente sente dor no meio do arco, a fonte da dor é a articulação inteira, e tirar o osteófito não resolve. O Campbell mostra essa lógica nos resultados: a queilectomia vai melhor nos graus 1 e 2 (p. 3787), as osteotomias distais funcionam nos estágios II e III e dão resultados desfavoráveis no estágio IV (p. 3790 e 3791), e a artrodese é o padrão no grave (p. 3787). Na prova de Ortopedia que pediu a diferença entre o grau 3 e o 4, as alternativas "dor mais intensa", "maior restrição" e "alterações radiológicas mais exuberantes" são todas falsas pela própria tabela: a dor do 3 já é constante, a mobilidade e a radiografia do 4 são iguais às do 3.

HATTRUP e JOHNSON e outros sistemas

A classificação de HATTRUP e JOHNSON não aparece em nenhum dos livros conferidos (Campbell 15, HEBERT, Tachdjian). O Campbell só registra que muitos sistemas existiram; nas osteotomias distais, ele fala em "estágios" II, III e IV com a mesma numeração (p. 3790). Uma questão sobre HATTRUP e JOHNSON fica fora do que esses livros sustentam; o princípio comum é que o grau sobe com o estreitamento e os osteófitos.

Tratamento conservador

Relevância clínica

O princípio: tirar a dor tirando o movimento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., diz que há evidência de alívio com medidas não operatórias, que visam diminuir a inflamação e limitar o movimento da metatarsofalângica: anti-inflamatórios, infiltração com corticoide, sola rígida ou órtese de fibra de carbono e modificação de atividades (evitar avanços e pranchas) (p. 3786 e 3787). A órtese de carbono inteira é preferida à extensão de MORTON, que se move no sapato e quebra (p. 3787).

A lógica é a mesma da artrodese, só que reversível: se a dor vem do movimento de extensão sob carga, uma sola que não dobra faz o pé rolar sem pedir extensão ao hálux. O capítulo 90 do Campbell, falando da artrose do antepé em geral, reforça: sapatos de câmara anterior larga e solado em mata-borrão costumam funcionar muito bem; uma placa de carbono ou sola de aço limita o movimento ao enrijecer o sapato (p. 3965). O mesmo capítulo lembra a infiltração como recurso diagnóstico e terapêutico.

As órteses do HEBERT

O HEBERT é o livro que mais detalha a órtese, no capítulo 21.5. Como no hálux rígido a rigidez pesa mais que a sobrecarga, as órteses visam evitar a extensão do hálux ao mesmo tempo em que acomodam indistintamente todos os metatarsais. A receita é concreta: palmilha plana de espuma com 80% de compressividade e 10 mm de altura, com um recorte vazio para o hálux que começa no ponto médio da cabeça do primeiro metatarso. O vazio deixa o hálux "cair" levemente em relação à cabeça, o que reduz a extensão que ele precisa fazer no passo.

O segundo recurso é a barra metatarsal externa: uma barra semicilíndrica de couro colada na sola do calçado, exatamente sob as cabeças dos metatarsais, com 30 mm de largura e 10 mm de altura. Ela funciona como um eixo de balanço: o pé rola sobre a barra e desprende o passo sem a extensão dos dedos, preservando a metatarsofalângica dolorosa. Como alternativa à barra, o HEBERT indica o calçado de sola rígida, que atinge o mesmo objetivo.

A órtese da sesamoidite é outra: descarrega os sesamoides (suporte que termina a 4 ou 5 mm deles). Uma descarrega, a outra imobiliza.

O que o Tachdjian acrescenta

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., recomenda anti-inflamatórios, restrição esportiva e quatro mudanças de calçado: câmara anterior alta (atrito sobre o osteófito), haste rígida na sola (limita a metatarsofalângica na elevação do calcanhar), palmilha rígida que passa da metatarsofalângica pelo lado medial e solado em mata-borrão para a impulsão (p. 778).

A queilectomia

Cobrança confirmada · 4 questões

Para que serve

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., abre a parte cirúrgica com uma frase que deve guiar qualquer leitura: muitas operações foram propostas e nenhuma provou ser superior (p. 3787). Para o hálux rígido leve, a queilectomia melhora a dor e a amplitude de movimento; para o grave, a artrodese é o padrão; para o moderado a grave em quem não quer artrodese, as opções (osteotomias, interposição, ressecção, hemiartroplastia e artroplastia total) continuam em debate (p. 3787).

O racional da queilectomia é aliviar o impacto mecânico doloroso da falange proximal contra o osteófito dorsal da cabeça do primeiro metatarso (p. 3787). Isso se faz retirando os osteófitos da falange e do metatarso e, além disso, boa parte da superfície articular dorsal da cabeça, quanto for necessário para permitir pelo menos 70 graus de dorsiflexão (p. 3787). Na outra formulação do mesmo livro, o objetivo é retirar o osso proliferativo em volta da cabeça, que funciona como um contraforte que impede a dorsiflexão da falange (p. 3787).

Esse é o ponto da questão do TARO 2026: a função da queilectomia é aliviar o impacto mecânico da falange proximal no osteófito dorsal. As outras alternativas descrevem outras cirurgias ou nenhuma. Descomprimir a metatarsofalângica é o que o livro atribui ao KELLER, que resseca a base da falange (p. 3792). Estabilizar é a função da artrodese. E nenhuma das operações do hálux rígido tem como objetivo aumentar a força de impulsão; a queilectomia, ao contrário, mexe na articulação para devolver movimento.

Quem se beneficia

O sucesso relatado vai de 56% a 92%, com melhores resultados nos graus menos graves (1 ou 2) e em pacientes com mais de 60 anos (p. 3787). O dado da idade costuma surpreender, porque a intuição diria que o jovem responde melhor. O livro não explica o motivo; um raciocínio compatível com os fatos é que o idoso tem demanda menor de extensão do hálux e se satisfaz com o ganho de arco que a retirada do osteófito oferece. O TEOT 2021 cobrou exatamente essa combinação: mais de 60 anos e envolvimento leve.

A afirmação do TARO 2006 de que a queilectomia é indicada quando existe preservação do espaço articular é sustentada pela mesma lógica: o espaço articular preservado (estreitamento menor ou moderado dos graus 1 e 2) significa que a cartilagem central ainda funciona, e só o osteófito incomoda. Quando o espaço desaparece (grau 3 grave ou grau 4 com dor na meia-amplitude), tirar osteófito não devolve uma articulação.

A técnica de MANN, CLANTON e THOMPSON

A técnica 87.26 (MANN, CLANTON e THOMPSON, p. 3787 a 3789) tem os números que caem. Incisão dorsal de cerca de 5 cm, na borda lateral do extensor longo, protegendo o nervo sensitivo dorsal do hálux; retirada da sinóvia, dos corpos livres e dos osteófitos dorsais e dorsolaterais (o dorsolateral é frequente e precisa sair); ressecção de 20% a 30% da face dorsal da cabeça com osteótomo, começando logo dorsal à cartilagem viável: cerca de 20% se a cartilagem está boa e o problema é a exostose, até um terço se a lesão é grave. A dorsiflexão deve chegar a aproximadamente 70 graus; se não chegar, falta tirar osso da cabeça. Por fim, se os sesamoides não deslizam com a extensão, um descolador de FREER entre a cabeça e os sesamoides libera o aparelho capsulossesamoide e dá alguns graus a mais. O curativo compressivo sai em 12 a 18 horas, a carga é livre conforme a tolerância e os exercícios começam com a retirada dos pontos, em 10 a 14 dias (p. 3788).

A queilectomia minimamente invasiva

Na queilectomia minimamente invasiva (fresa de baixa rotação e alto torque, sem torniquete), STEVENS e colaboradores encontraram 3% de reoperação na aberta contra 13% na percutânea e 3% contra 11% de complicações; em cadáver, TEOH seccionou 15% dos nervos cutâneos dorsomediais. Pelos dados limitados, a técnica parece ter riscos maiores que a aberta (p. 3788 a 3790).

O que o Tachdjian diz

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., concorda: a cirurgia do hálux rígido precoce é a queilectomia, com ressecção dos osteófitos, desbridamento e sinovectomia (p. 778).

As osteotomias: mudar o arco sem fundir

Fundamento

A ideia comum

Uma osteotomia no hálux rígido não cria cartilagem; ela reposiciona a cartilagem que sobra ou desloca o arco de movimento para uma faixa mais útil. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., diz que osteotomias distais do metatarso ou da falange associadas à queilectomia foram eficazes no hálux rígido leve a moderado (estágios II e III), com alívio importante da dor, ganho de amplitude e alta satisfação (p. 3790), embora um estudo tenha registrado rigidez e restrição de calçado em 35% das mulheres. No estágio IV, CHO e colaboradores obtiveram resultados desfavoráveis e não recomendaram a osteotomia no hálux rígido terminal (p. 3790 e 3791). Mais uma vez, a dor no meio do arco marca o limite das cirurgias que preservam a articulação.

As osteotomias do metatarso

VILADOT e colaboradores compararam a osteotomia de YOUNGSWICK-AUSTIN com a osteotomia oblíqua distal e encontraram resultados comparáveis (p. 3791). A de YOUNGSWICK-AUSTIN é estável nos três planos com um único parafuso; a oblíqua distal precisa de dois parafusos, mas é mais simples, porque exige um corte só em vez de três (p. 3791).

A osteotomia oblíqua distal (VOEGELI e colaboradores, técnica 87.28) tem vantagens que explicam o que se espera de uma osteotomia do metatarso no hálux rígido: um corte só; permite encurtamento, flexão plantar e translação da cabeça conforme a necessidade; e permite carga imediata (p. 3791). O livro a considera eficaz no grau II, com alta satisfação. O corte vai de dorsal-distal para plantar-proximal, com 40 a 45 graus no plano sagital, começando logo distal ao ponto mais proximal da cartilagem dorsal da cabeça e terminando atrás do pedículo vascular, sem violar a vascularização da cabeça; o fragmento capital é transposto proximalmente e fixado com dois parafusos (p. 3791). O pós-operatório permite carga total imediata com sapato por 6 semanas e exercícios de dorsiflexão e flexão plantar desde o primeiro dia (p. 3792).

A ideia da descompressão

O nome "osteotomia de descompressão" não é usado pelo Campbell 15, mas o conceito está na oblíqua distal: encurtar o primeiro metatarso alivia a pressão entre cabeça e falange, e fletir plantarmente a cabeça trabalha contra a cabeça elevada do exame (Tachdjian, p. 777). O Campbell reserva a palavra "descomprimir" para o KELLER, que faz isso retirando a base da falange (p. 3792): a osteotomia descomprime preservando a articulação; o KELLER, removendo parte dela.

A osteotomia de extensão da falange proximal

A osteotomia de extensão da falange proximal serve para transformar a flexão plantar desnecessária em dorsiflexão necessária, com uma cunha de fechamento dorsal na falange proximal (Campbell, p. 3792). O paciente perde extensão mas conserva flexão; tirando a cunha dorsal, o dedo repousa mais estendido e o arco que sobrou passa a trabalhar na faixa que a marcha exige. Associada à queilectomia, melhorou a satisfação, com bons ou excelentes em mais de 81% a 90% (p. 3792); KIM, porém, não achou diferença em complicações ou escores frente à queilectomia isolada (p. 3791).

A técnica descrita é a de THOMAS e SMITH (técnica 87.29, p. 3792): queilectomia dorsal limitada, fio de KIRSCHNER paralelo à superfície articular da base da falange como marcador para não entrar na articulação, cunha dorsal de 6 mm, proteção do flexor longo do hálux e fixação com fio de aço; sapato de sola de madeira com carga por 6 semanas.

O epônimo MOBERG, que as provas costumam associar a essa cunha dorsal da falange, não aparece no texto conferido do Campbell 15 nem nos outros livros desta ficha (a busca pelo nome só encontrou capítulos de mão). O que os livros sustentam é o procedimento: cunha de fechamento dorsal na base da falange proximal, com queilectomia. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., a coloca como segundo passo: se a queilectomia não tiver sucesso, uma osteotomia em cunha de fechamento dorsal da falange proximal pode ajudar (p. 778).

As artroplastias: KELLER, interposição, implantes e hemiartroplastia

Fundamento

Por que existem

As artroplastias surgem para o paciente com doença moderada a grave que não quer a artrodese. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., deixa claro o custo da fusão: ela limita o movimento e torna muito difíceis ou impossíveis certos calçados (salto alto) e atividades (esqui telemark, avanços) (p. 3787). Mas deixa igualmente claro que nenhuma artroplastia superou a artrodese em alívio de dor no avançado.

A interposição

A artroplastia de interposição foi descrita para evitar a artrodese no hálux rígido moderado a grave quando a queilectomia é menos favorável (p. 3792). Depois de retirar os osteófitos que causam impacto, coloca-se um material entre as duas superfícies artríticas. A cápsula autóloga é o material mais relatado; também se usam tendão autólogo, aloenxerto de cadáver e materiais sintéticos (p. 3792). Há poucos estudos prospectivos de longo prazo, e a evidência que a sustenta como opção viável no moderado a grave é de baixo nível (p. 3792). Uma forma de interposição aparece na técnica de VALENTI modificada, que usa o extensor curto do hálux como tecido interposto sobre a cabeça do metatarso (p. 3793).

A ressecção de KELLER

A ressecção artroplástica também foi descrita para o hálux rígido grave, com resultados variáveis (p. 3792). O Campbell resume o KELLER numa frase: ele descomprime a primeira metatarsofalângica ressecando a base da falange proximal. As muitas complicações limitaram o uso rotineiro, mas o procedimento ainda pode ter papel no idoso de baixa demanda (p. 3792). A técnica fica no eBook (p. 3793).

Na seção de hálux valgo, o Campbell lembra que o KELLER não corrige o varo do primeiro metatarso, que seu candidato típico tem idade fisiológica acima de 70 anos e vida sedentária, e que as modificações ampliam a indicação, mas não para jovens (p. 3720 e 3721). No paciente com hálux valgo e hálux rígido juntos, a utilidade do KELLER ainda é indeterminada (PUTTI: 39% excelentes e 37% bons, com muitas complicações, p. 3721). As complicações clássicas são o hálux extensus e o valgo recidivado (p. 3726); o resumo campbell15-halux-valgo trata desse lado.

O HEBERT, no capítulo 21.3 (Hálux valgo), explica o mecanismo das complicações: o KELLER fica para pouca demanda funcional ou degeneração articular, e suas duas complicações graves, a metatarsalgia de transferência e o cock-up (garra do hálux), têm a mesma origem: a desinserção da placa plantar distal aos sesamoides, que tira a estabilidade da metatarsofalângica. Sem a base da falange, o hálux não aperta o chão, a carga migra para as cabeças vizinhas e o dedo sobe. Elas são mais frequentes quando se resseca muito osso e nos muito ativos, o que explica a restrição ao idoso de baixa demanda.

VALENTI: ressecção em V que preserva a parte plantar

A técnica de VALENTI é uma ressecção em V da metatarsofalângica (p. 3792 e 3793). Na técnica original, faz-se uma osteotomia dorsal a 30 graus do eixo do metatarso e outra a 45 graus do eixo da falange, obtendo dorsiflexão final de cerca de 90 graus; VALENTI, em 1987, descreveu uma ressecção em V de 80 graus no plano sagital do terço ou quarto dorsal da cabeça e da base da falange. O que ela tem de diferente do KELLER é decisivo: mantém a parte plantar da articulação, preservando o comprimento do primeiro raio, a cabeça plantar, a base da falange, o flexor curto do hálux e a função dos sesamoides, e assim minimiza o encurtamento e a instabilidade, as duas complicações comuns do KELLER (p. 3792 e 3793).

SAXENA modificou a técnica para retirar menos osso (facilita revisão), com bons resultados em atletas; a modificada lembra uma queilectomia agressiva. Na técnica 87.30, a dorsiflexão na mesa fica entre 45 e 65 graus, o extensor curto do hálux serve de interposição e o esporte volta quando a dorsiflexão passiva passa de 20 graus (p. 3792 e 3793).

Os implantes

O silicone de haste única deu bons resultados no curto prazo, mas o desgaste a longo prazo induz sinovite mediada por macrófagos e reabsorção óssea (p. 3793). A figura 87.108 mostra erosão da cabeça do metatarso e espessamento de partes moles por sinovite do silicone, com retirada da prótese (p. 3794). O capítulo 90 do Campbell é mais direto: as preocupações com a sinovite do silicone tornaram o procedimento obsoleto (p. 3969).

A artroplastia total de desenho mais novo trouxe alívio significativo de dor no médio prazo, mas com grande variabilidade no alinhamento dos componentes e deterioração da amplitude com o tempo (HORISBERGER) (p. 3793). Quando se comparam artroplastia e artrodese da primeira metatarsofalângica, a artrodese foi superior em redução da dor, escores e satisfação, com menos complicações e revisões (STEVENS; STONE) (p. 3793 e 3794).

A hemiartroplastia metálica da falange proximal teve sucesso só em estudos pequenos e curtos (p. 3794), e o capítulo 90 pede cautela por falta de estudos longos (p. 3969). O Campbell exige estudo rigoroso antes de recomendar implantes, porque a falha gera grande perda óssea e limita a revisão (p. 3794); a artrodese após implante falho pode exigir enxerto interposto e 3 meses sem carga (p. 3800).

O implante de cartilagem sintética (PVA)

O implante de cartilagem sintética (PVA, desenvolvido em 2016) é um cilindro de hidrogel de cerca de 10 mm na cabeça do metatarso, deixado 1,5 mm saliente para distrair a articulação (p. 3794). O ensaio randomizado inicial mostrou equivalência com a artrodese a 2 e 5 anos, com 10% convertidos em artrodese; outros estudos não reproduziram o achado (38% de insatisfação, 20% de reoperação; ou 90% de afundamento em 21 meses), e o implante não tem vantagem sobre a queilectomia (p. 3795).

Contraindicações: osteoporose, defeitos ósseos, tumores, artrose sesamoide, infecção, alergia ao PVA e artropatias inflamatórias. Os autores o usam no avançado que quer evitar a artrodese a qualquer custo, sabendo que a artrose progride e o implante afunda (p. 3795).

A artrodese da primeira metatarsofalângica

Cobrança confirmada · 3 questões

O padrão do avançado

A artrodese da primeira metatarsofalângica tem alívio confiável da dor no hálux rígido avançado e é o padrão (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 3795). A conotação negativa da fusão dificulta o aconselhamento, mas a artrodese é excelente em jovens ativos: menores de 50 anos tiveram mais alívio aos 10 anos que os maiores de 60, sem diferença de função ou revisão, e há mais de 90% de satisfação em caminhada, corrida, bicicleta, natação, golfe, tênis e ioga; o esqui telemark pode não ser viável (p. 3795). O capítulo 90 lembra que a fusão limita a altura do salto (p. 3975).

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., chega à mesma conclusão para o jovem: nos casos avançados, a artrodese é recomendada em jovens ativos que continuam limitados após a falha de outros tratamentos (p. 778).

A posição: o que realmente cai

A posição da artrodese é o assunto mais cobrado do tema, e a armadilha está na referência do ângulo. O hálux pode ser medido em relação à planta do pé (o chão) ou em relação ao eixo do primeiro metatarso. Como o primeiro metatarso desce em direção ao chão com uma inclinação própria, o ângulo do hálux em relação ao metatarso é sempre maior que o ângulo em relação ao chão. Um hálux que fica 15 graus acima do chão forma com o metatarso inclinado um ângulo de cerca de 25 a 30 graus. Quem lembra disso nunca troca os números.

O Campbell dá os valores em vários trechos (detalhes na tabela abaixo): a técnica de MANKEY e MANN pede 15 graus em relação à planta do pé ou 25 a 30 graus em relação à inclinação do primeiro metatarso, com cerca de 15 graus de valgo e rotação neutra (p. 3797); o cone truncado de JOHNSON e ALEXANDER usa guia angular para os mesmos 25 a 30 graus ao metatarso (p. 3800); e as recomendações do capítulo dão 10 a 15 graus ao solo, 20 a 30 graus ao metatarso e 5 a 15 graus de valgo, para reduzir a artrose da interfalângica e o aperto do segundo dedo (p. 3800).

O texto geral (p. 3796) pede rotação neutra, alguns graus de valgo total e dorsiflexão sutil; com valgo interfalângico importante, a metatarsofalângica pode ficar em alguns graus de varo. Para acertar a dorsiflexão, aperta-se uma placa plana contra a planta com o tornozelo neutro: a polpa do hálux toca a placa mas sai dela facilmente pela extensão da interfalângica (STRONY: falange a 1 cm do chão artificial). A unha deve ficar no plano dos dedos menores, e no antepé reumatoide as metatarsofalângicas menores são corrigidas antes (p. 3800).

Por que cada grau importa

Cada componente tem razão funcional: pouca dorsiflexão faz a polpa bater no chão e sobrecarrega a interfalângica; dorsiflexão demais faz o dedo bater no sapato e tira o hálux do apoio. O valgo protege a interfalângica e o segundo dedo, e a rotação neutra mantém o apoio da polpa (p. 3800).

Armadilha técnica: placas pré-contornadas com 9 a 10 graus de dorsiflexão e a compressão pela placa tendem a dorsifletir o dedo alguns graus (p. 3796 e 3800).

As questões de posição

Nas questões, a SBOT-SP pediu a dorsiflexão em relação ao primeiro metatarso (30 graus) e, em outra prova, "o ângulo entre o primeiro metatarso e a falange", com gabarito de 10 a 15 graus, que o livro dá em relação à planta do pé. A prova de Ortopedia pediu valgo e dorsiflexão ao solo (gabarito 15 a 20 de valgo e 15 de dorsiflexão).

Como preparar as superfícies

O preparo pode ser em cortes planos (grande contato, mas risco de consolidação viciosa e de encurtar o hálux) ou em taça e cone (contato amplo com liberdade para posicionar; à mão evita encurtamento, mas é difícil em osso esclerótico); fresas podem ser agressivas em osso mole (p. 3795 e 3796).

Na técnica de MANKEY e MANN (corte plano), a fixação é um parafuso interfragmentário de 4 mm de plantar-medial na falange para lateral na cabeça, com placa um quarto de tubo dorsal se a fixação for limitada; no pé reumatoide, placa ou pinos de STEINMANN; a fusão costuma estar completa em 12 semanas (p. 3797 a 3799).

A fixação

Biomecanicamente, placa dorsal com parafuso oblíquo é a construção mais estável; parafusos cruzados totalmente rosqueados são mais rígidos, mas dependem da densidade óssea; idealmente um parafuso passa plantar ao eixo, no lado de tensão; com fixação moderna, a consolidação passa de 95% (p. 3796).

Preferência dos autores (p. 3796): acesso dorsal com taça e cone manual; parafusos canulados sem cabeça de 4,0 mm cruzados em osso bom; placa dorsal bloqueada em baixa densidade ou neuropatia; carga com sapato em todos.

A artrodese percutânea teve consolidação de 93% e 83% (CARLUCCI; FERREIRA), menor que a aberta (p. 3796; cap. 90, p. 3975).

As complicações

As complicações primárias são pseudartrose (menos de 10%, geralmente indolor), consolidação viciosa e artrose da interfalângica, que passa a fazer a extensão que falta (p. 3800).

O hálux rígido do adolescente

Relevância clínica

Quem é e por que é diferente

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., resume o adolescente em poucas linhas (p. 777 e 778): a doença é muito mais comum no adulto mais velho, mas pode ocorrer raramente no adolescente; meninas são mais acometidas que meninos; o quadro é frequentemente bilateral; e pode haver história familiar. Nas radiografias, lesões osteocondríticas da cabeça do metatarso podem ser vistas em pacientes jovens (p. 778).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., diz que no adolescente o quadro geralmente resulta de lesão localizada da cartilagem da cabeça do primeiro metatarso, mas também que não há associação com o início na adolescência; o capítulo 90 diz que o trauma inicial acontece mais frequentemente na adolescência (p. 3785; p. 3965). Uma fala do momento da lesão, a outra do início dos sintomas como fator de risco.

O tratamento por etapas

O Tachdjian propõe uma escada (p. 778): anti-inflamatório, restrição esportiva e calçado; depois queilectomia com desbridamento e sinovectomia; se falhar, cunha de fechamento dorsal da falange proximal; no avançado, artrodese em jovens ativos que seguem limitados. O Campbell apoia a fusão no jovem: menores de 50 anos tiveram mais alívio aos 10 anos que os maiores de 60 (p. 3795).

Na lesão osteocondral focal, a artroscopia é uma opção (Campbell, cap. 55, p. 2325).

Fechamento

Fundamento

O hálux rígido é uma doença de impacto dorsal: a cartilagem dorsal da cabeça do primeiro metatarso se lesa primeiro, a sinovite amplia a destruição e o osteófito dorsal transforma a dor da extensão em bloqueio. O exame mostra dor dorsal, osteófito palpável e perda da dorsiflexão antes da flexão plantar; para o HEBERT, a rigidez pesa mais que a carga, e a órtese imobiliza em vez de descarregar.

COUGHLIN e SHURNAS organizam a decisão: graus 1 e 2, queilectomia; grau 3, osteotomias e alternativas; grau 4, artrodese. O capítulo 87 do Campbell nega o metatarso elevado, o longo, a hipermobilidade e a postura do pé como associações, enquanto o capítulo 90 e o Tachdjian ainda citam o metatarso longo. No adolescente, a lesão é focal e a escada vai do calçado à queilectomia, à cunha dorsal da falange e à artrodese no jovem ativo.