Fraturas do retropé, mediopé e antepé

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo junta os dois capítulos do pé do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed.: o cap. 67 (Calcaneus Fractures) e o cap. 68 (Fractures and Dislocations of the Midfoot and Forefoot), com o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93) como segunda fonte. O tálus tem resumo próprio (rockwood10-66-talus) e não é repetido aqui.

O fio condutor é a ideia de colunas e pedras angulares: o calcâneo recebe a carga do tálus e quebra quando o tálus desce como cunha; o navicular é a pedra angular da coluna medial, o cuboide a da lateral e o 2º metatarso a do arco do LISFRANC; no antepé, protege-se a posição das cabeças e lembra-se a má irrigação da base do 5º.

O calcâneo: anatomia e mecanismo

Fundamento

Um osso de casca fina com quatro facetas

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 67, pág. PDF 3412) descreve o calcâneo como o maior osso do tarso, com quatro facetas: três superiores (posterior, média e anterior) que articulam com o tálus e uma anterior que articula com o cuboide (articulação calcaneocuboide, CC). A faceta posterior é a maior, oval e convexa no eixo longitudinal, com cavidade articular própria; ela se apoia numa condensação de osso denso, a porção talâmica, que se afina em direção ao seio do tarso.

A faceta média fica sobre o sustentáculo do tálus, que sustenta o colo do tálus, fica 2,5 cm abaixo da ponta do maléolo medial e se prende ao tálus pelo ligamento talocalcâneo interósseo (no canal do tarso) e pelo deltoide. Por baixo do sustentáculo corre o flexor longo do hálux, num túnel fibro-ósseo; é por isso que um parafuso lateral-medial mal direcionado pode lesar esse tendão.

O ângulo crítico de GISSANE é a expressão radiográfica de um pilar cortical espesso que vai do processo anterior à faceta posterior, na parte superior e lateral do osso, e que sustenta o processo lateral do tálus. O seio do tarso é o canal formado pelo sulco calcâneo, pela face inferior do tálus e pelo processo anterior; clinicamente é a depressão palpável anterior e distal à ponta do maléolo lateral.

Epidemiologia

É o osso do tarso mais fraturado (65% das lesões do tarso, 2% de todas as fraturas), com pico em homens de 20 a 29 anos, por queda de altura ou acidente (pág. PDF 3411). Cerca de 75% são intra-articulares; 25 a 50% têm lesões associadas, a coluna lombar em 6 a 20%; até 10% são expostas.

Como o tálus quebra o calcâneo

A fratura intra-articular é produzida por carga axial transmitida pelo processo lateral do tálus, que funciona como a "ponta em cunha" do arco longitudinal (pág. PDF 3412). Cerca de 50% da carga passa pelo calcâneo, e o tálus fica excêntrico, medial. No impacto, a tuberosidade sobe e a faceta posterior desce; o cisalhamento divide a faceta em fragmentos medial e lateral cujo tamanho depende da posição do pé.

ESSEX-LOPRESTI (pág. PDF 3413) descreveu um traço primário no ângulo de GISSANE, com a subtalar forçada em eversão. Um traço secundário decide o tipo: se a força for dirigida para trás, o traço sai atrás da faceta, e a faceta fica separada da tuberosidade (depressão articular); se a força for axial, com a contraforça do tendão calcâneo, o traço sai pela tuberosidade e a faceta fica presa a ela (tipo língua). CARR acrescentou que o retropé em valgo gera traço mais lateral e o retropé em varo, mais medial.

Depois do impacto, o fragmento articular afundado roda para a frente, num espaço quase sem osso esponjoso chamado triângulo neutro. Quando a força cessa, o fragmento sustentacular ("constante") sobe de volta, porque continua preso ao tálus; a metade lateral da faceta fica enterrada no corpo, sem inserções que a puxem (pág. PDF 3413).

A imagem do calcâneo: BÖHLER, GISSANE e BRODEN

Cobrança confirmada · 2 questões

O que pedir

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 67, pág. PDF 3418) recomenda inicialmente o perfil do retropé, a axial de HARRIS e as incidências de BRODEN, além de AP, perfil, oblíqua e mortise do pé e tornozelo, e radiografias da coluna lombar e do calcanhar contralateral quando o mecanismo sugere. O Campbell (cap. 93, p. 4064) fala em cinco incidências: perfil, axial de HARRIS, AP e oblíqua do pé, e uma BRODEN.

O perfil e os dois ângulos

O perfil é a melhor incidência inicial: confirma a fratura, mostra a perda de altura, a depressão e rotação da faceta posterior, a diminuição do ângulo de BÖHLER e o aumento do ângulo crítico de GISSANE, e permite separar língua de depressão articular (pág. PDF 3418).

O ângulo de BÖHLER é formado por uma linha que vai do ponto mais alto do processo anterior ao ponto mais alto da faceta posterior e por outra que vai deste ponto ao ponto mais alto da tuberosidade. O normal é 25 a 40 graus, parecido com o do outro lado. A diminuição indica colapso da faceta posterior, mas também pode aparecer numa fratura extra-articular; houve correlação entre o BÖHLER pré-operatório e o resultado, embora questionada.

O detalhe que a banca adora: o BÖHLER só diminui se toda a faceta posterior estiver deprimida, rodada e separada do sustentáculo. Se o traço primário dividir a faceta em metades medial e lateral, a metade lateral afunda (é a que fica enterrada, como vimos no mecanismo), a medial continua presa ao tálus, e o perfil mostra duas densidades sobrepostas, o sinal da dupla densidade; nessa situação o BÖHLER fica provavelmente normal (pág. PDF 3418).

Quanto ao GISSANE, os dois livros conferidos dizem apenas que ele aumenta na fratura intra-articular; nenhum dos dois traz a faixa numérica normal. Uma alternativa que diga que GISSANE menor que o normal indica fratura vai contra o Rockwood.

A axial, o AP e a BRODEN

A axial de HARRIS mostra perda de altura, alargamento do calcâneo, rotação do sustentáculo e angulação em varo ou valgo da tuberosidade, mas costuma ser dolorosa no agudo. O AP do pé é a menos útil no agudo, mas mostra a extensão do traço à CC (até 48% dos casos) e o impacto subfibular.

A BRODEN é uma oblíqua do retropé para ver a faceta posterior (pág. PDF 3418): paciente supino, chassi sob a perna, perna em rotação interna de 30 a 40 graus, feixe centrado no ângulo lateral, quatro chapas com 40, 30, 20 e 10 graus de angulação cefálica, que mostram a faceta de anterior para posterior. A mortise do tornozelo pode servir de substituto inicial, e a BRODEN é a incidência da fluoroscopia intraoperatória, mas não substitui a TC.

O Campbell (cap. 93, p. 4064) descreve uma versão única: rotação interna da perna de 40 graus, tornozelo em neutro, feixe 10 a 15 graus cefálico, para avaliar a congruência da faceta posterior. Os dois livros concordam na essência: rotação interna e angulação cefálica.

A tomografia

Qualquer suspeita intra-articular pede TC (pág. PDF 3419). O coronal, perpendicular à faceta posterior, é o mais informativo (faceta, sustentáculo, tuberosidade); o axial mostra a CC; o sagital, depressão e rotação da faceta. Cortes de 3 mm; a 3D não melhora sobre a 2D.

A classificação: ESSEX-LOPRESTI e SANDERS

Fundamento

ESSEX-LOPRESTI, na radiografia

A classificação de ESSEX-LOPRESTI usa a radiografia e separa língua (faceta presa à tuberosidade) de depressão articular (faceta separada) (Rockwood, cap. 67, pág. PDF 3419). É confiável, mas prediz mal o resultado, e a "língua extra-articular" (SANDERS IIC) pode ter componente articular na TC (IIA ou IIB). ZWIPP somou pontos até 12, e SOEUR e REMY graduaram a compressão talâmica (pág. PDF 3420).

SANDERS, na tomografia

A classificação de SANDERS é a mais conhecida e usada (pág. PDF 3420). Ela olha só a faceta posterior, no corte coronal (com o axial), usando o tálus como referência para dividi-la em fragmentos lateral, central e medial; o Campbell (p. 4064.e1) acrescenta que o corte usado é o da parte mais larga da faceta. O numeral romano conta os fragmentos; as letras A, B e C dizem onde está o traço, de lateral para medial. Quanto mais medial o traço, mais difícil reduzir pelo lado lateral, porque o fragmento medial fica escondido sob o tálus.

O valor prognóstico vem do estudo do próprio SANDERS com 108 fraturas seguidas por 10 a 20 anos: o tipo III teve 6,5 vezes mais artrose subtalar avançada que o II; menos de 20% dos tipo II precisaram de artrodese subtalar contra 47,4% dos tipo III; e a presença de linha C (IIIAC ou IIIBC) piorou o prognóstico (pág. PDF 3420 e 3421). A confiabilidade é pior nos tipos intermediários (II e III).

Partes moles, lesões associadas e emergências

Relevância clínica

Flictenas e o sinal da ruga

As flictenas surgem em 24 a 48 horas (Rockwood, cap. 67, pág. PDF 3415); no calcâneo predominam as hemorrágicas, com mais cicatriz. Aspirar, destetar ou deixar íntegra dá o mesmo resultado. Se a incisão passa pela flictena, adiar a cirurgia até a pele enrugar (teste da ruga), o que leva 7 a 21 dias.

Síndrome compartimental

Depois de fratura de alta energia do calcâneo, a síndrome compartimental do pé ocorre em 10 a 50% (pág. PDF 3415). O dano neuromuscular irreversível pode começar em 3 horas; o diagnóstico é clínico, porque as medidas de pressão são imprecisas, e a dor intensa é o sintoma mais constante; também há tensão, fraqueza e alteração sensitiva plantar. As sequelas são dedos em garra, contraturas e déficit motor e sensitivo.

Os compartimentos do pé são 3, 4 ou até 9 conforme o autor (pág. PDF 3415; o cap. 68, pág. PDF 3552, cita 4 clássicos, 9 experimentais e 10 na RM). As duas incisões dorsais não alcançam o compartimento calcâneo; por isso se defende uma incisão medial plantar a partir da origem do abdutor do hálux. O Campbell (cap. 93, p. 4066) acrescenta que o SANDERS IV é o melhor preditor de síndrome compartimental.

Língua com pele tensa

A fratura tipo língua representa cerca de 15% das fraturas do calcâneo (pág. PDF 3416). O traço secundário sai por trás e divide a tuberosidade em fragmentos superior e inferior; o fragmento superior, puxado pelo gastrocnêmio-sóleo, sobe e estica a pele posterior. GARDNER viu necrose de pele em até 21% das línguas. Com pele tensionada, a regra é redução de emergência do fragmento da tuberosidade. O Campbell (p. 4076) lista quem tem mais risco: quem não se feriu por queda, fumantes, desvio maior e avaliação atrasada.

Fratura exposta

Até 10% são expostas (pág. PDF 3417 e 3418), muitas pela luxação talonavicular transcalcânea de RICCI (pé em flexão plantar no pedal de freio). Antibiótico venoso, lavagem e desbridamento a cada 48 a 72 horas; média de 2,8 procedimentos e amputação transtibial em 5 a 8%. O Campbell (p. 4066) lembra que a maioria é causada pela espícula do sustentáculo perfurando a face plantar medial, com infecção profunda de até 39%.

Tratamento do calcâneo: quando operar e por onde

Cobrança confirmada · 1 questão

Quem não opera

O Rockwood (cap. 67, pág. PDF 3425 e 3426) indica tratamento não operatório para fraturas sem desvio, extra-articulares com desvio menor que 1 cm, processo anterior com menos de 25% da CC e comorbidades graves (doença vascular periférica, diabetes mal controlado, tabagismo pesado, baixa demanda); sem carga no mínimo 6 semanas. O Campbell (p. 4066) acrescenta o membro insensível como contraindicação relativa forte à cirurgia aberta.

A comparação com a cirurgia

Os resultados não são unânimes (pág. PDF 3427). Uma metanálise encontrou 4,4 vezes mais artrodese subtalar precoce no grupo não operado. O ensaio canadense (262 não operados contra 249 operados pelo acesso lateral extenso) mostrou benefício cirúrgico em mulheres, jovens, trabalho leve, sem seguro de acidente de trabalho e reduções anatômicas, com 5,5 vezes mais artrodese nos não operados. Cerca de 15% acabam precisando de artrodese subtalar; se a redução foi anatômica, ela é in situ, mais simples que corrigir uma consolidação viciosa.

Indicações cirúrgicas

Intra-articular: desvio da faceta posterior em paciente com condição clínica, exposta e fratura-luxação (pág. PDF 3430). Extra-articular: tuberosidade desviada (IIC), bico, pele em risco, processo anterior com mais de 25% da CC, gastrocnêmio-sóleo comprometido e exposta (pág. PDF 3427).

A língua pela técnica de ESSEX-LOPRESTI e TORNETTA

Para a língua extra-articular com menos de 2 semanas, o Rockwood (pág. PDF 3428) descreve a técnica de ESSEX-LOPRESTI modificada por TORNETTA: paciente em prono, pinos de 3,2 mm na tuberosidade, flexão plantar do pé empurrando os pinos para a planta e parafusos canulados de 6,5 mm até o processo anterior.

O acesso do seio do tarso

É hoje o acesso mais usado, criado para reduzir a necrose apical e as infecções do acesso lateral extenso (Rockwood, pág. PDF 3431 e 3432). Pelo seio do tarso se veem a faceta posterior, a maior parte da parede lateral e o processo anterior; a tuberosidade é reduzida percutaneamente. A incisão pode ser estendida para trás, virando o acesso de KOCHER, e reaproveitada numa artrodese subtalar futura.

Passos no Rockwood: incisão de 2 a 5 cm da ponta do maléolo lateral à base do 4º metatarso; o extensor curto dos dedos é levantado ou dividido e afastado para cima; a bainha dos fibulares é protegida; e, se possível, o ligamento interósseo da subtalar é preservado. SCHANZ na tuberosidade contra o varo; parafusos de 2,7 a 3,5 mm de lateral para o sustentáculo e de 6,5 mm da tuberosidade. Seguido para trás, o acesso cruzaria fibulares e sural; na variante de KOCHER modificada, afastando os tendões, o calcaneofibular pode ser visualizado e toda a faceta aparece (pág. PDF 3433).

O Campbell (p. 4068 a 4074): incisão da ponta da fíbula à base do 4º metatarso centrada na faceta; identificar o sural; abrir o retináculo fibular inferior na borda anterior, junto ao retináculo extensor inferior; rebater o extensor curto dos dedos distalmente só o necessário para ver a CC; HOHMANN sob os fibulares. Abordagem medial extra quando o sustentáculo não é "constante" (42%). Janela de 10 a 14 dias; após 3 semanas, conservador ou artrodese primária.

Sobre "cortar ligamentos" no acesso lateral

O Rockwood manda preservar o ligamento interósseo: "resistir à tentação de cortar o ligamento", porque isso desestabiliza a articulação (pág. PDF 3436). No acesso lateral extenso, o calcaneofibular é descolado do calcâneo com o retalho (pág. PDF 3435). No Campbell, ele é incisado só na cirurgia de consolidação viciosa de BRALY, BISHOP e TULLOS (p. 4082, aprox.).

O acesso lateral extenso

O acesso lateral extenso (pág. PDF 3433 a 3436) é feito entre 14 e 21 dias, com sinal da ruga: incisão em L curvo, 2 cm acima da ponta do maléolo e 1 cm lateral ao tendão calcâneo, preservando a artéria calcânea lateral (que corre com o sural) num retalho subperiosteal de espessura total; fibulares subluxados, não luxados; redução da tuberosidade fora do varo, montagem da faceta de medial para lateral sobre o sustentacular e placa lateral. Reduzir o fragmento contra o tálus o hiper-reduz e deixa varo. Se os fibulares não voltam ao sulco, o retináculo fibular superior está lesado. Pelo seio do tarso há menos complicação de ferida, mas operar depois de 14 dias piora a ferida; nos SANDERS III o extenso tende a reduzir melhor (pág. PDF 3443).

Artrodese primária

Reservada à cominução não reconstruível (SANDERS III graves e todos os IV), depois de reconstruir a forma do calcâneo; parafuso canulado de 6,5 a 8 mm da tuberosidade ao tálus; não "encher" a articulação, para não criar varo (pág. PDF 3442). BUCKLEY não viu diferença entre fixação e fixação com artrodese primária no tipo IV em 2 anos; o Campbell (p. 4080) registra que a artrodese primária encurtou o tempo de consolidação.

Fraturas extra-articulares e a fratura-luxação

Fundamento

Processo anterior

Inserção do ligamento bifurcado; avulsão por inversão com o pé em flexão plantar ou compressão em dorsiflexão e eversão (Rockwood, cap. 67, pág. PDF 3424). Mais em mulheres de 40 a 55 anos, confundida com entorse, dor 3 a 4 cm distal ao maléolo lateral, associação com coalizão calcaneonavicular. DEGAN e MORREY: I avulsão sem desvio, II desviada sem CC, III desviada com CC. Cirurgia se desvio ou mais de 25% da CC.

Tuberosidade e fratura em bico

São 1 a 3% das fraturas do calcâneo, por queda de baixa energia com dorsiflexão forçada no osso osteoporótico (pág. PDF 3425). BEAVIS: tipo I, casca cortical na inserção do tendão calcâneo; tipo II, o bico (beak). A pele está ameaçada em cerca de 20%. Desvio menor que 1 cm e pele boa: tala em leve equino; língua intra-articular, exposta ou pele em risco: cirurgia de emergência.

Fratura-luxação do calcâneo

Descrita por COURT-BROWN (pág. PDF 3425): o fragmento superolateral fica preso ao corpo lateral, que sobe para baixo da fíbula; associa luxação dos fibulares, lesão do talofibular anterior e do calcaneofibular e varo. Sinais: inclinação talar, flake do maléolo lateral e dupla densidade modificada. Facilmente perdida na radiografia; tratamento com redução aberta urgente.

Complicações do calcâneo

Relevância clínica

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 67, pág. PDF 3444 a 3447) organiza as complicações por mecanismo, e vale a pena ler cada uma como consequência de algo que vimos antes.

Ferida. A deiscência é a complicação mais comum do tratamento cirúrgico, até 25%, até 4 semanas depois, no ápice (Rockwood, cap. 67, pág. PDF 3444); fatores: tabagismo, diabetes, exposta, IMC alto e fechamento em camada única. Infecção profunda: 1 a 4% nas fechadas e até 19% nas expostas. O sural é o nervo mais lesado (até 15%).

Artrose. Mesmo com redução anatômica, a artrose subtalar radiográfica chega perto de 100% (lesão da cartilagem no impacto), mas a sintomática fica em torno de 30%. Artrodese: 47% no SANDERS III contra 19% no II, o III com 4 vezes mais chance, tempo médio de 44 meses; a exposta dobra a chance. A artrodese depois de cirurgia vai melhor que depois de tratamento não operatório. A artrose calcaneocuboide vem de extensão à CC não vista ou do fragmento anterolateral não reduzido.

Consolidação viciosa (típica do não operado): artrose subtalar e CC; impacto subfibular pela parede lateral alargada; impacto e luxação dos fibulares; perda de altura com o tálus horizontalizado (dorsifletido no encaixe), impacto tibiotalar anterior e perda de dorsiflexão; desalinhamento do retropé; neurite do tibial posterior ou do sural. STEPHENS e SANDERS classificaram pela TC e trataram pelo acesso extenso; CARR descreveu a artrodese com bloco ósseo de distração, modificação de GALLIE; ROMASH, uma osteotomia pelo traço consolidado.

O mediopé: CHOPART e o navicular

Cobrança confirmada · 1 questão

A articulação de CHOPART e o contexto

O mediopé corresponde a 0,45% de todas as fraturas (Rockwood, cap. 68, pág. PDF 3457); as lesões de CHOPART (talonavicular e calcaneocuboide) têm 2,2 por 100.000 pessoas-ano, 78% sem desvio (pág. PDF 3472). No Campbell (cap. 93, p. 4110), numa série de 155 pacientes, os piores resultados foram da combinação CHOPART-LISFRANC, muitas vezes perdida.

Anatomia do navicular

O navicular é a pedra angular da coluna medial (pág. PDF 3457 e 3460). A articulação com o tálus é uma das sete articulações essenciais (cerca de 37 graus de movimento); as naviculocuneiformes são "desnecessárias". O único tendão que nele se insere é o tibial posterior. A irrigação vem da dorsal do pé e da tibial posterior, deixando o terço central relativamente avascular.

Mecanismos e tipos

Há dois grandes grupos: agudas e de estresse (pág. PDF 3457). A força indireta produz avulsões, como na fratura em "quebra-nozes" (nutcracker), em que o valgo do mediopé arranca o tibial posterior da face medial; a força direta produz desde traços simples até esmagamento no plano dorsoplantar. As de alta energia combinam carga axial, flexão plantar e adução ou abdução do antepé.

A classificação de SANGEORZAN (pág. PDF 3459) separa avulsão (a lesão mais comum do navicular, em "flake"), tuberosidade e corpo; o corpo tem três tipos.

Diagnóstico

A radiografia simples tem sensibilidade de apenas 33% comparada à TC (HAAPAMAKI); a TC do pé inteiro é a ferramenta-chave, e a fluoroscopia dinâmica ou a radiografia com carga avaliam a estabilidade das colunas (pág. PDF 3458). Na suspeita de estresse: RM ou TC de 1 mm perpendicular ao navicular.

Tratamento da fratura aguda

Não operatório (pág. PDF 3461 e 3462): desvio menor que 2 mm, coluna medial com comprimento e estabilidade preservados, sem lesões associadas do mediopé; gesso curto sem carga por 6 a 8 semanas, com radiografia com carga em 1 a 2 semanas para confirmar a estabilidade. A maioria das avulsões vai sem cirurgia. HOWIE mostrou o perigo de subestimar: lesões associadas da coluna lateral levaram a 80% de artrose secundária.

Operatório: desvio maior que 2 mm ou degrau articular maior que 1 mm, exposta, luxação, encurtamento da coluna medial e lesões associadas; os dois princípios são comprimento da coluna medial e superfície articular. Placas de minifragmento dão bons resultados; nas cominuções, ponte temporária ou fixador externo, retirados para liberar a talonavicular (no Rockwood, ponte retirada em 12 semanas). O Campbell (p. 4106) descreve o acesso entre o tibial anterior e o tibial posterior; com fios e parafusos, SANGEORZAN teve apenas 67% de bons resultados.

Complicações (pág. PDF 3471): a artrose talonavicular é a sequela mais comum; SANGEORZAN relatou só 19% sem incapacidade residual. Pseudartrose e osteonecrose existem, mas são raras e concentradas nas fraturas graves.

A fratura de estresse do navicular

Responde por 14% de todas as fraturas de estresse, sobretudo em atletas e corredores (Rockwood, pág. PDF 3458 e 3460). Fatores implicados: 2º raio longo e 1º curto, pé cavo com talonavicular rígida, metatarso aduto, equino, calçado, treino intenso e pouca mobilidade subtalar. A zona avascular central foi questionada: MCKEON encontrou 58,8% de peças sem zona avascular. A fratura começa perto do meio do dorso e progride em direção plantar, podendo ser parcial ou completa.

O Campbell (cap. 93, p. 4106 a 4108) é mais direto sobre a geometria: é causa frequente de dor no arco em atletas, a radiografia inicial pode ser normal, a cintilografia costuma ser positiva e a TC ou RM confirmam; o traço fica geralmente no plano sagital, no terço central do navicular, onde há uma zona relativamente avascular (embora estudo recente diga que essa zona é incomum). As duas descrições se completam: um traço que vai do dorso para a planta no meio do osso é um traço sagital central.

O tratamento é primariamente conservador: gesso sem carga por 6 a 8 semanas tem resultado igual à cirurgia (TORG, metanálise), e o Rockwood cita uma metanálise com 96% de sucesso sem cirurgia; MALLEE sugere que a cirurgia pode antecipar o retorno ao esporte. O Campbell ressalta que apoiar durante o tratamento é claramente inferior tanto ao gesso sem carga quanto à cirurgia; se operar, percutâneo nas sem desvio, aberto nas desviadas ou com enxerto nas pseudartroses.

Cuboide e cuneiformes

Fundamento

O cuboide, pedra angular da coluna lateral

O cuboide é o único osso da parte lateral do mediopé; articula com o calcâneo, o navicular, o cuneiforme lateral e os 4º e 5º metatarsos, e é a pedra angular da coluna lateral (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 68, pág. PDF 3472). Além de manter o comprimento da coluna lateral, participa dos movimentos mediotársico e tarsometatársico. Fraturado, quase nunca está sozinho: diante de um cuboide quebrado, procure LISFRANC, CHOPART e outras lesões.

Avulsão e quebra-nozes

A lesão mais comum (50 a 70%) é a avulsão com entorse, e 70% delas passam despercebidas (pág. PDF 3474). O cuboide fica apoiado entre o calcâneo e as bases do 4º e 5º metatarsos (pág. PDF 3472) e sofre com forças diretas ou indiretas por abdução do pé (bailarinas); o Rockwood usa "quebra-nozes" (nutcracker) para o quadro do mecanismo indireto, com dor súbita e incapacidade de apoiar (pág. PDF 3473). COURT-BROWN: cuboide em mulheres idosas e baixa energia; navicular em homens e alta energia.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93, p. 4110) resume: avulsões pequenas por entorse em inversão vão bem sem cirurgia; as fraturas por compressão, "nutcracker", associam-se a lesões de LISFRANC e mediotarsais; a maioria tem pouco desvio e vai bem com gesso sem carga por 4 semanas e mais 4 com carga; se houver encurtamento da coluna lateral, redução aberta, enxerto e às vezes fixador para restaurar o comprimento. Equimose na planta do arco deve levantar suspeita, como no LISFRANC.

Diagnóstico e classificação

Na oblíqua, a borda medial do 4º metatarso se alinha com a borda medial do cuboide; desalinhamento de 1 mm é diagnóstico de lesão tarsometatársica, e a TC é o exame de escolha (pág. PDF 3473).

Tratamento e complicações

Não operatório: desvio articular menor que 2 mm, sem subluxação e coluna lateral preservada; gesso curto sem carga por 6 a 8 semanas (Rockwood, pág. PDF 3474); avulsões isoladas com carga em bota. Operar o desviado: restaurar a superfície articular e o comprimento da coluna lateral, porque o encurtamento leva a abdução do antepé e pé plano. Complicações (pág. PDF 3480 e 3481): encurtamento da coluna lateral (abdução do antepé, pé plano), artrose; artrose CC vai para artrodese, mas a cubometatarsal para artroplastia de interposição, porque a mobilidade do 4º e 5º raios é essencial.

Cuneiformes

Cuneiformes isolados são raros (0,1 a 0,5%) e quase sempre acompanham LISFRANC ou CHOPART (pág. PDF 3481 a 3483). No cuneiforme medial se insere o ligamento de LISFRANC (face lateral), o fibular longo (plantar) e o tibial anterior (medial). A distância normal entre as bases do 1º e 2º é 2,5 mm, e o gap sign (aumento da distância intercuneiforme) é patognomônico de ruptura do ligamento de LISFRANC.

LISFRANC: anatomia das colunas e dos ligamentos

Cobrança confirmada · 1 questão

Frequência

As lesões tarsometatársicas correspondem a 0,1 a 0,4% das fraturas, e a ligamentar pura é perdida em até 20% (Rockwood, cap. 68, pág. PDF 3487). JACQUES LISFRANC descreveu uma amputação por essa linha, não a fratura-luxação.

O arco romano e a pedra angular

A estabilidade é sobretudo óssea no plano transverso. Como o cuneiforme intermédio é curto, a base do 2º metatarso fica encaixada entre os cuneiformes medial e lateral e funciona como pedra angular (keystone) (pág. PDF 3487). As bases dos metatarsos são trapezoidais e formam um arco romano. O cuboide é a pedra angular da coluna lateral e o navicular, da medial.

O complexo é descrito em três colunas: medial (1ª tarsometatarsal), intermédia (2ª e 3ª) e lateral (4ª e 5ª). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93, p. 4111 e 4112) detalha os ossos: a medial reúne o 1º metatarso, o cuneiforme medial e a faceta do navicular; a média, o 2º e o 3º metatarsos com seus cuneiformes e as articulações com o navicular; a lateral, o 4º e o 5º metatarsos e suas articulações com o cuboide. A mobilidade cresce do 2º para o 5º raio (pág. PDF 3519): o 2º e o 3º são quase imóveis, a 1ª e a 5ª tarsometatarsais se movem bastante.

Os ligamentos que a banca pergunta

Os ligamentos plantares são mais fortes que os dorsais, por isso a luxação costuma ser dorsal (pág. PDF 3489). O ponto mais cobrado: não há ligamentos interósseos tarsometatársicos entre o 1º e o 2º metatarsos, nem no espaço do 4º (entre os 4º e 5º metatarsos e o cuboide) (pág. PDF 3488). O Campbell (p. 4111) diz o mesmo de outro modo: há múltiplos ligamentos intermetatarsais nas bases, exceto entre o 1º e o 2º. Por isso o 1º metatarso tem movimento independente (pág. PDF 3513) e a estabilidade entre a coluna medial e o 2º raio depende de um ligamento oblíquo que vem do cuneiforme.

Esse é o ligamento de LISFRANC: da face lateral do cuneiforme medial à metade inferior da face medial da base do 2º metatarso, o maior ligamento das tarsometatarsais (pág. PDF 3489), mais de duas vezes mais resistente que o dorsal (pág. PDF 3490). O plantar de LISFRANC (cuneiforme medial para 2º e 3º) é o mais forte dos plantares. Um plantar lateral (5º metatarso e cuneiforme lateral para a base do 2º), presente em 62%, explicaria a autorredução do 4º e 5º depois de reduzir o 1º e o 2º.

LISFRANC: mecanismo, diagnóstico e classificação

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Mecanismos

A incidência é de 9,2 a 14 por 100.000, com pico em homens jovens; é a segunda lesão do pé mais comum em atletas (pág. PDF 3491). O mecanismo indireto típico é a carga axial no pé em flexão plantar: rompem primeiro os ligamentos dorsais, mais fracos. Abdução no pé fixo fratura a base do 2º e desvia os laterais para fora. O trauma direto traz risco de síndrome compartimental.

O que procurar no exame

Dor, inchaço, incapacidade de apoiar ou de ficar na ponta dos pés e equimose plantar (pág. PDF 3491). MYERSON e CERRATO descreveram a manobra de abdução e pronação (como um teste de apreensão) e a compressão transversa das bases do 1º e 2º. O Campbell (cap. 93, p. 4116) acrescenta, nas lesões sutis de atletas, dor ao mobilizar o 1º metatarso no plano sagital segurando o 2º.

A radiografia e seus alinhamentos

AP, oblíqua (em 30 graus de rotação interna) e perfil verdadeiro, e a radiografia com carga é essencial para separar a instabilidade ligamentar sutil de uma entorse (pág. PDF 3492 a 3496). Os critérios:

• distância entre as bases do 1º e 2º: em média 2,5 mm com carga;
• a borda lateral do cuneiforme medial alinhada com a borda lateral da base do 1º metatarso;
• a borda medial da base do 2º alinhada com a borda medial do cuneiforme intermédio (AP);
• a borda medial do 4º alinhada com a borda medial do cuboide (só na oblíqua);
• desalinhamento de 1 mm ou mais é patológico;
• o "fleck sign", avulsão da base do 2º ou do cuneiforme medial, é patognomônico;
• "medial column sign" de COSS: sob estresse em abdução, a tangente à borda medial do cuneiforme medial passa medial à base do 1º.

As classificações

Nenhuma classificação padroniza bem as lesões nem prevê resultado (Rockwood, pág. PDF 3498 a 3501); o Campbell (p. 4112) diz que a classificação é útil para comunicação, mas não é prognóstica. Todas descendem de QUÉNU e KÜSS (1909): homolateral, isolada e divergente. HARDCASTLE reorganizou em A (completa), B (parcial, medial ou lateral) e C (divergente). MYERSON (1986) modificou HARDCASTLE incorporando lesões ósseas da coluna medial, e é a mais cobrada.

LISFRANC: tratamento

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Quando não operar

O Rockwood (cap. 68, pág. PDF 3501) trata sem cirurgia a lesão estável, com desalinhamento menor que 1 mm, degrau menor que 2 mm e coluna medial íntegra, depois de excluída a instabilidade: gesso sem carga, radiografia com carga a cada duas semanas; retorno em 6 a 9 meses. O Campbell (p. 4114): sem desvio (menos de 2 mm), 6 semanas sem carga e mais 4 a 6 com carga.

Quando operar

O que impede a redução fechada

O Rockwood (pág. PDF 3502) é claro: às vezes a redução anatômica não se obtém por meios fechados porque há pequenos fragmentos de avulsão encarcerados, ligamentos (muitas vezes o próprio ligamento de LISFRANC) ou tendões, como o tibial anterior, que precisam ser retirados. O livro não localiza em qual espaço intermetatarsal o tendão se interpõe; o que ele permite afirmar é que o tendão tibial anterior está entre as causas de irredutibilidade, o que separa as alternativas que falam do tibial anterior das que falam do tibial posterior (este é o tendão que bloqueia a redução da luxação subtalar lateral, no Campbell, p. 4104 a 4106, assunto do resumo do tálus).

Como fixar: rígido no meio, flexível do lado

A chave é a redução anatômica. No Rockwood (pág. PDF 3503 a 3511), a sequência começa pelo tarso instável (cuneiformes, navicular, cuboide), depois o 2º metatarso, a pedra angular, "tratado do modo mais meticuloso"; muitas vezes as colunas medial e lateral seguem o 2º. O "parafuso de LISFRANC" (2,7 ou 3,5 mm) vai do canto proximal medial do cuneiforme medial à base do 2º; parafusos a pelo menos 5 mm da linha articular. A 1ª TMT recebe dois parafusos cruzados; a 3ª, parafuso ou placa, e às vezes nada, se estiver estável depois do 1º e do 2º.

A coluna lateral é diferente. O 4º e o 5º metatarsos funcionam como uma unidade: reduzindo um, o outro vem junto, e o ligamento plantar lateral ajuda nessa autorredução. A fixação é feita com fios de KIRSCHNER convergentes de 1,6 ou, de preferência, 2,0 mm; parafusos e placas foram descritos, mas a tendência atual respeita a anatomia funcional: coluna medial rígida e coluna lateral flexível. Na cominução da coluna lateral, o Rockwood prefere uma pseudartrose a uma artrodese.

O Campbell (p. 4114 a 4118) concorda: fios de KIRSCHNER "especialmente nas duas articulações laterais", parafusos de 4 mm na medial e média; fios laterais retirados com 6 a 8 semanas, parafusos mediais com 4 a 5 meses; a artrodese da 4ª e 5ª deve ser evitada e dá resultados piores.

Artrodese primária ou fixação

Nas lesões ligamentares puras, a artrodese primária deu resultado funcional melhor que a fixação em 24 e 42 meses (pág. PDF 3511); nas metanálises ela não é inferior, e a fixação tem mais artrose e mais retorno ao centro cirúrgico. O Campbell (p. 4114 a 4118) concorda e reforça que o mais importante é a redução anatômica. Cominução não reconstruível da coluna medial: artrodese primária; da lateral: não.

Complicações

Precoces: síndrome compartimental, infecção e problemas de cicatrização. Tardias: artrose secundária, a sequela mais comum após tratamento operatório ou não, pseudartrose, dor crônica, material, rigidez e deformidades (pé plano, cavo, joanete) (pág. PDF 3511 e 3512). A artrodese secundária das articulações acometidas é um bom salvamento; o Campbell (p. 4116) relata 93% de satisfação, com pior resultado quando se fundem a 4ª e a 5ª.

Os metatarsos: 1º e centrais

Fundamento

Visão geral

Os metatarsos respondem por 35% das fraturas do pé; o 5º é o mais fraturado; estresse no colo do 2º e 3º e na diáfise proximal do 5º (Rockwood, cap. 68, pág. PDF 3513). O 1º sustenta 30 a 50% do antepé, e desvio sagital de uma cabeça causa calo ou lesão de transferência (pág. PDF 3512).

1º metatarso

É o mais forte e responde por apenas 1,5% das fraturas de metatarso; sem ligamento com o 2º, tem movimento independente; o tibial anterior o eleva e o fibular longo flete a cabeça (pág. PDF 3513). Decide-se pela radiografia sob estresse: instável, fixação; estável, gesso 3 semanas sem carga e 3 com carga (pág. PDF 3514).

Centrais (2º, 3º e 4º)

São cerca de 10% das fraturas de metatarso, muitas vezes contíguas: o 3º acompanha o 2º ou o 4º em 63%; o 4º é o menos lesado (pág. PDF 3518). O 2º e o 3º, pouco móveis em suas cuneiformes, são sede de fratura de estresse (também associada a pronação excessiva, metatarso primo elevado, hálux valgo e hipermobilidade do 1º raio). Os flexores puxam o fragmento distal para plantar e proximal (pág. PDF 3519).

O 5º metatarso: zonas, JONES e estresse

Fundamento

Anatomia que explica a pseudartrose

Na base se inserem o fibular curto (dorsolateral da tuberosidade), o fibular terceiro (dorso da junção metáfise-diáfise) e o abdutor do 5º dedo, além da banda lateral da fáscia plantar (Rockwood, cap. 68, pág. PDF 3525 e 3526). Não confundir com fratura: a apófise do adolescente, o os peroneum e o os vesalianum, de contornos lisos.

A irrigação é o centro da questão: a diáfise recebe uma única artéria nutriente, que entra pela cortical medial na junção dos terços proximal e médio, enquanto a base e a tuberosidade recebem artérias metafisárias e epifisárias. A junção metáfise-diáfise é uma zona divisora de águas, e é ali que moram o retardo de consolidação e a pseudartrose.

As três zonas

O 5º responde por cerca de 68% das fraturas de metatarso. A divisão mais usada é a de LAWRENCE e BOTTE (pág. PDF 3527): zona 1, avulsão da tuberosidade (46 a 73%); zona 2, junção metáfise-diáfise, a fratura de JONES verdadeira (14 a 39%); zona 3, fratura de estresse da diáfise proximal (8 a 15%). PETTERSEN, em 834 fraturas, encontrou 61,2%, 18,8% e 20%.

• Zona 1: inversão súbita do retropé com carga na borda lateral; a tração da banda lateral da aponeurose plantar arranca a cortical, e o fibular curto pode desviar mais (pág. PDF 3527).
• Zona 2 (JONES): lesão aguda por adução do antepé, na junção metáfise-diáfise, propagando-se de lateral para a articulação entre o 4º e o 5º; é uma falha por tensão na borda lateral. Metatarsos longos, estreitos e retos com antepé aduto aumentam o risco.
• Zona 3: fratura de estresse dos 1,5 cm proximais da diáfise, em atletas, por carga cíclica, com pródromos; varo do retropé, metatarso aduto e cavo são fatores de risco para as zonas 2 e 3.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 93, p. 4120) define as zonas pela anatomia articular: a zona I inclui a articulação com o cuboide mas fica proximal à articulação entre o 4º e o 5º; a zona II vai até a junção metáfise-diáfise e inclui a articulação 4-5, a área da JONES verdadeira; a zona III são os 1,5 cm proximais da diáfise. Há uma divergência no mecanismo da zona 2: o Rockwood fala em adução do antepé, o Campbell em "forte força de abdução" do antepé, gerando momento fletor na junção metáfise-diáfise.

TORG e o tratamento

Zona 1: bota ou enfaixamento com carga, melhor que gesso. Zona 2 aguda: gesso sem carga por 6 semanas; com pródromos, mais 8 semanas (pág. PDF 3528). No atleta, zonas 2 e 3 vão para parafuso intramedular, o padrão-ouro, de pelo menos 4,0 a 4,5 mm e comprimento abaixo de 68 a 70% do metatarso; retorno em 98,4%, em 9,7 semanas contra 13,1 sem cirurgia (pág. PDF 3529). TORG gradua a cronicidade: I aguda de traço estreito, II retardo com reação periosteal, III pseudartrose com canal esclerótico (II e III pedem enxerto).

O Campbell (p. 4120 e 4121) confirma: JONES e TORG I com gesso sem carga 6 a 8 semanas consolidam em 75%, pseudartrose de 7 a 28%; cirurgia precoce no atleta; parafuso nunca menor que 4,5 mm, com o AP para escolher o diâmetro e o perfil para o comprimento; ponto de entrada "alto e por dentro" (high and inside); cuidado com o ramo dorsolateral do sural, muito perto do ponto de entrada.

Sesamoides e falanges

Fundamento

Sesamoides do hálux

O complexo sesamoide aumenta a alavanca do flexor curto do hálux, protege o flexor longo do hálux e transmite até 50% do peso corporal, chegando a 300% no impulso (Rockwood, cap. 68, pág. PDF 3534). O tibial (medial) é maior, recebe mais carga e é o mais lesado; fica dentro da cabeça medial do flexor curto, e o fibular (lateral), dentro da cabeça lateral. A fratura pode ser aguda (hiperdorsiflexão, trauma direto) ou, mais frequentemente, de estresse (1 a 3% das fraturas de estresse).

O diferencial é o sesamoide bipartido: até 30% dos tibiais, bilateral em 80 a 90% deles, raro no fibular, de bordas lisas. Cada sesamoide tem uma artéria, vinda de proximal e plantar (osteonecrose, pseudartrose). Tratamento: descarga 6 a 12 semanas; pseudartrose sintomática até 30%; cirurgia se desviada ou sem melhora em 3 meses (pág. PDF 3535).

Falanges

São as lesões mais comuns do antepé; a falange proximal do 5º dedo é a mais acometida (cerca de 30%) e a topada causa até 75% (pág. PDF 3539). Sem desvio: sola rígida e esparadrapagem ao vizinho por 2 a 3 semanas; com deformidade, redução fechada julgada pela rotação da unha. Cirurgia para hálux intra-articular instável ou exposta (pág. PDF 3542 e 3543).

Fechamento

Fundamento

No calcâneo, o processo lateral do tálus desce como cunha, o fragmento sustentacular fica preso ao tálus e a metade lateral da faceta posterior afunda; o BÖHLER diminui e o GISSANE aumenta, salvo na dupla densidade. SANDERS, na TC coronal, gradua a faceta e o prognóstico. O seio do tarso cedo é o acesso atual; língua com pele tensa e fratura-luxação são urgências. No mediopé, preserve o comprimento das colunas; no LISFRANC, o 2º metatarso é a pedra angular, a coluna medial é rígida e a lateral, flexível. No antepé, proteja as cabeças e lembre a zona divisora de águas do 5º.

No antepé, proteja a posição das cabeças; lembre a zona divisora de águas do 5º metatarso, a JONES na zona 2 e o parafuso intramedular no atleta; e não confunda sesamoide bipartido com fratura.