Artrose do tornozelo, artrodese e artroplastia

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Este resumo trata do tornozelo que se gastou: por que ele se gasta (quase sempre depois de uma fratura), o que se faz antes de operar, as cirurgias que preservam a articulação e as duas saídas para a artrose terminal, a artrodese e a artroplastia total do tornozelo (ATT). O texto principal vem do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., capítulo 12 (Ankle Arthrodesis, Clayton C. BETTIN) e capítulo 11 (Total Ankle Arthroplasty, G. Andrew MURPHY), com apoio do capítulo 90 (Arthritis of the Foot), do capítulo 55 (artrodese artroscópica) e do capítulo 91 (pé neuropático). A artrose pós-traumática do pilão vem do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 64), e o HEBERT (cap. 69) dá o tempo de aparecimento da artrose depois da fratura do tornozelo. As artrodeses do retropé (subtalar, talonavicular, tríplice) estão no resumo de pé plano adquirido do adulto (campbell15-pe-plano-adulto); aqui elas só aparecem quando cruzam o tornozelo.

A ideia central: o tornozelo é uma dobradiça muito carregada, com pouca área de contato e cartilagem fina, mas que tolera bem a perda de movimento. Por isso ele se presta à artrodese melhor que o joelho ou o quadril, e por isso a prótese do tornozelo demorou tanto a funcionar. Cada decisão é uma conta entre alívio previsível (artrodese) e movimento com mais complicações (artroplastia).

A prova cobra quatro coisas, nessa ordem de frequência: a posição da artrodese (neutra, 5 graus de rotação externa, 5 graus de valgo, translação posterior do tálus), as contraindicações da artrodese e da prótese, a comparação entre artrodese artroscópica e aberta e as complicações da ATT (a fratura do maléolo medial no intraoperatório). Aparecem ainda o tempo da artrose após o pilão, a via anterior da prótese e o diabético com neuropatia.

Por que o tornozelo aceita a artrodese

Fundamento

A carga e a superfície

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 11), explica por que a prótese do tornozelo não repetiu o sucesso da do quadril e do joelho. São três fatos anatômicos: a área de contato entre as superfícies é bem menor que no quadril ou no joelho; o tornozelo recebe 5,5 vezes o peso corporal na marcha normal, contra três vezes no joelho; e a cartilagem é uniformemente mais fina que a do joelho (p. 514). Muita força, pouca área e pouca cartilagem: a pressão por unidade de superfície é alta, e qualquer incongruência pós-fratura se traduz rápido em desgaste.

A dobradiça que se pode travar

O capítulo 12 vira o argumento ao contrário para defender a artrodese. O tornozelo é basicamente uma dobradiça; o eixo de rotação muda ao longo do arco, mas fixá-lo em posição neutra não produz consequências biomecânicas graves no membro. O tálus fica numa pinça bem definida, sustentado pelo maléolo medial, pelo plafond congruente e pelo maléolo lateral, e todas essas superfícies são leito potencial de consolidação (p. 557).

O argumento decisivo é o arco necessário: a marcha normal usa só 10 a 12 graus de extensão (dorsiflexão) e 20 graus de flexão (plantar). Perder parte disso não é crítico, ao contrário do joelho e do quadril, onde perdas modestas já incapacitam. O movimento sagital que falta é compensado por dentro, pela articulação mediotársica móvel, ou por fora, com sola em mata-borrão (p. 557). O capítulo 11 repete os números (cerca de 12 graus de extensão e 20 de flexão no plano) e lembra que correr, trotar e andar em rampa exigem extremos maiores (p. 536).

Quem paga a conta depois

Se o tornozelo trava, a talonavicular passa a fazer a maior parte do movimento sagital (Campbell, cap. 12, p. 562), e o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 64), acrescenta que subtalar e talonavicular precisam ser preservadas a qualquer custo: os resultados da artrodese caem a longo prazo quando a subtalar se desgasta.

Etiologia: a artrose do tornozelo é pós-traumática

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O peso do trauma

Diferente do quadril e do joelho, o tornozelo raramente se desgasta sozinho. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55), afirma que a osteoartrite pós-traumática responde pela maioria dos casos de artrose terminal do tornozelo, e que mesmo depois da consolidação óssea fica um microambiente inflamatório pós-fratura capaz de levar à degeneração (p. 2321). O capítulo 11 registra que o uso da ATT cresceu muito justamente nos pacientes com artrose pós-traumática e osteoartrite (p. 513).

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 2), dá o mecanismo. A lesão condral, com ou sem fratura, é fator de risco estabelecido de artrose pós-traumática, e as lesões ligamentares do tornozelo também são fatores de risco importantes, porque se associam a lesão de cartilagem: na instabilidade lateral prolongada, a artroscopia encontrou cartilagem normal em só 23%, grau 1 em 35%, grau 2 em 24% e grau 3 (osso subcondral exposto) em 17%. Há relação clara entre a gravidade da lesão do osso subcondral e a degeneração: no pilão, a energia da fratura estimada pela TC teve 88% de concordância com o aparecimento da artrose, e a energia mais a cominuição explicaram 70% da variação da gravidade da artrose dois anos depois. O dano inicial piora com incongruência, instabilidade e mau alinhamento persistentes.

Quando a artrose aparece depois da fratura

Essa é a pergunta clássica. O Rockwood (cap. 64) conta a experiência de RÜEDI: 84 fraturas do pilão tratadas com redução e fixação, 74% com resultado bom ou excelente e 8% de artrodese; quem desenvolveu artrose teve sintomas cedo (antes de um ano), e os demais tendiam a melhorar com o tempo. Revistos em média nove anos depois, a maioria estava igual e não houve novas artrodeses. A conclusão: a fratura do plafond bem reduzida melhora com o tempo, a artrose pós-traumática do tornozelo se manifesta em 1 a 2 anos após a lesão e um bom resultado com um ano em geral se mantém. Na série de MARSH, os pacientes sentiram melhora até 2,4 anos depois da lesão.

O HEBERT (cap. 69), falando da fratura maleolar, chega a um número parecido: a artrite pós-traumática é comum quando não se consegue reduzir o tálus na pinça e costuma ocorrer por volta de 18 meses; a figura do capítulo mostra uma fratura sem congruência evoluindo para artrose em dois anos. Os dois livros contam a mesma história: a artrose que vem da fratura não espera cinco anos, ela se anuncia nos dois primeiros.

O que o pilão deixa para trás

Na série de MARSH (5 a 12 anos), 91% tinham artrose radiográfica, 87% não corriam e 12,5% tinham sido artrodesados, com correlação apenas fraca entre a imagem e a clínica; a artrose surge mesmo com redução anatômica, porque a lesão condral nasce no impacto. As taxas históricas de artrodese após pilão vão de 5% a 26%, e o paciente com artrose pós-traumática raramente tolera mais de cinco anos antes de pedir cirurgia (Rockwood, cap. 64).

As outras causas

O Box 12.1 do Campbell (cap. 12, p. 561) lista as indicações de artrodese, que são também o catálogo de etiologias: pós-traumática, osteoartrite, artrose por instabilidade crônica do tornozelo, artrite reumatoide ou autoimune, gota, artrite pós-infecciosa, neuroartropatia de Charcot, osteonecrose do tálus, falha de ATT, instabilidade por doença neuromuscular e fratura do pilão com cominuição articular grave e metáfise íntegra.

O capítulo 90 completa: os fatores de risco de osteoartrite são idade, sexo feminino, obesidade, história familiar, lesão e alinhamento articular e carga ocupacional (p. 3965); tornozelo e retropé são acometidos em 30% a 60% dos reumatoides (p. 3964). A osteonecrose do tálus vem em geral de fratura do colo ou do corpo, mas também de corticoide em dose alta e anemia falciforme (cap. 12, p. 580.e1).

Quadro clínico, imagem e classificação

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A queixa e a marcha

O capítulo 90 descreve a dor da artrose do pé e do tornozelo: piora com a atividade e alivia no repouso; com a doença avançada, menos atividade já dói, e aparecem dor em repouso e noturna; o paciente se queixa ao subir escadas, agachar, ficar na ponta dos pés e girar o corpo, como no golfe (p. 3964).

O capítulo 12 manda olhar a marcha: o "back-kneeing" (hiperextensão do joelho) e o pé mais virado para fora, que reduz a alavanca sobre o tornozelo, são os truques mais comuns; a marcha também revela discrepância de comprimento (p. 561).

O exame que decide a cirurgia

Antes de travar o tornozelo, o exame procura quem vai compensar: quadril, joelho (varo ou valgo do joelho muda o resultado; com os dois deformados, corrige-se o joelho primeiro), a talonavicular e o retropé. Um retropé rígido e irritável continua doendo depois da artrodese, e deformidade significativa do retropé exige procedimento separado (cap. 12, p. 561 e 562; cap. 11, p. 518). Pulsos diminuídos ou diabetes antigo pedem Doppler arterial. Quando tornozelo e retropé doem juntos, infiltrações seletivas com anestésico mostram a articulação culpada, e a melhora se correlaciona com o resultado da artrodese; se nem por um momento a dor melhora, a cirurgia daquela articulação dificilmente ajuda (cap. 12, p. 562; cap. 90, p. 3965).

A imagem

O Campbell (cap. 12) pede AP e perfil com carga em chassi longo, panorâmica dos membros na deformidade grave e a vista de alinhamento do retropé. No AP se medem perda de espaço, deformidade coronal, estoque ósseo e cistos; no perfil, subluxação anteroposterior do tálus e inclinação do plafond. A TC avalia defeitos e articulações vizinhas, e a medicina nuclear ajuda a investigar infecção após fratura exposta (p. 562 e 563). Para a supramaleolar, medem-se com carga o ângulo da superfície tibial (TAS) e a inclinação talar (TT) no AP e o ângulo tibial lateral (TLS) no perfil (p. 559). Na TC, tíbia abaixo de 200 unidades HOUNSFIELD se associou a fratura periprotética da prótese (cap. 11, p. 519).

E a classificação?

O enunciado deste tema fala em TAKAKURA, mas os livros conferidos não trazem a classificação de TAKAKURA para artrose do tornozelo; o nome aparece no Campbell só como coautor numa referência de prótese de tálus. O que os livros oferecem são graduações usadas para decidir: o capítulo 11 cita o grau 4 de KELLGREN-LAWRENCE para dizer que a artrose mais grave teve a maior melhora após a prótese, de modo que a gravidade radiográfica não contraindica a ATT (p. 520), e traz a classificação das deformidades de BONASIA, que separa deformidade tibial de inclinação talar por instabilidade.

O detalhe que organiza a tabela: ângulo tibiotalar acima de 10 graus define articulação incongruente, e LDTA diminuído representa varo. Congruente quer dizer que o tálus está paralelo ao plafond e a deformidade é do osso (osteotomia resolve); incongruente quer dizer que o tálus inclinou dentro da pinça, o que envolve ligamentos e goteiras.

Tratamento conservador

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 12), pede que se pense na artrose do tornozelo como um problema de manejo: deve ficar claro ao paciente que voltar ao estado pré-artrósico não é possível, e o tratamento conservador alivia dor com pouco risco enquanto ele decide com calma sobre a cirurgia (p. 557). O quadro Campbell's Concepts resume: AINE, tornozeleira de amarrar e modificação de atividade; infiltrações têm papel terapêutico e diagnóstico; há órteses robustas para quem não é ou não quer ser candidato à cirurgia (p. 558).

Órteses e medicamentos

A órtese que limita o movimento é o pilar. A tornozeleira de amarrar é simples e bem tolerada por idosos; as AFOs vão do polipropileno sólido posterior à de couro tipo gauntlet e à dupla haste travada com alma de aço e sola em mata-borrão. Com deformidade significativa e edema flutuante por comorbidades, se o paciente não pode operar, a melhor é a dupla haste travada no tornozelo; jovens com artrose pós-traumática podem ganhar muito com uma órtese exoesqueleto dinâmica, ao custo de alto investimento (p. 557). Glucosamina, condroitina e outros suplementos têm eficácia questionável; AINE ajuda, com seus riscos.

Infiltrações

A combinação de corticoide com anestésico é comum, mas pode ter efeito deletério na cartilagem viável e nos condrócitos; o livro não recomenda uso rotineiro fora da artrose terminal e reserva o corticoide para diagnóstico e para alívio temporário em mau candidato cirúrgico ou em quem quer adiar a cirurgia. É preciso pensar no intervalo entre a infiltração e a cirurgia, pelo risco de problema de ferida e infecção (p. 557 e 558).

O hialuronato tem estudos conflitantes: múltiplas injeções superam a única, a injeção deve ser guiada por fluoroscopia, doença inicial e dor há menos de um ano predizem bom resultado (HAN), e o uso no tornozelo é fora da bula (p. 558.e1).

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 64), dá a versão do traumatologista para o pós-pilão: modificação de atividade e anti-inflamatório, órtese periódica, evitar narcóticos e desencorajar corticoide repetido, que destrói a cartilagem restante; se uma infiltração de lidocaína tira a dor, viscossuplementação, PRP ou concentrado de medula (BMAC) podem segurar o paciente por um tempo.

Desbridamento: para o osteófito, não para a artrose

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 12), lista as alternativas cirúrgicas à artrodese: desbridamento aberto ou artroscópico, osteotomias de realinhamento, artroplastia de distração, substituição por aloenxerto e ATT. A artrodese não serve para todos, pela perda de movimento e pela possível artrose das articulações adjacentes, e as alternativas precisam ser discutidas antes (p. 558).

O desbridamento tem lugar preciso. Há eficácia demonstrada na retirada dos osteófitos anteriores de impacto da tíbia e do tálus e no paciente com bloqueio mecânico por corpo livre demonstrável. Já na artrose mais avançada, o desbridamento dá só alívio curto e não é recomendado na maioria dos casos. O motivo é mecânico e merece atenção: ao tirar o osteófito, o tornozelo ganha movimento numa articulação de superfícies irregulares, e esse movimento novo pode trazer dor diferente ou maior; além disso, a ressecção agressiva dos osteófitos pode deixar o tálus extruir para anterior (Fig. 12.2). O desbridamento pode ser associado à osteotomia e à distração (p. 558).

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 64), concorda e vai além no pós-pilão: com piora da dor e perda de dorsiflexão, o desbridamento artroscópico pode ser indicado, mas a ressecção aberta dos osteófitos anteriores deve ser evitada, porque o ganho de movimento vem com aumento da dor que fecha as opções não operatórias. Os dois livros chegam ao mesmo lugar por caminhos diferentes: o Campbell aceita a retirada de osteófitos (aberta ou artroscópica) quando o problema é impacto, e o Rockwood, olhando o tornozelo pós-fratura, prefere a artroscopia e desaconselha a via aberta.

Osteotomias periarticulares e supramaleolar

Fundamento

A ideia

O Campbell (cap. 12) define o objetivo das osteotomias da tíbia, da fíbula ou do retropé: descarregar a parte mais artrósica da articulação e devolver ao tornozelo um eixo mecânico mais anatômico, redistribuindo forças e cargas. Elas adiam a artrodese ou a artroplastia em jovens ativos. O melhor candidato tem perda condral principalmente na goteira medial ou lateral, com pouco envolvimento da superfície superior do tálus, sobretudo com deformidade supramaleolar. A escolha depende da deformidade, das partes moles, da superfície articular e do comprimento do membro, e a cunha de abertura da tíbia para varo com artrose medial é particularmente eficaz (p. 559).

A técnica de cunha

A técnica 12.1 começa com artroscopia para desbridar osteófitos, cartilagem solta e fibrose. A fíbula é cortada de forma oblíqua por uma incisão de 2 cm, 3 a 4 cm proximal à superfície articular do maléolo medial, com um parafuso passado antes de completar o corte. Na tíbia, por via medial, o corte guiado por fio segue o planejamento sem seccionar a tíbia por completo, deixando cortical lateral. Na cunha de abertura, o corte é aberto com distrator de HINTERMANN ou espaçador laminar e preenchido com enxerto do ilíaco; na cunha de fechamento, retira-se a cunha planejada mantendo a cortical lateral. Fixa-se com placa medial e, se preciso, placa na fíbula. No pós-operatório, gesso de 4 a 6 semanas, carga progressiva em bota e carga total com 2 meses (p. 559 e 560).

AHN operou 18 pacientes com artrose medial e alargamento da pinça com cunha de abertura distal sem osteotomia da fíbula: a inclinação talar não foi corrigida, mas os resultados foram excelentes em tornozelos com mais de 7 graus de inclinação e bons num caso de 11 graus (p. 559.e1).

Quando o defeito está dentro da articulação: plafondplastia

As cunhas clássicas falham quando o defeito intra-articular medial da tíbia persiste, e o varo volta. BECKER e MYERSON descreveram, e MANN, FILIPPI e MYERSON aplicaram com reconstrução ligamentar lateral em 19 pacientes, a osteotomia de abertura medial intra-articular (plafondplastia): o corte medial mira o ápice da deformidade, três fios de KIRSCHNER subcondrais paralelos ao plafond impedem a serra de entrar na articulação e funcionam como dobradiça, e o plafond medial é "dobrado" até ficar paralelo à tíbia lateral, com enxerto e placa de suporte. Se houver instabilidade lateral, faz-se BROSTRÖM ou CHRISMAN-SNOOK. Dos 19, 15 ficaram satisfeitos e 4 precisaram de artrodese ou prótese entre 7 e 48 meses (p. 560.e1).

Osteotomia junto da prótese

O capítulo 11 usa as mesmas ferramentas para preparar a prótese: para varo acima da articulação, TAN e MYERSON indicam cunha de abertura medial (prótese em segundo tempo) ou osteotomia em cúpula (multiplanar, no mesmo tempo); com tálus inclinado e maléolo curto, preferem a osteotomia de alongamento do maléolo medial às liberações de partes moles (p. 525 e 526).

Distração articular (artrodiastase)

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O conceito

A artroplastia de distração usa um fixador de fios finos para afastar as superfícies do tornozelo por um período, permitindo carga. O Campbell (cap. 12) explica o raciocínio: a descarga mecânica da articulação e o fluxo intermitente de líquido sinovial favorecem o reparo da cartilagem. Vários estudos mostram menos dor e melhor função, e a distração com movimento teve resultados mais precoces e mais consistentes que a distração fixa. Os efeitos adversos são infecção do trajeto dos pinos e neurapraxias. O benefício não é imediato: aparece entre 6 meses e 2 anos (p. 560.e1).

Quem é o candidato

O candidato ideal é jovem, motivado, sem alívio com o conservador e que não aceita a artrodese. As contraindicações são infecção ativa, deformidade coronal avançada, perda significativa de estoque ósseo e paciente que não tolera fixador; são relativas diabetes não controlado, tabagismo, edema crônico do membro, deformidade grave e anquilose grave (p. 560.e1). A evidência é limitada: HERRERA-PEREZ, num estudo randomizado, viu função e qualidade de vida semelhantes com desbridamento mais distração articulada e com desbridamento isolado, mas mais reoperações sem a distração; a revisão de SMITH concluiu que ainda não há evidência de alto nível suficiente para as indicações habituais.

Os detalhes que melhoram o resultado

TELLISI listou os pontos-chave: dobradiças no eixo do tornozelo (eixo de INMAN, linha entre as pontas dos maléolos), sem fio no antepé, no máximo 5 a 6 mm de distração aguda, movimento precoce e fixador circular, superior ao monolateral. Na técnica, um fio no tálus impede distrair a subtalar, a meta é cerca de 5 mm e o fixador sai com 12 semanas; BERNSTEIN sugere aspirado de medula e no máximo 3 mm agudos (p. 560.e1 a 560.e3).

Artrodese ou artroplastia: como escolher

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O que cada uma entrega

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 12), resume a troca: a artrodese tem a vantagem do alívio previsível da dor e a desvantagem do movimento limitado; a artroplastia preserva movimento e tem complicações mais frequentes. Nas duas, a infecção fica abaixo de 5% e a revisão abaixo de 10%; a artrodese teve menos complicações e menos reoperações, e a prótese teve maior melhora funcional no seguimento médio a longo (p. 560). GLAZEBROOK encontrou falha da ATT de 1% a 32%, média de 12%, e mesmo assim a prótese foi custo-efetiva aos 60 anos. Quem recebe prótese chega com expectativas maiores e as vê atendidas com mais frequência (p. 560.e6). A marcha fica mais normal com a prótese (mais potência de flexão plantar e mais movimento sagital ao subir escadas), mas a participação em esportes é semelhante, cerca de 76% nos dois grupos; o suposto benefício de proteger as articulações vizinhas ainda não foi demonstrado (p. 561). PINSKER lembra a medida da realidade: só 15% resolveram todos os sintomas e limitações com qualquer das duas (p. 561.e1).

O capítulo 11 mostra a literatura dividida (Tabela 11.1): KRAUSE viu 54% de complicações com a prótese contra 26% com a artrodese; SOOHOO, mais complicações na prótese, mas menos artrose subtalar exigindo fusão. Não há estudo nível I comparando diretamente as duas (p. 520 e 521).

O paciente de cada uma

Os dois capítulos trazem quadros Campbell's Concepts que se completam. O do capítulo 12: ideais para artrodese são o jovem com artrose pós-traumática grave e o idoso com deformidade coronal e/ou sagital significativa; ideal para a prótese é o idoso com mínima deformidade tibiotalar; e pacientes com neuropatia são mais bem servidos com artrodese (p. 561). O do capítulo 11: a prótese serve ao mais velho, de menor demanda, com artrose adjacente ou doença bilateral; a artrodese, ao mais jovem, de maior demanda, com doença unilateral. A artrodese pode não ser a melhor escolha com artrose subtalar ou do retropé prévia, artrose do tornozelo contralateral ou limitação de quadril e joelho que se beneficiaria do movimento no tornozelo (p. 520).

O diabético com neuropatia

A questão do TARO 2025 junta vários fatos. O paciente tem neuropatia diabética, artrose avançada do tornozelo, instabilidade com quedas e falha do conservador. A prótese com reparo ligamentar cai em duas contraindicações do capítulo 11: diabetes não controlado com neuropatia e instabilidade significativa do tornozelo (p. 519); e o capítulo 12 manda o neuropata para a artrodese (p. 561). A distração tem diabetes não controlado e deformidade grave entre as contraindicações relativas e é cirurgia para o jovem motivado (p. 560.e1). Sobra a artrodese, e a dúvida passa a ser qual. O Campbell indica a tibiotalocalcaneana quando o tornozelo e a subtalar precisam ser fundidos (p. 572) e usa a haste intramedular retrógrada no Charcot do tornozelo e do retropé (Fig. 12.23, p. 576; cap. 91, p. 4014); a artrodese tibiotársica com três parafusos canulados é a montagem da miniincisão quando a deformidade coronal é menor que 10 graus e o osso é bom (p. 565). O capítulo 91 acrescenta que HbA1c acima de 7% ou glicemia acima de 200 mg/dL antes da artrodese de tornozelo ou retropé aumentam pseudartrose, infecção e problemas de ferida (p. 3996).

Indicações e contraindicações da artrodese

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O Campbell (cap. 12) indica a artrodese para o paciente com dor e movimento limitado do tornozelo, falha do tratamento conservador e um dos diagnósticos do Box 12.1. As contraindicações absolutas são duas: comprometimento vascular do membro e infecção da pele por onde passará a via. As relativas são artrose moderada a grave do retropé ipsilateral e artrose do tornozelo contralateral que provavelmente exigirá cirurgia em breve (p. 561).

O raciocínio é biológico. Uma artrodese precisa de osso vivo e partes moles que cicatrizem; sem sangue, nem uma coisa nem outra acontece, e a cirurgia vira porta para necrose e amputação. A gota, a artrite pós-infecciosa e a osteonecrose do tálus, que parecem ameaçar, estão no Box 12.1 como indicações: a osteonecrose muda a técnica (artroscópica, posterior, tibiotalocalcaneana), e a infecção antiga muda a investigação (medicina nuclear, exames), mas nenhuma impede a fusão. Os pacientes com artrodese bilateral relatam função física normal ou quase normal em alguns estudos, com menor função social (p. 561).

O preparo clínico está no Box 12.3: diabetes com HbA1c abaixo de 7,0, doença vascular periférica identificada e tratada, cardiopatia e pneumopatia compensadas (o pós-operatório de muletas exige mais do coração e do pulmão), tabagismo que atrapalha a consolidação, suspender o anti-TNF até a ferida fechar, repor vitamina D, investigar osteopenia moderada a grave e tratar apneia do sono (p. 562).

A posição da artrodese

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A frase que vale a prova

O Campbell (cap. 12) escreve a posição como regra comum a todas as técnicas: flexoextensão neutra, rotação externa de aproximadamente 5 graus, 5 graus de valgo e leve translação posterior do tálus sob a tíbia (p. 563). Cada componente tem um porquê.

Neutro no sagital, e nunca em extensão. O livro tolera leve flexão plantar, mas não a extensão (dorsiflexão), que leva a pressão excessiva e dor intratável sob o calcanhar: o pé travado para cima faz o calcanhar bater primeiro e sozinho. A flexão plantar exagerada, ao contrário, faz o paciente "subir" sobre o antepé e hiperestender o joelho.

Valgo de 5 graus, nunca varo. O valgo leve deixa a subtalar livre para continuar se movendo e acomodar o terreno; qualquer varo trava a subtalar, sobrecarrega a borda lateral do pé e é mal tolerado.

Rotação externa de 5 graus, nunca interna. É a rotação natural do pé na marcha, comparável à do outro lado; a rotação interna faz o pé tropeçar no apoio.

Translação posterior, nunca anterior. Com o tálus um pouco para trás, o braço de alavanca do antepé encurta e o pé "rola" mais fácil para a frente; varo, rotação interna e translação anterior do tálus levam a uma marcha em "salto com vara" (vaulting) e dor no joelho (p. 563).

As técnicas repetem a regra com pequenas variações: a transfibular pede extensão neutra, leve rotação externa em relação à tuberosidade tibial e neutro a leve valgo conforme o retropé, com o tálus levemente posterior (p. 567); a tibiotalocalcaneana, com a patela apontando para cima, pé neutro, 5 graus de valgo do calcanhar e leve deslocamento posterior do calcâneo (p. 574); a fusão de BLAIR, 0 grau de dorsiflexão, 5 de valgo e 10 de rotação externa (p. 580.e1); o salvamento da prótese falha, sagital neutro e 5 a 7 graus de valgo do retropé (p. 581).

Técnicas de artrodese: artroscópica, aberta e minimamente invasiva

Cobrança confirmada · 1 questão

Princípios comuns

Toda técnica busca osso sadio e vascularizado, com remoção ou preparo do osso subcondral denso, respeitando as partes moles. Incisões antigas estáveis e bem cicatrizadas devem ser reutilizadas; pele ruim deve ser evitada, e conhecer os angiossomas (tibial posterior, tibial anterior e dorsal do pé, fibular, plantares) previne problemas de ferida. CHALAYON, em 215 artrodeses sem complicação, encontrou pseudartrose semelhante qualquer que fosse a via, mas mais pseudartrose depois de subtalar prévia por artrose em varo (p. 563).

A artroscópica

O Campbell (cap. 12) lista as vantagens: mantém a congruência maleolar (menos má consolidação), mais superfície óssea e suporte anatômico para a fusão, permite conversão futura para prótese, em tese menos agressão ao suprimento sanguíneo do tálus e da tíbia e menos dor pós-operatória por menos descolamento. É indicada para deformidade coronal mínima ou pouca perda óssea e para osteonecrose. Os estudos mostram taxas semelhantes de união, reoperação e tempo cirúrgico entre artroscópica e aberta, com escores clínicos melhores e menos complicações na artroscópica (p. 563 e 565).

O capítulo 55 detalha os números. Portais anterolateral e anteromedial com distração não invasiva; curetas e shaver tiram a cartilagem e a fresa abrade o subcondral; parafusos percutâneos de 6,5 ou 7,0 mm, e um terceiro parafuso parece reduzir a pseudartrose e o tempo de união. A fusão é semelhante à aberta, com relatos de fusão mais rápida, menos morbidade e internação menor. ABUHANTASH, com cinco anos, não viu diferença nos desfechos relatados pelo paciente, mas menos infecção na artroscópica. As complicações chegam a 55% (quase todas menores); uma revisão sistemática achou 0% a 23,8% na artroscópica contra 6,7% a 47,1% na aberta. PARK: escores clínicos maiores, menos sangramento, internação mais curta e menos complicações, com união e reoperação semelhantes. Há recomendação grau B para tornozelos com deformidade até 15 graus (QUAYLE já operou acima disso com bons resultados), e cuidado especial em tabagistas e pacientes neuromusculares (p. 2323).

Miniincisão

Com deformidade coronal menor que 10 graus e boa qualidade óssea, a miniincisão dá benefícios semelhantes aos da artroscopia, talvez com tempo menor para quem não domina a artroscopia; MILLER relatou 98% de fusão. São duas incisões de 1,5 cm, uma medial ao tibial anterior e outra lateral ao fibular terceiro, cuidando do nervo cutâneo dorsal intermédio, que se vê invertendo o pé e fletindo o quarto dedo. A goteira lateral não tem consenso e em geral não é preparada formalmente. Usa-se enxerto autólogo e três parafusos canulados de 6,5 a 8,0 mm (dois parcialmente rosqueados para compressão e um totalmente rosqueado para estabilidade), com o parafuso "home run" da tíbia posterolateral ao colo e cabeça do tálus. O paciente fica sem carga no mínimo 6 semanas; o andador de joelho melhorou muito a adesão (p. 565).

Transfibular, poupando a fíbula e anterior

A transfibular (transmaleolar) é a técnica original de MANN, hoje com enxerto em ponte da fíbula, se possível vascularizado: COLMAN e POMEROY tiveram 96% de fusão em 48 pacientes, média de 82 dias; a fíbula é cortada 5 a 7 cm acima do plafond, e o equino residual pede hemissecção tripla do tendão calcâneo (p. 565 a 567).

A lateral poupando a fíbula (SMITH) bloqueia a deriva em valgo e permite conversão para prótese (p. 572.e1). A anterior com parafusos e/ou placa serve a jovens que talvez se convertam em prótese e à prótese falha: ROGERO e RAIKIN tiveram 97,5% de fusão com três parafusos. A via usa o intervalo entre o extensor longo do hálux e o tibial anterior, com o feixe afastado para lateral (p. 570).

Tibiotalocalcaneana e as situações especiais

Fundamento

Tibiotalocalcaneana

O Campbell (cap. 12) indica a artrodese tibiotalocalcaneana (TTC) quando o tornozelo e a subtalar precisam ser fundidos, por via transfibular ou posterior (pele lateral ruim). A placa bloqueada é mais rígida que a haste em cadáver, e placa e haste comprimem mais que parafusos; na haste, não se entra pelo sustentáculo (o calcâneo quebra e vai para valgo) nem se mira posterior na tíbia (o pé vai para equino) (p. 572 a 575). No Charcot do tornozelo, o capítulo 91 relata altas taxas de complicação com fixador ou haste retrógrada e usa construções híbridas de haste e placa (p. 4014).

Osteonecrose do tálus

Se não há colapso, a RM ou a cintilografia podem mostrar sangue suficiente para uma tibiotalar isolada; com o tálus estruturado, faz-se TTC posterior com enxerto do ilíaco; com colapso e fragmentação, retira-se o corpo do tálus, preenche-se com enxerto estrutural e fixa-se com placa ou haste. O livro evita a tibiocalcânea, que encurta a perna e dificulta o calçado se os maléolos ficam, mas a aceita como salvamento na infecção. A fusão de BLAIR, com enxerto deslizante da tíbia anterior ao colo do tálus, quase não encurta e mantém algum movimento do pé (p. 580.e1).

Prótese falha e infecção

Sem revisão possível, faz-se tibiotalar com bom estoque e subtalar íntegra, ou TTC com osso ruim, subtalar artrósica ou grande perda óssea; com infecção, espaçador com antibiótico e artrodese depois. As séries mostram fusão alta e função baixa (KAMRAD: 90% de união, menos da metade satisfeita) (p. 581 e 581.e1). Na osteomielite, a fusão é em estágios com fixação externa e seis semanas de antibiótico venoso; numa artrodese simples, o fixador nas mãos de quem não o usa rotineiramente aumenta pseudartrose e infecção (p. 579 e 581).

Enxerto, consolidação e artrose adjacente

Fundamento

Quanto enxerto

DIGIOVANNI mostrou que preencher mais de 50% do espaço da fusão na TC deu 81% de fusão, contra 21% com menos de 50%; com superfícies esponjosas sadias bem apostas, muitas vezes não se precisa de enxerto. Acima de 60 anos a fusão com autoenxerto cai, e o rhPDGF-BB foi tão eficaz quanto o autoenxerto (p. 583 a 585).

A consolidação e a pseudartrose

As taxas variam com técnica, diagnóstico e seleção. O que melhora o resultado: técnica artroscópica ou miniincisão, mais de dois parafusos ou placa adicional (ou ponte de fíbula) e diagnóstico de osteoartrite primária, em vez de inflamatória, pós-infecciosa ou pós-traumática. Com técnica moderna e comorbidades controladas, espera-se fusão acima de 90% na artrodese padrão. THEVENDRAN encontrou evidência razoável (grau B) para a fixação interna e evidência B em evolução de que as minimamente invasivas equivalem às abertas em selecionados (p. 586).

A união se confirma com calo em ponte em mais de uma incidência; edema persistente, dor no foco e dificuldade de carga fazem suspeitar, e às vezes só a TC resolve. Na investigação, o livro pede vitamina D, albumina, pré-albumina, PTH, TSH, cálcio, PCR, VHS e HbA1c. O estimulador eletromagnético consolidou só 5 de 19 retardos (SALTZMAN); a revisão da artrodese funde em 75% a 94% (p. 586).

Os graus: A forte, B razoável, C conflitante, I insuficiente. Na prova, diabetes e tabagismo são os dois fatores sistêmicos com evidência B.

A artrose adjacente

A artrose das articulações vizinhas, sobretudo da subtalar, é muito descrita, mas se ela precisa de tratamento é discutível: em geral essas articulações ficam pouco sintomáticas. KERKHOFF, em 185 artrodeses com média de sete anos, encontrou 7% de dor subtalar confirmada por infiltração e 2% de artrodese subtalar. Com artrose pantalar antes da fusão, o livro sugere considerar a prótese. Quando a subtalar precisa ser fundida depois, a compressão faz perder altura e deixa o retropé em leve equino; um pequeno enxerto estrutural evita isso, mas aumenta a pseudartrose, que já é maior ao lado de um tornozelo fundido (p. 586). É a mesma história que o Rockwood conta pelo lado do trauma: o resultado da artrodese cai a longo prazo quando a subtalar se desgasta.

Artroplastia total: desenho e indicações

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Das gerações ao implante atual

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 11), conta a evolução: a primeira geração, cimentada e constrita, falhava por soltura, afundamento e osteólise; a segunda, sem cimento, gastava o polietileno; as atuais, semiconstritas, têm base tibial metálica, componente talar e polietileno de ultra-alto peso molecular, com menos ressecção e ligamentos preservados. Há mais de 50 sistemas e nenhuma superioridade clara de um desenho (p. 513 a 515).

O polietileno pode ser fixo à base (duas peças) ou móvel (três peças). O móvel, mais usado na Europa, teria o "perdão" de pequenos erros de alinhamento, mas o desgaste da face posterior do polietileno contra a base preocupa; nos EUA, exceto o STAR, os aprovados são fixos. Os fixos tiveram AOFAS maior e menos radiolucências; os móveis, mais revisões; o livro não recomenda um sobre o outro (p. 515 e 516).

Quem pode receber

As indicações primárias são artrose degenerativa, inflamatória e pós-traumática, com pouca evidência para critérios mais finos. O candidato ideal clássico é mais velho, magro, de baixa demanda, com mínima deformidade e amplitude preservada. As contraindicações comumente citadas são: idade abaixo de 50 anos, má adesão, trabalho braçal pesado, tabagismo pesado, diabetes não controlado com neuropatia, instabilidade significativa do tornozelo, deformidade angular acima de 10 a 15 graus, insuficiência vascular, obesidade (acima de 250 lb), perda óssea significativa, osteonecrose e infecção ativa ou prévia (p. 519).

O livro avisa que várias foram questionadas: em 395 pacientes divididos por idade não houve diferença de dor, função, ferida, reoperação ou revisão; há bons resultados em obesos, em diabéticos controlados e em deformidades acima de 20 graus corrigidas. A instabilidade é diferente: a estabilidade ligamentar é imperativa, sobretudo nos desenhos menos constritos; as reconstruções laterais anatômicas habituais foram insatisfatórias com a prótese, e se recomenda uma reconstrução não anatômica (BROSTRÖM modificado com meio fibular curto levado à tíbia, COETZEE); a reconstrução do deltoide é avançada e complicada, e a artrodese pode ser aconselhável (p. 526 e 527).

Situações especiais

Rigidez não contraindica: os tornozelos mais rígidos tiveram o maior ganho funcional (p. 520 e 536). Varo e valgo de até 20 graus corrigidos ao neutro evoluem como o neutro, e o valgo pesa mais na sobrevida; na pós-traumática, há mais complicações e cistos, e o pilão tem mais risco de afundamento talar (p. 524, 536 e 537).

A osteonecrose com tálus avascular, fragmentado e colapsado não aceita prótese; sem colapso, ele pode revascularizar em 24 a 36 meses. No diabetes, a prótese é favorável com HbA1c abaixo de 7, sem neuropatia e vascular normal; IMC acima de 40 pede cautela. A conversão de artrodese em prótese pede fixação profilática do maléolo medial pelo estresse-blindagem, e o capítulo 11 não faz prótese eletiva em tabagista ativo (p. 518, 527 a 529).

A via anterior da prótese

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A maioria dos sistemas usa via anterior, com o paciente supino, coxim sob o quadril e garrote na coxa. Na técnica 11.1, a incisão começa cerca de 10 cm acima do tornozelo, lateral ao tibial anterior e sobre o extensor longo do hálux, medial ao ramo cutâneo dorsal medial do fibular superficial (um pequeno ramo medial pode ser seccionado e deixar dormência). O tendão da bainha aberta é afastado para medial, e o feixe neurovascular (artéria e veia tibiais anteriores e nervo fibular profundo) vai para lateral junto com o extensor longo dos dedos (p. 520 e 521). Na técnica de revisão (11.7), o livro descreve o plano entre o tibial anterior e o extensor longo do hálux, com o feixe afastado para lateral junto com o extensor longo do hálux e o tibial anterior para medial (p. 551); a artrodese anterior usa o mesmo intervalo com o feixe lateral (cap. 12, p. 570). Para proteger a pele, EASLEY recomenda deixar o tibial anterior na bainha, incisões mais longas e afastamento profundo (p. 537).

Complicações da artroplastia total

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Como classificar

GLAZEBROOK dividiu as complicações em três graus: alto grau (infecção profunda, soltura asséptica e falha do implante, com falha acima de 50%), médio (erro técnico, fratura pós-operatória e afundamento) e baixo (fratura intraoperatória e problema de ferida, com falha baixa). Numa revisão de 212 próteses, tudo menos a fratura intraoperatória e a ferida teve falha de pelo menos 50% (p. 537 e 537.e1).

A fratura intraoperatória

A complicação intraoperatória mais frequente da ATT é a fratura do maléolo medial ou lateral, em cerca de 10% das séries (até 35%). Ela acontece quando a serra passa dos limites do bloco ou quando a ressecção deixa pouco osso e a força para assentar o componente quebra o maléolo. O maléolo medial deve ser fixado (fios com ou sem banda de tensão, parafusos, placa), porque a estabilidade do implante pode depender dele; o lateral recebe placa; há quem fixe profilaticamente. MANEGOLD encontrou 21 fraturas periprotéticas em 503 próteses (4,2%), 11 intraoperatórias, e 14 das 21 no maléolo medial (p. 541). É o medial, fino e no caminho do corte tibial, que mais quebra; a dor maleolar medial tardia também pode ser fratura de insuficiência, sobretudo com espessura abaixo de 11 mm (p. 544).

As outras complicações

A ferida é das mais temidas (desnutrição, tabagismo, vasculopatia, inflamatória); não se suspendem corticoide oral nem metotrexato, só o anti-TNF. A infecção profunda fica abaixo de 1% em média, e a crônica exige retirar o implante, em geral em dois tempos (p. 537 a 544). A ossificação heterotópica varia de 4% a 82%, é sobretudo posterior e quase sempre sem repercussão (p. 544).

A soltura ou afundamento se diagnostica com migração acima de 5 graus ou 5 mm em radiografias seriadas; radiolucências aparecem em 86%, mas só 14% migram. Cistos pequenos não progressivos vêm do estresse-blindagem; grandes progressivos, da resposta macrofágica às partículas (p. 540). A artrose subtalar ou talonavicular progride em 12% a 19%: a prótese não protege o retropé (p. 544). O impacto de goteira é multifatorial, e a limpeza profilática das goteiras reduziu o impacto sintomático de 7% para 2% (p. 544 e 545). Nos registros, a sobrevida é de cerca de 87% em 5 anos e 81% em 10, e a revisão nos registros é cerca do dobro da publicada pelas séries, metade escrita por desenvolvedores (p. 534).

Fechamento

Fundamento

O tornozelo carrega 5,5 vezes o peso sobre pouca área e cartilagem fina, gasta-se quase sempre depois de uma fratura, e a artrose do pilão se anuncia em 1 a 2 anos. O conservador usa AINE, órtese e infiltração com parcimônia; o desbridamento serve ao osteófito anterior e ao corpo livre; a supramaleolar descarrega a goteira gasta com deformidade acima da articulação; a distração é para o jovem que recusa a fusão.

A artrodese é a solução previsível: contraindicada de forma absoluta por doença vascular e pele infectada, feita em flexoextensão neutra, 5 graus de rotação externa, 5 graus de valgo e leve translação posterior do tálus, sem extensão, varo, rotação interna ou translação anterior. A artroscópica consolida como a aberta e dá melhores escores e menos complicações; a fusão passa de 90%, e diabetes e tabagismo pesam na pseudartrose. A prótese é do idoso com pouca deformidade, contraindicada por instabilidade importante, neuropatia, infecção e tálus colapsado, e sua complicação intraoperatória típica é a fratura do maléolo medial. O neuropata vai para a artrodese.