Hálux valgo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 87 (Disorders of the Hallux) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), escrito por Benjamin J. GREAR, e na seção de hálux valgo juvenil do capítulo 19 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição. As páginas citadas são as impressas.

O nome engana: hálux valgo não é uma doença única, é uma deformidade complexa do primeiro raio (p. 3709). O hálux desvia para fora, o primeiro metatarso desvia para dentro, a cabeça metatarsal escorrega para fora da tipoia dos sesamoides, o hálux gira em pronação, os músculos que deveriam equilibrar a articulação passam a puxá-la para o lado errado, e o resto do antepé paga a conta com dedo em martelo, calo e metatarsalgia de transferência. Quem entende essa cadeia de eventos resolve quase todas as questões sem decorar números soltos, porque cada número que a banca pede (o limite do ângulo intermetatarsal, o ângulo que faz o hálux pronar, a translação do CHEVRON) é só um marco nessa cadeia.

A prova cobra o tema em quatro blocos. O primeiro é a anatomia patológica e os ângulos: os valores normais do ângulo de valgo do hálux (HVA), do ângulo intermetatarsal (IMA) e do ângulo articular metatarsal distal (DMAA), o que acontece com o abdutor e os sesamoides quando o valgo passa de 30 a 35 graus, e o que se mede em cada incidência. O segundo é a escolha da cirurgia: articulação congruente ou incongruente, deformidade leve, moderada ou grave, e o que cada técnica (McBRIDE, AKIN, MITCHELL, CHEVRON, osteotomia proximal, LUDLOFF, SCARF, LAPIDUS, artrodese, KELLER) consegue corrigir. O terceiro são as complicações: recidiva, hálux varo, troughing do SCARF, osteonecrose, metatarsalgia de transferência. O quarto, quase sempre na mesma lista, é o hálux rígido, que mora no mesmo capítulo e divide com o hálux valgo a artrodese metatarsofalângica.

Uma regra que atravessa o capítulo: cada componente da deformidade precisa de um gesto que o corrija. O IMA aumentado se corrige no metatarso (osteotomia ou artrodese da base), o valgo articular da cabeça (DMAA) se corrige com osteotomia distal que gire a superfície, o valgo interfalângico se corrige na falange (AKIN), a subluxação dos sesamoides se corrige levando a cabeça de volta para cima deles, e a cápsula medial só segura o que o osso já corrigiu. Quase toda falha descrita no livro é um componente esquecido.

A anatomia patológica: como o primeiro raio desaba

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Os estabilizadores normais

A articulação metatarsofalângica do hálux é uma bola rasa com pouca estabilidade óssea; quem a mantém centrada são os tendões intrínsecos (abdutor e adutor do hálux, as duas cabeças do flexor curto e o extensor curto), auxiliados pelos extrínsecos (extensor e flexor longos), que dão a mobilidade grossa (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 87, p. 3777). Na face plantar da cabeça há uma crista (a crista sesamoide) que separa os sulcos onde correm os dois sesamoides, envolvidos pelas cabeças do flexor curto. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., descreve a mesma arquitetura: o abdutor insere na face plantar da falange proximal, o adutor insere na face lateral da falange e também na placa plantar e nos sesamoides, e o flexor curto envolve os sesamoides para se inserir na base da falange, enquanto o flexor longo segue até a falange distal (p. 769).

O detalhe que confunde: o ligamento intermetatarsal transverso profundo une as placas plantares vizinhas e não se insere no osso das cabeças metatarsais (Campbell, p. 3709). Por isso ele não segura o primeiro metatarso contra o segundo; ele prende o aparelho sesamoide ao segundo raio, e quando a cabeça do primeiro foge para medial, os sesamoides ficam onde estavam, presos lateralmente.

A sequência da deformidade

O Campbell descreve a cascata assim (p. 3709). O ângulo entre o primeiro e o segundo metatarso costuma passar dos 8 a 9 graus, considerados o limite superior do normal, e o ângulo de valgo da metatarsofalângica passa dos 15 a 20 graus, também o limite superior do normal. Se o valgo da metatarsofalângica passa de 30 a 35 graus, em geral o hálux prona. Com essa rotação, o abdutor do hálux, que normalmente fica plantar ao eixo de flexão e extensão, migra ainda mais para plantar. A partir daí, o único freio medial que sobra é o ligamento capsular medial, com sua porção capsulossesamoide (que se insere na base da falange) e capsulofalângica (que se insere na placa plantar). O adutor do hálux, agora sem oposição do abdutor, puxa o hálux ainda mais para valgo, estira e afina a porção capsulossesamoide e deixa a cabeça metatarsal escorregar para medial, saindo de cima dos sesamoides.

Repare no mecanismo. O abdutor não "fica fraco"; ele perde o braço de alavanca porque deixou de estar medial e passou a estar embaixo. Um músculo plantar ao eixo flexiona a articulação, não a aduz. O Tachdjian diz o mesmo com outras palavras: com o hálux valgo, o adutor vira força deformante e o abdutor fica relativamente impotente pela posição plantar; esse desequilíbrio leva à rotação interna (pronação) do hálux (p. 769).

Depois, a deformidade se alimenta sozinha. O flexor curto, o flexor longo, o adutor e o extensor longo do hálux aumentam o momento valgo na metatarsofalângica (Campbell, p. 3709). O Tachdjian descreve o extensor longo e o flexor longo em corda de arco pelo lado lateral da articulação (p. 769). A crista plantar da cabeça achata pela pressão do sesamoide tibial, e, perdido esse freio, o sesamoide fibular desloca parcial ou totalmente para o primeiro espaço intermetatarsal (Campbell, p. 3709). Note a direção: quem se desloca de fato é a cabeça do metatarso, que vai para medial; os sesamoides ficam presos ao segundo raio e parecem lateralizados na radiografia.

A consequência mecânica fecha o ciclo: o paciente passa a carregar menos peso no primeiro raio e mais nas cabeças dos metatarsos menores, o que aumenta a chance de metatarsalgia de transferência, calosidades e fratura de estresse de um metatarso menor (p. 3709). O valgo do hálux empurra o segundo dedo e frequentemente produz dedo em martelo e dedo cruzado; muitas vezes a queixa principal nem é o joanete, e sim a dor sob a cabeça do segundo metatarso (p. 3710 a 3712). Com a subluxação em valgo, a metatarsofalângica pode evoluir para artrose, e aí o espectro completo está presente: varo do primeiro metatarso, valgo do hálux, joanete, artrose, dedo em martelo, calos e metatarsalgia (p. 3711).

A pronação e a deformidade triplanar

O livro dedica um parágrafo à pronação porque ela mudou a forma de operar. Num estudo em cadáver, a pronação esteve ligada ao varo do primeiro metatarso; outro estudo relacionou a gravidade do hálux valgo à pronação da falange proximal; uma tomografia tridimensional encontrou pronação do primeiro metatarso em relação ao segundo significativamente maior nos pacientes com hálux valgo (p. 3709). A conclusão prática: a correção cirúrgica precisa levar em conta a deformidade triplanar, incluindo a pronação do hálux e a do primeiro metatarso (p. 3710). É por isso que aparecem no capítulo o CHEVRON biplanar rotacional, a osteotomia proximal rotacional e a correção em supinação do LAPIDUS.

As duas variantes articulares: DMAA e ângulo falângico

Além do desvio do metatarso e do hálux, há duas variantes da própria superfície articular (p. 3710). Na primeira, a superfície articular da cabeça do metatarso está inclinada em valgo em relação ao eixo do osso: é o ângulo articular metatarsal distal (DMAA). Na segunda, a base da falange proximal está inclinada em relação ao eixo da falange: é o ângulo articular falângico, a medida do hálux valgo interfalângico. O Campbell dá como faixa normal 7 a 10 graus para o ângulo falângico e 10 a 15 graus para o DMAA, lembrando que essas medidas são difíceis de reproduzir.

A importância prática é enorme. Uma articulação com DMAA alto pode estar perfeitamente congruente em valgo: as superfícies se encaixam, só que o encaixe aponta para fora. Se o cirurgião só fecha o IMA e aperta a cápsula para endireitar o dedo, ele torna incongruente uma articulação que era congruente. Por isso o livro é taxativo: não endireitar o hálux à força se isso sacrificar uma metatarsofalângica congruente; para correção adicional, usar osteotomia falângica ou osteotomia metatarsal distal, e não apertar a capsulorrafia medial (p. 3710). A figura 87.4 mostra o caso típico: depois de uma osteotomia proximal, o aparelho sesamoide continua luxado e a cabeça mantém sua superfície em valgo; seriam necessárias uma osteotomia dupla (proximal para o varo e distal para o valgo articular) e realinhamento de partes moles, ou então artrodese metatarsofalângica ou CHEVRON; e, sem redução anatômica do aparelho sesamoide, a osteotomia distal falharia (p. 3711).

Por que acontece e em quem

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A controvérsia da causa

O Campbell é honesto: a controvérsia continua (p. 3711). O metatarso primo varo e o desvio lateral do hálux já foram acusados, cada um, de ser a causa do outro. Para o autor, os dados mais fortes apontam o desvio lateral do hálux como deformidade primária na maioria dos pacientes, seguido da angulação medial do primeiro metatarso; mas o metatarso primo varo pode ser a causa principal nos adolescentes (p. 3711). O hálux valgo pode ser familiar, sobretudo no adolescente, e o calçado não fisiológico provavelmente também é causa; a hipermobilidade do primeiro raio foi sugerida como causa, mas é controversa (p. 3712). E um ponto que parece contraintuitivo: investigações mais recentes concluíram que a proliferação óssea (a "hipertrofia" da eminência medial) não faz parte da patoanatomia; o joanete aparece porque a cabeça foi para medial, não porque cresceu osso novo (p. 3712).

O Tachdjian não decide quem é primário: aceita que muitos pacientes têm metatarso primo varo concomitante, definido como IMA de 10 graus ou mais na radiografia com carga, mas diz que não se sabe qual condição é primária e qual é compensatória (p. 769). Ele chama atenção para a articulação metatarsocuneiforme, que normalmente é transversa; em algumas crianças ela é curva e inclinada para medial, dirigindo a diáfise do primeiro metatarso para dentro (p. 769 e 770).

Mulheres, homens e família

O hálux valgo é muito mais frequente na mulher: segundo NERY e colaboradores, na proporção de 15 mulheres para 1 homem (Campbell, p. 3762). Quando aparece no homem, porém, ele tem personalidade própria: história familiar em 68% dos homens contra 35% das mulheres, idade de início mais precoce, deformidade mais grave e ângulos radiográficos maiores, sobretudo o DMAA; ao contrário das mulheres, não houve correlação com o tipo de calçado; e os mesmos autores encontraram resultados piores do SCARF nos homens (p. 3762 e 3763). No exame físico, o livro lembra que homens e adolescentes comumente têm articulações congruentes (p. 3712), o que combina com o DMAA alto.

No adolescente, o Tachdjian traz números parecidos: até 88% dos pacientes são meninas, a história familiar é forte (até 90% nos heredogramas) e a maioria parece herdar da mãe; o padrão nas famílias com várias gerações de mulheres sugere traço dominante ligado ao sexo com penetrância variável (p. 769). O mesmo livro lembra causas a procurar: paralisia cerebral (tônus do adutor e equinovalgo), Ehlers-Danlos e Marfan (frouxidão), e o pé plano flexível, cuja relação é controversa (p. 769).

O exame clínico: olhar o pé inteiro

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O capítulo insiste que nenhum procedimento deve ser recomendado antes de examinar o pé inteiro, e não só o primeiro raio, com o paciente em pé, sentado e deitado (p. 3714), e acrescenta depois, ao falar de complicações, andando (p. 3767). O tempo gasto no exame clínico deve ser igual ao gasto com as radiografias. Os itens que o Campbell manda avaliar (p. 3712) são, cada um, uma pista de qual cirurgia escolher:

• Desejo de atividade e de calçado, e a morfologia do dedo (curto e largo ou longo e fino).
• Deformidades dos dedos menores, sobretudo varo ou valgo do segundo dedo. As medidas de qualidade de vida são piores com deformidade dos menores ou metatarsalgia do que com o hálux valgo isolado.
• Calosidades plantares e dor sob as cabeças dos menores (transferência de carga).
• Altura do arco, pronação clínica do hálux e a mobilidade: o dedo que prona ao ser estendido denuncia desalinhamento intrínseco.
• Sensibilidade, sobretudo do nervo dorsal medial do hálux, ramo terminal do nervo cutâneo dorsal medial.
• Contratura do gastrocsóleo, tabagismo, peso, idade e sexo e hipermobilidade generalizada.

Há também um teste clínico simples que decide a cirurgia de partes moles: se um enfaixamento firme do antepé reduz o IMA a um valor normal e diminui o HVA, o McBRIDE modificado pode corrigir a deformidade (p. 3716). Na sala de cirurgia, o mesmo raciocínio aparece como empurrar manualmente o primeiro metatarso para lateral: se ele fica, não precisa de osteotomia; se volta em varo, precisa (p. 3722 e 3744). E o livro lembra que o hálux fica preso em valgo quando a cápsula lateral, o adutor e o ligamento sesamoide lateral estão contraídos; por isso a liberação lateral entra em tantas técnicas, com indicações precisas (p. 3727).

A radiografia e os ângulos

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As incidências

As radiografias pré-operatórias padrão são a dorsoplantar e o perfil com carga, uma oblíqua lateral sem carga e a axial dos sesamoides (Campbell, p. 3713). A axial importa porque o AP engana sobre a posição do sesamoide tibial, sobretudo nas posições 4 e 5 da escala de HARDY e CLAPHAM; o autor usa a axial para medir o desalinhamento intrínseco quando o AP mostra o sesamoide tibial em 4 ou 5 (p. 3713). O Tachdjian pede AP e perfil em pé (p. 769).

Como medir

O HVA e o IMA são desenhados na dorsoplantar em pé, bissectando as diáfises dos ossos (Campbell, p. 3713). O Tachdjian descreve a técnica de HARDY e CLAPHAM: uma linha pela diáfise da falange proximal, outra pela diáfise do primeiro metatarso, e a interseção é o HVA (p. 769). O DMAA é medido traçando uma linha pela superfície articular da cabeça (das margens medial e lateral) e outra pelo eixo da diáfise (Campbell, p. 3711; Tachdjian, p. 770). O ângulo falângico (hálux valgo interfalângico) é a diferença entre as perpendiculares às superfícies articulares da falange proximal na AP com carga (Campbell, p. 3722).

Os erros de medida são grandes e caem em prova: a variação interobservador é de cerca de 6 graus no HVA e 4 graus no IMA, e o HVA é mais sensível a radiografias com carga falsa ou mal posicionadas do que o IMA (p. 3713). Medidas manuais e computadorizadas concordam mais no IMA e no HVA do que no DMAA, com faixa de confiabilidade de cerca de 5 graus; dependendo do ponto de referência (eixo pela meia diáfise ou técnica do centro da cabeça), a correção medida variou cerca de 9 graus (SCHNEIDER, p. 3714). A comissão da AOFAS recomendou técnica padronizada, transferidor e não goniômetro e, após osteotomias distais, medida dupla pelo centro da cabeça e pela esfera de MOSE (p. 3714). ORTIZ propôs o "ângulo a ser corrigido", que se mostrou tão confiável quanto o IMA (p. 3713). A tomografia com carga mostrou que, mesmo descontando a pronação, o DMAA continua elevado no hálux valgo (LALEVÉE, p. 3714).

Os valores normais: onde os livros concordam e onde diferem

O que a tabela ensina: o limite do IMA é 8 a 9 graus e o do HVA é 15 a 20 graus no Campbell; o Tachdjian fixa os números em 9 e 16 graus. Uma resposta como "IMA abaixo de 9° e HVA abaixo de 15°" bate com ambos. Para o DMAA, o Campbell fala em 10 a 15 graus e o Tachdjian em menos de 10 graus; a resposta "até 10°" é a que satisfaz os dois livros. Em outro trecho, ao falar de recidiva, o Campbell chama de normal o alinhamento articular de 5 a 15 graus em relação à diáfise e considera o DMAA normal abaixo de 10 a 15 graus (p. 3769 e 3770).

O livro faz dois alertas clínicos sobre os números. Primeiro, o varo do primeiro metatarso pode ser parte importante da deformidade mesmo com IMA abaixo de 10 graus, e um metatarso varo com HVA relativamente pequeno (15 a 20 graus) pode dar deformidade significativa (p. 3713). Segundo, os ângulos às vezes não se correlacionam com o resultado; eles guiam, não decidem sozinhos (p. 3713).

O que mais procurar na imagem

O Campbell lista parâmetros além dos ângulos (p. 3712 e 3713): congruência da metatarsofalângica, pronação, artrose da metatarsofalângica e da metatarsocuneiforme, comprimento do primeiro metatarso em relação aos menores, abertura plantar da primeira tarsometatarsal (mobilidade excessiva), obliquidade da metatarsocuneiforme, posição dos sesamoides, presença de metatarso aduto, deformidade dos menores e largura do primeiro metatarso (um metatarso mais largo, com o mesmo IMA, permite mais translação numa osteotomia distal). Há também achados que mudam a cirurgia: um os intermetatarseum entre as bases do primeiro e do segundo metatarso pode impedir que uma cirurgia só de partes moles feche o IMA; sesamoides acessórios e tuberosidades ungueais proeminentes dão calo doloroso tibial na interfalângica; e o navicular acessório (os tibiale externum) frequentemente se associa a hálux valgo interfalângico excessivo (p. 3713).

Repare que todos esses ângulos se medem na incidência dorsoplantar (AP) com carga. Ângulos do arco longitudinal, como o eixo tálus e primeiro metatarso no perfil, pertencem à radiografia em perfil; o Campbell cita o ângulo tálus e primeiro metatarso em perfil ao validar a tomografia com carga simulada (p. 3714).

Classificação de gravidade

O Campbell não traz uma tabela de leve, moderado e grave; ele usa faixas de HVA e IMA dentro do algoritmo e das indicações de cada técnica (veja adiante). Quem dá a classificação explícita é o Tachdjian: leve com HVA abaixo de 25 graus, moderado entre 25 e 40 graus, grave acima de 40 graus (p. 770). No Campbell, o pé com IMA acima de 20 a 22 graus e HVA acima de 45 graus é o exemplo de deformidade grave que indica artrodese metatarsofalângica (p. 3761), e o algoritmo para nos limites de HVA abaixo de 40 graus e IMA abaixo de 20 graus.

Congruência e o algoritmo de escolha

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Antes de qualquer técnica, o cirurgião precisa responder: a articulação é congruente ou incongruente? Na incongruente, a falange está subluxada para lateral sobre a cabeça; colocar o hálux de volta em cima da cabeça (com liberação lateral, translação do metatarso e capsulorrafia) já corrige o valgo. Na congruente, as superfícies se encaixam, mas a superfície da cabeça aponta para fora (DMAA alto); aí a cápsula não tem o que corrigir, e a correção precisa ser óssea e extra-articular. O Tachdjian resume: se a metatarsofalângica é incongruente, o realinhamento de partes moles deve fazer parte da cirurgia; se é congruente, pode nem ser preciso abrir a cápsula, e a correção vem de osteotomias não articulares (p. 770 e 771).

O Campbell adota o algoritmo de COUGHLIN e ANDERSON (fig. 87.11, p. 3715), reproduzido abaixo. Antes dele, o livro lembra que a maioria dos pacientes começa com tratamento não operatório (calçado adequado, espaçadores, ajuste de atividade), deixando claro que os espaçadores não corrigem o desalinhamento, só aliviam a dor; que a cirurgia só por estética raramente se indica, exceto no adolescente com deformidade progressiva importante; e que a decisão deve se basear na gravidade e nos sintomas (p. 3714 e 3715).

Em outras palavras: num hálux valgo congruente com HVA de 22 graus, a articulação já está bem encaixada; quem precisa mudar é o osso. A resposta é uma osteotomia (no algoritmo, a distal do primeiro metatarso aparece em primeiro lugar, e o AKIN entra como complemento); artrodese é para artrose e ressecção da base da falange é para idoso de baixa demanda.

Partes moles e ressecção: McBRIDE e KELLER

Fundamento

O McBRIDE modificado

McBRIDE descreveu em 1928 uma cirurgia só de partes moles, depois modificada por DuVRIES e popularizada por MANN; hoje ela é usada junto com procedimentos ósseos (Campbell, p. 3716). A versão modificada tem quatro gestos: retirada da eminência medial, liberação do tendão adutor e da cápsula lateral, com ou sem excisão do sesamoide fibular, e imbricação da cápsula medial. A candidata clássica é mulher de 30 a 50 anos com HVA de 15 a 25 graus, IMA abaixo de 13 graus, valgo interfalângico abaixo de 15 graus e sem degeneração da metatarsofalângica (p. 3716).

O livro explica por que tirar o sesamoide fibular aumenta a correção: ele libera o adutor e a cabeça lateral do flexor curto, que ali se inserem, e impede que o sesamoide puxe o flexor longo para lateral pela bainha (p. 3716). O preço é o risco de hálux varo; por isso, se o sesamoide é excisado, a cápsula medial é fechada com o hálux em 10 a 15 graus de valgo (5 a 10 na legenda da figura) e não se imbrica a cápsula medial, para não puxar o sesamoide tibial para fora da cabeça (p. 3716 e 3720). Um conceito importante: os sesamoides se corrigem quando a cabeça do metatarso volta para cima deles, não quando a plicatura medial os puxa; a correção dos sesamoides acompanha a correção do IMA (p. 3716). O livro também observa que o McBRIDE isolado é raramente usado (10% a 15%): a decisão é tomada na cirurgia, empurrando o primeiro metatarso para lateral; se a redução não se sustenta, faz-se a osteotomia proximal em crescente (p. 3722). Se o hálux continua com mais de 15 graus de valgo depois de reduzido, é preciso osteotomia metatarsal distal (p. 3717).

A ressecção artroplástica de KELLER

O KELLER combina ressecção da base da falange proximal (a junção metáfise e diáfise, cerca de um terço proximal) com retirada da eminência medial (p. 3725 e 3726). Ele descomprime e mobiliza a articulação, mas não corrige o varo do primeiro metatarso, e por isso manter a correção é difícil. O candidato típico tem idade fisiológica acima de 70 anos, vida sedentária, HVA acima de 30 graus, IMA moderado (13 a 16 graus) e artrose leve a moderada (p. 3726). As modificações (sesamoidectomia fibular e lateralização do primeiro metatarso) ampliam a indicação para deformidades mais graves, mas nunca para pacientes mais jovens (p. 3726). As complicações clássicas são o hálux extensus e o valgo recidivado (p. 3726).

A osteotomia de AKIN

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Em 1925, AKIN propôs uma osteotomia em cunha de fechamento de base medial na base da falange proximal, junto com a retirada da eminência medial (p. 3722). Ela corrige o valgo distal à metatarsofalângica, isto é, o hálux valgo interfalângico, e quase sempre é adjuvante: raramente basta sozinha (p. 3722). A conta da correção é útil: cerca de 8 graus de valgo para cada 2,5 a 3 mm de cunha retirada (p. 3722). O Tachdjian diz o mesmo: o AKIN alinha o dedo no hálux valgo interfalângico, mas não corrige o valgo na metatarsofalângica nem o IMA, e não se recomenda isolado no adolescente (p. 774).

O AKIN tem uma indicação fina que a prova adora: se o DMAA passa de 10 a 15 graus e uma osteotomia basal já corrigiu o IMA, o AKIN pode ganhar correção adicional do valgo sem romper a congruência (p. 3722). A lógica é a mesma da congruência: a cabeça aponta para fora, e em vez de forçar a articulação, o cirurgião dobra o dedo um pouco mais adiante, na falange. O livro faz duas ressalvas: o AKIN tem valor limitado se o aparelho sesamoide está subluxado, porque sesamoides lateralizados persistentes predispõem à recidiva; e o aumento do hálux valgo interfalângico nas radiografias pós-operatórias sugere usar o AKIN de forma mais agressiva (p. 3722). Na fise aberta, a osteotomia pode ser feita no colo da falange, e quando o ápice está na interfalângica existe o AKIN distal (p. 3723). A consolidação clínica leva 4 a 6 semanas, e a pseudartrose é rara, 1% (p. 3724).

As osteotomias distais: MITCHELL e CHEVRON

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MITCHELL

O nome vem da série de 100 casos de MITCHELL. A técnica tem quatro passos: (1) retirada da eminência medial, (2) osteotomia da porção distal da diáfise do primeiro metatarso, (3) desvio lateral e angulação do fragmento capital e (4) capsulorrafia medial (Campbell, p. 3726). Os resultados satisfatórios iam de 74% a 94%, mas a complicação mais incômoda é a metatarsalgia de transferência por consolidação em dorsiflexão do fragmento distal ou por encurtamento excessivo; hoje é raramente usada (p. 3726). O Tachdjian descreve o degrau a 2 cm da articulação, contraindica a técnica com primeiro metatarso curto, relata recidiva de até 65% e bons resultados de até 93% quando se fixa, se flexiona o fragmento para plantar e se preserva o comprimento (p. 772).

CHEVRON: a osteotomia em V da cabeça

O CHEVRON foi descrito por CORLESS em 1976 como modificação do MITCHELL para o joanete com metatarso primo varo leve a moderado, com bons resultados em 85% a 95% (p. 3727). A indicação clássica do Campbell é precisa: pacientes com menos de 50 anos, HVA abaixo de 40 graus e IMA abaixo de 15 graus, embora haja bons resultados também a partir dos 50 (p. 3727). No algoritmo, ele aparece no incongruente leve com o limite de 60 anos. Suas vantagens sobre o MITCHELL: corte em osso esponjoso, menos encurtamento e estabilidade intrínseca do V (p. 3727). O limite: se o HVA passa de 35 graus, o hálux costuma estar pronado e não se corrige só com capsulorrafia ou osteotomia, sobretudo com IMA acima de 12 graus (p. 3727).

Os números da técnica caem em prova. Os dois braços ficam a cerca de 30 graus do eixo, com 60 a 70 graus entre eles; a translação lateral é de 4 a 5 mm, sem passar de 40% a 50% da largura do metatarso (p. 3728). E a regra de ouro: cerca de 1 mm de translação lateral corrige cerca de 1 grau de IMA (p. 3735). Por isso as osteotomias distais têm teto: a translação segura é limitada pela largura do metatarso. Para ultrapassar esse teto, MURAWSKI e BESKIN descreveram translação acima de 6 mm ou acima de 50% em deformidades moderadas a graves com IMA até 18 graus, à custa de mais risco de hálux varo (p. 3735). JOHNSON modificou os braços e levou a indicação até IMA de 15 ou 16 graus, mas não recomendava acima de 60 anos, após cirurgia prévia ou com articulação rígida e crepitante (p. 3734). O CHEVRON extracapsular modificado, com ápice mais proximal, é hoje o "cavalo de batalha" do autor para o leve a moderado e serve até cerca de 35 graus de HVA e 15 graus de IMA, com fixação obrigatória (p. 3727 a 3729).

A circulação da cabeça é o ponto sensível. O autor manda não descolar a cápsula dorsolateral e lateral da cabeça e do colo (p. 3728), e a seção de complicações mostra que o canto plantar e lateral do colo é a principal porta de entrada vascular, de modo que o braço plantar longo deve sair bem proximal à inserção capsular (p. 3774).

CHEVRON com AKIN e as técnicas minimamente invasivas

MITCHELL e BAXTER combinaram o CHEVRON com o AKIN para ganhar correção no hálux valgo leve a moderado, com 95% de resultados satisfatórios; o CHEVRON translada cerca de 3 mm, o AKIN retira uma cunha de 1 mm, e não se faz tenotomia do adutor; os autores advertem contra o uso em pés com subluxação sesamoide avançada e IMA largo (p. 3736). Essa dupla é a resposta lógica quando há componente interfalângico.

As técnicas percutâneas evoluíram em gerações. As de primeira e segunda geração, com pouca ou nenhuma fixação, tinham mais complicações; a terceira geração (MICA) é o CHEVRON percutâneo fixado com dois parafusos paralelos mais o AKIN percutâneo, e a quarta (META) usa uma osteotomia transversa metafisária extra-articular que permite girar a cabeça no plano coronal (p. 3736 a 3738). Uma meta-análise de aberta contra percutânea mostrou resultados comparáveis, sem diferença em complicações, com menos dor precoce e cicatriz menor na percutânea (p. 3738).

Osteotomias proximais e diafisárias: crescente, LUDLOFF e SCARF

Cobrança confirmada · 3 questões

Se o varo do primeiro metatarso contribui para a deformidade, faz sentido corrigir perto da origem: um pequeno desvio na base produz grande melhora na ponta, estreita o antepé e tira a pressão do joanete (p. 3742). A indicação do Campbell: paciente sem artrose significativa, com HVA acima de 35 graus e IMA acima de 10 graus (ou IMA entre o primeiro e o quinto de 30 graus ou mais com HVA de 35 ou mais) se beneficia de osteotomia proximal com partes moles distal; deformidades com IMA de 13 graus ou menos e HVA de 30 ou menos se resolvem com procedimento menos exigente (p. 3742). As mais usadas são a crescente, o CHEVRON proximal, o LUDLOFF e o SCARF, e a técnica específica importa menos que o cuidado: o fragmento distal não pode inclinar para dorsal; e, se os sesamoides não voltarem às facetas, o varo e o valgo recidivam qualquer que seja a correção óssea (p. 3742).

A crescente proximal com partes moles distal (MANN, RUDICEL e GRAVES) teve 93% de satisfação e corrige IMA de 20 a 25 graus e HVA de 40 a 50 graus; não se recomenda com DMAA acima de 15 graus nem com artrose moderada a grave (p. 3743). Suas complicações maiores são o hálux varo, a consolidação em dorsiflexão com metatarsalgia de transferência e a limitação da metatarsofalângica (p. 3744). O LUDLOFF é um corte oblíquo único de dorsal e proximal para plantar e distal; abandonado pela instabilidade, voltou com o parafuso de compressão, mais rígido que a crescente, com correção semelhante e menos elevação e encurtamento (p. 3753).

O SCARF é uma osteotomia em Z horizontal na diáfise, com grande estabilidade intrínseca (em cadáver, o dobro da do CHEVRON distal ou da crescente) e versatilidade: translada a cabeça para lateral (IMA), gira a cabeça para medial (DMAA), abaixa a cabeça (carga no primeiro raio) e alonga ou encurta (p. 3749). Indicações: leve a moderado, com IMA de 11 a 18 graus e HVA de 20 a 40 graus; o limite real é a largura do metatarso, com sobreposição mínima de um terço; contraindicações são instabilidade do primeiro raio por frouxidão na primeira Lisfranc, artrose e osteoporose grave (p. 3751). A satisfação gira em torno de 90%, com complicações de 10% a 15% (p. 3749).

A complicação típica do SCARF é o troughing, o "desmoronamento" ou encaixe: as corticais afundam no osso esponjoso da diáfise, o primeiro raio sobe ou dorsiflete funcionalmente, o metatarso prona e os menores ficam sobrecarregados (p. 3749). Para evitá-lo, o livro recomenda restringir a técnica a jovens com osso forte, manter os braços curtos fora do esponjoso (2 a 3 mm de profundidade, a 45 graus), braço longo paralelo à cortical plantar e parafuso sem compressão (p. 3752).

LAPIDUS: a artrodese da primeira metatarsocuneiforme

Cobrança confirmada · 2 questões

Assim como a osteotomia proximal, a artrodese da primeira metatarsocuneiforme dá correção potente do varo do primeiro raio, e ainda estabiliza a coluna medial e permite corrigir a pronação (p. 3756). LAPIDUS descreveu a técnica em 1934; hoje ela é triplanar (lateralização, flexão plantar e supinação) e é útil no pé plano por insuficiência do tibial posterior, no primeiro raio instável e no hálux valgo moderado a grave (p. 3756). É mais benéfica na recidiva do metatarso primo varo, na frouxidão ligamentar acentuada e na paralisia cerebral com equinovalgo (p. 3760). As complicações incluem pseudartrose, recidiva, hálux varo e metatarsalgia de transferência por encurtamento excessivo ou consolidação em dorsiflexão (p. 3756).

Na fixação, o livro descreve parafusos com técnica de compressão (lag), atravessando do cuneiforme para o metatarso, e na versão moderna um parafuso canulado parcialmente rosqueado através da articulação seguido de uma placa dorsomedial bloqueada de quatro furos (p. 3757 a 3760). Com melhor técnica e fixação, a pseudartrose caiu de até 20% para menos de 5%, e já se descreve carga protegida imediata (p. 3760).

Artrodese metatarsofalângica no hálux valgo

Fundamento

Em pacientes bem selecionados, a artrodese metatarsofalângica é a operação mais apropriada (p. 3760). Ela sozinha reduz o IMA em 4 a 5 graus em média (MANN e KATCHURIAN), por isso a osteotomia proximal associada só é necessária nas deformidades mais graves (p. 3760). Suas indicações (p. 3761 e 3762): deformidade grave (IMA acima de 20 a 22 graus, HVA acima de 45 graus e pronação grave), sobretudo com calo sob o segundo e o terceiro metatarsos; artrose com hálux valgo; recidiva; hálux valgo neuromuscular (paralisia cerebral); pós-traumático com destruição capsular medial; e artrite reumatoide. Abaixo de 55 a 60 anos, é preferida à ressecção. A técnica é a mesma do hálux rígido (veja abaixo).

Situações especiais e o hálux valgo juvenil

Relevância clínica

No metatarso aduto, medir o IMA e transladar a cabeça é difícil, e a recidiva radiográfica é de cerca de 30% contra 15% sem a associação (p. 3762). No atleta, o hálux valgo traumático é uma variante do turf toe, e um quarto dos operados por COVELL não voltou ao esporte (p. 3763). Na paralisia cerebral, o hálux valgo é mais comum no diplégico espástico com equinovalgo, e a artrodese metatarsofalângica é a mais confiável, em 15 a 20 graus de valgo e 10 a 15 graus de extensão (p. 3763).

O hálux valgo juvenil e adolescente (10 a 19 anos) tem perfil próprio (Campbell, p. 3764): queixa mais estética e de progressão que de dor, varo do primeiro metatarso quase sempre, DMAA aumentado (ZIDE: 56 de 57 adolescentes; 51 de 57 com articulação congruente), articulação congruente, pé plano hipermóvel frequente, partes moles isoladas sem chance de durar e recidiva mais frequente. O Tachdjian concorda: adiar a cirurgia até fechar a fise do primeiro metatarso, que é proximal; a recidiva é maior quanto mais novo, e a hipercorreção em varo é mais comum com fise aberta (p. 770); o realinhamento de partes moles isolado foi abandonado (recidiva de 50% a 75%) (p. 772). Sua preferência é o SCARF, com AKIN nos graves (p. 775).

Complicações

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell lista recidiva, hálux varo, consolidação viciosa, hálux em garra e lesões de transferência; numa revisão de 229 pacientes, a insatisfação foi de 10,6% e a recidiva geral de 4,9% (p. 3767). Mas a recidiva domina o capítulo: PENTIKAINEN encontrou recidiva em 73% dos pacientes no seguimento, influenciada pela congruência, DMAA, posição dos sesamoides, HVA e IMA (p. 3769), e o Tachdjian é direto: como em toda cirurgia de joanete, a principal complicação é a recidiva (p. 773). Fatores de risco: pronação do hálux, sesamoides luxados, deformidade rígida, pé plano, hipermobilidade e tendão calcâneo curto (p. 3769). A bunionectomia simples (eminência e capsulorrafia) recidiva com frequência; por isso, sem osteotomia, a liberação lateral sempre deve ser feita (p. 3769).

Outras complicações: o ramo do fibular superficial para o dorsomedial do hálux é o nervo mais vulnerável (p. 3768); o encurtamento médio é de 2 a 6 mm nas distais e cerca de 3 mm nas proximais, e a transferência de carga pede um procedimento que alongue, abaixe ou estabilize o primeiro metatarso (p. 3768); a osteonecrose da cabeça é risco da osteotomia distal com liberação lateral, provavelmente menos temível do que se pensava (p. 3774).

O hálux varo iatrogênico foi notado por McBRIDE em 5% dos seus casos, e hoje vai de 2% a 17% após quase todas as cirurgias (p. 3776). As causas (p. 3776 e 3777): liberação lateral completa com plicatura medial excessiva, ressecção excessiva da eminência medial (perde o contraforte; deve-se ressecar medial ao sulco sagital), excisão do sesamoide fibular, liberação da cabeça lateral do flexor curto e IMA fechado a zero ou negativo. HAWKINS separou o estático (flexível, uniplanar, por ressecção ou osteotomia agressiva) do dinâmico (multiplanar, rígido, por perda dos intrínsecos, com metatarsofalângica estendida e interfalângica fletida); o autor prefere flexível ou rígido (p. 3778). O flexível precoce se trata com enfaixamento em 10 a 15 graus de valgo; o rígido, com artrodese ou ressecção (p. 3778 e 3784).

Hálux rígido: o vizinho de capítulo

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O hálux rígido é a limitação da mobilidade da metatarsofalângica (COTTERILL, 1888), um processo degenerativo que começa na cartilagem dorsal da cabeça (p. 3784). Ele não se associa a metatarso primo elevado, hipermobilidade do primeiro raio, primeiro metatarso longo, encurtamento do Aquiles, hálux valgo sintomático ou calçado; associa-se ao hálux valgo interfalângico, à bilateralidade com história familiar e à unilateralidade após trauma (p. 3785).

No leve, a queilectomia retira os osteófitos e 20% a 30% dorsal da cabeça para chegar a cerca de 70 graus de dorsiflexão; o sucesso vai de 56% a 92%, melhor nos graus 1 e 2 e em pacientes com mais de 60 anos (p. 3787 e 3788). No grave, a artrodese metatarsofalângica é o padrão (p. 3787 e 3795). Posição: 15 graus de dorsiflexão em relação à planta do pé ou 25 a 30 graus em relação à inclinação do primeiro metatarso, cerca de 15 graus de valgo e rotação neutra; o resumo do autor dá 10 a 15 graus em relação à planta e 20 a 30 em relação ao metatarso, com 5 a 15 de valgo (p. 3797 e 3800).

Fechamento

Fundamento

O hálux valgo é uma deformidade do primeiro raio inteiro: o metatarso vai para medial, o hálux para lateral e em pronação, o abdutor escorrega para baixo, o adutor domina e os sesamoides ficam para trás. A cirurgia certa é a que corrige cada componente presente: IMA no metatarso, DMAA com osteotomia que gire a cabeça, valgo interfalângico com AKIN, sesamoides levando a cabeça de volta e coluna medial instável com LAPIDUS. Quando a articulação é congruente, não se força a cápsula; quando há artrose ou deformidade muito grave, a artrodese resolve.