Imagem da mão e do punho

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado na seção de patoanatomia radiográfica do capítulo 15 (Distal Radius Fractures, de WOLFE) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), costurada com a seção de diagnóstico do capítulo 13 (instabilidades do carpo, de GARCIA-ELIAS e LLUCH), com o capítulo 16 (fraturas do carpo e KIENBÖCK) e com os trechos de imagem dos capítulos da mão (BREWERTON, ROBERT, EATON), da criança e da artrite. Para comparar valores, entram o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (caps. 43 a 45), o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (caps. 3 e 74), o Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed., e o HEBERT. As páginas citadas são as impressas.

Imagem é o idioma em que a banca escreve as questões de fratura, instabilidade e artrose. Três perguntas se repetem: a técnica da incidência (ângulo e sentido do tubo, o que se apoia na mesa), o valor normal de um ângulo ou índice (onde os livros divergem) e o sinal com nome (TERRY THOMAS, anel, gaivota, lágrima, lápis na xícara). O resumo explica o que se vê, como se mede e por que o achado acontece. O tratamento de cada lesão está nos resumos próprios: carpo e escafoide (rockwood10-44-carpo), mão (rockwood10-45-fraturas-mao), rádio distal (rockwood10-radio-distal), punho ulnar (green-fcct-punho-ulnar), KIENBÖCK (green-kienbock) e biomecânica do carpo (green-biomecanica-mao).

A radiografia de rotina do punho

Cobrança confirmada · 1 questão

Quatro incidências, sempre

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 13, p. 428), abre o exame radiográfico com uma regra simples: a avaliação inicial de suspeita de lesão do carpo inclui quatro incidências do punho; se alguma falta ou sai ruim, aumenta a chance de perder informação. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 44, pág. PDF 1874), lista as mesmas quatro como as incidências padrão do escafoide, que detectam a maioria das lesões do carpo: PA neutro, perfil, oblíqua radial de 45° (AP supinado) e oblíqua ulnar de 45° (AP pronado). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3276), troca uma delas: PA, perfil, oblíqua e PA com desvio ulnar para o escafoide.

Cada incidência tira um osso de cima do outro. O PA e o perfil mostram alinhamento, mas são ruins para o escafoide: no PA a tuberosidade se sobrepõe ao corpo; no perfil, tudo se sobrepõe (Rockwood, cap. 44).

Como saber se o PA é verdadeiro

O PA se faz com a mão espalmada sobre o filme, o ombro abduzido 90°, o cotovelo fletido 90° e o antebraço em rotação neutra. O controle de qualidade é um detalhe da ulna: o PA é verdadeiro quando o sulco do extensor ulnar do carpo (ECU) está projetado radial ao eixo do estiloide ulnar (Green, cap. 13, p. 428). A rotação importa porque mexe nas medidas do rádio: o Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1825) mostra que uma imagem em pronação reduz o comprimento radial aparente em até 0,5 mm e que cada 5° de rotação mudam 1,6° a inclinação volar no perfil. Por isso toda medida se faz em incidência verdadeira.

Como saber se o perfil é verdadeiro

O perfil se faz com o braço aduzido junto ao corpo e o antebraço e o punho em rotação neutra. É correto quando o eixo do 3º metacarpo está paralelo ao do rádio e o contorno palmar do pisiforme fica entre (e equidistante de) a superfície palmar da tuberosidade do escafoide e a da cabeça do capitato (Green, cap. 13, p. 429). No capítulo 16 (p. 592), o autor chama isso de perfil SPC (escafoide, pisiforme, capitato): a cortical palmar do pisiforme sobre o intervalo entre as corticais palmares do polo distal do escafoide e do capitato. Só nesse perfil os ângulos do carpo valem alguma coisa.

As oblíquas

As oblíquas servem para perfilar cantos do carpo que o PA e o perfil escondem. O Green (cap. 13, p. 429) descreve três:

• Oblíqua semipronada de 45°: perfila os cantos anterolateral e posteromedial; mostra fraturas da crista dorsal do piramidal e da tuberosidade do escafoide.
• Oblíqua a 20° de pronação a partir do perfil: dorso do piramidal (onde as avulsões são frequentes), tuberosidade e cintura do escafoide; ideal para a fratura-subluxação da 5ª carpometacarpal.
• Oblíqua a 30° de supinação a partir do perfil: melhor vista da articulação pisopiramidal.

O Campbell (cap. 74, p. 3276) usa oblíquas de 30° (semipronada a partir do PA e semissupinada a partir do perfil), e o capítulo 12 do Green (p. 374) faz a vista pisopiramidal com 10° de supinação. Os números variam; o princípio não: supinar mostra o lado ulnar palmar (pisiforme, hâmulo), pronar mostra o lado radial e o dorso do piramidal.

A incidência de ZITER

O Green não descreve a incidência de ZITER. O Rockwood (cap. 44, pág. PDF 1874 e Fig. 44-11) a coloca ao lado das oblíquas, do AP com desvio ulnar e do túnel do carpo como incidências que melhoram o diagnóstico de fratura, particularmente do escafoide, e a legenda da figura a define como imagem adicional que ajuda no diagnóstico das fraturas do escafoide. É assim que a banca a cobrou.

Incidências especiais, estresse e dinâmica

Cobrança confirmada · 1 questão

Abrir o espaço escafossemilunar

Quando as quatro incidências não confirmam a suspeita, o Green (cap. 13, p. 429) recomenda incidências adicionais. As que importam para o intervalo escafossemilunar (SL) são três:

• AP (palma para cima) com o punho cerrado, ou com compressão longitudinal aplicada por um auxiliar: a carga axial empurra o capitato entre o escafoide e o semilunar e acentua o gap da dissociação SL. Deve ser feita sem flexão nem extensão; a posição se confere pela 3ª carpometacarpal com superfícies paralelas.
• PA com 10° de inclinação do tubo de ulnar para radial: é a ideal para avaliar o intervalo SL. O gap se mede no meio da articulação, onde a anatomia é mais constante, e se compara com o outro punho e com as articulações vizinhas.
• Clenched-pencil view: PA dos dois punhos com as mãos apertando um mesmo lápis, indicadores encostados e metacarpos do polegar apoiados no chassi. Perfila a articulação enquanto a preensão a separa, e compara os dois lados na mesma imagem; é uma das melhores formas de mostrar a dissociação.

Por que inclinar 10° de ulnar para radial? A articulação SL não é paralela ao feixe no PA comum; inclinando o tubo, o feixe entra tangente à faceta ulnar plana do escafoide e o espaço aparece por inteiro, sem sobreposição. O capítulo 16 (p. 592) chama a clenched-pencil de a melhor para o alargamento SL dinâmico, e o capítulo 12 (p. 374) lembra que o AP com preensão magnifica o colapso carpal e a diástase SL.

Hâmulo, pisiforme e túnel do carpo

O hâmulo do hamato aparece no perfil com desvio radial e polegar em anteposição máxima (entre as bases do 1º e do 2º metacarpos) e no túnel do carpo, que a dor da lesão aguda pode impedir (Green, cap. 13, p. 429). No PA, as pistas são a ausência do hâmulo, do seu anel cortical ou a esclerose da região; a incidência a 45° de supinação também o mostra, e a TC teve sensibilidade de 100% contra 72% da radiografia (cap. 16, p. 631 e 632).

Estresse, tração e movimento

Para a lesão dinâmica, o Green (cap. 13, p. 430 a 432) usa a série de movimento (desvio radial e ulnar em PA, flexão e extensão em perfil), a tração com finger traps nas fratura-luxações (separa ossos sobrepostos e revela degraus), o estresse (desvio máximo, gaveta dorsal ou palmar da fileira distal para a instabilidade mediocárpica, extensão resistida para a subluxação dorsal do polo proximal do escafoide) e a cinerradiografia, que identifica o clunk e tem, para a dissociação SL, sensibilidade de 90%, especificidade de 97% e acurácia de 93%. O Rockwood (cap. 44) dá para a fluoroscopia dinâmica 86 a 95% e 80 a 97%, melhor que a radiografia estática nas lesões de baixo grau.

A variância ulnar é dinâmica

O capítulo 14 do Green (p. 500 e 501) faz uma observação que a banca transformou em questão. A variância ulnar aumenta fisiologicamente cerca de 2 mm na preensão forte, sobretudo com o antebraço pronado. Na pronação o rádio cruza a ulna e encurta relativamente; na preensão, os músculos comprimem o rádio contra o carpo. Por isso, no paciente com dor ulnar, o PA de rotina pode subestimar o impacto, e o livro recomenda incidências de estresse: em pronação, em preensão ou em pronação combinada com preensão. Em 22 pacientes com dor ulnar, a preensão pronada aumentou a variância em média 2,5 mm.

Lendo o PA: arcos, espaços e forma dos ossos

Fundamento

Os arcos de GILULA

No PA normal, o Green (cap. 13, p. 428) descreve três curvas lisas, os arcos de GILULA: o contorno proximal da fileira proximal (arco 1), o contorno distal da fileira proximal (arco 2) e o contorno proximal da fileira distal, isto é, do capitato e do hamato (arco 3). Qualquer degrau indica anormalidade no ponto onde o arco se quebra. O Rockwood (cap. 44, pág. PDF 1876) acrescenta que o arco quebrado é diagnóstico de fratura e/ou instabilidade, sobretudo das fratura-luxações perissemilunares, e que, na dissociação lunopiramidal, pode não haver gap, mas há quebra do arco da fileira proximal. O Green (cap. 16, p. 604) dá o número: a luxação perissemilunar é perdida pelos primeiros atendentes em até 25% dos casos.

Espaços: 2 mm e simetria

Ossos que articulam normalmente têm superfícies paralelas separadas por 2 mm ou menos; qualquer sobreposição entre ossos bem perfilados sugere anormalidade intercarpal (Green, cap. 13, p. 428). O complemento é tão importante quanto a regra: a diástase só é sinal de lesão se for assimétrica, e as radiografias do punho contralateral são obrigatórias na investigação ligamentar. O Rockwood (cap. 44) gradua o espaço: normal até 2 mm, suspeita de lesão acima de 3 mm e frequentemente diagnóstico acima de 5 mm.

A forma do semilunar no PA

O semilunar é mais largo na face palmar que na dorsal. Essa assimetria transforma a rotação sagital em mudança de forma no PA (Green, cap. 13, p. 428 e 429, Fig. 13.11):

• Normal: configuração trapezoidal.
• Estendido (DISI): o corno anterior, mais largo, desloca para distal e o osso fica ovoide, com o canto ulnar apontando para o lado medial.
• Fletido (VISI): o osso fica triangular, em meia-lua ou em "C", com a concavidade voltada para o escafoide.
• Luxação perissemilunar dorsal: o semilunar subluxado parece um triângulo isósceles apontando para distal.

Os ângulos do perfil e os índices do carpo

Relevância clínica

Como se traçam os eixos

O Green (cap. 13, p. 430, Fig. 13.13) dá os métodos mais reprodutíveis de traçar os eixos no perfil verdadeiro:

• Escafoide: a tangente às duas convexidades palmares do osso.
• Semilunar: a perpendicular à linha que une os dois cornos distais (palmar e dorsal).
• Capitato: a linha entre os centros das superfícies articulares proximal e distal (centro da cabeça e centro da 3ª carpometacarpal).
• Rádio: a linha que une os centros de perpendiculares traçadas no terço distal.

O alerta vem junto: os valores normais são muito variados, a reprodutibilidade é baixa e pequenos erros de rotação na hora da exposição mudam bastante o ângulo (p. 430). Por isso o lado oposto entra sempre na comparação.

Os três ângulos

• Ângulo semilunocapitato (LC): quantifica o desalinhamento mediocárpico; normal 0 ± 15° com o punho neutro.
• Ângulo escafossemilunar (SL): o mais citado na dissociação SL. Normal 30 a 60°, média 47°. Acima de 80° indica ruptura dos ligamentos SL, mas valores menores não excluem a lesão; abaixo de 30° é comum na artrose escafotrapeziotrapezoidal (STT).
• Ângulo radiolunar (RL): mostra a inclinação dorsal ou palmar do semilunar; normal 0 ± 15°.

O Rockwood (cap. 44, Tabela 44-4) usa cortes mais definidos: SL normal 45° (30 a 60°), DISI acima de 60°, VISI abaixo de 30°, acima de 80° diagnóstico; LC e RL normais abaixo de 15°, e acima de 15 a 20° sugerem instabilidade. O DISI aparece na dissociação SL e na fratura desviada ou pseudartrose do escafoide; a VISI, na dissociação lunopiramidal. O capítulo 16 do Green (p. 590) define DISI do mesmo jeito: SL acima de 60° e LC acima de 15°.

O HEBERT (cap. 52) dá outra faixa para o ângulo SL normal: 45 a 70°. É uma divergência real que a banca pode explorar: um ângulo de 65° é normal para o HEBERT e já sugere DISI para o Rockwood e para a definição do capítulo 16 do Green.

Índice de altura do carpo

A altura carpal é a distância entre a base do 3º metacarpo e a superfície articular distal do rádio, medida ao longo do prolongamento do eixo do 3º metacarpo. O índice original é altura carpal dividida pelo comprimento do 3º metacarpo, normal 0,54 ± 0,03 (Green, cap. 13, p. 430 e Fig. 13.14). Como a radiografia do punho muitas vezes não pega o 3º metacarpo inteiro, alguns autores usam o comprimento do capitato no denominador, com normal de 1,57 ± 0,05. É o parâmetro do colapso carpal: cai quando o semilunar colapsa no KIENBÖCK (cap. 16, Fig. 16.58) e quando a dissociação lunopiramidal evolui (cap. 13, p. 453).

O Rockwood (cap. 44, pág. PDF 1876) expressa o mesmo índice em porcentagem: normal 50% (45 a 60%), e abaixo de 45% indica colapso; cita valores por sexo e diz que o índice tem pouco valor diagnóstico para instabilidade. A diferença entre 0,54 e 0,50 vem das séries, não do método.

Translocação ulnar

Na translocação ulnar, o carpo escorrega para o lado ulnar. A medida mais usada (CHAMAY) divide a distância do centro da cabeça do capitato à linha que desce do estiloide radial paralela ao eixo do rádio pelo comprimento do 3º metacarpo: normal 0,28 ± 0,03 (Green, cap. 13, p. 430 e 431). Os métodos que medem o semilunar dependem do punho exatamente neutro.

Dissociação escafossemilunar: os sinais

Cobrança confirmada · 2 questões

O que acontece no carpo

A ruptura SL isolada não desalinha o carpo de imediato; quando falham também os estabilizadores secundários, o escafoide flete e prona, o semilunar e o piramidal estendem (DISI) e abre-se um gap SL (Green, cap. 13, p. 435). Cada sinal é a fotografia de uma parte desse movimento.

TERRY THOMAS: o espaço

O sinal de TERRY THOMAS, batizado por FRANKEL por causa do diastema dentário do comediante inglês, é o espaço SL anormalmente largo comparado com o contralateral (Green, cap. 13, p. 436). Mede-se no meio da faceta ulnar plana do escafoide; gap unilateral acima de 5 mm é diagnóstico de dissociação SL. Sem trauma claro e com diástase evidente, pense em gap constitucional, em geral bilateral, com ou sem frouxidão, e em artrite reumatoide, gota e doença por depósito de pirofosfato de cálcio. A radiografia comparativa é crítica; o próprio livro mostra um caso em que só um dos dois punhos cerrados alargou (Fig. 13.22). Na criança, o escafoide ainda incompleto produz o pseudo-TERRY THOMAS (Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed., cap. 8).

O anel cortical: o escafoide fletido

Quando o escafoide colapsa em flexão, ele fica encurtado no PA e a tuberosidade aparece de frente, como um círculo denso sobre os dois terços distais do osso: o sinal do anel (Green, cap. 13, p. 436). O livro faz duas ressalvas que viram pegadinha: o anel está presente sempre que o escafoide está fletido, qualquer que seja a causa, e por isso nem sempre indica dissociação SL (escafoide e semilunar podem estar fletidos juntos com ligamentos íntegros, como na VISI). O HEBERT descreve o mesmo sinal como a imagem da tuberosidade do escafoide verticalizado.

O ângulo SL e o V palmar: o perfil

No perfil, o escafoide fica mais perpendicular ao rádio enquanto o semilunar fica normal ou estendido: o ângulo SL passa dos 45 a 60° usuais e aumenta progressivamente à medida que o semilunar estende para acomodar a perda de altura da coluna radial e o capitato subluxa para dorsal (Green, cap. 13, p. 436 e 437; o exemplo da Fig. 13.23 tem 82°). O sinal do V palmar é a versão visual: normalmente, as margens palmares do escafoide e do rádio formam um "C" largo; com o escafoide fletido, o contorno palmar dele cruza a margem do estiloide radial em ângulo agudo, formando um "V".

Quando a radiografia não basta

Inconclusivos história, exame e radiografias, entram RM, artrotomografia ou artroscopia diagnóstica (Green, cap. 13, p. 437). Até 30% das fraturas do rádio distal têm lesão ligamentar do carpo (GEISSLER, p. 435), e a lesão parcial costuma ter radiografia normal.

Dissociação lunopiramidal: a gaivota

Cobrança confirmada · 2 questões

Radiografia normal na lesão parcial

Na lesão parcial da membrana lunopiramidal (LTq), as incidências padrão são normais na maioria dos pacientes (Green, cap. 13, p. 452). Na instabilidade crônica dinâmica pode haver leve estreitamento LTq com cistos subcondrais dos dois lados, que não deve ser confundido com fratura de uma coalizão LTq incompleta.

Os sinais da VISI estática

Quando rompem os estabilizadores intrínsecos e extrínsecos, aparece a VISI estática e o diagnóstico fica óbvio (Green, cap. 13, p. 452 e 453):

• Quebra do arco convexo da fileira proximal (linha de GILULA) no PA.
• Semilunar em "lua" diante de um escafoide encurtado, com o polo dorsal do semilunar sobreposto ao capitato (flexão).
• Sinal da gaivota (seagull sign), chamado de patognomônico: os contornos distais do semilunar e do piramidal desenham uma gaivota voando (Fig. 13.40).
• Alargamento SL paradoxal, comum na LTq, sem ruptura SL (carga sobre as fibras palmares SL, mais longas).
• Degrau LTq em desvio ulnar (o piramidal sobe) e, com colapso, índice de altura carpal diminuído.
• No perfil, VISI; o eixo do piramidal fica dorsal ao do semilunar na dissociação LTq e palmar na CIND-VISI (Fig. 13.42).

No exame clínico, o ballottement de REAGAN e o shear test de KLEINMAN (p. 451 e 452).

Rádio distal: os parâmetros normais

Relevância clínica

Inclinação radial, inclinação palmar e variância

O Green (cap. 15, p. 520) define os três parâmetros clássicos:

• Inclinação radial: média 23°; ângulo entre a tangente à superfície articular distal no PA e a perpendicular à diáfise do rádio.
• Inclinação palmar: média 11°; ângulo entre a linha que une os lábios dorsal e palmar da faceta do semilunar e o eixo longitudinal do rádio.
• Variância ulnar: média pouco menos de 1 mm negativa, com faixa ampla; diferença axial entre o osso subcondral da faceta do semilunar na margem distal da incisura sigmoide e a superfície articular mais distal da ulna, ao longo do eixo do antebraço.

A inclinação palmar tem um detalhe técnico que caiu em prova. Ela é mais bem vista no perfil da faceta (facet lateral), feito com o feixe inclinado cerca de 10 a 15° no sentido distal para proximal: assim o feixe corre paralelo à faceta do semilunar, perfila a superfície articular e elimina a sobreposição do estiloide radial (legenda da Fig. 15.7: cerca de 15°). A razão é anatômica: a superfície distal do rádio inclina para palmar e para ulnar, então um feixe perpendicular ao antebraço pega a faceta de viés e o estiloide cobre a fossa do semilunar.

Quando a banca pergunta quais são as três medidas que o Green usa para dizer quanto a superfície articular saiu do lugar, a resposta está na p. 522: o alinhamento coronal deve ser avaliado ao lado dos parâmetros tradicionais de inclinação volar, inclinação radial e variância ulnar. GARTLAND e WERLEY já haviam definido os índices anatômicos normais de inclinação volar, comprimento radial e inclinação radial (p. 517 aprox.). O ângulo da lágrima e a distância AP são medidas complementares da faceta do semilunar, não as três clássicas.

Os mesmos números no Rockwood

O Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1825 e 1826) dá faixas: inclinação volar de 11 a 12° (0 a 28°), altura radial de 11 a 12 mm (no PA, da extremidade distal da cabeça ulnar à ponta do estiloide) e inclinação radial de 22 a 23° (12 a 30°). A variância ulnar mede o encurtamento radial e não se confunde com a altura radial. Os eixos do capitato e do rádio devem se cruzar dentro do carpo; se não, o carpo compensa a deformidade do rádio.

Fluoroscopia no centro cirúrgico

O Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1824) descreve duas incidências usadas na sala para conferir redução e parafusos: a tangencial dorsal (punho fletido, feixe tangente ao dorso do rádio), confiável para ver parafuso perfurando a cortical dorsal na placa volar, e a incidência de inclinação radial, um perfil com o arco em C ajustado para coincidir com a inclinação radial, que dá boa vista da superfície articular. Como a inclinação radial média é de 22 a 23°, ajustar o arco a ela equivale a inclinar o perfil nessa ordem de grandeza, a mesma lógica do perfil da faceta: o feixe corre paralelo à superfície e o estiloide sai de cima da fossa do semilunar.

A lágrima, a distância AP e a faceta do semilunar

Cobrança confirmada · 1 questão

O que é a lágrima

Para o Green (cap. 15, p. 520), talvez o marco mais importante do rádio distal seja a lágrima (teardrop): a projeção volar da faceta do semilunar do rádio, que funciona como contraforte mecânico contra a subluxação do semilunar. Ela projeta 3 mm para palmar em relação à superfície plana da diáfise (16% da altura anteroposterior da faceta) e mede só 5 mm na maior largura, o que dificulta a fixação com implantes volares tradicionais. No capítulo 13 (p. 420), a anatomia ligamentar completa a imagem: dos quatro ligamentos radiocárpicos palmares, três (radioescafoide, radioescafocapitato e radiolunar longo) nascem da margem anterolateral do rádio; o radiolunar curto nasce da margem anteromedial, isto é, da borda volar da faceta do semilunar, e desce vertical até se fundir ao longo.

O fragmento correspondente, o volar-ulnar ou da lágrima, é a metade volar da faceta do semilunar, a restrição primária à subluxação volar do carpo, a borda volar da incisura sigmoide e a origem do ligamento radioulnar volar. Se não for reconhecido e fixado, vêm subluxação palmar do carpo, incongruência, instabilidade radioulnar e impacto ulnocarpal (p. 555 aprox.). Como é pequeno, distal e ulnar, a placa volar de ângulo fixo muitas vezes não o captura (p. 551 e 552). O Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1830) acrescenta que essa projeção de cerca de 3 mm a torna sujeita a cisalhamento e difícil de reparar.

O ângulo da lágrima

Uma linha tangente ao osso subcondral da superfície articular que passa pela ponta da lágrima forma 70° com o eixo do rádio (Green, cap. 15, p. 520 e Fig. 15.8). Duas lesões mexem nesse ângulo em sentidos opostos:

• Rotação dorsal de uma fratura extra-articular inclina a superfície para trás e diminui o ângulo.
• Fratura marginal volar desviada roda a lágrima para frente e aumenta o ângulo (Fig. 15.8, B); a fixação o restaura (Fig. 15.8, C). A impacção que separa a faceta do semilunar também roda a lágrima.

O Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1826) mede o ângulo entre a diáfise e o eixo central do contorno em "U" da borda volar, com a mesma média de 70°, e associa ângulo abaixo de 45° a gap e degrau articulares na TC. Juntando os dois: a lágrima normal fica perto de 70°; abaixo de 45° é a faceta deprimida ou rodada para dorsal; acima de 70° é o fragmento volar desviado para anterior.

Distância AP, concentricidade e profundidade

No perfil da faceta, a distância anteroposterior (AP) é medida entre os ápices distais das bordas dorsal e volar da faceta do semilunar: média de 20 mm em homens e 18 mm em mulheres, sempre comparada com o lado não lesado (Green, cap. 15, p. 520 e 521, Fig. 15.9). Alargamento ou estreitamento em relação ao outro lado significa alteração do contorno da faceta por impacção ou split articular; em 81 pacientes seguidos por 9 anos, o aumento da distância AP correlacionou com artrose.

Como nem sempre há radiografia contralateral, o próprio semilunar serve de régua. No punho normal, as curvaturas da faceta do semilunar do rádio e do semilunar são praticamente concêntricas, e a distância AP é quase igual ao diâmetro do círculo que melhor se ajusta ao semilunar (razão de 1,04 ± 0,09). Contornos não concêntricos ou razão alterada sugerem split sagital da faceta do semilunar, alinhamento radiocárpico não anatômico ou os dois (conteúdo online do capítulo, eFigura 15.1; no exemplo lesado, 28 mm e razão de 1,3). Na fratura de cisalhamento volar (AO C2), o Green (p. 568) fecha o raciocínio: aumento da distância AP no perfil sugere split na superfície articular e preocupa por fragmento da faceta do semilunar ou da lágrima; na dúvida, TC; e esse fragmento precisa ser capturado rigidamente para evitar a subluxação volar do carpo.

A profundidade da cavidade articular é a perpendicular da linha da distância AP até o ponto mais fundo da cavidade (normal no exemplo, 4,8 mm). Aumento acima de 2 mm correlacionou com mais pressão de contato, menos área de contato, menos flexoextensão e mais artrose (p. 521). No PA, a borda dorsal projeta 3 a 5 mm além do osso subcondral denso da borda volar; a inclinação dorsal pós-traumática e o die-punch alteram ou invertem essa relação (p. 522 e Fig. 15.11).

Coronal shift

A translação radial (coronal shift) do fragmento distal, vista no PA, afrouxa o feixe oblíquo distal da membrana interóssea e desestabiliza a radioulnar distal (Green, cap. 15, p. 522). Prolongando a cortical ulnar da diáfise do rádio pelo carpo, em média 45% do semilunar fica radial à linha; se menos da metade fica ulnar após a redução, há coronal shift residual.

Rádio distal: instabilidade, TC e posição da placa

Cobrança confirmada · 3 questões

Os critérios de LAFONTAINE

O Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1830) registra os critérios radiográficos de LAFONTAINE (112 fraturas tratadas sem cirurgia): três ou mais previam desvio secundário apesar da redução correta. São eles: angulação dorsal acima de 20°, cominuição dorsal, fratura intra-articular radiocárpica, fratura da ulna associada e idade acima de 60 anos. A validação de NESBITT achou que só a idade era preditor significativo; MACKENNEY (cerca de 4.000 fraturas) achou idade, variância ulnar e cominuição metafisária, e não a angulação dorsal. O próprio Rockwood conclui que os critérios de instabilidade seguem controversos e que a idade é o preditor mais consistente.

Do lado das consequências, a inclinação dorsal acima de 10° altera a cinemática radiocárpica, ulnocárpica e radioulnar distal (Rockwood, cap. 43, pág. PDF 1826). E sobre a superfície articular, o Green (cap. 15, p. 517 aprox.) cita KNIRK e JUPITER: 91% de artrose radiográfica com qualquer incongruência residual e 100% com 2 mm ou mais. Note que 10° é número de consequência biomecânica, e 20° é o número de LAFONTAINE para instabilidade.

TC no rádio distal

Para o Green (cap. 15, p. 523), PA, perfil da faceta e oblíqua costumam bastar; a TC precisa o desvio, os fragmentos e o envolvimento radiocárpico e radioulnar, e pode mostrar um fragmento separado da lágrima que o perfil escondeu (Fig. 15.13); a 3D guia as vias. O Rockwood (cap. 43) é cético: a TC mostra melhor os traços, mas nenhum estudo mostrou melhor resultado funcional com ela.

A placa volar e a classificação de SOONG

A placa volar deve ficar proximal à linha de transição (watershed), porque o implante sobre o lábio volar fica em contato direto com os tendões flexores, com risco de irritação e ruptura (Green, cap. 15, p. 550, Fig. 15.42). O Green descreve a graduação radiográfica de SOONG no perfil: o implante 2 mm ou mais acima da linha crítica volar (grau 1) ou a até 3 mm da borda distal do lábio volar (grau 2) tem alta taxa de ruptura tendínea; a legenda da figura descreve o grau 2 como placa saliente acima da linha crítica e a até 2 mm da ponta do lábio volar. A cobertura de partes moles é a proteção: sem o pronador quadrado por cima, os flexores tocam a placa e podem romper.

Escafoide: das radiografias à RM

Cobrança confirmada · 1 questão

As incidências do escafoide

A melhor incidência para confirmar a fratura é o PA centrado no escafoide com desvio ulnar e dedos fletidos (Green, cap. 13, p. 429). No capítulo 16 (p. 592), o autor usa cinco incidências (PA, perfil, oblíqua, escafoide e clenched-pencil); a do escafoide, com punho cerrado, antebraço pronado e desvio ulnar, tira o escafoide da flexão e pronação e o mostra inteiro.

Até 25% não aparecem

O Green (cap. 16, p. 594) dá o número: até 25% das fraturas do escafoide não são visíveis nas radiografias iniciais, porque, se o feixe não estiver no plano da fratura, o traço passa despercebido. Como atrasar mais de 4 semanas o tratamento de uma fratura estável aumenta a pseudartrose, toda suspeita clínica é tratada como fratura (gesso com o polegar) até se esclarecer, com reavaliação sem gesso em 10 a 14 dias; se a suspeita persiste com radiografia negativa, o serviço do autor prefere a RM, diagnóstica dentro de 24 horas da lesão. O Rockwood (cap. 44, pág. PDF 1880) traz o dado clínico: em 260 pacientes com radiografia negativa, 28% das lesões do escafoide foram diagnosticadas na reavaliação de 2 semanas.

TC, RM e cintilografia: os números de cada livro

• TC (Green, cap. 16, p. 592): cortes de 1 mm sobrepostos ao longo do eixo longo do escafoide, com reconstruções coronais e sagitais; mostra desvio, morfologia, gap, esclerose, cistos e consolidação; é a melhor para a pseudartrose e para a consolidação, porque a radiografia aos 3 meses não é confiável (o autor pede TC aos 3 meses antes de liberar atividade pesada). Radiodensidade aumentada do polo proximal é sinal de desvascularização. O capítulo 13 (p. 430) acrescenta que os cortes no eixo do escafoide, a cerca de 45° do eixo do rádio, mostram melhor o colapso em humpback.
• RM (Green, cap. 16, p. 592): a melhor para saber se há fratura oculta, com especificidade de 90% e sensibilidade de 90 a 100%.
• Cintilografia (Green, mesma página): sensibilidade de 92 a 95% e especificidade de 60 a 95%: sensível, mas pouco específica.

O HEBERT (cap. 52) dá números mais otimistas: cintilografia com sensibilidade de 100% e especificidade de 98% (negativa afasta fratura) e RM com sensibilidade e especificidade de 100%, recomendada em protocolos para quem tem clínica compatível e radiografia normal; a TC tem valor preditivo negativo de 96,8% e positivo de 100%, e pode substituir a imobilização com revisão em 2 semanas. O Rockwood (cap. 44) acrescenta que a RM precoce tem menor custo global que a TC e a reavaliação em 2 semanas.

Necrose do polo proximal na imagem

A viabilidade do polo proximal é o ponto fraco da RM: o hipossinal em T1 e T2 correlacionou mal com necrose (Green, cap. 16, p. 592). SCHMITT e colegas (88 pacientes, contra o sangramento intraoperatório) mostraram que a RM com contraste avalia melhor a viabilidade na pseudartrose (sensibilidade de 77% contra 6%), mas ainda falha em quase um quarto. O quadro se fecha com a história e a TC.

Medidas de desvio e posição do parafuso

Na TC ou RM, o Rockwood (cap. 44) mede o desvio pelo ângulo intraescafoide lateral (normal 30 ± 5°, desvio acima de 35°), pelo ângulo cortical dorsal (anormal acima de 160°) e pela razão altura/comprimento (anormal acima de 0,65, a mais reprodutível). O Green (cap. 16, p. 590 e 594) dá 24° como normal, chama de humpback o ângulo acima de 45° e põe acima de 35° entre os critérios de instabilidade.

Depois da fixação, duas incidências procuram o parafuso que furou a cortical dorsal. Na técnica palmar percutânea, o PA hiperpronado perfila a margem cortical dorsorradial do escafoide, onde a perfuração da cortical proximal acontece (Green, cap. 16, p. 602). Para a proeminência do parafuso, as melhores incidências são as oblíquas descritas por KIM e colegas (p. 599, Fig. 16.12). Na fixação dorsal percutânea de SLADE, o punho fletido faz os polos proximal e distal aparecerem como anéis sobrepostos na fluoroscopia, e o fio-guia entra no centro deles (p. 598).

KIENBÖCK: LICHTMAN e a RM

Relevância clínica

LICHTMAN: a classificação radiográfica

A classificação de LICHTMAN (Green, cap. 16, p. 641, Tabela 16.7) é a régua radiográfica do KIENBÖCK:

Exigir ângulo radioescafoide acima de 60° para o IIIB melhorou a reprodutibilidade, e esse ângulo previu mau resultado das cirurgias que salvam o semilunar (p. 641). O autor usa a radiografia para estadiar, a RM para a vascularização (sinal parcial pode ser impacto ulnocarpal) e a cartilagem, e a TC para a morfologia do semilunar. O Green não descreve a classificação de SCHMITT; o nome SCHMITT aparece no capítulo como autor do estudo que mostrou a superioridade da RM com contraste para a viabilidade (do escafoide, p. 592).

TC, RM, ultrassom, artrografia e artroscopia

Cobrança confirmada · 2 questões

O que cada método faz bem

O Green (cap. 13, p. 430 a 432) resume as modalidades sob a ótica do carpo:

• TC: cortes de 1 a 2 mm; desvio, consolidação de fraturas e artrodeses (o metal atrapalha); a 3D ajuda o planejamento, mas toda a informação já está no corte original; a TC 4D tem mais radiação.
• Artrografia: foi o padrão-ouro das lesões intercarpais; hoje raramente é isolada, porque perfurações degenerativas assintomáticas das membranas SL e LTq são comuns em idosos; persiste como artro-TC para cartilagem e ligamentos. No Campbell (cap. 74, p. 3278), contraste do radiocárpico ao mediocárpico entre semilunar e piramidal indica lesão LTq.
• RM: sem bobina de punho, sensibilidade de 63% e especificidade de 86% para a lesão SL contra a artroscopia; com bobina dedicada e cortes de até 1 mm, avalia a fibrocartilagem e os ligamentos intrínsecos, sem radiação. O Campbell (cap. 74, p. 3276) avisa dos falso-positivos em normais.
• Ultrassom: mais barato que a RM, em tempo real (avaliação dinâmica), sem contraste e sem radiação; operador-dependente (Rockwood, cap. 44).
• Artroscopia: visão direta com diagnóstico e tratamento no mesmo ato; para o Campbell (cap. 74, p. 3278), muitos a consideram o padrão-ouro das lesões ligamentares intercarpais e da dor sem causa com TC e RM negativas, mais precisa que a artrografia.

O Campbell (cap. 3) completa: a TC tem resolução espacial melhor que a RM, é ótima para osso, usa radiação ionizante e é a escolha para o desvio das fraturas articulares, punho incluído, e para a consolidação (p. 180); vira o exame padrão quando a RM é contraindicada (marca-passo incompatível, clipes intracranianos, claustrofobia, p. 178). Marca-passos antigos e clipes de aneurisma são contraindicação absoluta à RM; implantes ortopédicos são seguros (p. 155). O T1 mostra a substituição da medula; o T2, a extensão em partes moles (p. 176).

A mão e o polegar: BREWERTON, ROBERT e EATON

Cobrança confirmada · 4 questões

BREWERTON: a cabeça do metacarpo de perfil

Nas fraturas da cabeça do metacarpo, as três incidências habituais (PA, perfil e oblíqua) deixam dúvida porque, no perfil, as cabeças se sobrepõem. A incidência de BREWERTON resolve: MF fletidas a 65°, dorso dos dedos apoiado no filme (palma para cima) e tubo angulado 15° de ulnar para radial; ela perfila melhor o contorno articular (Green, cap. 7, p. 232). O capítulo 8 (p. 299 e 300) repete a técnica e lhe dá duas indicações: mostrar a fratura da cabeça na luxação MF e procurar os fragmentos avulsionados do ligamento colateral, que não são raros, na lesão do colateral radial dos dedos. O Rockwood (cap. 45, pág. PDF 2008 e 2027) usa a mesma técnica, a recomenda também para fraturas da base da falange proximal e explica o mecanismo: ela perfila o recesso do metacarpo e mostra avulsões sutis do colateral.

A lógica da técnica: com a MF fletida, a cabeça do metacarpo sai da sobreposição das vizinhas, e o feixe oblíquo coloca o recesso do metacarpo de perfil (Rockwood). Quem fica apoiado na mesa é a falange (o dorso dos dedos), não o metacarpo.

O sesamoide na luxação MF complexa

Na luxação dorsal complexa da MF, o PA mostra alargamento do espaço articular, e a identificação de um sesamoide dentro da articulação confirma a placa volar interposta (Green, cap. 8, p. 299); o perfil mostra a luxação e às vezes uma fratura osteocondral da cabeça. O Rockwood (cap. 45, pág. PDF 2027) lista como sinais o sesamoide em posição dorsal, a sobreposição da cabeça do metacarpo e o alargamento do espaço.

ROBERT, BETTS e o estadiamento de EATON

Para a carpometacarpal (CMC) do polegar, o Green (cap. 11, p. 359) pede PA, perfil e oblíqua da mão, ou PA e perfil do punho, e destaca a incidência de ROBERT, que é o PA verdadeiro da CMC: ombro fletido e rodado internamente e punho hiperpronado, com o dorso do polegar apoiado no chassi; alguns pacientes não conseguem por dor no ombro. RM e TC raramente são necessárias para operar ou decidir a cirurgia. Na fratura de BENNETT, o capítulo 7 (p. 274) pede AP verdadeiro (incidências de BETTS e de ROBERTS) e perfil, com TC só se houver suspeita de cominuição.

O estadiamento radiográfico de EATON é o mais aceito para a artrose da CMC (p. 359):

O próprio Green faz a ressalva: o sistema ajuda a descrever, mas nunca mostrou correlação com a extensão intraoperatória da doença nem com o resultado, qualquer que seja o tratamento.

Imagem nas artrites

Relevância clínica

Lápis na xícara

Na artrite psoriática, a osteólise é comum: o osso destrói, o espaço articular alarga, o osso prolifera na margem distal e o osso proximal se afila; juntos, formam a imagem em lápis na xícara (pencil-in-cup) (Green, cap. 55, p. 1835). A osteólise afeta mais as interfalângicas distais, mas pode atingir todos os dedos e encurtá-los até a artrite mutilante (mão em binóculo de ópera); a anquilose espontânea também ocorre. O colapso dos dedos acontece também na artrite reumatoide, mas é mais frequente na psoriática.

A escala de LARSEN

O Green cita a avaliação radiográfica da artrite reumatoide por filmes de referência de LARSEN, DALE e EEK (1977), mas só na lista de referências (p. 1901): os graus não são descritos nos trechos lidos.

A criança: a ordem de ossificação do carpo

Relevância clínica

O carpo do recém-nascido é cartilagem; os núcleos aparecem numa ordem previsível, e conhecê-la evita chamar de fratura ou de ausência um osso que ainda não ossificou. O Green (cap. 41, p. 1444) dá a sequência: capitato e hamato aos 6 a 8 meses, piramidal aos 2 a 3 anos, semilunar aos 4 anos, escafoide aos 4 a 5 anos, trapézio e trapezoide aos 5 anos e, por último, o pisiforme, aos 6 a 8 anos. O escafoide ossifica de distal para proximal e só termina aos 14 a 16 anos, o que explica a maior frequência de fraturas do polo distal nas crianças pequenas; centros múltiplos e escafoide bipartido existem.

O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 8), descreve a mesma ordem, girando da fileira distal para a proximal, mas fecha com o pisiforme no 9º ou 10º ano (a legenda da sua figura fala em 6 a 8 anos). Os dois concordam no essencial: o pisiforme é o último. O mesmo capítulo alerta para o pseudo-TERRY THOMAS: com o escafoide ainda incompleto, o espaço SL parece largo; a radiografia contralateral ou a imagem avançada evitam o erro.

Fechamento

Fundamento

A imagem do punho se aprende em três camadas. A primeira é a técnica (qual incidência, que ângulo, que sentido). A segunda é a medida, sempre comparada com o lado oposto. A terceira é o sinal com nome. Os livros divergem nos números (ângulo SL normal até 70° no HEBERT; altura carpal de 50% no Rockwood; cintilografia quase perfeita no HEBERT e pouco específica no Green), e a banca às vezes segue um só deles.