Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo junta o que três livros dizem sobre a entorse do tornozelo e a instabilidade que ela deixa. O texto mais completo está no capítulo 94 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Sports Injuries of the Ankle, de David R. RICHARDSON); o capítulo 55 (Arthroscopy of the Foot and Ankle) completa a artroscopia, o impacto anterior e o BROSTRÖM artroscópico. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., traz as regras de OTTAWA, a fratura isolada do maléolo lateral e a fratura de JONES, e o HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed.) dá a gradação em graus I a III e o esquema brasileiro de tratamento funcional.
A lógica do tema cabe em uma frase: o pé vira para dentro, o ligamento mais fraco (talofibular anterior) rompe primeiro, e o que decide o tratamento é a estabilidade e a demanda do paciente, não o nome da classificação. A banca brasileira cobra o tema em quatro frentes: anatomia (qual ligamento é o mais fraco, qual é o mais forte, qual é extracapsular, quais compõem o deltoide), exame (gaveta anterior, inclinação talar, testes da sindesmose), tratamento (funcional mesmo no grau III) e reconstrução (qual tendão cada técnica usa e o que cada uma reconstrói).
Quanto, em quem e por qual mecanismo
Fundamento
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94), abre com números que dão a dimensão do problema: as entorses respondem por 85% de todas as lesões do tornozelo, e 85% delas são por inversão lateral (p. 4135). As mulheres têm incidência global um pouco maior em esportes semelhantes, mas os homens têm mais entorses mediais e sindesmóticas. E o dado que justifica tratar a entorse com seriedade: até 40% dos pacientes ficam com dor ou instabilidade persistente.
O mecanismo define o lado. A eversão com abdução do pé pode romper o deltoide, mas a inversão é muito mais comum e rompe o lado lateral, em geral o talofibular anterior, o calcaneofibular ou os dois (p. 4135).
Uma ideia do Campbell muda a forma de pensar a classificação: existem muitas classificações das lesões ligamentares do tornozelo, mas nenhuma fornece um algoritmo de tratamento claro; a abordagem prática se baseia na estabilidade ao teste de estresse e no nível funcional do paciente (Box 94.1, p. 4135 e 4136). Esse raciocínio aparece em toda a matéria e explica por que o tornozelo instável de um sedentário e o de um atleta podem receber condutas diferentes.
| Situação | Como se reconhece | Conduta |
|---|---|---|
| Aguda estável | exame clínico e radiográfico normais (com anestesia, se preciso) | tratamento sintomático |
| Aguda instável, baixa demanda | gaveta anterior ou inclinação talar positivas clínica e radiograficamente | tratamento funcional |
| Aguda instável, alta demanda | mesmos achados em atleta ou paciente de alta exigência | intervenção cirúrgica |
| Crônica | dor contínua ou instabilidade funcional | cirurgia guiada pelo exame e pela imagem |
O complexo ligamentar lateral
Fundamento
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4135 e 4136), descreve três ligamentos laterais primários, diferentes em estrutura e em função. Vale decorar as três frases-chave antes dos números: o talofibular anterior é o mais fraco e o mais lesado; o calcaneofibular é o único extracapsular; o talofibular posterior é o mais forte.
O talofibular anterior (LTFA) resiste à translação anterior do tálus quando o tornozelo está em posição relativamente neutra. Mede 2,0 a 2,5 mm de espessura, 15 a 20 mm de comprimento e 6 a 8 mm de largura; sai da borda anterior do maléolo lateral e chega ao colo do tálus, onde se funde à cápsula anterolateral. O HEBERT (cap. 69, pág. PDF 3893) acrescenta funções: o LTFA é o restritor primário do deslocamento anterior, da rotação interna e da inversão do tálus.
O calcaneofibular (LCF) é mais grosso e mais forte que o LTFA: 20 a 25 mm de comprimento, 6 a 8 mm de largura e 3 a 4 mm de espessura. Nasce na ponta do maléolo lateral, passa profundamente aos tendões fibulares e se insere na face lateral do calcâneo. Como cruza duas articulações, o HEBERT diz que ele estabiliza a subtalar e é o principal restritor da inversão do retropé.
O talofibular posterior (LTFP) é o mais forte dos laterais: 30 mm de comprimento, 5 mm de largura e 5 a 8 mm de espessura, da fossa digital da fíbula ao tubérculo lateral do processo posterior do tálus. O HEBERT o chama de estrutura "bastante forte e, portanto, de difícil lesão". Ele só rompe nas lesões de maior energia, aquelas em que a inclinação talar passa de 30°.
Um quarto ligamento entra na conversa porque confunde o diagnóstico: o bifurcado não estabiliza o tornozelo, mas sua lesão costuma ser tomada por entorse lateral pela proximidade. Ele nasce no processo anterior do calcâneo e se divide em Y para a face dorsomedial do cuboide e a dorsolateral do navicular (p. 4136).
| Ligamento | Origem e inserção | Dimensões | Função e fato de prova |
|---|---|---|---|
| Talofibular anterior | borda anterior do maléolo lateral ao colo do tálus; funde-se à cápsula | 2,0 a 2,5 mm x 15 a 20 mm x 6 a 8 mm | o mais fraco e o mais lesado; freia translação anterior, rotação interna e inversão do tálus; testado pela gaveta anterior |
| Calcaneofibular | ponta do maléolo lateral à face lateral do calcâneo, profundo aos fibulares | 20 a 25 mm x 6 a 8 mm x 3 a 4 mm | o único lateral extracapsular; estabiliza a subtalar; principal restritor da inversão do retropé |
| Talofibular posterior | fossa digital da fíbula ao tubérculo lateral posterior do tálus | 30 mm x 5 mm x 5 a 8 mm | o mais forte dos laterais; de difícil lesão |
| Bifurcado (não é do tornozelo) | processo anterior do calcâneo ao cuboide e ao navicular (Y) | sem medida no texto | não estabiliza o tornozelo; lesão confundida com entorse lateral |
Subtalar: o ligamento escondido da entorse
Cobrança confirmada · 1 questão
A entorse em inversão não poupa a subtalar. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4136), lista os estabilizadores da subtalar: intrínsecos (ligamento interósseo, ligamento cervical e cápsula anterior) e extrínsecos (retináculo extensor inferior, calcaneofibular, deltoide e calcaneonavicular). A nomenclatura varia na literatura, mas a ideia é simples: o LCF é extrínseco à subtalar e cruza as duas articulações; o interósseo talocalcâneo fica dentro do seio do tarso, no centro da articulação.
O fato que a banca cobrou literalmente está na p. 4140: a secção do ligamento talocalcâneo interósseo junto com o talofibular anterior produz mudança significativa do movimento subtalar, comparada à lesão isolada do LTFA. É o mecanismo que explica por que alguns pacientes continuam instáveis depois de uma entorse "do LTFA": a subtalar também ficou frouxa.
O diagnóstico é difícil. O Campbell (p. 4139) diz que distinguir entorse subtalar de entorse do tornozelo é complicado; radiografias de estresse negativas diante de uma lesão clinicamente grave, ou queixa de instabilidade funcional crônica, devem levantar a suspeita de entorse subtalar, e a maioria das lesões subtalares acontece junto com a lesão lateral do tornozelo. Para quantificar a contribuição de cada articulação, existem a incidência de BRODEN com estresse em inversão e o subtalar slide (gaveta anterior com supinação), mas vários autores questionam sua validade e uma revisão sistemática considerou a imagem atual não confiável para prever a instabilidade subtalar (p. 4140). Na prática, o diagnóstico exige alto índice de suspeita, várias modalidades de imagem e investigação clínica cuidadosa.
Daí também a recomendação do próprio Campbell sobre a reconstrução: quando instabilidade subtalar e do tornozelo coexistem em paciente de atividade extenuante, a tenodese de CHRISMAN-SNOOK, que passa pelo calcâneo, pode ser considerada (p. 4152).
O deltoide: camadas, componentes e o mais forte
Cobrança confirmada · 2 questões
Embora o tema seja a entorse lateral, a banca cobra o deltoide porque ele se lesa junto com o lado lateral muito mais do que se imagina. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4135), descreve um ligamento forte, plano e triangular, com cinco componentes, em duas camadas.
A camada profunda é a que dá a maior restrição à translação lateral do tálus. Tem dois componentes, os tibiotalares profundos anterior e posterior, que vão da face inferior do maléolo medial ao corpo do tálus e são intra-articulares, porém extrassinoviais. O fato que cai: o tibiotalar profundo posterior é o componente mais forte de todo o complexo deltoide. A camada superficial tem os outros três: o tibionavicular na frente, o tibiocalcâneo no meio e o tibiotalar posterior superficial atrás. As duas camadas resistem à inclinação do tálus em valgo e são restrições secundárias à translação anterior.
O HEBERT (cap. 69, pág. PDF 3893) chega ao mesmo desenho com outras palavras e acrescenta a função de cada camada. A superficial tem o naviculotibial (mais anterior), o calcaneotibial (o mais forte da camada superficial) e o talotibial (mais posterior); a profunda, mais forte, tem as porções anterior e posterior do talotibial, e a porção posterior intra-articular é a mais forte do complexo. Funcionalmente, a camada superficial resiste às forças de eversão, e a profunda previne a rotação externa do tálus, sendo a restritora primária da abertura medial.
Note o detalhe que cria pegadinha: nos dois livros, o tibiotalar anterior é componente profundo, e o tibiocalcâneo é superficial. Uma questão que coloque "tibiotalar anterior e tibiocalcâneo" como lesão "superficial" mistura as camadas da descrição dos livros; quem raciocina pela função, porém, chega à resposta da banca: o feixe que resiste à eversão é o superficial.
| Camada | Componentes | O mais forte | Função |
|---|---|---|---|
| Superficial | tibionavicular, tibiocalcâneo, tibiotalar posterior superficial | tibiocalcâneo, dentro da camada (HEBERT) | resiste à eversão (HEBERT); resiste ao valgo e é freio secundário da translação anterior (Campbell) |
| Profunda | tibiotalar profundo anterior e tibiotalar profundo posterior (intra-articulares, extrassinoviais) | tibiotalar profundo posterior, o mais forte de todo o deltoide (os dois livros) | maior restrição à translação lateral; previne a rotação externa do tálus; restritor primário da abertura medial |
Por que o deltoide importa na entorse lateral? O Campbell (p. 4142) mostra que 72% dos pacientes com instabilidade lateral do tornozelo têm lesão do deltoide, e 43% têm lesão das duas camadas; a incidência de lesão deltoide aumenta muito quando o LTFA está completamente roto. O complexo ligamentar medial, para o Campbell, é deltoide mais calcaneonavicular (mola); nos pacientes ativos, a ruptura completa demonstrada pela RM ou por inclinação ou desvio anormal do tálus deve, em geral, ser reparada, e quase sempre há patologia associada (lesão lateral, fratura do maléolo lateral, lesão osteocondral, ruptura da sindesmose).
A ruptura isolada completa do deltoide é rara; as parciais isoladas existem (p. 4142). Para a isolada completa, recomenda-se gesso abaixo do joelho sem carga por 4 a 6 semanas e, depois, órtese moldada no calçado por 4 a 6 meses (p. 4143). É preciso diferenciá-la da ruptura isolada do tendão tibial posterior, que também causa dor medial na pronação. Um alerta prático do mesmo trecho: na tentativa de reduzir um tálus desviado lateralmente, o tibial posterior ou o coto do deltoide podem ficar presos entre o maléolo medial e o tálus e impedir a redução.
O HEBERT (pág. PDF 3916) completa com a clínica: a lesão medial nasce da eversão forçada, costuma vir com lesões associadas, e o estresse em valgo, além de doloroso, muitas vezes é negativo porque a lesão costuma ser parcial do folheto superficial. A RM é o exame mais fidedigno para a lesão isolada; as isoladas sem instabilidade objetiva são tratadas como as laterais, de forma funcional. Quando há fratura e o tálus não reduz na pinça, por interposição ou por instabilidade ao estresse intraoperatório, explora-se e repara-se o deltoide, sobretudo o componente profundo.
A sindesmose e a entorse alta
Cobrança confirmada · 2 questões
A sindesmose tibiofibular distal mantém a fíbula encaixada na incisura da tíbia. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4136), descreve quatro ligamentos: o tibiofibular anterior inferior, que vai do tubérculo anterior da tíbia à fíbula anterior e às vezes tem um feixe distal (o ligamento de BASSETT) capaz de causar impacto na face anterolateral do tálus; o tibiofibular posteroinferior, o mais forte da sindesmose; o transverso inferior, profundo e inferior ao posterior, que forma um lábio e aprofunda a articulação tibiotalar; e o interósseo, contínuo com a membrana interóssea. O Campbell é explícito: a membrana interóssea não faz parte da sindesmose distal. O HEBERT (cap. 69, pág. PDF 3893) diverge e conta cinco componentes, incluindo a membrana interóssea.
A sindesmose não é rígida. Na dorsiflexão, a fíbula translada, roda e sobe; o complexo permite que a fíbula carregue cerca de 16% da carga axial (Campbell, p. 4136). O HEBERT (pág. PDF 3894) dá os números do movimento (lateralização de 1,5 mm e ascensão de 2,4 mm) e o porquê: o tálus é trapezoidal, mais largo na frente, e "abre" a pinça quando o pé sobe. Daí a importância de qualquer desvio. Um desvio lateral de 1 mm do tálus reduz em 42% a área de contato tibiotalar (Campbell, p. 4142); o HEBERT cita RAMSEY e HAMILTON com o mesmo número dito de outra forma, aumento de 42% da carga, e acrescenta que 5 mm levam a 80%. O mecanismo é o mesmo nas duas frases: menos área, mais tensão por unidade de área, e caminho aberto para a artrose.
A entorse alta na prática
Quando os ligamentos que prendem a tíbia à fíbula rompem, em geral há fratura do maléolo medial, fratura da fíbula acima do maléolo lateral, ou as duas; às vezes, a lesão associada é a ruptura do deltoide (Campbell, p. 4143). A entorse sindesmótica isolada corresponde a cerca de 1% de todas as lesões do tornozelo e até 25% das entorses, provavelmente subnotificada porque a diástase é rara nas lesões isoladas. Sexo masculino e nível competitivo mais alto são fatores de risco. O Campbell (cap. 59, p. 2568) acrescenta os mecanismos nas fraturas: pronação-rotação externa, pronação-abdução e, menos, supinação-rotação externa, que fazem o tálus abduzir ou rodar externamente na pinça.
O diagnóstico é clínico, com dois testes principais (Campbell, p. 4143 a 4145):
- Teste de compressão (squeeze test): comprime-se a fíbula contra a tíbia acima do meio da panturrilha; é positivo quando a compressão proximal produz dor distal, nos ligamentos interósseos e nas estruturas de suporte. Só deve ser feito depois de afastar outras lesões da perna pelo exame e pela radiografia, porque espremer a panturrilha separa a fíbula da tíbia distal. É o teste que as provas chamam de teste de compressão lateral da perna.
- Teste de rotação externa: joelho a 90°, tornozelo em posição neutra, aplica-se rotação externa ao pé; positivo quando dá dor sobre os ligamentos tibiofibulares anterior ou posterior e sobre a membrana interóssea. É o teste que as provas chamam de teste de rotação lateral do tálus.
No intraoperatório, o teste de COTTON (Campbell, cap. 59, p. 2568) traciona a fíbula com um gancho contra a tíbia fixa: mais de 3 a 4 mm de desvio lateral indica fixação da sindesmose. O HEBERT (pág. PDF 3908) usa o teste da gravidade, o estresse em pronação e rotação externa e o teste do gancho; lateralização da fíbula maior que 5 mm depois da fixação, ou aumento do espaço claro medial, indicam parafuso suprassindesmal.
| Tipo | Achado | Conduta |
|---|---|---|
| I, estável | testes de estresse sem instabilidade | conservador: repouso curto (10 a 14 dias), reabilitação funcional, retorno gradual |
| II, parcialmente instável | radiografia aparentemente normal, testes provocativos positivos | conservador como o tipo I, com retorno mais demorado; lesão do deltoide associada indica cirurgia |
| III, instável | ruptura de todo o complexo sindesmótico | cirurgia |
O tratamento operatório (p. 4144 a 4146) obedece a poucos princípios. A diástase depois de uma entorse sindesmótica isolada é rara, e a maioria das rupturas se trata por métodos fechados; se a pinça continua alargada depois da manipulação, a cirurgia é necessária. A má redução da sindesmose leva a resultado ruim, e a redução aberta reduz a taxa de má redução em relação à fechada percutânea. Parafuso ou botão vão 3 cm acima e paralelos ao plafond; cerca de 50% dos parafusos e 10% dos botões acabam retirados, e não se recomenda o botão isolado quando a fíbula não está rigidamente fixada (MAISONNEUVE).
O prognóstico da entorse alta é pior que o da lateral: em cadetes militares e jogadores de futebol americano ela é mais grave e tem recuperação mais longa que uma entorse lateral de alto grau. Pode haver ossificação da sindesmose; sem sinostose franca, a função é boa, e a instabilidade crônica não parece decorrer da entorse sindesmótica, embora entorses recorrentes sejam comuns quando há ossificação heterotópica (p. 4144). Na reabilitação, a sindesmose pede um cuidado próprio: evitar dorsiflexão e eversão extremas por 8 semanas (Box 94.2, p. 4142), exatamente os movimentos que abrem a pinça.
O exame físico: gaveta anterior e inclinação talar
Cobrança confirmada · 2 questões
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4136 a 4139), insiste que o exame cuidadoso evita erro de diagnóstico e lista o que palpar em toda dor de tornozelo: ligamentos (talofibular anterior, calcaneofibular, bifurcado, sindesmose, deltoide), tendões (Aquiles, fibulares, tibial posterior, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e a inserção do fibular terceiro na base dorsal do 5º metatarsal) e ossos (maléolos, base do 5º metatarsal, processo anterior do calcâneo e processo lateral do tálus). A lista não é decorativa: cada ponto ósseo é uma fratura que imita entorse.
O exame tem limite claro. Comparado à RM, o exame físico foi 100% acurado nas lesões de alto grau, mas só 25% nas de baixo grau, e o clínico tende a subestimar o dano (p. 4137). O diagnóstico fica mais preciso se o exame for feito 5 dias depois da lesão do que nas primeiras 48 horas; a atrofia da panturrilha, medida pela circunferência, é um sinal objetivo da proteção do membro. O HEBERT (cap. 69, pág. PDF 3896) recomenda um segundo exame por volta do 10º dia e observa que, ao fim das duas primeiras semanas, a sensibilidade do exame aumenta (pág. PDF 3913). Uma regra vale para todos os testes de estresse: só são diagnósticos se mostrarem diferença significativa em relação ao lado normal (p. 4138).
Gaveta anterior
A gaveta anterior indica lesão do talofibular anterior (p. 4138). A técnica do Campbell é precisa: a ponta do polegar fica na ponta do maléolo lateral e a base do polegar palpa o processo lateral do tálus; o tornozelo fica em posição neutra ou em leve flexão plantar e livre para rodar internamente; com estresse suave, sente-se quanto o tálus anterioriza em relação à tíbia (p. 4139). Pode haver o sinal do sulco (ou de sucção), uma depressão na pele anterolateral quando o LTFA está roto. No agudo, basta carga baixa, e mais importante que os milímetros é a impressão clínica de que o tálus sai da pinça. A lógica anatômica fecha: o LTFA é o freio da translação anterior com o tornozelo perto do neutro; se ele cede, o tálus anterioriza, sobretudo com rotação interna livre, porque o lado medial (deltoide íntegro) funciona como pivô.
Inclinação talar (estresse em inversão)
Se os ligamentos laterais estão completamente rompidos, o tálus inclina com o estresse em inversão (p. 4138). O estresse é mais bem aplicado com o tornozelo em flexão plantar, embora não exista ponto final absoluto entre inclinação positiva e negativa. A instituição do Campbell estressa os dois lados e considera que mais de 10° de inclinação acima do lado normal indica lesão ligamentar lateral significativa. A gradação por graus de inclinação é clássica:
| Inclinação | Interpretação |
|---|---|
| Mais de 10° acima do lado normal | lesão lateral significativa |
| Cerca de 15° | pode indicar ruptura isolada do LTFA |
| 15° a 30° | ruptura do LTFA e do LCF |
| Mais de 30° | pode indicar ruptura dos três (LTFA, LCF e LTFP) |
| 8° a 10° a mais que o normal, na crônica | instabilidade mecânica; se ausente, procurar outra causa (fratura de estresse) |
As radiografias de estresse não precisam ser rotineiras, porque a maioria das lesões instáveis é tratada funcionalmente com bons resultados (p. 4138). O HEBERT (pág. PDF 3899) concorda e diz que a gaveta anterior radiográfica e o estresse em varo estão cada vez menos usados no agudo, porque doem e expõem o médico a radiação desnecessária.
Estresse em eversão e o lado medial
A ruptura completa do deltoide, incluindo a camada profunda, é menos comum. Quando o deltoide rompe por inteiro junto com a sindesmose ou com fratura do maléolo lateral, o tálus desvia lateralmente ao estresse em eversão; a sindesmose isolada permite algum desvio lateral (p. 4138). As radiografias de estresse em rotação externa diagnosticam a incompetência do deltoide nas fraturas de supinação-eversão de LAUGE-HANSEN com pinça reduzida, e dor, edema e equimose em volta do maléolo medial predizem mal a instabilidade.
| Teste | Como se faz | O que avalia |
|---|---|---|
| Gaveta anterior | polegar na ponta do maléolo lateral, tornozelo neutro ou em leve flexão plantar, rotação interna livre | talofibular anterior |
| Inclinação talar (estresse em inversão) | inversão com o tornozelo em flexão plantar, comparando os lados | LTFA e LCF; os três acima de 30° |
| Estresse em eversão e rotação externa | eversão ou rotação externa sob radiografia | deltoide (com sindesmose ou fíbula) |
| Compressão da perna (squeeze) | comprimir fíbula contra tíbia acima do meio da panturrilha | sindesmose |
| Rotação externa | joelho a 90°, tornozelo neutro, rotação externa do pé | sindesmose |
| COTTON (intraoperatório) | gancho tracionando a fíbula contra a tíbia fixa | sindesmose; >3 a 4 mm indica fixação |
| Estresse pela gravidade | perna apoiada, tornozelo pendente em rotação externa | sindesmose e complexo medial |
| Flexão plantar forçada | flexão plantar passiva forçada | impacto posterior |
Imagem: OTTAWA, radiografias, ultrassom e RM
Relevância clínica
A primeira pergunta diante da entorse aguda é se há fratura. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 65, p. 2911), traz as regras de OTTAWA para decidir a radiografia: há dor perto de um ou dos dois maléolos e um ou mais dos seguintes: idade acima de 55 anos, incapacidade de apoiar o peso, ou dor óssea à palpação na borda posterior ou na ponta de qualquer maléolo. São regras muito sensíveis e custo-efetivas para identificar os pacientes com maior chance de fratura; o livro registra dificuldade na disseminação e dúvidas sobre a aplicação em diabéticos. O mesmo Rockwood (cap. 68, p. 3135 aprox.) lembra as regras de OTTAWA do pé, extensão das do tornozelo, 100% sensíveis e 79% específicas para fraturas do 5º metatarsal.
| Item | Conteúdo |
|---|---|
| Pré-requisito | dor perto de um ou dos dois maléolos |
| Critério 1 | idade acima de 55 anos |
| Critério 2 | incapacidade de apoiar o peso |
| Critério 3 | dor óssea na borda posterior ou na ponta de qualquer maléolo |
| Extensão ao pé | regras de OTTAWA do pé: 100% sensíveis e 79% específicas para o 5º metatarsal |
| Série do tornozelo | AP, perfil e AP verdadeiro (mortise) com 15° (Rockwood) ou 20° (HEBERT) de rotação interna |
| Dor na fíbula proximal | radiografia da perna inteira (MAISONNEUVE) |
A série padrão tem anteroposterior, perfil e mortise (Rockwood, p. 2911; o Rockwood descreve a mortise com 15° de rotação interna e o HEBERT, pág. PDF 3897, com 20°). Dor à palpação da fíbula proximal manda radiografar a perna inteira, porque a fratura de MAISONNEUVE (fratura da fíbula proximal com fratura do maléolo medial ou lesão do deltoide, cerca de 5% das fraturas do tornozelo) é muito instável e pode vir com radiografia do tornozelo normal (Rockwood, p. 2910). O Campbell (cap. 94, p. 4142) dá o mesmo recado: o que parece lesão puramente ligamentar com desvio do tálus pode esconder uma fratura proximal da fíbula. O HEBERT (pág. PDF 3897 e 3898) lista os parâmetros: espaço claro medial menor que 4 mm, espaço livre tibiofibular distal de no máximo 5 mm e sobreposição tibiofibular; o Campbell (p. 4140) diz que o espaço claro tibiofibular e a sobreposição são úteis para a avaliação preliminar.
O ultrassom ganhou espaço pelo baixo custo, pela disponibilidade e pela avaliação dinâmica dos dois lados; revisões sistemáticas mostram alta acurácia na instabilidade lateral crônica, com os limites de ser operador-dependente e de enxergar mal as lesões profundas, como as osteocondrais (Campbell, p. 4140; HEBERT, pág. PDF 3902). A RM, sobretudo a tridimensional, é a mais acurada para a integridade ligamentar na entorse aguda, mas não é necessária na maioria dos casos; é mais específica que sensível, principalmente para o LCF, e ainda pode subestimar a instabilidade (Campbell, p. 4140). O HEBERT (pág. PDF 3903) restringe a RM aguda a suspeita de lesões ocultas osteocondrais e lesões complexas, em especial do lado medial e da sindesmose, e lembra que ela é estática, enquanto a lesão sindesmótica se revela melhor em situações dinâmicas; nos casos tardios, com dor e edema persistentes, a RM ajuda a decidir.
Os graus da entorse e as classificações
Cobrança confirmada · 1 questão
O HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 69, pág. PDF 3904) usa o sistema de gradação anatômico, que combina dados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos, e é o mais empregado no Brasil. A gradação segue a sequência de ruptura: primeiro o LTFA, depois o LCF.
| Grau | Clínica | Anatomia | Estabilidade e marcha |
|---|---|---|---|
| I, leve | pouco edema e equimose, melhora rápida | sem ruptura ou ruptura parcial | sem instabilidade ao estresse; marcha sem claudicação |
| II, moderado | edema difuso, equimose mais extensa, incapacidade maior | LTFA roto, LCF com lesão parcial | marcha com claudicação |
| III, grave | dor, edema acentuado e equimose extensa | LTFA e LCF rotos; pode haver lesão do tibiofibular anterior | instabilidade franca; precisa de muletas |
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4135), lembra que nenhuma classificação dá algoritmo e prefere cruzar duas variáveis: estabilidade (estável ou instável aos testes de estresse) e demanda funcional (baixa ou alta). É exatamente o raciocínio das classificações que juntam um tipo de lesão a um grupo de paciente, como a que as provas atribuem a CLANTON e MCGARVEY: um número para a gravidade e a estabilidade, e um grupo para o perfil (atleta ou não). Os livros conferidos, porém, não trazem essa classificação pelo nome; o que sustentam é a lógica do Box 94.1, em que o tornozelo instável do paciente de baixa demanda vai para o tratamento funcional e o do paciente de alta demanda pode ir para a cirurgia.
Tratamento agudo: funcional, inclusive no grau III
Cobrança confirmada · 2 questões
A mensagem central do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4141), é direta: a maioria das lesões ligamentares se trata com órtese funcional e reabilitação precoce. A órtese mantém o ligamento distendido em alinhamento e comprimento razoáveis durante a cicatrização; a imobilização alivia a dor e o edema rapidamente, mas a mobilização precoce dá resultados superiores aos da imobilização, e o treino proprioceptivo e neuromuscular é particularmente benéfico. Mesmo as rupturas completas de grau III podem ter bons resultados com tratamento funcional: proteção curta com bandagem ou órtese que permita carga precoce, exercícios de amplitude e treino neuromuscular. A cirurgia aguda pode melhorar o resultado em longo prazo quando há instabilidade clínica e na imagem, mas a reconstrução secundária pode ser feita anos depois, com resultados comparáveis aos do reparo primário, o que tira a pressa de operar no agudo.
O capítulo detalha a conduta na p. 4149: RICE (repouso, gelo, compressão e elevação) logo após a lesão, órtese funcional e reabilitação assim que a carga for tolerada; a carga precoce, mesmo no grau 3, melhora o resultado; atletas com lesão importante devem considerar o uso da órtese por tempo indefinido, pelo risco de nova entorse. Quando pelo menos LTFA e LCF estão rotos, há suporte para reparo cirúrgico, mas a literatura é conflitante: alguns estudos mostram resultado melhor com o reparo agudo, outros mostram mais complicações precoces sem benefício claro.
| Fase | Campbell | HEBERT |
|---|---|---|
| Inicial | PRICE; órtese semirrígida curta; bota por 2 a 3 semanas conforme a gravidade; carga conforme tolerância; gesso com carga por 2 semanas nos graves; amplitude sem inversão extrema (4 semanas no baixo grau, 8 no alto grau); fortalecimento dos eversores; alfabeto com o hálux | dia zero igual para todos: tala suropodálica ou bota, gelo, repouso, elevação, analgésicos; 1ª e 2ª semanas com isométricos e carga progressiva protegida |
| Intermediária | normalizar marcha, amplitude e força; trocar a bota por órtese baixa; equilíbrio estático e dinâmico | 3ª a 6ª semanas: grau I já recuperado; graus II e III protegidos até a 4ª semana; força de flexores, inversores e eversores; propriocepção |
| Final | pliometria, agilidade, gesto esportivo; retorno liberado pelo médico | após a 6ª semana: corrida, mudança de direção, gesto do esporte |
O HEBERT reforça: o tratamento conservador continua sendo a escolha nas lesões agudas do complexo lateral, mesmo em atletas, e deve começar o mais cedo possível, qualquer que seja o grau, para reduzir edema, dor residual e tempo de incapacidade (pág. PDF 3913). A cirurgia fica para os 10% a 20% que não voltam às atividades e têm sinais de instabilidade crônica ou lesões despercebidas, como as osteocondrais. O Campbell dá o mesmo número para os atletas competitivos tratados funcionalmente: 10% a 20% precisam de reparo secundário (p. 4142). As indicações de cirurgia aguda do Box 94.3 são poucas: grandes avulsões ósseas, lesões osteocondrais instáveis, incompetência ligamentar grave medial e lateral, e lesões recorrentes.
Por que tantos ficam com sintomas mesmo após cicatrizar o LTFA? O Campbell (p. 4149) cita sinovite localizada, cicatriz dolorosa do ligamento, fraqueza dos fibulares e déficit proprioceptivo dos nervos articulares; e acrescenta as lesões condrais maiores que metade da espessura da cartilagem e com mais de 5 mm, associadas a dor pós-operatória, o que justifica baixo limiar para artroscopia junto com o reparo quando há suspeita intra-articular.
Fraturas que acompanham a entorse
Cobrança confirmada · 2 questões
O mesmo movimento de inversão que rompe o LTFA pode arrancar a ponta da fíbula ou a base do 5º metatarsal. Por isso o Campbell manda palpar esses pontos, e as regras de OTTAWA os incluem.
A avulsão da fíbula distal (AO 44A1)
O HEBERT (cap. 69, pág. PDF 3907 e 3911) explica que as fraturas WEBER A ficam abaixo da sindesmose (infrassindesmais) e nascem da supinação-adução: a força de arrancamento na fíbula distal produz lesão do complexo ligamentar lateral ou fratura-avulsão do maléolo lateral, e o tálus, empurrado para dentro, pode cisalhar o maléolo medial em traço vertical. Na classificação AO, o grupo 44 segue o WEBER: 44A1 é a fratura isolada da fíbula distal à sindesmose, A2 soma o maléolo medial e A3 a tíbia distal. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 65, p. 2912 e 2913), fecha o raciocínio: a fratura verdadeiramente isolada do maléolo lateral é estável, não tira o tálus do lugar e se trata de forma conservadora; a fratura SAD 1 (supinação-adução estágio 1) faz parte do espectro das lesões ligamentares e se trata com órtese funcional ou gesso, com resultados comparáveis aos da lesão puramente ligamentar.
A base do 5º metatarsal e a fratura de JONES
O Rockwood and Green (cap. 68, p. 3135 a 3138 aprox.) divide o 5º metatarsal proximal em três zonas (LAWRENCE e BOTTE). A zona 1 é a avulsão da tuberosidade, pela inversão do retropé com carga sobre a borda lateral, tracionando a banda lateral da fáscia plantar. A zona 2, na junção metafisodiafisária, é a fratura de JONES verdadeira, aguda, por adução do antepé. A zona 3 é a fratura de estresse da diáfise proximal, nos primeiros 1,5 cm. Retropé varo, metatarso aduto e pé cavo são fatores de risco para as zonas 2 e 3.
| Zona | Lesão | Mecanismo | Tratamento |
|---|---|---|---|
| 1 | avulsão da tuberosidade | inversão do retropé; fáscia plantar lateral | sapato rígido, bota ou faixa com carga; parafuso se desvio maior que 2 a 3 mm em jovem ativo |
| 2 | JONES (junção metafisodiafisária) | adução do antepé | aguda: gesso curto sem carga por 6 semanas, depois bota com carga (não atleta); atleta: parafuso intramedular |
| 3 | estresse diafisária proximal | carga cíclica | gesso sem carga prolongado ou cirurgia; atleta: cirurgia |
Na zona 2 aguda, o tratamento é controverso: meta-análises tendem à cirurgia, mas, pela falta de evidência de qualidade, o conservador pode ser preferível na população não atlética; a fratura aguda vai para gesso curto sem carga por 6 semanas, depois bota removível com carga progressiva, e o retorno leva até 10 semanas. Em atletas, as zonas 2 e 3 devem ser operadas para encurtar o retorno e evitar retardo ou não consolidação; o parafuso intramedular de 4,5 mm ou mais é o padrão-ouro, e o retorno após cirurgia foi de 9,7 semanas contra 13,1 no conservador.
Instabilidade crônica: definição, causas e fatores
Cobrança confirmada · 1 questão
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4150), separa dois conceitos. A instabilidade mecânica é a frouxidão objetiva: as radiografias de estresse mostram 8 a 10° de inclinação a mais que no tornozelo normal; quando isso não aparece, devem ser procuradas outras causas, como uma fratura de estresse da fíbula. A instabilidade funcional é a sensação subjetiva de instabilidade ou de entorse recorrente causada por déficit neuromuscular ou proprioceptivo. O tratamento começa conservador: salto alargado e baixo, cunha lateral no salto ou na palmilha, tênis de cano alto ou bandagem no esporte, e uma órtese semirrígida, mais eficaz que a bandagem e mais aceita pelos atletas; um programa de fortalecimento por alguns meses pode dispensar a cirurgia. Mas o Campbell também considera razoável operar logo, porque entorses recorrentes ameaçam outras estruturas, como a cartilagem do tálus.
A forma do pé conta. O HEBERT (cap. 21.4, pág. PDF 1586) lista, entre as condições associadas ao pé cavo-varo do adulto, a instabilidade lateral crônica do tornozelo, a recidiva da instabilidade após a reconstrução ligamentar, a instabilidade subtalar, as lesões dos fibulares e a fratura de JONES. O mecanismo começa no antepé: no pé cavo sutil descrito por MANOLI e GRAHAM, há flexão plantar exagerada do primeiro raio e varo do calcâneo (pág. PDF 1583); a flexão plantar do primeiro metatarsal, atribuída à hiperfunção do fibular longo, é flexível no início e depois enrijece (pág. PDF 1585). Com o primeiro raio "caído", o antepé apoia como um tripé que empurra o retropé para o varo, e o calcanhar em varo desloca a linha de carga para fora, favorecendo a inversão a cada passo. Por isso, quando há varo do retropé com subtalar móvel, o HEBERT (cap. 21.2, pág. PDF 1542) associa à reconstrução a osteotomia valgizante do calcâneo (DWYER) ou de translação lateral.
BROSTRÖM-GOULD: a reconstrução anatômica
Possível cobrança
O Campbell (cap. 94, p. 4149 e 4150) descreve a técnica de escolha. BROSTRÖM fez o reparo direto (encurtamento e retensionamento) do LTFA e do LCF; GOULD acrescentou a mobilização da porção lateral do retináculo extensor inferior e sua fixação à ponta da fíbula sobre o reparo. Se os ligamentos estão muito destruídos, se há hiperfrouxidão ou se o paciente pesa mais de 240 libras, acrescenta-se fita de sutura ancorada no colo do tálus e na fíbula. Os detalhes que caem: a incisão curva começa 5 cm acima da ponta da fíbula; preservam-se os ramos do nervo fibular superficial, que passam perto da inserção talar do LTFA, e o nervo sural, sobre os fibulares; o LTFA aparece como espessamento da cápsula anterior; o LCF fica sob a ponta da fíbula, profundo aos fibulares, em geral desinserido da fíbula. A tala em U fica com o tornozelo neutro e levemente evertido; com 2 semanas, apoio parcial em bota; com 5 semanas, carga total; inversão além do neutro só com 8 semanas.
Para o Campbell (p. 4152), nos casos de instabilidade moderada ou grave com tecido adequado, o BROSTRÖM modificado é o tratamento de escolha, com bons resultados e poucas complicações; num estudo em cadáver, ele produziu a menor gaveta e a menor inclinação e a maior resistência, comparado ao WATSON-JONES e ao CHRISMAN-SNOOK (p. 4152.e1). O HEBERT (cap. 69, pág. PDF 3913) chama as técnicas que usam tecido local (cápsula, cicatriz e retináculo dos extensores) de anatômicas e dá cerca de 85% de resultados satisfatórios ao BROSTRÖM-GOULD. A imbricação recupera a estabilidade mecânica em cerca de 80% sem sacrificar tendão, mas vai mal na hipermobilidade generalizada, na frouxidão antiga e na cirurgia prévia; reconstruir os dois ligamentos parece melhor que só o LTFA (Campbell, p. 4151). O capítulo 55 (p. 2324) acrescenta o BROSTRÖM artroscópico: sem diferença de escores, gaveta ou inclinação em relação ao aberto, carga mais precoce, mas complicações em 17%, com risco de prender o fibular terceiro, os extensores e o nervo fibular superficial ao amarrar as suturas do LTFA.
Tenodeses: WATSON-JONES, EVANS e CHRISMAN-SNOOK
Cobrança confirmada · 3 questões
As técnicas não anatômicas (Campbell, cap. 94, p. 4150) usam o fibular curto para substituir os ligamentos laterais: WATSON-JONES, EVANS e ELMSLIE reconstroem o LTFA e o LCF com o tendão, e o CHRISMAN-SNOOK é o ELMSLIE modificado. Cada uma nasceu para corrigir um defeito da anterior, e é essa história que as provas cobram.
O WATSON-JONES tenta reconstruir LCF e LTFA, passando o fibular curto por um túnel oblíquo no maléolo lateral (2,5 cm acima da ponta), por um túnel vertical no colo do tálus e de volta à fíbula (técnica 94.4, p. 4152 e 4153). Tem dois problemas: o túnel no colo do tálus é difícil e o fibular curto pode ficar curto. O EVANS foi desenhado para fugir disso: prende o fibular curto num túnel na fíbula (da ponta, saindo 3,2 cm acima, na técnica 94.5), mantendo um terço a metade do tendão presa à base do 5º metatarsal; com isso, reconstrói sobretudo o LCF e cruza a subtalar por trás (p. 4151 a 4153). O tornozelo raramente volta ao nível prévio, a cinemática fica alterada e há risco de artrose; KAIKKONEN e ROSENBAUM recomendam o EVANS só quando a reconstrução anatômica não for viável.
O terceiro defeito era do próprio WATSON-JONES: a linha de tração do fibular curto até a base do 5º metatarsal é oblíqua às fibras do LCF original, e pode sobrar instabilidade subtalar. CHRISMAN e SNOOK modificaram o ELMSLIE para reforçar a estabilidade lateral e subtalar, reconstruindo LTFA e LCF com metade do fibular curto (p. 4151). Na técnica 94.6 (p. 4153 a 4156), o fibular curto é dividido longitudinalmente ao meio, da inserção até a junção musculotendínea, e a metade usada continua presa à base do 5º metatarsal; ela passa por um túnel anteroposterior na fíbula, na altura da tibiotalar (a parte que substitui o LTFA), com o tornozelo neutro e o pé em leve eversão, depois por um túnel no calcâneo em torno de uma crista vertical constante, numa direção posteroinferior que reproduz o LCF, e volta a ser suturada na base do 5º (como no original) ou sobre si mesma na frente do túnel fibular (como se recomenda hoje). Os resultados regulares e ruins (6%) vieram de instabilidade persistente.
| Técnica | Tipo | Material | O que reconstrói | Fato de prova |
|---|---|---|---|---|
| BROSTRÖM-GOULD | anatômica | ligamentos locais + retináculo extensor inferior | LTFA e LCF | escolha com tecido adequado; menor gaveta e inclinação no cadáver; ~85% satisfatórios (HEBERT) |
| WATSON-JONES | não anatômica | fibular curto (túneis na fíbula e no colo do tálus) | LCF e LTFA | túnel no tálus difícil; tendão curto; pode deixar instabilidade subtalar; melhor no controle anteroposterior |
| EVANS | não anatômica | um terço a metade do fibular curto, preso ao 5º, por túnel na fíbula | sobretudo o LCF | controla melhor a inclinação talar; só se a anatômica não for viável |
| CHRISMAN-SNOOK (ELMSLIE modificado) | não anatômica | metade do fibular curto (ou semitendíneo, grácil) por fíbula e calcâneo | LTFA e LCF | indicada se há instabilidade subtalar associada em atividade extenuante; mais rígida |
| Aloenxerto anatômico | anatômica | semitendíneo | LTFA e LCF | hiperfrouxidão, IMC acima de 30, falha prévia |
O preço das tenodeses é a rigidez. Num estudo em cadáver, as três aumentaram a estabilidade, mas só o CHRISMAN-SNOOK deixou o tornozelo significativamente mais estável que o tornozelo com LTFA cortado, à custa de movimento significativamente menor que o do tornozelo intacto (p. 4152.e1). Como o enxerto cruza tanto o tornozelo quanto a subtalar, o freio que ele cria atua justamente sobre a inversão. O Campbell indica o aumento tendíneo para hipermobilidade, insuficiência ligamentar antiga, IMC acima de 30 ou resgate após falha do BROSTRÖM, em geral com aloenxerto de semitendíneo, e lembra que lesões longitudinais do fibular curto acompanham a instabilidade crônica e devem ser procuradas em toda cirurgia (p. 4152). O HEBERT (pág. PDF 3914) lista os enxertos das tenodeses: hemifibular curto, plantar delgado, grácil ou semitendíneo. No pós-operatório das tenodeses, a inversão só começa com 7 semanas (p. 4153 e 4156).
Artroscopia, impacto anterior e o que imita a entorse crônica
Cobrança confirmada · 1 questão
O paciente com entorses de repetição e dor que persiste nem sempre tem só frouxidão. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4159 e 4160), descreve o impacto anterior (O'DONOGHUE, 1957): cristas osteocondrais (exostoses) se formam logo acima da borda anterior da tíbia distal e no dorso do colo do tálus, sobretudo em atletas, por dorsiflexão forte que joga o colo do tálus contra a tíbia; microtraumas repetidos fazem as cristas crescerem. O paciente queixa-se de dor que piora muito com a dorsiflexão forte, e o exame mostra dor na parte anterolateral da articulação. O capítulo 55 (p. 2317) descreve a mesma clínica como dor localizada na face anterior e dor à palpação da interlinha articular anterior. Há também o impacto anterolateral de partes moles, por sinovite crônica após entorses crônicas, e o impacto pelo feixe distal do tibiofibular anteroinferior (BASSETT), que, na dorsiflexão, roça a face anterolateral do tálus. O capítulo 55 (p. 2324) dá o número: 12% dos pacientes com instabilidade crônica têm impacto ósseo anterior.
Como confirmar? O perfil pode não mostrar os osteófitos (a incidência anteromedial ajuda) e a TC com carga avalia o impacto ósseo. A RM mostra os osteófitos, é pouco sensível para o impacto de partes moles (a artro-RM é mais sensível, porém menos prática) e é útil para mostrar patologia associada: 58% dos pacientes tinham outro diagnóstico, que mudou o plano cirúrgico em 33% (cap. 55, p. 2317). O capítulo é explícito sobre a artroscopia: a artroscopia puramente diagnóstica tem baixo índice de sucesso, e o diagnóstico definitivo deve ser firmado antes; se a RM não esclarece, uma infiltração intra-articular diagnóstica ajuda (p. 2312). A artroscopia entra como tratamento quando os sintomas persistem apesar de modificação da atividade, imobilização e reabilitação, com sucesso de 73% a 96%. No impacto posterior (os trigonum), a dor é atrás e o teste é a flexão plantar forçada (p. 2317).
| Grau | Achado |
|---|---|
| I | impacto sinovial; reação inflamatória, esporões de até 3 mm |
| II | exostose com reação osteocondral; esporões maiores que 3 mm, sem esporão no tálus |
| III | exostose grave com ou sem fragmentação; esporão secundário no dorso do tálus |
| IV | destruição artrósica pantalocrural |
O tratamento inicial do impacto é anti-inflamatório, imobilização e redução da atividade; quando as cristas incapacitam, ressecção artroscópica ou aberta (p. 4159).
Quando os testes de estresse são negativos e a dor persiste, o Campbell (p. 4157 e 4158) lista os impostores: coalizão tarsal (com espasmo fibular; a TC define o tipo), osteoma osteoide, granuloma eosinofílico e cisto ósseo simples, e as fraturas do processo lateral do tálus e do processo anterior do calcâneo, localizadas pela cintilografia e definidas pela TC. A síndrome do seio do tarso (O'CONNOR, 1958) é a dor no seio do tarso que persiste meses ou anos após uma entorse tratada de forma conservadora, talvez variante sutil da instabilidade subtalar; se a infiltração de anestésico e corticoide no seio do tarso não dá ao menos alívio temporário, o diagnóstico é duvidoso.
Fechamento
Fundamento
O tema inteiro se apoia em três ideias. A primeira é anatômica: o LTFA é o mais fraco e o primeiro a romper, o LCF é extracapsular, passa sob os fibulares e cruza a subtalar, o LTFP é o mais forte; no medial, o tibiotalar profundo posterior é o mais forte do deltoide, e a lesão deltoide acompanha a lateral em 72% das instabilidades. A segunda é de exame: gaveta anterior para o LTFA, inclinação talar para LTFA e LCF, sempre comparando com o outro lado; compressão da perna e rotação externa para a sindesmose, que é mais grave e mais lenta que a entorse lateral; regras de OTTAWA para decidir a radiografia e palpação da fíbula proximal e da base do 5º metatarsal. A terceira é de tratamento: funcional para quase todos, inclusive o grau III, cirurgia para os 10% a 20% que ficam instáveis, BROSTRÖM-GOULD como escolha e tenodeses com o fibular curto (CHRISMAN-SNOOK com a metade do tendão, EVANS sobretudo para o LCF, WATSON-JONES com túnel no tálus) para tecido ruim, frouxidão ou instabilidade subtalar associada.