Questão de Côndilo lateral, epicôndilo medial e rádio proximal na criança (TARO 2024)

Conceito-chave

A lesão de Monteggia. É a combinação de uma fratura da ulna com a luxação da cabeça do rádio. Na criança, a fratura da ulna pode ser só uma deformidade plástica ou um galho verde, e a luxação da cabeça do rádio passa despercebida com facilidade. A regra de ouro: em toda fratura da ulna, olhe a cabeça do rádio. A linha radiocapitelar (o eixo do rádio) deve passar pelo centro do capítulo em todas as incidências.

A classificação de Bado. A direção da luxação da cabeça do rádio acompanha o ápice da angulação da ulna.

Tipo	Cabeça do rádio	Ulna
I	Luxação anterior	Fratura com ápice anterior; o mais comum na criança (cerca de 70%)
II	Luxação posterior	Ápice posterior; raro na criança
III	Luxação lateral ou anterolateral	Fratura metafisária proximal em varo (ápice lateral), muitas vezes no olécrano
IV	Luxação anterior	Fratura do rádio e da ulna no mesmo nível

As variantes (equivalentes) de Monteggia. São lesões que se comportam como uma Monteggia, embora a cabeça do rádio não esteja francamente luxada. Por exemplo: deformidade plástica da ulna com luxação da cabeça do rádio; fratura do colo do rádio no lugar da luxação; fratura do olécrano com luxação da cabeça.

O caso da questão. Uma fratura do colo do rádio desviada lateralmente, com deformidade plástica em varo do olécrano, reproduz o padrão do tipo III: a ulna proximal se angula em varo (ápice lateral) e o rádio proximal se desloca para lateral. Em vez de luxar, a cabeça do rádio desvia junto com o colo fraturado. Por isso, é uma variante do tipo III.

O tipo III em detalhe. O mecanismo é uma força em varo sobre o cotovelo estendido. Pode haver lesão do nervo radial (interósseo posterior), que contorna o colo do rádio.

O tratamento.

• A chave é restaurar o comprimento e o alinhamento da ulna. Quando a ulna fica reta e com o comprimento certo, a cabeça do rádio geralmente reduz sozinha.
• Deformidade plástica ou galho verde: redução fechada e gesso, na posição que estabiliza a cabeça. No tipo III, em geral com o cotovelo fletido e o antebraço em supinação, corrigindo o varo da ulna.
• Fratura completa e instável da ulna: haste intramedular (oblíquas curtas e transversas) ou placa (oblíquas longas e cominutivas).
• Se a cabeça do rádio não reduzir, procurar o ligamento anular interposto.

A Monteggia não diagnosticada. A luxação crônica da cabeça do rádio leva a dor, perda de movimento e instabilidade. O tratamento é complexo: osteotomia da ulna e, às vezes, reconstrução do ligamento anular.

A posição da imobilização depende do tipo de Bado. A ideia é colocar o cotovelo na posição em que a força que luxou a cabeça do rádio fica neutralizada e a ulna fica estável.

• Tipo I (luxação anterior): cotovelo em flexão de 100 a 110° e antebraço em supinação. A flexão relaxa o bíceps, que puxa a cabeça do rádio para a frente.
• Tipo II (luxação posterior): cotovelo em extensão (ou quase extensão). A extensão mantém a cabeça do rádio reduzida e a ulna alinhada. Alguns autores usam flexão leve.
• Tipo III (luxação lateral): cotovelo em flexão e supinação, com molde em valgo sobre a ulna para corrigir o varo.