Anatomia do joelho

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 9 (Perna/Joelho) do Netter's Concise Orthopaedic Anatomy, 2ª edição, de Jon C. THOMPSON, com ilustrações de Frank H. NETTER, publicado no Brasil como Netter Atlas de Anatomia Ortopédica: um atlas de tabelas com fixação, função e comentário clínico de cada estrutura. Onde ele é econômico (canto posteromedial, semimembranáceo, ligamento anterolateral, via de LOBENHOFFER, irrigação do LCA), a fonte complementar é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, capítulos 50 (Knee Injuries, de BERNHOLT e AZAR) e 1 (vias de acesso).

A prova cobra de dois modos: a figura com seta (um músculo, uma inserção pintada na tíbia, um nervo junto à fíbula, uma artéria genicular) e a anatomia funcional (quem segura a rotação externa, onde fica o ligamento anterolateral, qual é a primeira expansão do semimembranáceo). As duas se resolvem com quatro mapas: as camadas medial e lateral, as origens e inserções em torno do joelho, os compartimentos da perna com os seus nervos e as artérias geniculares.

Ossos: fêmur distal, tíbia proximal e patela

Cobrança confirmada · 1 questão

O fêmur distal

O fêmur distal tem dois côndilos que não são simétricos, e é dessa assimetria que nasce quase toda a mecânica do joelho. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 9, aprox. p. 269), descreve o côndilo medial como maior e mais posterior e o lateral como mais anterior e proximal. Os côndilos são arredondados atrás, para permitir a flexão, e planos na frente, para o apoio em extensão. Os epicôndilos recebem os ligamentos colaterais, e o eixo epicondilar e o eixo condilar posterior são as referências usadas para definir a rotação do componente femoral na artroplastia. No côndilo lateral há o sulco terminal; a área logo abaixo dele é a porção de carga do côndilo. O tubérculo do adutor, no alto do epicôndilo medial, recebe o adutor magno e é a âncora de origem do ligamento oblíquo posterior. A fise distal do fêmur aparece ao nascimento, funde por volta dos 19 anos e cresce cerca de 7 mm por ano.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1983), acrescenta a geometria fina: a superfície articular do côndilo medial é mais longa, a do lateral é mais larga; o eixo longo do côndilo lateral é praticamente sagital, enquanto o medial é angulado em média 22 graus. Entre os côndilos, na frente, fica a tróclea; atrás, a fossa intercondilar, onde se fixam os cruzados.

A tíbia proximal: o platô lateral é convexo

O ponto mais cobrado dos ossos é a forma dos platôs. O Netter (cap. 9, aprox. p. 271) diz em uma linha: faceta medial côncava, faceta lateral convexa, com 7 a 10 graus de inclinação posterior. O Campbell (cap. 50, p. 1983 e 1984) chama de "sutil concavidade" medial e "sutil convexidade" lateral e resume com uma imagem que ajuda a lembrar: no lado medial, o fêmur é uma roda sobre superfície plana; no lateral, uma roda sobre uma cúpula. Como as superfícies não são congruentes, quem dá estabilidade são os ligamentos e os meniscos. O mesmo raciocínio explica por que a meniscectomia lateral é tão mais danosa que a medial (ver a seção dos meniscos): tirar o calço de um platô convexo concentra a carga num ponto.

Os outros marcos da tíbia proximal estão na tabela abaixo. O Netter lembra ainda que as fraturas do platô lateral são as mais comuns e que a avulsão dos tubérculos intercondilares na criança envolve o LCA.

A patela e a fíbula proximal

A patela é o maior sesamoide, com faceta lateral maior e medial menor e uma faceta acessória medial que só articula em flexão profunda; a patela bipartida é falha de fusão superolateral, confundida com fratura; a cartilagem passa de 5 mm (Netter, aprox. p. 268 e 269). Na fíbula, a cabeça recebe o LCF e o bíceps, e o colo tem o sulco do nervo fibular (aprox. p. 271).

Eixos, alinhamento e o ângulo Q

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Os eixos do membro inferior

O Netter (cap. 9, aprox. p. 272 e 273) define cada linha com precisão, e a prova costuma trocar uma pela outra:

• Eixo anatômico do fêmur e da tíbia: a linha ao longo do corpo de cada osso.
• Eixo mecânico do fêmur: do centro da cabeça femoral à fossa intercondilar.
• Eixo mecânico da tíbia: do centro do joelho ao centro da mortalha do tornozelo; normalmente coincide com o eixo anatômico da tíbia, salvo deformidade.
• Eixo do joelho: linha pela face inferior dos dois côndilos, paralela ao solo.

As relações estão na tabela. O Netter completa (aprox. p. 283) que o eixo mecânico do fêmur fica em 3 graus de valgo em relação ao vertical e o da tíbia em 3 graus de varo. O Campbell (cap. 50, p. 1983) dá 5 a 7 graus entre mecânico e anatômico, diferença compensada pela projeção distal do côndilo medial. O alinhamento radiográfico normal é de 6 graus de valgo, com carga (Netter, aprox. p. 303).

O ângulo Q

O ângulo Q é a pergunta clássica de figura: duas linhas que se cruzam no centro da patela. O Netter (aprox. p. 303 e 304) o define pela espinha ilíaca anterossuperior ao ponto central da patela e do centro da patela à tuberosidade da tíbia, com normal de até 10 graus no homem e até 15 na mulher; o aumento predispõe à subluxação da patela e aos sintomas patelofemorais. O Campbell (cap. 8, p. 413), citando HVID, define-o como o ângulo entre o eixo anatômico estendido do fêmur e a linha centro da patela e tubérculo tibial, desenhando as mesmas duas linhas (EIAS ao centro da patela e tubérculo ao centro da patela). Os limites divergem: no Campbell (p. 421), é anormal acima de 15 graus no homem e 20 na mulher. A ideia que não muda: quanto maior o ângulo Q, maior o vetor que puxa a patela para fora.

A osteotomia tibial alta segundo COVENTRY

Os eixos explicam a osteotomia. No joelho varo com artrose medial, a osteotomia tibial proximal valgizante transfere a carga para o compartimento lateral (Netter, aprox. p. 337). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 501), descreve a osteotomia em cunha de fechamento de COVENTRY, proximal à tuberosidade, e registra que a falha aumenta se o alinhamento não for hipercorrigido a pelo menos 8 graus de valgo e se o paciente tiver obesidade importante; o planejamento soma 3 a 5 graus de hipercorreção à correção para o normal, chegando a cerca de 10 graus de valgo. Daí a resposta "8 a 10 graus".

Cinemática: rolar, deslizar e o "screw home"

Fundamento

O Netter (aprox. p. 283 e 284) lembra que o joelho tem três articulações (duas femorotibiais condilares e a patelofemoral, selar) e seis graus de movimento. A forma óssea dá pouca estabilidade; quem estabiliza são os estáticos (ligamentos, cápsula, meniscos) e os dinâmicos (músculos), que compensam quando um estático falha. A flexão combina rolamento, que predomina no início (os primeiros 20 graus, pelo Campbell, cap. 50, p. 1983), e deslizamento, que cresce na flexão profunda. Os cruzados controlam essa relação, e o LCP sozinho consegue mantê-la, base da prótese com retenção do LCP.

O "screw home" trava o joelho em extensão. O Netter descreve pela tíbia, que roda lateralmente na extensão final, tensionando os cruzados; o Campbell descreve pelo fêmur, que roda internamente sobre a tíbia até usar toda a superfície do côndilo medial, com eixo perto do côndilo medial e guiado pelo LCP. É o mesmo movimento em referenciais diferentes. Para destravar, o poplíteo roda a tíbia medialmente (Netter).

O poplíteo (lateral) e o semimembranáceo (medial) retraem os meniscos para trás na flexão. Na rotação interna os cruzados se enrolam e ficam tensos; na rotação externa são os colaterais que se cruzam e se tensionam (Campbell, cap. 50, p. 1994).

Ligamentos cruzados e meniscofemorais

Cobrança confirmada · 2 questões

O ligamento cruzado anterior

Pelo Netter (aprox. p. 285), o LCA vai da face posteromedial do côndilo lateral do fêmur à região anterior da eminência intercondilar da tíbia. É o restritor primário da translação anterior da tíbia e secundário do varo em extensão e da rotação medial. Os cruzados são intra-articulares, mas extrassinoviais, porque a sinóvia os envolve (Netter, aprox. p. 283); o Campbell (cap. 50, p. 2065) chama o LCA de extrassinovial pelo mesmo motivo.

Os dois feixes recebem o nome da inserção tibial: o anteromedial (AM) e o posterolateral (PL). A inserção tibial mede cerca de 10 por 14 mm; na femoral, a crista intercondilar lateral ("do residente") é o limite anterior e a crista bifurcada separa os feixes (Campbell). O AM fica tenso em flexão e o PL tenso em extensão (Netter e Campbell concordam). O Campbell completa: o LCA responde por cerca de 85% da resistência à gaveta anterior a 90 graus; o PL é a principal resistência à hiperextensão; a tensão é mínima entre 30 e 40 graus.

Quem irriga o LCA

A artéria genicular média. O Netter (aprox. p. 324) diz que ela irriga o LCA, o LCP e a membrana sinovial. O Campbell (cap. 50, p. 2065 e 2066) detalha: é o suprimento primário, perfura a cápsula posterior e entra na fossa intercondilar perto da inserção femoral; há suprimento adicional do coxim gorduroso retropatelar pelas geniculares inferiores medial e lateral, importante quando o ligamento se lesa; as inserções ósseas contribuem pouco. O capítulo 1 do Campbell (p. 35 e 37) lembra que a genicular média corre no septo mediano posterior, junto ao LCP extrassinovial, e nutre a fossa intercondilar.

O túnel tibial na reconstrução

O Campbell (cap. 50, p. 2078) discute a posição dos túneis. Um túnel femoral muito anterior "captura" o joelho e perde flexão; um posterior dá um enxerto tenso em extensão. Na tíbia, o túnel no centro da inserção é mais anatômico, mas não isométrico; colocar o enxerto na porção posterior da inserção tibial, perto da posição do feixe posterolateral, reproduz melhor a função do LCA intacto e diminui o impacto do enxerto no teto da fossa em extensão, que acontece com o túnel anterior. Essa é a base da afirmação "o túnel tibial deve ficar no sítio do feixe posterolateral".

O ligamento cruzado posterior

O LCP, pelo Netter (aprox. p. 286 e 287), vai da face lateral do côndilo medial (dentro da fossa) à região posterior e proximal da tíbia, abaixo da linha articular. É o restritor primário da translação posterior e secundário do varo, do valgo e da rotação lateral. O feixe anterolateral fica tenso na flexão; o posteromedial, na extensão. O Campbell (cap. 50, p. 2098 e 2099) concorda e quantifica: o anterolateral é o maior e mais forte; o LCP responde por 89% da resistência à translação posterior; é mais vertical que oblíquo e funciona como o eixo da rotação do joelho, guiando o "screw home". O Campbell descreve o LCP como intrassinovial mas extra-articular, enquanto o Netter agrupa os dois cruzados como intra-articulares e extrassinoviais; a prova costuma usar a fórmula do Netter.

O mecanismo clássico de lesão isolada é o trauma do painel com o joelho fletido (Campbell). No exame, a tíbia normal fica 5 a 10 mm à frente do côndilo medial; no LCP roto esse degrau some.

Os meniscofemorais de HUMPHREY e WRISBERG

Vão do corno posterior do menisco lateral ao côndilo medial do fêmur, acompanhando o LCP. O de HUMPHREY passa anterior ao LCP; o de WRISBERG, posterior. São inconstantes e raramente estão os dois presentes; contribuem para a função do LCP e estabilizam o menisco lateral (Netter, aprox. p. 287). O Campbell acrescenta que somam cerca de 22% da área do LCP e funcionam como restritores secundários da translação posterior. A pegadinha recorrente: eles se ligam ao menisco lateral, nunca ao medial.

Meniscos

Cobrança confirmada · 1 questão

Estrutura e irrigação

Os meniscos são discos de fibrocartilagem triangulares em corte, mais espessos na periferia. O colágeno é principalmente do tipo 1. A camada profunda tem fibras circunferenciais, que dissipam as forças em "aro", e fibras radiais, que amarram as circunferenciais (Netter, aprox. p. 292). Pelo Campbell (cap. 50, p. 1995), a tensão circunferencial ("aros de barril") segura o menisco entre os ossos; um corte radial até a cápsula ou uma lesão da raiz equivale a uma meniscectomia.

A irrigação vem das quatro geniculares (superiores e inferiores, medial e lateral), que formam o plexo perimeniscal na sinóvia e na cápsula. Só a periferia é vascular: 10 a 30% da largura no medial e 10 a 25% no lateral. Daí as três zonas, que o Netter dá em milímetros: vermelha até 3 mm da junção capsular (a maioria cicatriza), vermelha-branca de 3 a 5 mm (algumas cicatrizam) e branca além de 5 mm (a maioria não cicatriza); os dois terços centrais se nutrem do líquido sinovial. O Campbell mostra que, no canto posterolateral do menisco lateral, a periferia não tem vasos justamente onde passa o tendão poplíteo.

Medial em C, lateral circular

O medial, preso à cápsula e ao LCT profundo, não foge do côndilo na rotação e rompe mais, sobretudo no corno posterior; o lateral, ligado ao poplíteo e aos meniscofemorais, acompanha o côndilo (Campbell, p. 1996). O corno posterior do menisco medial é o "calço" da tíbia: secundário na translação anterior, principal quando o LCA falta (Netter, aprox. p. 290). Os meniscos recebem 50% da carga em extensão e 85% em flexão e servem também à congruência, à lubrificação, à nutrição e à propriocepção (Netter, aprox. p. 293).

As inserções na vista superior da tíbia

A figura do platô visto de cima, com as áreas de fixação pintadas, é uma pergunta clássica. Da frente para trás, na linha média: raiz anterior do menisco medial, bem à frente; LCA e raiz anterior do menisco lateral, lado a lado à frente da eminência; a eminência; raiz posterior do menisco lateral; raiz posterior do menisco medial; e, mais atrás e mais baixo, na borda posterior, o LCP (Campbell, p. 1996; Netter, aprox. p. 270). Quem orienta é o LCP: ele é a fixação mais posterior e desce abaixo da linha articular.

Lado medial e canto posteromedial

Cobrança confirmada · 8 questões

As três camadas mediais

O Netter (aprox. p. 289 e 290) organiza o lado medial em três camadas, a divisão de WARREN e MARSHALL que o Campbell (cap. 50, p. 1987) também usa:

O LCT superficial é o principal estabilizador contra o valgo, sobretudo a 30 graus (Netter), e resiste também à rotação externa (Campbell, p. 1987). A distância da inserção tibial varia: 5 a 7 cm abaixo da linha no Netter, 7 a 10 cm no texto do Campbell e 6 a 7 cm na via medial de HOPPENFELD do cap. 1; em todas, a inserção é larga e distal, por baixo da pata de ganso. O LCT profundo é o espessamento da cápsula média, com partes meniscofemoral e meniscotibial (o ligamento coronário), e é ele que prende o menisco medial.

O ligamento oblíquo posterior

O oblíquo posterior (LOP) é a estrutura mais importante do canto posteromedial (Campbell, p. 1988). O Campbell registra a descrição original de HUGHSTON: o LOP é um espessamento do ligamento capsular medial, fixo em cima no tubérculo do adutor e embaixo na tíbia e na face posterior da cápsula. Tem três braços: o central (tibial), o mais espesso, que se fixa na borda posterior da tíbia junto à inserção do semimembranáceo e é o que se reconstrói; o superior (capsular), contínuo com a cápsula posterior e com o ligamento poplíteo oblíquo; e o inferior, mal definido, para a bainha do semimembranáceo. O Netter (aprox. p. 290) chama o LOP de fibras oblíquas do LCT e diz que ele é frouxo na flexão, mas fica tenso dinamicamente pela contração do semimembranáceo, e que é a confluência das camadas 2 e 3.

Por isso o canto dá estabilidade estática e dinâmica mesmo com o joelho fletido. O último componente do canto posteromedial é o corno posterior do menisco medial (Campbell, p. 1989).

O semimembranáceo e as suas cinco expansões

O semimembranáceo é o grande estabilizador dinâmico posteromedial. O Campbell (cap. 50, p. 1984 e 1985) descreve cinco expansões distais, e é exatamente essa lista que as provas cobram com uma seta na figura posterior do joelho:

A primeira expansão é o ligamento poplíteo oblíquo (LPO): sobe da inserção do semimembranáceo, cruza a face posterior do joelho em direção ao lado lateral e se prende à cápsula e à fabela. A contração do semimembranáceo o tensiona e, com ele, a cápsula posterior; no reparo, puxá-lo para a frente e para dentro retensiona o canto (Campbell). O Netter (aprox. p. 286 e 287) rotula o LPO na figura como expansão tendínea do semimembranáceo, parte do canto posteromedial.

A inserção do semimembranáceo na tíbia é posteromedial, no sulco da face posterior do côndilo medial, e é o que a figura com a área pintada pergunta. Semitendíneo e semimembranáceo nascem do túber isquiático e são inervados pela porção tibial do isquiático; o semitendíneo vai à pata de ganso e é usado nas reconstruções do LCA (Netter, cap. 8, aprox. p. 240).

A via posteromedial de GALLA e LOBENHOFFER

O mesmo canto é a porta de entrada das fraturas posteromediais do platô. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 1, p. 25 e 26), descreve a via de GALLA e LOBENHOFFER, na técnica publicada por FAKLER: incisão longitudinal reta de 6 a 8 cm na borda medial da cabeça medial do gastrocnêmio, a partir da linha articular; abre-se a fáscia poplítea; a cabeça medial do gastrocnêmio é liberada e afastada lateralmente, e o complexo do semimembranáceo é afastado medialmente; acha-se a borda superior do poplíteo e descola-se subperiostealmente, expondo o platô posteromedial. A vantagem anatômica é que o intervalo entre o semimembranáceo e o gastrocnêmio medial não exige dissecar o feixe neurovascular poplíteo, que fica protegido atrás da cabeça medial do gastrocnêmio.

Não confundir com a via de BANKS e LAUFMAN, em prono, que usa o intervalo entre o semitendíneo e a cabeça medial do gastrocnêmio.

Lado lateral, canto posterolateral e ligamento anterolateral

Cobrança confirmada · 12 questões

As camadas laterais

O Netter (aprox. p. 287 a 289) também divide o lado lateral em três camadas, a classificação de SEEBACHER que o Campbell (cap. 50, p. 1989) reproduz. A diferença é que a terceira camada se subdivide em lâmina superficial e lâmina profunda, separadas pela artéria genicular inferior lateral, um marco que cai.

O trato iliotibial e o bíceps

O trato iliotibial insere-se no tubérculo de GERDY, na face anterolateral do côndilo lateral da tíbia; o Netter (aprox. p. 271 e 288) o chama de "ligamento anterolateral acessório". O Campbell (cap. 50, p. 1986) descreve as fibras de KAPLAN, que restringem a rotação interna da tíbia; o trato vai para a frente na extensão e para trás na flexão.

O bíceps femoral é o único isquiotibial lateral, flexor do joelho que roda a tíbia externamente. A cabeça longa nasce do túber isquiático (porção tibial do isquiático); a cabeça curta nasce da linha áspera e da linha supracondilar lateral e é inervada pela porção fibular (Netter, cap. 8, aprox. p. 240). As duas terminam na cabeça da fíbula, lateral ao LCF, e a borda distal do braço capsular da cabeça curta é o ligamento fabelofibular (Campbell).

O canto posterolateral e o poplíteo

O Netter (aprox. p. 289) dá a frase que resolve a pergunta do canto: o ligamento colateral fibular, o músculo poplíteo e o ligamento popliteofibular são as estruturas mais consistentes e o foco da reconstrução. A maioria das estruturas posterolaterais estabiliza contra o varo e a rotação lateral e é secundária na translação posterior. O complexo arqueado reúne LCF, ligamento poplíteo arqueado, músculo poplíteo e cabeça lateral do gastrocnêmio.

O LCF, do epicôndilo lateral à cabeça da fíbula, com cerca de 70 mm, é o estabilizador estático primário contra o varo entre 0 e 30 graus e resiste à rotação externa perto da extensão (Campbell, p. 1990).

O poplíteo tem três origens (Campbell, p. 1986): a principal no côndilo lateral do fêmur, anterior e distal à inserção do LCF; a fíbula, pelo popliteofibular; e o corno posterior do menisco lateral. Insere-se na face posterior da tíbia proximal, acima da linha do sóleo. O tendão passa pelo hiato poplíteo e se torna intra-articular. O ligamento arqueado é a condensação das fibras da origem do poplíteo em Y.

A função tem duas faces que a prova opõe. Como músculo, é o rotador medial da tíbia no início da flexão, quem destrava o joelho. Como estabilizador, segura a rotação externa da tíbia: o Netter (aprox. p. 288 e 319) o chama de restritor primário da rotação lateral do joelho, que resiste também ao varo e à translação posterior. Quem roda para dentro é quem impede de rodar para fora. O popliteofibular, da junção musculotendínea à cabeça da fíbula, é o restritor estático primário da rotação lateral (Netter); a sua divisão posterior é a reconstruída.

Nas figuras, o poplíteo é o músculo curto e oblíquo que cruza a parte alta da face posterior da tíbia, acima do sóleo, na vista profunda com o gastrocnêmio rebatido; é inervado pelo nervo tibial, pelo ramo para o poplíteo (Netter, aprox. p. 320 e 321). Na vista do esqueleto, a área pintada na parte proximal posterior da tíbia, acima da linha do sóleo, é a sua inserção.

O ligamento anterolateral

O Campbell (cap. 50, p. 1989 a 1992) descreve o ligamento anterolateral (LAL) como ligamento distinto, presente em 97% dos cadáveres. É extra-articular; nasce na região do epicôndilo lateral (com variantes posterior e proximal, ou anterior e distal, ao LCF) e corre anteroinferiormente até a tíbia proximal, a meio caminho entre o tubérculo de GERDY e a cabeça da fíbula. Dá estabilidade anterolateral, impedindo a subluxação anterior do platô lateral, com efeito mais significativo a 30 e 90 graus de flexão, e é implicado nas fraturas de SEGOND, patognomônicas de lesão do LCA. Na figura lateral, é a faixa fina que desce para a frente, superficial ao tendão poplíteo, enquanto o LCF desce vertical até a fíbula.

O recesso poplíteo e as pregas no corte axial

A figura do fêmur distal visto de baixo, com a cápsula cortada, é do Netter (aprox. p. 294). Do lado lateral, dentro de uma bolsa sinovial que forma o recesso poplíteo, está o tendão do músculo poplíteo, intra-articular, entre o côndilo lateral e o LCF. Na fossa intercondilar, à frente dos cruzados, está a prega sinovial infrapatelar (o ligamento mucoso), resíduo sinovial que cobre o LCA e às vezes precisa ser desbridado para vê-lo (Netter, aprox. p. 285).

Músculos da coxa e da perna em torno do joelho

Cobrança confirmada · 8 questões

A coxa: quadríceps, sartório, grácil e isquiotibiais

O Netter (cap. 8, aprox. p. 238 a 240) dá as tabelas de músculos da coxa que a prova usa nas figuras do joelho. O raciocínio é o dos compartimentos: o anterior é do femoral, o medial do obturatório, o posterior do isquiático.

O reto femoral é o único do quadríceps que cruza o quadril: nasce na espinha ilíaca anteroinferior, de onde pode ser arrancado, e na figura anterior é o ventre central da coxa. O sartório nasce na anterossuperior e cruza em diagonal até a pata de ganso, que é a inserção conjunta de sartório, grácil e semitendíneo na face medial proximal da tíbia; são flexores do joelho com efeito rotatório interno secundário e protegem contra o valgo (Campbell, cap. 50, p. 1984).

A perna: os quatro compartimentos

Os músculos que a prova aponta ao redor do joelho (Netter, aprox. p. 316 a 319):

• Tibial anterior: face lateral da tíbia e GERDY; flexão dorsal e inversão; fibular profundo; testa L4.
• Gastrocnêmio: côndilos femorais; flexão plantar; a fabela fica no tendão da cabeça lateral, o pequeno sesamoide atrás do côndilo lateral no perfil.
• Plantar (plantar delgado): linha supracondilar lateral; ventre pequeno e tendão longo, usado como enxerto; tibial. Na vista posterior, é o fuso curto no lado lateral da fossa poplítea.
• Sóleo: cabeça da fíbula e linha do sóleo.
• Tibial posterior: tíbia, fíbula e membrana interóssea, no compartimento profundo; flexão plantar e inversão; ruptura leva ao pé plano adquirido.

Nervos em torno do joelho

Cobrança confirmada · 4 questões

Femoral e safeno

O safeno (L2 a L4), ramo sensitivo do femoral, desce superficial à fáscia do sartório e corre risco no acesso medial ao menisco; o seu ramo infrapatelar corre risco no acesso anteromedial e mediano, como na reconstrução do LCA (Netter, aprox. p. 320 e 321). O Campbell (cap. 1, p. 31 e 32) reforça que a posição do ramo varia e nenhuma incisão anteromedial o evita com certeza. O portal posteromedial também ameaça o safeno.

Tibial e fibular comum

O tibial (L4 a S3) desce entre as cabeças do gastrocnêmio até o compartimento posterior profundo e inerva os músculos posteriores, inclusive o poplíteo. O fibular comum (L4 a S2) corre atrás do bíceps e contorna o colo da fíbula, onde é lesado; o Campbell (cap. 50, p. 1985) o coloca 1,5 a 2 cm distal à estiloide da fíbula, profundo e posterior ao tendão do bíceps. Antes de se dividir, só dá o cutâneo sural lateral, sensitivo da face lateral proximal da perna (Netter, aprox. p. 322). Depois:

• Fibular profundo: no compartimento anterior, junto da artéria tibial anterior, sobre a membrana interóssea; inerva tibial anterior, extensores e fibular terceiro (Netter, aprox. p. 323).
• Fibular superficial: no compartimento lateral, entre os fibulares e o extensor longo dos dedos; inerva os fibulares e cruza para a frente cerca de 12 cm acima do maléolo lateral.
• Sural: une o cutâneo sural medial (do tibial) e o lateral (do fibular), corre subcutâneo na face posterolateral e cruza o tendão do calcâneo cerca de 10 cm acima da inserção.

A figura 50.3 do Campbell (p. 1986) mostra a face lateral do joelho com o fibular comum, o cutâneo sural lateral (superficial e posterior), o fibular superficial e o fibular profundo, que mergulha para o compartimento anterior: é a figura que a prova copia quando numera dois nervos ali.

Artérias

Cobrança confirmada · 1 questão

A artéria poplítea começa no hiato dos adutores, segue pela fossa poplítea posterior ao LCP, onde pode ser lesada, e termina perto do poplíteo dividindo-se em tibial anterior e tibial posterior (Netter, aprox. p. 324). Ao redor do joelho dá cinco geniculares:

As quatro geniculares, superiores e inferiores, anastomosam-se em volta do joelho e da patela e alimentam o plexo perimeniscal (Netter). Na figura medial do joelho, a artéria que contorna o fêmur logo acima do côndilo medial, saindo da poplítea por baixo dos isquiotibiais, é a genicular superior medial; a descendente do joelho vem de cima, da femoral, mais anterior, junto ao safeno; a femoral profunda e a circunflexa femoral medial ficam no alto da coxa. O Campbell (cap. 1, p. 31 e 46) lembra que o acesso subvasto preserva o ramo articular da descendente do joelho e que, na via posterior direta, as geniculares superolateral e superomedial passam por baixo dos isquiotibiais logo acima das cabeças do gastrocnêmio.

A articulação patelofemoral e a tibiofibular proximal

Fundamento

A patela aumenta o braço de momento do mecanismo extensor (Netter, aprox. p. 295); o braço é máximo entre 20 e 30 graus (Campbell, cap. 8, p. 413). Ela se encaixa na tróclea aos 20 graus e está totalmente encaixada aos 40, com o contato subindo na flexão. As forças chegam a 3 vezes o peso ao subir escadas e 7 vezes em flexão máxima. Tróclea plana, côndilo lateral hipoplásico e ângulo Q aumentado predispõem à luxação, e o ligamento patelofemoral medial, da patela ao epicôndilo medial, é o estabilizador primário contra a luxação lateral. Na tibiofibular proximal, o ligamento anterior é mais forte, e a luxação indica trauma de alta energia (Netter, aprox. p. 297).

Exame físico que depende da anatomia

Relevância clínica

Cada teste do joelho é uma pergunta à anatomia: qual estrutura impede aquele movimento naquela posição. O Netter (aprox. p. 306 a 312) traz as tabelas; o Campbell (cap. 50, p. 2015 a 2023) explica os mecanismos.

Palpação e meniscos

Dor na linha articular medial sugere lesão do menisco medial ou do LCT; na lateral, do menisco lateral ou do LCF. A palpação da linha articular é o exame de maior sensibilidade para lesão meniscal quando dolorosa. O MCMURRAY combina flexão, rotação e extensão para pinçar o menisco; o APLEY comprime e roda em prono a 90 graus. A dor posterior com lesão do corno posterior é o reflexo do local mais comum da ruptura.

LCA

O Campbell (cap. 50, p. 2066) dá 95% de sensibilidade ao LACHMAN e lembra que o pivot shift é mais fácil de provocar na lesão crônica ou sob anestesia. O pivot shift reproduz a falha: sem LCA, a tíbia começa subluxada para a frente em extensão e reduz com estalo ao flexionar. O pivot shift reverso é o espelho: a tíbia está subluxada para trás em flexão e rotação externa e reduz ao estender; francamente positivo, sugere ruptura do LCP, do complexo arqueado e do LCF (Campbell, p. 2022).

Colaterais e canto posterolateral

A regra dos 30 graus é anatômica: a 30 graus a cápsula posterior e os cruzados estão frouxos e o colateral é testado isoladamente; se o joelho abre também em extensão total, a lesão inclui a cápsula posterior e um cruzado.

O teste do dial compara a rotação externa dos dois pés a 30 e a 90 graus. O Campbell (p. 2023) considera patológica uma diferença de 10 graus. Mais rotação só a 30 graus indica lesão isolada do canto posterolateral; mais rotação a 30 e a 90 indica canto posterolateral e LCP, porque a 90 graus o LCP intacto ainda segura a rotação. O teste é pouco confiável com instabilidade medial, porque a rotação externa aumentada pode vir do platô medial indo para a frente.

Portais e vias de acesso

Fundamento

Os portais artroscópicos são anatomia aplicada direta (Netter, aprox. p. 347):

O acesso parapatelar medial é o mais usado; não tem plano internervoso e o risco é o ramo infrapatelar do safeno, que pode formar neuroma (Netter, aprox. p. 346). Na artroplastia, libera-se o lado côncavo: no varo, LCT profundo, cápsula posteromedial com o semimembranáceo e LCT superficial; no valgo, cápsula lateral, trato iliotibial (tenso em extensão), poplíteo (tenso em flexão) e LCF (Netter, aprox. p. 338).

Fechamento

Fundamento

O joelho é instável por forma e estável por partes moles, e quase tudo o que cai se organiza em camadas. No canto posteromedial: o oblíquo posterior (espessamento capsular de HUGHSTON), o semimembranáceo com cinco expansões, a primeira o poplíteo oblíquo, e o corno posterior do menisco medial. No canto posterolateral: LCF, tendão poplíteo e popliteofibular, contra o varo e a rotação externa; à frente deles, o ligamento anterolateral, extra-articular, a 30 e 90 graus.

No centro, o LCA (AM em flexão, PL em extensão) vive da genicular média; o LCP é o eixo da rotação e tem a companhia inconstante de HUMPHREY (à frente) e WRISBERG (atrás), ligados ao menisco lateral. O platô lateral é convexo, e o menisco lateral, circular e móvel, é o que dá concavidade a ele. Em volta, os compartimentos da perna têm cada um o seu nervo: anterior com o fibular profundo e a tibial anterior, lateral com o fibular superficial, posteriores com o tibial; a fabela está no gastrocnêmio lateral; o plantar nasce na linha supracondilar lateral; o poplíteo destrava o joelho rodando a tíbia para dentro.