Artroscopia do tornozelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 54 (General Principles of Arthroscopy) e, sobretudo, no capítulo 55 (Arthroscopy of the Foot and Ankle) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026). O capítulo 55 é o texto mais completo sobre o tema, mas o número 55 já abre o resumo de entorse e instabilidade do tornozelo, por isso o cabeçalho usa o 54, que traz as regras gerais e as complicações que a prova cobra. As páginas citadas são as impressas.

A artroscopia do tornozelo é uma cirurgia de articulação pequena e apertada, cercada de nervos superficiais que cruzam exatamente onde se fazem os portais. Quase tudo o que cai na prova nasce dessa geografia: em que posição do pé se vê o nervo fibular superficial, por que o portal anteromedial vem antes do anterolateral, qual é a complicação mais comum e onde aparece a fístula sinovial. Por cima disso, a prova pergunta o que a artroscopia faz melhor que a cirurgia aberta, e a resposta clássica é a artrodese: mesma consolidação, escore funcional melhor.

Segue a ordem do raciocínio do cirurgião: princípios da articulação pequena, indicações, posição e distração, portais anteriores, portais posteriores, complicações, e só então as doenças tratadas pela ótica. Três temas vizinhos já têm resumo próprio e aqui aparecem só no que interessa à artroscopia: as lesões osteocondrais do tálus (resumo campbell15-osteocondral-talus), a artrose e a artrodese (campbell15-artrose-tornozelo) e a entorse com instabilidade lateral e o impacto anterior (campbell15-entorse-tornozelo).

Princípios da articulação pequena

Fundamento

O que muda em relação ao joelho

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 54, p. 2208), resume a ideia numa frase: a artroscopia das articulações menores, cotovelo e tornozelo, exige ainda mais atenção aos detalhes e aos princípios gerais do que a artroscopia do joelho, que é mais familiar. O motivo é mecânico. No joelho há espaço, cápsula grande e nervos relativamente longe; no tornozelo, a cápsula anterior fica a milímetros da artéria tibial anterior e da pele, e o espaço entre tíbia e tálus é estreito. Cada decisão técnica (pressão do líquido, distração, tamanho da incisão, tipo de trocarte) existe para proteger essas estruturas.

Líquido, pressão e bomba

A irrigação é feita com Ringer lactato, preferido por ser fisiológico e causar alterações mínimas na sinóvia e na cartilagem (cap. 54, p. 2203). A física da gravidade é simples: cada pé (cerca de 30 cm) de altura da bolsa acima da articulação gera 22 mm Hg; a bolsa a cerca de 1 m gera cerca de 66 mm Hg. O capítulo é explícito para o tornozelo: 40 a 45 mm Hg por gravidade, por causa do risco maior de extravasamento, e os autores não usam bomba para distender articulações pequenas (p. 2203 e 2204). O extravasamento não é detalhe: o capítulo 54 lista a síndrome compartimental como complicação por líquido infiltrado, e o capítulo 55 (p. 2315) lembra que a incisão do portal deve ter só o tamanho da cânula, porque incisão grande aumenta o extravasamento para as partes moles e dificulta o procedimento.

Garrote, anestesia e epinefrina

No joelho, tornozelo e cotovelo o garrote quase sempre é aplicado e insuflado conforme a necessidade (cap. 54, p. 2204). Ele melhora a visão, e o capítulo 55 (p. 2312 e 2314) confirma que o uso do garrote ainda é prática comum no tornozelo e permite melhor visualização, embora alguns autores façam a artroscopia anterior sem ele. O preço é conhecido: sinóvia pálida (dificulta diagnosticar doenças sinoviais) e isquemia de músculo e nervo acima de 90 a 120 minutos; por isso o garrote deve ser desinsuflado após 90 a 120 minutos, e a paresia pós-garrote, quando ocorre, costuma ser leve e passar em dias (p. 2209). Contraindicações ao garrote: tromboflebite prévia e doença vascular periférica significativa.

A anestesia local é possível no joelho e no tornozelo em paciente cooperativo, com sedação, mas com anestesia local o garrote não deve ser insuflado, e lidocaína e bupivacaína são condrotóxicas, sobretudo com epinefrina, então usam-se volumes e concentrações menores (p. 2205). A epinefrina no soro (1 mg por litro) melhora a visão e reduz em 50% a necessidade do garrote, mas é evitada em hipertensos e cardiopatas (p. 2204). O capítulo 55 (p. 2313) acrescenta o cuidado com a dor: a anestesia local preemptiva reduz a dor pós-operatória e evita dor neuropática, e a infiltração do sítio operatório reduz a dor e o analgésico no primeiro dia.

Contraindicações

O capítulo 54 (p. 2205) dá a lista curta: risco de sepse articular por lesão de pele local ou infecção a distância contraindica; ancilose parcial é contraindicação relativa (embora a lise de aderências no tornozelo possa ajudar); e grandes rupturas capsulares e ligamentares, que deixam o líquido escapar para as partes moles, também são relativas: espera-se a cicatrização inicial da cápsula (1 a 2 semanas) ou repara-se antes, sempre com entrada por gravidade e saída garantida.

Indicações e o diagnóstico antes da ótica

Fundamento

A regra de ouro: diagnóstico primeiro

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, p. 2312), é taxativo: a artroscopia puramente diagnóstica tem baixo índice de sucesso, por isso o diagnóstico definitivo deve ser feito antes da artroscopia. Quando a ressonância não esclarece, usa-se uma infiltração intra-articular diagnóstica: alívio importante com o anestésico dentro da articulação indica que a dor nasce de um processo intra-articular, e é esse paciente que se beneficia de artroscopia e desbridamento. O raciocínio é o mesmo do capítulo 54 (p. 2205): a artroscopia não substitui a história, o exame físico e os exames não invasivos.

O que se trata pela ótica

O capítulo 55 abre dizendo que a artroscopia é útil na instabilidade, na artrite séptica, na artrofibrose e nos corpos livres, e cita WERNER: entre 2007 e 2011 o uso cresceu de forma significativa, sobretudo para o reparo dos ligamentos laterais e para a subluxação dos tendões fibulares. Há também tendência crescente de tratar fraturas do tornozelo com auxílio artroscópico. O quadro 55.1 traz as indicações mais comuns, e cada uma tem, ao longo do capítulo, um grau de recomendação próprio, o que permite à prova perguntar onde a evidência é boa e onde é fraca.

As ferramentas: 30 graus, 70 graus e agulha

A ótica padrão é a de 2,7 mm e 30 graus (técnica 55.1, p. 2315). A de 70 graus vê melhor as lesões posteriores, as goteiras medial e lateral e o deltoide; TONOGAI a recomendou para a goteira talar posteromedial (p. 2312 e 2314). A artroscopia com agulha (needle arthroscopy) é útil sobretudo no trauma agudo: instrumentos menores alcançam lesões difíceis, a montagem é mais simples e alguns autores sugerem fazê-la até no consultório, para diagnosticar doença intra-articular. Na primeira metatarsofalângica usa-se ótica ainda menor, de 1,9 mm (p. 2326).

Posição do paciente e distração

Fundamento

Supino com o pé pendente

Para a artroscopia anterior de rotina, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, técnica 55.1, p. 2314), coloca o paciente em supino, com o membro num suporte de perna, quadril e joelho fletidos e o pé pendente. O resultado é uma distração assistida pela gravidade, e o tornozelo fica livre para mover, o que ajuda a alcançar regiões diferentes da articulação. Nas fraturas tratadas com auxílio artroscópico, os autores preferem um grande rolo de cobertor na fossa poplítea em vez do suporte, porque é fácil retirá-lo depois da parte artroscópica, e uma tira no pé dá distração suave e não invasiva (Campbell's Concepts, p. 2314).

Distração não invasiva e invasiva

A distração abre o espaço entre tíbia e tálus para passar instrumentos sem riscar a cartilagem. Há dois tipos. A não invasiva usa uma tira em torno do pé ligada a um sistema de tração; a invasiva usa fios ou pinos no osso (o capítulo descreve a distração por fio, wire-based, e o pino de tração transcalcâneo na técnica posterior). O estudo de BARG et al., citado no capítulo (p. 2313), comparou as duas: ambas dão acesso à cúpula do tálus, mas na artroscopia posterior a distração por fio melhora de forma significativa o acesso, enquanto na anterior não há diferença. Na via posterior, alternativa à distração é a flexão plantar máxima.

Há um custo na distração anterior. Em cadáver, a distância média entre a tíbia distal e a artéria tibial anterior era de 0,9 cm com o tornozelo em dorsiflexão e caía para 0,7 cm com distração não invasiva: a área segura de trabalho anterior diminui com a distração (p. 2312). É a mesma lógica que explica a queda das complicações nas séries recentes: o capítulo atribui as taxas menores (3,5% a 6,8%) ao uso de distração não invasiva ou de dorsiflexão com distração mínima (p. 2316). Em resumo, a dorsiflexão afasta o feixe anterior e relaxa a cápsula anterior; a distração forte aproxima o feixe e tensiona os nervos.

O capítulo 54 (p. 2207) dá o outro lado da moeda: forçar a ótica entre superfícies articulares risca a cartilagem, e o uso de tração ou distração no ombro, quadril e tornozelo ajuda a evitar isso. Uma vez introduzida a ótica entre as superfícies, a distração deve ser mantida; se for solta com a ótica ali dentro, a cartilagem é riscada gravemente.

Os portais anteriores e o nervo fibular superficial

Cobrança confirmada · 2 questões

A anatomia que manda

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, p. 2312), diz que a maior parte do risco de lesão na artroscopia anterior acontece na confecção dos portais. Duas estruturas dominam esse risco. A artéria tibial anterior, na frente da articulação: numa série de RM, um ramo dela ficava perto do portal anterolateral em 6,2% dos pacientes, e a artéria estava, em média, a 2,3 mm da cápsula anterior. E o nervo fibular superficial, o grande protagonista da prova.

O fibular superficial cruza a face anterolateral do tornozelo no subcutâneo, e sua posição varia muito. Em cadáver, dois ou mais ramos cruzavam o tornozelo em 83% dos espécimes; 68% tinham um ramo perto do portal anterolateral e 12% perto do anteromedial. Esses três números explicam toda a técnica: o portal anterolateral é o perigoso; o anteromedial também pode lesar um ramo, mas bem menos. A transiluminação não ajuda a mostrar o nervo, e por isso o capítulo exige "cautela extrema".

O capítulo 1 (p. 16) mostra como essa variação é grande também acima do tornozelo: na via lateral da fíbula, o fibular superficial fica cerca de 10 cm proximal à ponta da fíbula. O texto da técnica dá a faixa de 3 a 18 cm; o quadro Campbell's Concepts, na mesma página, escreve 3 a 8 cm. É uma inconsistência do próprio livro, mas a mensagem é a mesma: o nervo não tem endereço fixo, e quem opera tem de procurá-lo em cada paciente.

A manobra: flexão plantar e inversão

Como o nervo não aparece sozinho, o cirurgião o torna visível. O fibular superficial é marcado no pré-operatório com o pé em flexão plantar e inversão (p. 2312), porque nessa posição ele fica tenso e aparece no subcutâneo (técnica 55.1, passo 2, p. 2314). O Campbell's Concepts repete: com o pé em flexão plantar, marque o trajeto no início do caso e faça o portal anterolateral medial à marcação.

Há um detalhe fino que vale ponto. O nervo se desloca lateralmente quando o pé sai da flexão plantar com inversão e vai para o neutro ou para a dorsiflexão, que é justamente a posição usual na hora de fazer o portal anterolateral (p. 2312). Ou seja: a marca feita em flexão plantar e inversão fica um pouco medial à posição real do nervo no momento do portal, e ficar medial à marca dá margem de segurança.

O capítulo 12 (p. 565) usa o mesmo truque na artrodese por mini-incisão: o nervo cutâneo dorsal intermédio, ramo do fibular superficial que corre perto da incisão lateral, costuma ser visto invertendo o pé e fletindo plantarmente o quarto dedo. Os dois capítulos concordam: flexão plantar mais inversão estiram o nervo e o tornam visível.

Onde fica cada portal

O passo 3 da técnica 55.1 (p. 2314) define os dois portais anteriores na interlinha articular palpável. O anteromedial fica logo lateral ao maléolo medial e medial ao tendão do tibial anterior; nessa área, o nervo safeno está em risco (passo 6, p. 2315). O anterolateral fica anterior à fíbula, e o capítulo põe em destaque: cuidado para não lesar o fibular superficial. O capítulo 54 (p. 2208) acrescenta um terceiro portal anterior, o anterocentral, que o Campbell trata como o mais perigoso para a artéria tibial anterior (na via anterior aberta do capítulo 1, p. 15, desenvolvida entre os extensores, o feixe neurovascular é afastado lateralmente com os extensores longos dos dedos).

Por que o anteromedial vem primeiro

O passo 4 da técnica 55.1 (p. 2315) responde de forma literal à questão do TARO: o portal anteromedial é feito primeiro porque há menos estruturas em risco do que no anterolateral. A sequência tem uma segunda vantagem que decorre da primeira: com a ótica já dentro pelo anteromedial, o anterolateral é feito sob visão direta, introduzindo uma agulha espinhal no local previsto e vendo sua ponta entrar na articulação (passo 7). O portal perigoso, portanto, nunca é feito às cegas.

A confecção do anteromedial segue um ritual que protege o safeno e a cartilagem. Após Esmarch e garrote na coxa, introduz-se uma agulha espinhal 18 G no ponto marcado e insufla-se a articulação com soro, o que confirma a posição intra-articular e dá espaço para o trocarte rombo (passo 4). A insuflação está correta quando há pouca resistência à injeção, o pé dorsiflete à medida que a cápsula fica tensa e o soro reflui para a seringa quando a articulação está distendida ao máximo. Depois, incisão só do tamanho da cânula e entrada na articulação com pinça hemostática romba e reta, porque o safeno está ali (passos 5 e 6). Essa é a aplicação direta do quadro 54.1 do capítulo 54 (p. 2208): o bisturi corta só a pele, a pinça abre até a cápsula perto de nervos e o trocarte é sempre rombo.

Depois dos portais

Com a ótica de 2,7 mm e 30 graus no anteromedial e o shaver no anterolateral, examina-se e desbrida-se primeiro o lado lateral (sinovite lateral, Fig. 55.8). Depois trocam-se os portais, com a ótica no anterolateral e os instrumentos no anteromedial, para o lado medial (p. 2316). Se for preciso chegar às partes profundas, aplica-se distração não invasiva; e se a doença posterior não é alcançada nem com distração, ocasionalmente se acrescenta um portal posterolateral (passo 10). No fim, os portais são fechados com sutura para evitar fístula, complicação descrita da artroscopia do tornozelo (passo 11). O pós-operatório é simples: bota de marcha, carga conforme a tolerância, cuidado com atividade excessiva (que inflama o tornozelo) e fisioterapia depois que as feridas cicatrizam e a dor diminui.

A artroscopia posterior e a endoscopia do retropé

Fundamento

Por que ir por trás

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, p. 2313), mostra que a via posterior melhora o espaço de trabalho nas lesões da cúpula talar de acesso difícil. Ela é também o caminho natural para o impacto posterior, o os trigonum, a tenossinovite do flexor longo do hálux (FHL) e a artrodese subtalar posterior. A anatomia do alvo está no capítulo 93 (p. 4101): o processo posterior do tálus tem dois tubérculos, lateral e medial, com o FHL passando entre eles, e pode haver um os trigonum posterior ao tubérculo lateral. O FHL é, portanto, a referência central da endoscopia posterior: tudo o que fica medial a ele é feixe neurovascular.

A técnica 55.2, passo a passo

O paciente fica em prono, com o pé na borda da mesa e um apoio sob a perna para o pé pender livre (p. 2318). O capítulo destaca que manter o pé em neutro, tanto em flexão e extensão quanto em varo e valgo, é a posição mais segura para evitar lesão neurovascular. O portal posterolateral é feito logo acima de uma linha que vai da ponta do maléolo lateral ao tendão de Aquiles, logo lateral ao tendão; uma pinça entra por pequena incisão mirando o primeiro espaço interdigital do antepé até tocar o osso. O portal posteromedial é feito no mesmo nível, logo medial ao Aquiles; a pinça é dirigida para tocar a ótica a 90 graus e então desliza pela haste da ótica até bater no osso, podendo-se confirmar com fluoroscopia. Com o shaver remove-se a cápsula subtalar posterior, e o capítulo insiste: fique lateral ao tendão do FHL para não lesar o feixe neurovascular.

Para retirar o os trigonum, desinserem-se em parte os ligamentos talofibular posterior e talocalcâneo posterior e libera-se o retináculo flexor; um os trigonum grande pode exigir incisão maior. Se faltar espaço, um pino de tração transcalcâneo ligado a um tracionador dá distração. A técnica de DEVOS BEVERNAGE para a artrodese subtalar posterior (p. 2324.e1) usa os mesmos pontos de referência: linha da ponta do maléolo lateral ao Aquiles, pinça em direção ao primeiro e segundo dedos, e posteromedial guiado pela haste da ótica, o que, segundo o texto, evita o feixe neurovascular.

As estruturas em risco atrás

As complicações listadas para o desbridamento posterior (p. 2317) entregam a anatomia: sintomas neurológicos dos nervos tibial e sural, além de infecção, síndrome dolorosa regional complexa, encurtamento do Aquiles e problemas de ferida. O sural corre junto ao portal posterolateral (o capítulo 1, p. 16 e 17, mostra o sural em risco nas vias posterolaterais abertas e o capítulo 88, p. 3869, manda evitá-lo na via lateral de HAMILTON), e o nervo tibial com a artéria tibial posterior fica no lado medial, junto do FHL. Um estudo citado relatou neurite pós-operatória, e o capítulo sugere que ela diminui fazendo o posterolateral logo lateral ao Aquiles e trabalhando lateral ao FHL (p. 2318).

Uma divergência dentro do próprio Campbell

O capítulo 54 (p. 2208) diz que portais posteromediais não são recomendados no tornozelo, pela proximidade da artéria tibial posterior, e (p. 2209) associa os portais posteromediais à fístula sinovial. O capítulo 55, porém, usa um portal posteromedial de rotina na endoscopia posterior. As duas frases não se contradizem quando se entende a técnica: o portal que o capítulo 54 condena é o posteromedial feito às cegas, atrás do maléolo medial; o da técnica 55.2 é feito em prono, colado ao Aquiles, com a pinça guiada pela ótica até o osso e todo o trabalho lateral ao FHL. Para a prova, a mensagem que fica é que o lado medial posterior é o território perigoso e só se entra nele com essas regras.

Complicações: a lesão neurológica em primeiro lugar

Cobrança confirmada · 2 questões

Os números do tornozelo

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, p. 2316), dá a frase que a prova copia: as taxas de complicação variam de 9% a 17%, e a complicação mais comum é a lesão neurológica. Estudos mais recentes mostram taxas menores, 3,5% a 6,8%, provavelmente pelo uso de distração não invasiva ou de dorsiflexão com distração mínima. A lesão neurológica lidera porque, como vimos, a maior parte do risco está na confecção dos portais e os nervos cutâneos cruzam exatamente onde se fazem os portais: o fibular superficial no anterolateral, o safeno no anteromedial, o sural no posterolateral.

O capítulo 54 (p. 2208) explica os mecanismos de lesão nervosa na artroscopia em geral: trauma direto pelo bisturi ou trocarte afiado, tração por distração excessiva, compressão mecânica ou por líquido extravasado, isquemia por garrote prolongado e o mecanismo mal definido da distrofia simpático-reflexa. A maioria das lesões de ramos cutâneos produz hipoestesia sem grande consequência, mas às vezes um neuroma doloroso exige ressecção. O quadro 54.1 resume a prevenção: conhecer a anatomia, marcar os portais, bisturi só na pele, pinça para abrir até a cápsula, trocartes rombos, distensão e distração adequadas sem exagero, acolchoamento, menos tempo de garrote e shaver menos agressivo perto de nervos e vasos.

O quadro 55.2: todas as complicações

Além da lesão neurológica, o capítulo 55 lista a lesão vascular, o pseudoaneurisma (raro, associado à sinovectomia, à ressecção de grandes osteófitos anteriores, à hipocoagulabilidade e à lesão arterial), a fístula articular, a infecção (taxas relativamente baixas, mas com correlação significativa com infiltração de corticoide no intraoperatório, segundo WERNER), a síndrome dolorosa regional complexa, a quebra de instrumental, a trombose venosa profunda (rara, 0,6% após cirurgia do pé e artroscopia, associada a cirurgia não eletiva, obesidade, idade maior e sexo feminino, segundo HUNTLEY), a síndrome compartimental e a lesão iatrogênica da cartilagem, que surpreende pelo número: 31% em um estudo, grave em 6,7%.

Tornozelo contra artroscopia em geral

A prova gosta de trocar a articulação no enunciado, e cada uma tem sua "complicação mais comum". O capítulo 54 (p. 2206 a 2209) mostra o quadro geral: complicações da artroscopia são infrequentes (1% a 4,7%) e em geral menores, proporcionais à experiência, ao tempo cirúrgico, ao tempo de garrote e à complexidade; as mais relatadas são a volta ao centro cirúrgico e a infecção superficial. No joelho, o dano às estruturas intra-articulares (cartilagem riscada) é provavelmente a complicação mais comum, a hemartrose é a complicação pós-operatória mais comum, e a tromboflebite é a potencialmente mais perigosa. No tornozelo, o capítulo 55 é claro: lesão neurológica.

Vasos, infecção e trombose

A lesão vascular pode ser a complicação mais séria e devastadora da artroscopia (cap. 54, p. 2207). No tornozelo, o vaso ameaçado na frente é a artéria tibial anterior, sobretudo no portal anterocentral, e atrás a artéria tibial posterior, motivo pelo qual o capítulo 54 desaconselha os portais posteromediais clássicos (p. 2208). O pseudoaneurisma, embora raro, aparece justamente nos procedimentos que trabalham perto da cápsula anterior (sinovectomia, ressecção de osteófitos grandes).

A infecção é rara: menos de 0,2% no joelho e menos de 1% nas outras articulações (cap. 54, p. 2209). Os fatores de risco do quadro 54.3 incluem idade acima de 50 anos, corticoide intra-articular, procedimento prévio, procedimento complexo, garrote prolongado e quebra da técnica estéril; o capítulo 55 reforça a ligação com o corticoide infiltrado no intraoperatório. A profilaxia segue a recomendação da AAOS: cefazolina 1 g (2 g acima de 80 kg) até 1 hora antes da incisão. Para a trombose, o capítulo 54 recomenda compressão pneumática nas cirurgias extensas, mobilização ativa precoce e aspirina quando a carga fica alterada.

Fístula sinovial e herniação pelos portais

Cobrança confirmada · 1 questão

O que é e por que acontece

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 54, p. 2209), descreve duas complicações dos portais que parecem parentes. A herniação sinovial: pequenos glóbulos de gordura e sinóvia herniam por qualquer portal, com chance maior quanto maior o portal; raramente forma-se uma herniação cística grande. Em geral são pequenas, ficam assintomáticas em semanas e não precisam de tratamento; se persistem sintomáticas, excisa-se a parte herniada e fecha-se a cápsula com cuidado.

A fístula sinovial é outra coisa: um trajeto que leva líquido articular até a pele. Ela é rara e aparece após reação à sutura ou abscesso de ponto. A frase-chave do capítulo é a que a prova cobrou: as fístulas são mais associadas aos portais posteromedial do joelho e do tornozelo. Por isso, esses portais devem ser fechados de rotina com sutura, e não com fita adesiva. O capítulo 55 (p. 2316) repete a mesma conduta no passo final da técnica 55.1: fechar os portais com sutura para evitar a fístula, complicação descrita da artroscopia do tornozelo.

Uma forma de lembrar: o capítulo liga a fístula ao fechamento do portal (sutura contra fita adesiva) e à reação ao ponto, e o capítulo 55 fecha a técnica do tornozelo justamente com a sutura dos portais. Na prova, a fístula não é a complicação mais comum do tornozelo (é a lesão neurológica), mas é a complicação mais característica dele, e é isso que a distingue de quadril e de outros portais do joelho.

Como tratar

A fístula raramente produz infecção intra-articular importante, mas o paciente provavelmente deve receber antibiótico, e a articulação deve ser imobilizada por 7 a 10 dias para a fístula fechar sozinha; o fechamento cirúrgico raramente é necessário (cap. 54, p. 2210). O capítulo descreve a imobilização para o joelho, e a lógica (parar o movimento que mantém o trajeto aberto) vale para o tornozelo.

Impacto anterior pela ótica

Relevância clínica

O que comprime e como se reconhece

O impacto anterior foi descrito por O'DONOGHUE em 1957, e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 94, p. 4159), explica o mecanismo: cristas osteocondrais (exostoses) se formam logo acima da borda anterior da tíbia distal e no dorso do colo do tálus, sobretudo em atletas, por dorsiflexão forte que joga o colo do tálus contra a tíbia; microtraumas repetidos fazem as cristas crescerem. O capítulo 55 (p. 2317) acrescenta as partes moles anteriores comprimidas na dorsiflexão: a sinovite anterolateral crônica após entorses e o fascículo distal do ligamento tibiofibular anteroinferior (BASSETT), que, presente na maioria dos tornozelos, roça a face anterolateral do tálus na dorsiflexão (cap. 94, p. 4159; Fig. 55.11 mostra o BASSETT espessado antes e depois do desbridamento). O resumo de entorse e instabilidade detalha a clínica e a imagem; aqui interessa o que a artroscopia faz.

O papel da artroscopia

O tratamento começa sem cirurgia: anti-inflamatório, imobilização, modificação da atividade e reabilitação. Se os sintomas persistem, o desbridamento artroscópico pode aliviar (cap. 55, p. 2317). Estudos nível IV mostram sucesso no impacto anteromedial, no anterolateral e no ósseo anterior, e a evidência é grau B. Os resultados são bons: sucesso de 73% a 96%, satisfação de 74% a 100%, complicações de 5,1%, com melhora do escore AOFAS e do arco de movimento. Num estudo de 5 anos, a dorsiflexão melhorou pouco, mas os escores funcionais melhoraram bastante mesmo com recidiva radiográfica dos osteófitos; os osteófitos podem voltar, mas em geral sem sintoma. Os piores resultados aparecem sem diagnóstico claro, com artrose mais avançada, com IMC acima de 26 e no sexo masculino.

O capítulo 94 (p. 4159) acrescenta o que melhora e o que não melhora: a ressecção artroscópica dos esporões dá alívio da dor, menos edema, rigidez e claudicação, mais atividade e mais dorsiflexão, mas a flexão plantar pode não melhorar e pode haver dormência do antepé (outra vez o fibular superficial). A classificação de SCRANTON e MCDERMOTT dos esporões (graus I a IV, de impacto sinovial com esporão de até 3 mm à destruição pantalocrural; Fig. 94.44, p. 4160) está no resumo de entorse. A sinovectomia artroscópica tem excelentes resultados no impacto anterolateral, e no fascículo de BASSETT ressecam-se o ligamento e a cartilagem abradida, definindo quanto ressecar ao dorsifletir o tornozelo no intraoperatório.

Artroscópica ou aberta: onde os livros divergem

O Campbell (cap. 94, p. 4159) recomenda, quando as cristas incapacitam, excisão artroscópica ou aberta, sem preferência rígida. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 64), olhando o tornozelo que se gastou depois de uma fratura do pilão, é mais restritivo: com piora da dor e perda de dorsiflexão, o desbridamento artroscópico pode estar indicado, mas a ressecção aberta dos osteófitos anteriores deve ser evitada, porque aumenta o movimento à custa de mais dor, o que limita as opções conservadoras seguintes. A diferença tem contexto: o Campbell fala do atleta com esporão isolado; o Rockwood, do tornozelo pós-traumático já artrósico, em que o próprio Campbell (cap. 55) diz que os resultados são piores.

Impacto posterior, os trigonum e flexor longo do hálux

Relevância clínica

Três doenças no mesmo lugar

Atrás do tornozelo, três problemas se sobrepõem. O impacto posterior (síndrome de compressão posterior ou síndrome do os trigonum, típica de atletas que fazem flexão plantar constante, cap. 94, p. 4159), a tendinite do FHL e a estenose da bainha do FHL. O capítulo 88 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 3868 e 3869), ensina a separá-los: dor posterior reproduzida pela flexão plantar forçada sugere compressão posterior (processo de STIEDA alongado ou os trigonum grande); a tendinite do FHL dói atrás do maléolo medial e é frequentemente confundida com tendinite do tibial posterior, confirmada quando a extensão passiva do hálux com compressão da bainha reproduz a dor. A radiografia de perfil em carga diferencia o os trigonum doloroso da tendinite.

O capítulo 88 dá números úteis do FHL: aparece em dançarinos e atletas de impulsão do antepé, mas não é raro em não atletas; dor posterior em 50%, dor à palpação na junção musculotendínea atrás do maléolo medial (cerca de 60%) ou no nó de HENRY (cerca de 40%), excursão restrita em 37% (teste de estiramento do FHL: dorsiflexão limitada da primeira metatarsofalângica com o tornozelo em dorsiflexão). A radiografia é normal em 70% e mostra os trigonum em 14%; a RM mostra sinovite em 82%.

O tratamento artroscópico e o aberto

O capítulo 55 (p. 2317) traz resultados do desbridamento posterior artroscópico: bons e excelentes em 91% a 100%, com eficácia em estudos nível IV para os trigonum sintomático, impacto ósseo e tenossinovite do FHL, isolados ou juntos. Artroscópico e aberto têm resultados semelhantes, mas a via artroscópica permite retorno mais precoce ao esporte e tem menos complicações. As complicações do desbridamento posterior vão de 4% a 20% (nervos tibial e sural, infecção, SDRC, encurtamento do Aquiles, ferida). Ainda assim, a revisão sistemática deu grau C, pela qualidade dos estudos.

O capítulo 88 (p. 3869) concorda: técnicas abertas e endoscópicas de excisão do os trigonum e liberação do FHL têm resultados excelentes, e uma revisão sistemática em bailarinos achou resultados semelhantes entre as duas. A cirurgia dá 82% a 100% de bons e excelentes. Para a via aberta, HAMILTON recomenda o acesso medial quando há tendinite e impacto posterior juntos, e o lateral para o impacto posterior isolado, em decúbito lateral e com cuidado com o sural. A diferença entre os capítulos é de ênfase: o 55 destaca o retorno mais rápido da via artroscópica; o 88, a equivalência dos resultados.

Lesões osteocondrais do tálus pela ótica

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O que a artroscopia acrescenta

As lesões osteocondrais têm resumo próprio (campbell15-osteocondral-talus). Aqui fica o que é próprio da técnica. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, p. 2318), dá grau B ao tratamento artroscópico e diz que a distração não invasiva muitas vezes é necessária para dar espaço aos instrumentos da perfuração subcondral; ela aumenta a visão tanto na via anterior quanto na posterior.

O dado mais útil é o mapa de acesso de um estudo em cadáver. Pela via anterior, o terço posterior da cúpula é pouco acessível (inacessível em 55% dos casos); pela via posterior, o terço anterior é pouco acessível (inacessível em 83%). A flexão plantar até 30 graus melhora significativamente o acesso na via anterior, mas a dorsiflexão não melhora o acesso na via posterior. A conclusão prática: lesões posteriores pela via posterior, lesões do terço central pela via anterior.

O tamanho decide o resto

O principal fator de decisão é o tamanho da lesão (p. 2318 a 2321). Lesões pequenas (o texto dá menos de 1 cm³; o algoritmo de STEELE usa 1 a 1,5 cm² de área) com falha do conservador são tratadas por excisão, curetagem e estímulo medular; grandes podem exigir transplante osteocondral autólogo. A RM tende a superestimar o tamanho, e a TC avalia a profundidade. Os resultados nas pequenas variam de 46% a 86%, e a fibrocartilagem da microfratura é menos resistente que a cartilagem hialina, o que motiva os enxertos de matriz de cartilagem com concentrado de medula; o resto está no resumo próprio.

Fraturas, sindesmose e o que a ótica encontra

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Por que olhar dentro de uma fratura

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, p. 2321), mostra que as lesões associadas aparecem em até 80% das fraturas do tornozelo. CHAN achou lesões osteocondrais em 26% das fraturas WEBER B, 24% das WEBER C e 20% das fraturas isoladas do maléolo medial. DA CUNHA achou lesões condrais em 78% de 116 fraturas agudas, na cúpula do tálus em 43%; todas as luxações tinham lesão condral, e quem tinha ruptura completa da sindesmose ou mais de 30 anos tinha mais lesão. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 65), concorda: o local mais comum de dano condral visto pela artroscopia é o tálus, depois a tíbia distal e a fíbula, e por último o maléolo medial, e o grau de dano acompanha os subgrupos da classificação AO.

A sindesmose e o sinal do drive-through

O capítulo 55 (p. 2321) afirma que a artroscopia antes da fixação detecta lesões condrais e da sindesmose e é mais sensível que a RM e que a radiografia sob estresse para instabilidade da sindesmose; em cadáver, o estresse radiográfico não distinguia um ligamento íntegro de um único ligamento rompido, e a artroscopia sim. O sinal do drive-through: depois da fixação óssea, um shaver de 3,0 mm passa facilmente para dentro da incisura fibular, indicando instabilidade da sindesmose; após reduzir e estabilizar, ele não passa mais. O Campbell's Concepts (p. 2314) chama a avaliação artroscópica dinâmica da sindesmose de método confiável para avaliar estabilidade e confirmar redução.

O Rockwood (cap. 65) põe essa vantagem em perspectiva. Diz que a RM avalia a sindesmose com mais precisão que outros exames e se correlaciona bem com a avaliação artroscópica direta; cita LUI, em que a artroscopia diagnosticou rupturas da sindesmose que a radiografia sob estresse perdeu, mas observa que nenhum dos autores correlacionou o achado com instabilidade funcional. Ou seja, os dois livros concordam que a artroscopia enxerga mais que o estresse radiográfico; divergem sobre a RM (o Campbell põe a artroscopia acima dela; o Rockwood a trata como padrão de correlação) e o Rockwood lembra que enxergar mais não prova que se trata melhor.

O que a evidência sustenta

O capítulo 55 é honesto (p. 2321 e 2322): há evidência razoável para usar a artroscopia na detecção de lesões intra-articulares, mas evidência insuficiente para melhora do resultado funcional, redução de complicações ou de tempo cirúrgico; a artroscopia aumenta o tempo, sem aumentar complicações, e a recomendação para associá-la à fixação é grau I (incompleta). Em situações específicas o capítulo é mais prático: na sindesmose crônica sem desvio lateral do tálus, desbridamento artroscópico sem parafuso; com alargamento crônico, desbridamento e fixação após a redução.

Artrodese artroscópica do tornozelo

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A técnica

A artrose e as escolhas entre artrodese e prótese estão no resumo campbell15-artrose-tornozelo; aqui fica a artrodese pela ótica, que é a pergunta clássica de "o que a artroscopia faz melhor". O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, p. 2323), diz que ela evita grandes incisões em pacientes com partes moles ruins e deformidade mínima. Fazem-se os portais anterolateral e anteromedial, aplica-se distração não invasiva, retira-se a cartilagem com curetas e shaver e abrade-se o osso subcondral com fresa (cerca de 2 mm, Fig. 55.18). A preparação é demorada e tediosa. Fixam-se parafusos percutâneos de 6,5 ou 7,0 mm com fluoroscopia; um terceiro parafuso parece reduzir o risco de não união e encurtar o tempo até a união.

As vantagens, segundo o capítulo 12

O capítulo 12 (p. 563) lista por que a técnica funciona: mantém a congruência maleolar (menos risco de má consolidação), dá mais superfície óssea e suporte anatômico para a fusão e permite desfazer a artrodese e converter em prótese no futuro. Em tese, há menos lesão do suprimento sanguíneo do tálus e da tíbia distal, o que poderia atrasar a fusão, e, por haver menos descolamento de partes moles, menos dor pós-operatória. É considerada para pouca deformidade coronal ou perda óssea e para a osteonecrose; o capítulo 55 (p. 2323) confirma que é segura na osteonecrose avançada sintomática do tálus. A posição desejada é a de qualquer artrodese: neutra em flexão, cerca de 5 graus de rotação externa, 5 graus de valgo e leve translação posterior do tálus.

Comparada com a aberta

Aqui está o coração da questão do SBOT-SP. O capítulo 12 (p. 565) resume a literatura: taxas semelhantes de união, de reoperação e de tempo cirúrgico, com a artroscópica mostrando escores clínicos melhores e menos complicações. O capítulo 55 (p. 2323) cita PARK et al.: escores clínicos maiores, menos sangramento, internação mais curta e menos complicações com a artroscopia, mas união e reoperação semelhantes. Uma revisão sistemática achou complicações de 0% a 23,8% na artroscópica contra 6,7% a 47,1% na aberta. A taxa de complicação já foi descrita como até 55%, mas quase todas menores.

Note que as fontes não são idênticas. O capítulo 12 e PARK põem o escore clínico como vantagem; ABUHANTASH, com 5 anos de seguimento, não achou diferença nos desfechos relatados pelo paciente, só menos infecção com a artroscópica. No tempo cirúrgico, o capítulo 12 diz que é semelhante, enquanto o capítulo 55 descreve a preparação como demorada. Para a prova, o que se sustenta nos dois capítulos é: não união, reoperação e tempo empatam; escore clínico e complicações favorecem a artroscopia.

Limites: deformidade, fumo e doença neuromuscular

Os resultados podem ser piores com deformidade maior, embora QUAYLE tenha artrodesado tornozelos com mais de 15 graus com bons resultados. A recomendação é grau B para tornozelos com deformidade de até 15 graus e incompleta acima disso (cap. 55, p. 2323). Para quem não domina a artroscopia, o capítulo 12 (p. 565) oferece a mini-incisão (deformidade coronal menor que 10 graus): os portais são ampliados, a articulação é preparada sob visão direta, com benefícios semelhantes e talvez menos tempo; MILLER relatou fusão de 98%. Cuidado com dois grupos: fumantes, cuja união atrasa de forma significativa (parar de fumar antes), e pacientes com doença neuromuscular, que precisam de fixação mais longa e mais rígida.

A subtalar também pode ser artrodesada pela ótica: VILÁ-RICO teve 16,2% de complicações (8,1% de não união) em 37 pacientes pós-calcâneo e recomenda a técnica por preservar as partes moles; pela via posterior em prono, DEVOS BEVERNAGE fundiu 39 de 41 articulações (p. 2324 e 2324.e1).

Instabilidade, subtalar e outras indicações

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Instabilidade lateral

A instabilidade crônica tem resumo próprio (campbell15-entorse-tornozelo). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 55, p. 2324), traz o que é da artroscopia: como lesões intra-articulares acompanham com frequência a instabilidade crônica, a artroscopia é recomendada antes da cirurgia ligamentar lateral aberta. YASUI, com 16.609 pacientes, recomendou a artroscopia junto da reconstrução: ela não reduziu as reoperações, mas houve menos artrodese como segundo procedimento e menos complicações. 12% dos instáveis crônicos têm impacto ósseo anterior.

O reparo artroscópico tem escores semelhantes ao aberto, com complicações de 11,5% a 18%. No BROSTRÖM artroscópico, uma revisão de estudos nível IV mostrou melhora subjetiva em todos, mas 17% de complicações, e o capítulo nomeia o risco: aprisionamento do fibular terceiro, dos extensores e do nervo fibular superficial ao amarrar as suturas do ligamento talofibular anterior. Mais uma vez, o nervo da prova aparece.

Subtalar

Pacientes com síndrome do seio do tarso ou sinovite subtalar localizam a dor no retropé lateral, e, como no impacto, a imagem pode ser normal; o diagnóstico vem da infiltração subtalar que alivia (p. 2324). Quando feita para tratar, e não para diagnosticar, a artroscopia subtalar tem 86% a 94% de bons e excelentes e 97% de satisfação; após fratura do calcâneo, 80% têm alívio importante. As complicações são raras, sobretudo neurológicas e transitórias, como na artroscopia do tornozelo. A técnica 55.3 (p. 2325) usa montagem igual à do tornozelo (ou decúbito lateral) e três portais laterais: após insuflar, faz-se o central e depois o anterolateral sob visão; o posterolateral é acrescentado quando preciso, e a subtalar também pode ser abordada pelos portais posteriores do tornozelo.

Fechamento

Fundamento

A artroscopia do tornozelo é uma cirurgia de geografia. Na frente, a artéria tibial anterior fica a milímetros da cápsula e se aproxima com a distração; o nervo fibular superficial cruza o tornozelo com dois ou mais ramos em 83% dos casos e tem um ramo perto do portal anterolateral em 68%. Por isso ele é marcado em flexão plantar e inversão, posição que o estira e o mostra no subcutâneo, e o anterolateral fica medial à marca. O anteromedial (lateral ao maléolo medial, medial ao tibial anterior, com o safeno em risco) é feito primeiro porque há menos estruturas em risco, e o anterolateral vem depois, sob visão direta. Atrás, em prono e com o pé neutro, o posterolateral fica colado ao Aquiles mirando o primeiro espaço, o posteromedial é guiado pela ótica, e tudo se faz lateral ao FHL, com o sural e o tibial como nervos em risco.

As complicações seguem a mesma lógica: a lesão neurológica é a mais comum (9% a 17%, hoje 3,5% a 6,8% com distração não invasiva ou dorsiflexão), enquanto a fístula sinovial, rara, é a mais característica, ligada aos portais do tornozelo e posteromedial do joelho e prevenida com sutura dos portais. Na artroscopia em geral, as complicações mais relatadas são volta ao centro e infecção superficial; no joelho, dano intra-articular e hemartrose. Nas indicações, o capítulo exige diagnóstico antes da ótica e dá grau B ao impacto, à lesão osteocondral e à artrodese até 15 graus de deformidade; e na artrodese artroscópica a resposta da prova é que escore clínico e complicações favorecem a artroscopia, enquanto união, reoperação e tempo empatam.