Artroplastia total do joelho

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 8 (Arthroplasty of the Knee) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), escrito por FORD, HOLLAND e MIHALKO, com três complementos curtos do mesmo livro: os acessos ao joelho (cap. 1), as medicações antirreumáticas no perioperatório (cap. 2) e as contraindicações da osteotomia tibial (cap. 10). As páginas citadas são as impressas.

A artroplastia total do joelho (ATJ) é uma cirurgia de geometria e de tensão. O cirurgião faz cinco cortes ósseos e depois ajusta as partes moles para que dois espaços, o de extensão e o de flexão, fiquem retangulares e do mesmo tamanho. Quase toda questão de prova sai desse raciocínio: por que o corte femoral distal tem 5 a 7° de valgo, por que o componente femoral gira 3° para fora, por que o valgo com côndilo lateral hipoplásico engana a referência condilar posterior, que estrutura soltar quando o lado lateral está apertado em extensão, o que fazer quando o espaço de flexão sobra.

A banca cobra quatro blocos: indicações e contraindicações, técnica (alinhamento, rotação, balanço, acessos, defeitos ósseos), complicações (infecção, patela, nervo fibular, fraturas) e revisão, quase sempre com um número ou um nome.

Indicações e contraindicações

Cobrança confirmada · 3 questões

Quem deve operar

A indicação principal da ATJ é aliviar a dor causada por artrite grave, com ou sem deformidade (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 8, p. 417). Antes de culpar o joelho, o livro manda excluir outras fontes de dor: radiculopatia da coluna, dor referida do quadril, neuropatia periférica, doença vascular, lesão meniscal e bursite. A radiografia precisa casar com a clínica, e o tratamento conservador (fisioterapia, anti-inflamatório, infiltração, mudança de atividade e apoio para marcha) deve estar esgotado. Um detalhe que explica muita insatisfação: quem não tem perda completa do espaço articular antes da cirurgia tende a ficar menos satisfeito (p. 417).

Como a prótese tem vida finita, a indicação é sobretudo no idoso sedentário, mas também no jovem com artrite sistêmica ou osteonecrose com colapso do côndilo (p. 417).

A deformidade pode virar a indicação principal. Quando uma contratura em flexão passa de 20°, a marcha fica muito prejudicada e recuperar a extensão fica difícil. Do mesmo modo, quando a frouxidão em varo ou valgo se torna grave, passa a ser necessária uma prótese com restrição condilar. Operar antes desse ponto permite usar um implante sem restrição coronal, que dura mais (p. 417).

As contraindicações absolutas

O Campbell lista cinco contraindicações absolutas à ATJ primária (p. 418):

O raciocínio é mecânico ou infeccioso. Sem mecanismo extensor, a prótese não tem motor. No recurvato por fraqueza do quadríceps, o paciente trava o joelho em hiperextensão; uma prótese comum, que não bloqueia a hiperextensão, é forçada para trás até falhar, e o próprio capítulo reserva a esses casos a dobradiça com bloqueio de extensão (p. 440).

Repare no que não é contraindicação absoluta e cai como distrator: a patelectomia prévia (o joelho é operável, de preferência com prótese PS; ver adiante), a osteotomia prévia, a artropatia neuropática (relativa), a doença arterial aterosclerótica (relativa), a psoríase com pele ruim (relativa), a osteomielite prévia perto do joelho (relativa), a obesidade mórbida (relativa, com cortes variáveis) e a falta de condição clínica para anestesia (relativa). A patela baixa também não é contraindicação; é um problema técnico de exposição.

O livro reforça a otimização: vitamina D, síndrome metabólica, albumina, neutropenia, superobesidade e IMC abaixo de 20 são fatores modificáveis, e adiar a ATJ por até 8 meses para corrigi-los não piora o resultado (AAOS) (p. 418).

Pré-operatório e medicações

Cobrança confirmada · 1 questão

As radiografias mínimas são o AP com carga, o perfil e a axial da patela; a panorâmica com carga mede o eixo mecânico e mostra arqueamento tibial que impede o guia intramedular (p. 426). Calcule perda de 1000 a 1500 mL (p. 426).

A síndrome metabólica (obesidade com duas de hipertensão, hipercolesterolemia ou intolerância à glicose) multiplica as complicações (p. 427 e 450).

Medicações antirreumáticas

O capítulo 2 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 136 e 137), reproduz a diretriz de 2022 do American College of Rheumatology com a AAHKS para ATJ e ATQ eletivas. A lógica é simples: as drogas modificadoras sintéticas convencionais continuam; os biológicos param, e a cirurgia é marcada no fim do intervalo de dose.

Desenho dos implantes: CR, PS, CCK e dobradiça

Cobrança confirmada · 1 questão

De onde vieram os desenhos atuais

A total condilar de INSALL (1973) sacrificava os dois cruzados, subluxava para trás em flexão e não fazia rollback (impacto posterior a cerca de 95°). A INSALL-BURSTEIN posteroestabilizada (1978) acrescentou o came femoral que encosta no poste tibial a cerca de 70°, produzindo o rollback (p. 402.e1).

CR contra PS

As duas filosofias convivem e têm sobrevida comparável de 10 a 20 anos; estudos com uma prótese de cada tipo no mesmo paciente não mostraram diferença de satisfação (p. 408).

O LCP é uma estrutura medial e entra na deformidade em varo; com ele retido, muitas vezes é preciso liberá-lo ou recuá-lo para ganhar flexão (p. 408). Liberar o LCP abre mais o espaço de flexão (4 a 6 mm em cadáver) que o de extensão (menos de 2 mm), e por isso a PS costuma equilibrar com um pouco de elevação da linha articular (p. 408). Equilibrar o LCP exige precisão de 1 a 2 mm, e alguns autores sugerem que quem faz menos de 20 ATJ por ano use a PS (p. 409).

O inserto deep-dish, com lábio anterior alto, estabiliza o CR com LCP insuficiente sem cortar a caixa femoral (p. 403). O poste da PS desgasta ou quebra com componente femoral fletido, slope excessivo e hiperextensão (p. 409).

A escada de restrição

O CCK nasceu da PS: o poste central do polietileno foi alargado e trabalha contra as paredes medial e lateral de uma caixa femoral mais funda; assim controla o varo-valgo com pequena folga (p. 404). Ele não serve para recurvato, porque não bloqueia a hiperextensão. Na primária difícil, a sobrevida foi de 97,6% em 10 anos (p. 404). Repare: o que aumenta a restrição é a geometria do poste, não a altura do polietileno nem o tamanho dos componentes. Polietileno mais alto só preenche o espaço.

A dobradiça rotatória (Kinematic Rotating Hinge, S-ROM) restringe nos planos sagital e coronal e deixa a rotação livre para poupar a interface; ela bloqueia a extensão e por isso resolve o recurvato. Na primária deve ser reservada, porque tem resultados piores e mais complicações (p. 406).

Plataforma móvel, polietileno e fixação

O inserto móvel promete menos tensão de contato, mas arrisca o spinout quando os espaços não estão iguais (p. 404 e 405). No polietileno: espessura mínima de 8 mm; gama em ar cria banda branca subsuperficial de oxidação; hoje se usa gás inerte, alta reticulação ou vitamina E (p. 415 e 416). A fixação cimentada é a mais confiável; no registro sueco o não cimentado revisou 1,4 vez mais (p. 417).

Unicompartimental, osteotomia e patelofemoral

Cobrança confirmada · 1 questão

Quando a UKA entra

A artroplastia unicompartimental troca só um côndilo e o platô correspondente. A UKA Oxford medial teve sobrevida de 94% em 10 anos e 91% em 20 anos (p. 418 e 419). Ela é defendida em dois grupos: o idoso magro com doença de um compartimento (reabilitação mais rápida, mais arco, joelho mais "natural" por preservar os cruzados) e o jovem, como "primeira artroplastia" em lugar da osteotomia tibial alta (p. 419). Apenas 6% dos pacientes que precisam de artroplastia não têm nenhuma contraindicação à UKA (p. 419).

As contraindicações são bem definidas e caem muito:

Com isso, um paciente de 50 anos com artrose medial e 25° de varo não serve para UKA (passa dos 10°) nem para osteotomia (a correção passaria dos 20° que o capítulo 10 aceita); sobra a ATJ. A seleção clássica da UKA é a de KOZINN e SCOTT (1989): LCA íntegro, artrose de um compartimento, deformidade passivamente corrigível e peso razoável (p. 446). Se o joelho exige liberação extensa de partes moles para corrigir, a deformidade é grande demais para a UKA (p. 446).

Patelofemoral

O candidato ideal tem menos de 65 anos, artrose patelofemoral isolada com pouca deformidade coronal e dor localizada na patela (p. 419). A causa mais comum de falha é a progressão da artrose tibiofemoral. O ângulo Q anormal é acima de 15° no homem e 20° na mulher; a prótese sozinha não corrige mau alinhamento, que deve ser tratado antes ou durante (p. 419 e 420).

Acessos

Cobrança confirmada · 4 questões

Pele: a incisão mais lateral

A incisão mais usada é a mediana anterior. Quase todas comprometem o ramo infrapatelar do nervo safeno e deixam uma área de dormência na face lateral do joelho, o que deve ser conversado antes (p. 428). O capítulo 1 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 31 e 32), lembra que o ramo infrapatelar tem trajeto variável e que nenhuma incisão anteromedial o evita com certeza.

Com cicatriz prévia utilizável, ela é incorporada. Com várias incisões prévias, escolhe-se a mais lateral utilizável, porque a irrigação da pele anterior do joelho vem predominantemente do lado medial; um retalho lateral estreito fica sem sangue se a nova incisão for medial (p. 428). Incisões transversas e as diretamente mediais ou laterais podem ser ignoradas. Na revisão, a regra é a mesma: incisões longitudinais paralelas ameaçam a ponte de pele, e de duas incisões escolhe-se a mais lateral (p. 463). Depois de osteotomia tibial com incisão lateral longitudinal, deixa-se uma ponte de pele de pelo menos 8 cm (p. 448).

Artrotomia: parapatelar medial, subvasto e midvasto

O subvasto foi retomado por causa de luxação e necrose da patela após o parapatelar medial; segundo o capítulo 1, ele preserva a vascularização da patela poupando o ramo articular intramuscular da artéria genicular descendente (p. 32). O capítulo 8 credita ao midvasto a preservação da artéria genicular suprema e não vê diferença de resultado entre os três acessos (p. 429).

Na técnica padrão, o LCM profundo é elevado até o canto posteromedial e a tíbia é luxada em rotação externa, que relaxa o extensor e protege a inserção do tendão patelar (p. 428 e 429).

Para o valgo fixo, o capítulo 1 descreve o KEBLISH modificado, lateral, com camadas retinaculares fechadas "expandidas" (p. 32); o capítulo 8 faz o valgo pelo parapatelar medial com liberações laterais (p. 438).

Alinhamento: eixos e cortes

Cobrança confirmada · 1 questão

Os números do eixo

Restaurar um alinhamento quase normal correlaciona-se com sucesso duradouro; o mau alinhamento causa instabilidade tibiofemoral e patelofemoral, fratura de patela, rigidez, desgaste e soltura (p. 410).

O eixo mecânico vai do centro da cabeça femoral ao centro do tálus e deve passar no centro do joelho; lateral a ele é valgo, medial é varo (p. 410). A tíbia é cortada perpendicular ao eixo mecânico porque componentes tibiais em mais de 5° de varo afundam em varo (p. 410). O fêmur é cortado em 5 a 7° de valgo em relação ao eixo anatômico, que é justamente o ângulo entre o eixo anatômico e o mecânico; assim o corte fica perpendicular ao eixo mecânico do fêmur (p. 410, 411 e 432). O valor exato pode ser medido na panorâmica.

O alinhamento cinemático (tíbia em 3° de varo e corte femoral mais valgo) tem defensores; os opositores mostram que tíbias com 4° ou mais de varo falham mais, e os autores mantêm o eixo mecânico neutro com a linha articular paralela ao chão (p. 411).

Guias

O guia intramedular é essencial no fêmur, com entrada alguns milímetros medial à linha média, anterior à origem do LCP; erro de entrada muda o corte em até 5° no plano sagital (p. 431). O guia extramedular no fêmur fica para arqueamento, consolidação viciosa ou implante no canal; a EIAS não serve para achar o centro da cabeça. Na tíbia, o intramedular acertou o neutro em 83% dos varos e só em 37% dos valgos, porque a tíbia em valgo é arqueada; a maioria usa intramedular no fêmur e extramedular na tíbia, mirando cerca de 2 mm medial ao centro dos maléolos (p. 431). O furo femoral de 12,7 mm com haste canelada de 8 mm evita os efeitos da embolia gordurosa (p. 431).

Ressecção medida

Na técnica 8.2 (p. 432 e 433): o corte distal remove a mesma espessura do componente; se houver contratura em flexão, pode-se ressecar mais, sem elevar a linha mais de 4 mm; na PS, ressecam-se 2 mm a mais distalmente para compensar o espaço de flexão que cresce com a retirada do LCP. Os cortes anterior e posterior definem a rotação femoral e a forma do espaço de flexão. A tíbia é cortada perpendicular ao eixo mecânico, com o slope do sistema (muitos já trazem 3° no inserto); a ressecção mede 8 a 10 mm do lado preservado ou 2 mm ou menos do lado artrósico.

A instrumentação com referência posterior recria melhor os côndilos posteriores; a com referência anterior evita entalhar a cortical anterior; o componente deve ser igual ou levemente menor que a medida AP para não apertar a flexão (p. 432 e 433).

A rotação do componente femoral

Cobrança confirmada · 5 questões

Por que 3° para fora

Esta é a seção que mais rende questões. A tíbia normal tem 3° de varo; como a ATJ a corta perpendicular, o fêmur não pode ficar na posição anatômica: para que o espaço de flexão fique retangular, com tensão igual nos colaterais, o componente femoral é rodado externamente em média 3° em relação ao eixo condilar posterior, ou perpendicular ao eixo AP. No fêmur masculino médio, isso deixa os côndilos cortados paralelos ao eixo epicondilar (p. 411, Fig. 8.17).

A rotação femoral, portanto, mexe em duas coisas: o equilíbrio do espaço de flexão e o trilhamento patelar (p. 411). Na técnica (p. 432): rotação externa excessiva abre o espaço de flexão medial e pode dar instabilidade em flexão; rotação interna causa inclinação lateral da patela ou instabilidade patelofemoral.

Conhecer todas é obrigatório, porque deformidade ou cirurgia prévia apagam marcos; o gap é o preferido na plataforma móvel (p. 432).

O valgo engana a referência condilar posterior

O joelho valgo tem com frequência côndilo lateral hipoplásico. Se o cirurgião usar só os côndilos posteriores, a linha de referência já está "inclinada" pela falta de osso lateral; ao somar os 3° de rotação externa a essa linha, o resultado é um componente rodado internamente em relação ao correto (Fig. 8.37, p. 432). Daí a regra: no valgo, usar o eixo epicondilar ou o eixo AP de WHITESIDE (p. 411). O mesmo vale quando há desgaste posterior do côndilo.

Rotação da tíbia

Alinha-se o centro da bandeja na junção do terço medial com os dois terços laterais da tuberosidade, ou deixa-se a tíbia acompanhar o fêmur com os provisórios; a rotação interna combinada causa mau trilhamento e dor (p. 412).

Espaços e balanço de partes moles

Cobrança confirmada · 2 questões

As regras dos espaços

A meta é 1 a 2 mm de abertura em varo e valgo, simétrica. Antes de soltar qualquer estrutura, retiram-se todos os osteófitos, que tensionam as partes moles como uma barraca; a estabilidade é testada após cada etapa para não soltar demais (p. 435).

O que soltar

O princípio: no varo, o lado contraído (medial) é solto da tíbia, subperiostalmente; no valgo, o lado contraído (lateral) é solto do fêmur, com dissecção cortante (p. 435 e 436). Cada estrutura age mais num espaço:

O pie-crusting são múltiplas incisões pequenas com lâmina ou agulha paralelas à linha articular nas faixas tensas, alongando o envelope sem desinseri-lo; deixa uma amarra que impede abertura lateral exagerada em flexão (p. 436). Cuidado no canto posterolateral: o nervo fibular está a 1,5 cm, mais longe com o joelho fletido (p. 436).

Varo

Técnicas 8.4 e 8.5 (p. 437): liberar o LCM profundo até o canto posteromedial na exposição, retirar osteófitos, e na PS ressecar o LCP antes de equilibrar, porque ele é estabilizador medial secundário e, sem ele, menos liberação é necessária. Se o lado medial ainda aperta depois de todo o envelope solto (varo grave), avança-se o LCL ou usa-se implante mais restrito. No CR, a liberação tende a ser maior, e o LCP pode precisar de recuo; se ele deixar de funcionar, troca-se para inserto deep-dish ou PS.

Valgo

O valgo é comum na artrite reumatoide e no côndilo lateral hipoplásico (p. 438). Na técnica 8.6: poupar o envelope medial, já frouxo; se só a extensão aperta, soltar o trato iliotibial (o livro prefere pie-crusting); o canto posterolateral antes do LCL; o poplíteo abre a flexão e deve ser mantido se não estiver tenso; depois cápsula posterior e gastrocnêmio lateral. Sem equilíbrio, avançar o LCM no epicôndilo medial ou, se a flexão lateral passar da altura de salto do poste, usar CCK (p. 438 e 439).

Contratura em flexão e recurvato

A maior parte do flexo melhora com o equilíbrio coronal. Se persistir: descolar a cápsula posterior (cuidado com a artéria genicular superior), retirar osteófitos posteriores e só então aumentar o corte distal 2 mm e mais 2 mm (máximo de 4 mm). Elevar mais cria instabilidade em médio arco, que pede CCK ou dobradiça. O LCP não causa o flexo; soltá-lo só piora a desproporção (p. 439).

O recurvato (menos de 1%) com fraqueza neuromuscular pede dobradiça com bloqueio de extensão; sem fraqueza, corta-se menos fêmur distal (2 a 3 mm) e usa-se componente menor com referência anterior, que abre a flexão e permite polietileno mais alto (p. 439 e 440).

LCP no CR

O sinal de LCP tenso é o lift-off anterior da bandeja tibial provisória sem haste na flexão; a patela deve estar reduzida no teste, porque a eversão roda a tíbia e dá falso positivo (p. 441). Com o joelho a 90°, a pressão digital deve defletir o LCP 1 a 2 mm. O recuo é feito em etapas de 1 a 2 mm na face posterior da tíbia; se mais de 75% for liberado, escolher prótese com mais restrição posterior. O slope tibial tem mais efeito que a liberação parcial do LCP (p. 440 e 441).

Defeitos ósseos

Cobrança confirmada · 1 questão

Os defeitos vêm de deformidade angular, hipoplasia condilar, osteonecrose, trauma e cirurgias prévias. O primeiro passo é saber se o defeito é contido (cavitário, com borda cortical íntegra) ou não contido (segmentar, periférico, sem borda) (p. 441).

O tratamento segue o tamanho e a contenção (p. 441 a 443): menos de 5 mm, cimento; contido, enxerto esponjoso impactado; não contido maior, enxerto estrutural, cunhas metálicas modulares ou parafusos dentro do cimento. O enxerto periférico da tíbia (WINDSOR, INSALL e SCULCO) aplaina o defeito, fixa um bloco do osso ressecado com pinos ou parafusos e recorta a superfície (p. 441 e 442). Hastes protegem enxertos periféricos. Cones porosos e luvas metafisárias criam um apoio onde o implante é cimentado, e são usados sobretudo em revisão, inclusive nos defeitos AORI IIB e III (p. 443 e 469).

Patela: recapear ou não, e o trilhamento

Cobrança confirmada · 1 questão

Recapeamento

O tema é controverso (p. 422 e 423). Num estudo grande, as complicações patelofemorais foram de 4% com recapeamento contra 12% sem; num randomizado, a dor anterior foi de 5% contra 25%. O recapeamento secundário por dor alivia menos que o primário e tem mais fratura e rigidez. Por outro lado, com tróclea anatômica, ensaios não mostram diferença. O livro sugere deixar a patela sem recapear quando há artrose primária, cartilagem patelar satisfatória sem osso eburneado, trilhamento congruente, patela de forma normal e nenhuma artropatia cristalina ou inflamatória, sobretudo em pacientes leves (p. 423). No registro australiano, a PS sem recapeamento revisou mais, e o botão onlay foi melhor que o inlay (p. 423).

Trilhamento

Tudo o que aumenta o ângulo Q puxa a patela para fora (p. 443):

As correções são o espelho: componente tibial em leve rotação externa (centrado na borda medial da tuberosidade), componente femoral em rotação externa e lateralizado, botão patelar medializado (p. 443 e 457). O teste "no thumb": a patela reduzida deve acompanhar a tróclea em todo o arco sem pressão do polegar (p. 443 e 444). Antes de fazer liberação lateral, solte o garrote: 48% e 31% dos maus trilhamentos se corrigiram só com isso (p. 444). A liberação vai do tubérculo de Gerdy ao vasto lateral; seu maior risco é desvascularizar a patela pela artéria genicular superolateral, que pode ser preservada na técnica de fora para dentro, e ela se associa a mais fratura patelar (p. 444).

Situações especiais

Cobrança confirmada · 3 questões

Osteotomia tibial prévia

Após OTA, a ATJ tende a resultados piores por patela baixa, exposição difícil e retalho lateral mal vascularizado (p. 448). Os cuidados: respeitar incisões longitudinais laterais com ponte de pelo menos 8 cm; considerar PS de rotina; depois de cunha de fechamento lateral, fazer ressecção mínima do platô lateral, referenciada no medial intacto, e enxertar ou calçar o defeito lateral; o canal tibial fica medializado (guia extramedular, haste com offset); não rodar a bandeja para dentro (p. 448).

Patelectomia prévia

Não é contraindicação. Os escores foram maiores com PS, e o CR teve instabilidade AP: sem patela, o sistema de quatro barras (tendões quadricipital e patelar e os cruzados) perde o braço de momento e o tendão patelar puxa a tíbia para trás. O alívio é bom, embora inferior ao do joelho com patela (p. 448 e 449).

Neuropática, hemofilia, HIV, diabetes e psoríase

A artropatia neuropática é contraindicação relativa, com preferência por dobradiça rotatória e órtese (p. 449). Na hemofilia, mantém-se o fator VIII em 100% (abaixo de 80% há mais complicações). Nos hemofílicos com HIV adquirido por transfusão, a complicação mais comum é a infecção, até 30%; com HIV, 7,7% contra 3,3% sem (p. 449 e 450). Cerca de 7% dos pacientes com psoríase têm artrite, e as placas devem estar controladas antes (p. 450).

Infecção periprotética: diagnóstico

Cobrança confirmada · 2 questões

Frequência, fatores e germes

A infecção ocorre em 2% a 3%. Fatores: artrite reumatoide (homem soropositivo), úlcera, cirurgia prévia, dobradiça, obesidade, ITU, corticoide, insuficiência renal, diabetes, desnutrição, câncer e psoríase (p. 451).

Os germes mais comuns são Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e espécies de Streptococcus; por isso a profilaxia usual é uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina), com vancomicina ou clindamicina na alergia grave à penicilina (p. 451). O fluxo laminar horizontal aumentou a infecção na ATJ (p. 451).

Como diagnosticar

Pense em infecção em toda ATJ persistentemente dolorosa. A PCR é a melhor triagem; a punção é o padrão, e leucócitos acima de 3000 com 70% ou mais de polimorfonucleares sugerem infecção crônica (p. 451).

Critérios do MSIS

A nova versão dos critérios da Musculoskeletal Infection Society é a mais adotada (Tabela 8.2, p. 453):

Basta um critério maior. Alfa-defensina, purulência e cultura única são menores. Atenção: o texto da p. 452 inverte os polimorfonucleares (70% agudo, 90% crônico); a tabela traz 90% no agudo e 70% no crônico.

Infecção periprotética: tratamento

Cobrança confirmada · 2 questões

O tempo decide

A escolha depende do estado clínico, do germe, do tempo e da extensão da infecção, do estoque ósseo, das partes moles e do mecanismo extensor (p. 452).

A retenção serve só à infecção precoce, com menos de 4 semanas, ou hematogênica aguda, com prótese fixa; na crônica tardia foi universalmente malsucedida (p. 452), porque o biofilme já se organizou no implante. S. aureus é contraindicação relativa à retenção. Para aumentar o sucesso: infectologista, 6 semanas de IV, culturas em 2 semanas e troca do polietileno (p. 454).

Os dois tempos e os espaçadores

O protocolo é retirar a prótese, desbridar, 6 semanas de IV e reimplantar (89% a 100%); espaçador com 3,6 g de tobramicina e 3 g de vancomicina por 40 g de cimento (p. 455). Na série de PARVIZI, a mortalidade foi de 13,9% (p. 456). Na artrodese com haste, a posição é neutra a 5° de valgo com cerca de 10° de flexão (p. 454 e 455).

Complicações patelofemorais e do mecanismo extensor

Cobrança confirmada · 2 questões

Instabilidade

As causas são desequilíbrio do extensor (retináculo lateral tenso ou medial frouxo, inclusive ruptura da sutura medial) e componentes mal posicionados (p. 456 e 457). O tratamento segue a causa: revisar componentes mal rodados; se bem posicionados, liberação lateral primeiro (raramente basta sozinha), depois realinhamento proximal; o realinhamento distal (osteotomia da tuberosidade) só com muita cautela, porque a pseudartrose da tuberosidade é grave (p. 457).

Fratura de patela

A fratura de patela ocorre em menos de 1%; fatores: ressecção excessiva, liberação lateral, mau trilhamento, elevação da linha, flexão acima de 115°, necrose térmica e revisão (p. 457). A classificação usada (a de ORTIGUERA e BERRY, nome que o livro não cita) separa os casos pelo extensor e pela estabilidade do implante (p. 457):

A cirurgia nos tipos II e III tem até 50% de complicações (p. 457).

Componente metálico, soltura e clunk

O clunk patelar é típico da PS: nódulo fibroso no tendão quadricipital prende-se na caixa e estala entre 30 e 45° na extensão ativa; trata-se com desbridamento artroscópico (p. 458 e 459). Botões com dorso metálico falham com metalose. A ruptura do quadríceps ou do tendão patelar (0,1% a 0,55%) tem reparos de resultado ruim (p. 459).

Complicações neurovasculares

Cobrança confirmada · 2 questões

A lesão arterial é rara (0,03% a 0,2%), mas 25% terminam em amputação (p. 459). A paralisia fibular (menos de 1% a quase 2%) ocorre sobretudo na correção de deformidades fixas combinadas de valgo e flexão, comuns na artrite reumatoide: o nervo, lateral e posterior, é estirado nas duas direções. Outros fatores: epidural, laminectomia prévia, garrote acima de 90 minutos, IMC alto (p. 459). Conduta: afrouxar o curativo e fletir o joelho; na prevenção, imobilizar em alguma flexão (p. 439 e 459).

Fraturas periprotéticas

Cobrança confirmada · 1 questão

As supracondilianas (0,3% a 2%) têm como fatores entalhe anterior, osteoporose, AR, corticoide, mulher e revisão (p. 459 e 460). O tratamento é cirúrgico: haste retrógrada (85% consolidaram), que não passa em caixa fechada, ou placa bloqueada; no idoso cominuto, endoprótese distal (p. 460 e 461).

As fraturas da tíbia abaixo da ATJ são incomuns (classificação de FELIX, por local, estabilidade e momento); com implante solto, revisão com haste; estáveis sem desvio, conservador; desviadas com implante fixo, fixação interna (p. 461).

Revisão da ATJ

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que revisar

Sobrevida de cerca de 95% em 10 anos. Causas (781 revisões): soltura 39,9%, infecção 27,4%, instabilidade 7,5%; infecção lidera na revisão precoce e soltura na tardia (p. 425 e 426). Soltura cimentada = linha radiolúcida completa de 2 mm ou mais (p. 462).

A instabilidade é tratada com o menor grau de restrição que resolva (p. 463): instabilidade AP (de flexão), conversão para PS; varo-valgo (de extensão) corrigível com partes moles, CCK; partes moles inadequadas ou instabilidade global, implante ligado (dobradiça).

Exposição e retirada

Usar a incisão prévia; de duas, a mais lateral (p. 463). Se a patela não everte, recriar goteiras, soltar subperiostalmente o lado medial da tíbia, rodar a tíbia para fora e liberar o lateral; se as fibras do tendão patelar começarem a soltar da tuberosidade, partir para exposição extensa: o snip do reto de INSALL (resultados iguais aos da artrotomia padrão), o turndown em V-Y (déficit de extensão transitório) ou a osteotomia da tuberosidade de WHITESIDE e OHL, um segmento de 8 a 10 cm com a musculatura presa lateralmente, que consolida osso com osso (p. 463 e 464).

O componente femoral é retirado primeiro, com o osteótomo na interface prótese-cimento (e não cimento-osso) para poupar osso, e extrator que dá só força longitudinal (p. 465). O botão patelar fixo e pouco gasto pode ficar (p. 466).

Reconstrução

Os princípios (p. 466 e 467): recriar a linha articular o mais anatômica possível, cerca de um dedo (10 mm) acima da ponta da fíbula e um dedo abaixo do polo inferior da patela (a figura dá 14 mm da cabeça da fíbula e 23 e 28 mm dos epicôndilos lateral e medial); tratar defeitos com calços, cones e luvas; restaurar estabilidade com a restrição necessária; hastes para fixação; rotação femoral pelo epicondilar. Como o LCP está quase sempre incompetente, prefere-se PS ou CCK.

A lógica dos espaços na revisão: aumentar a tíbia (calço ou polietileno) enche flexão e extensão; o calço femoral distal enche só a extensão; aumentar o tamanho do componente femoral (ou haste com offset posterior) enche só a flexão (p. 466 e 467). Frouxidão em flexão e extensão costuma ser fêmur pequeno colocado alto: melhor componente femoral maior com calços distais e posteriores do que polietileno grosso que sobe a linha (p. 467). Cimento com antibiótico é rotina na revisão (p. 468).

Os resultados são inferiores aos da primária (46% a 74% bons) (p. 468).

Tromboembolismo, sangue e dor

Relevância clínica

TEV

A TVP sem profilaxia varia de 1% a 84%, e o TEP fatal de 0% a 1,5%; o exame clínico é pouco confiável, a venografia é o padrão-ouro e o duplex é a triagem prática (p. 450 e 451). HBPM, fondaparinux e varfarina por no mínimo 10 dias (ACCP 2008); a rivaroxabana teve menos TVP que a enoxaparina, mas cerca de duas vezes mais reoperação por ferida; a HBPM com cateter epidural exige cautela (hematoma epidural, sobretudo na retirada no dia 3); a aspirina é alternativa razoável no paciente de baixo risco segundo a AAOS (p. 450 e 451).

Sangue, anestesia e dor

O ácido tranexâmico reduz a queda de hemoglobina e as transfusões, sem aumentar o TEV: IV 10 a 15 mg/kg ou 1 g antes do garrote e repetido antes de soltá-lo; tópico 1,5 a 3 g por 5 minutos; oral 2000 mg 2 horas antes e duas doses depois. Contraindicações do IV: alergia e discromatopsia adquirida; cautela com infarto recente, TEV e stent (p. 428). O plug intramedular femoral reduz a perda em 20% a 25%; drenos não reduzem complicações e aumentam transfusão (p. 446).

A raquianestesia é preferida (melhor analgesia e menos complicações) (p. 427). A analgesia é multimodal (COX-2 e gabapentina pré-operatórios, infiltração periarticular, bloqueio do canal adutor); o cateter femoral caiu em desuso por atrasar a mobilização; até 40% continuam usando opioide. A crioneurólise do cutâneo femoral anterior e do ramo infrapatelar do safeno antes da cirurgia reduz o consumo de morfina (p. 427).

Na bilateral simultânea, a síndrome de embolia gordurosa chegou a 12%; mais complicações cardiovasculares e neurológicas acima de 70 anos (p. 423).

Fechamento

Fundamento

A ATJ cobrada na prova se resume a um joelho com dois espaços retangulares e iguais. A tíbia é cortada perpendicular ao eixo mecânico; o fêmur distal em 5 a 7° de valgo; o fêmur gira 3° para fora dos côndilos posteriores, ficando paralelo ao epicondilar, e no valgo de côndilo lateral pequeno a referência condilar posterior engana para dentro. O lado curto é solto (tíbia no varo, fêmur no valgo), a abertura final é de 1 a 2 mm, e quando as partes moles não bastam sobe-se a escada de restrição até o CCK ou a dobradiça. Nas complicações, a infecção aguda com prótese fixa admite desbridamento com troca do polietileno, a crônica pede dois tempos, a patela fraturada com extensor íntegro fica no gesso e a paralisia fibular nasce do valgo com flexo.