Fasciíte plantar e dor no calcanhar

Como ler este capítulo

Fundamento

Dor no calcanhar é das queixas mais comuns do pé, e a prova a cobra de forma previsível: o quadro clássico da fascite (onde dói, quando dói, por que dói pela manhã), os fatores de risco e o diagnóstico diferencial, sobretudo o nervo escondido atrás da "fascite que não melhora". As alternativas trocam medial por lateral, manhã por noite, unilateral por bilateral, plantar medial por plantar lateral. Quem entende a anatomia do calcanhar acerta sem decorar.

O texto principal deste resumo vem do Sizínio HEBERT, Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª ed. (2017), capítulo 21.1 (Talalgias, de Antônio Egydio de CARVALHO JR., Marta IMAMURA e Décio Cerqueira de MORAES FILHO). Ao lado dele está o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., capítulo 88 (Disorders of the Tendons and Fascia, de Benjamin J. GREAR), seção Painful Heel (p. 3870 a 3875), mais objetivo nos números, e o capítulo 92 (Neurogenic Disorders), com o túnel do tarso e o primeiro ramo do nervo plantar lateral (p. 4025 a 4032). A apofisite do calcâneo da criança vem do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., capítulo 40 (Tabela 40.11, p. 2043).

Os dois livros discordam em pontos que viram questão: a infiltração com corticoide, o papel do pé plano e do cavo, a frequência do esporão e o nome do nervo de BAXTER. Essas divergências aparecem ao longo do texto, sempre dizendo quem afirma o quê.

Três temas vizinhos já têm resumo próprio e aqui aparecem só como remissão: o mecanismo de molinete com o teste de HICKS e os testes do arco estão no resumo Biomecânica do pé e do tornozelo; a deformidade de HAGLUND, as bursites retrocalcâneas e a tendinopatia insercional estão no resumo Tendão calcâneo; as osteocondroses, com SEVER pelo Lovell and Winter, estão no resumo Osteocondroses.

O calcanhar por dentro: coxim, fáscia e nervos

Fundamento

O coxim adiposo, o amortecedor

Antes de pensar em fáscia, pense no que fica entre o osso e o chão. O HEBERT (cap. 21.1) descreve o coxim adiposo como uma estrutura de organização específica: septos fibrosos entremeados por tecido adiposo, como pequenas câmaras fechadas que se deformam sem se espalhar. Essa arquitetura absorve a pressão do toque do calcâneo, o primeiro instante do apoio, quando a carga chega de uma vez. O mesmo livro lembra que, na marcha, o coxim recebe cargas de até sete vezes o peso do corpo.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 88), acrescenta um dado que muda a forma de olhar o paciente idoso: o achado mais constante na dor plantar do calcanhar são as alterações degenerativas do tecido adiposo elástico do coxim (p. 3870). O envelhecimento reduz o colágeno, a água e o tecido fibroso elástico, e o coxim atrofia. Um calcanhar sem amortecedor expõe a tuberosidade a cada passo, e isso explica parte da dor que se atribui à fáscia.

A fáscia plantar, o tirante do arco

A fáscia plantar, no HEBERT, nasce na tuberosidade medial do calcâneo, tem três feixes e se insere na base das falanges proximais. É o principal estabilizador passivo do arco longitudinal medial. O Campbell (p. 3870) detalha a origem como a face plantar anteromedial da tuberosidade e as inserções como várias tiras que chegam às placas plantares das metatarsofalangianas, às bainhas dos flexores e às bases das falanges proximais.

Quando os dedos dorsifletem, a fáscia é enrolada em volta das cabeças metatarsais, encurta, eleva o arco e traciona a origem no calcâneo: é o mecanismo de molinete (roldana, windlass) do teste de HICKS, detalhado no resumo Biomecânica do pé e do tornozelo. A consequência que importa aqui: toda vez que o pé sai do chão pelos dedos, a origem da fáscia é puxada.

O Campbell ainda observa (p. 3870 e 3871) que a porção mais densa e inelástica da aponeurose nasce exatamente no ponto da tuberosidade onde se encontra o ponto doloroso mais comum no exame. A anatomia aponta o lugar da doença.

Os nervos que passam rente ao calcanhar

Aqui está a parte que a banca transforma em questão difícil. O HEBERT descreve o retináculo dos músculos flexores (RMF), na região retromaleolar, como o teto de um túnel cujo assoalho é a borda medial do calcâneo. Dentro dele, o nervo tibial, que corre profundamente à artéria e à veia tibiais posteriores, divide-se em cinco ramos:

• dois ramos calcâneos mediais, superficiais e exclusivamente sensitivos, que vão à pele e ao coxim;
• três ramos terminais, profundos e mistos, que emergem logo abaixo do RMF: o nervo ao músculo abdutor do dedo mínimo, o plantar medial e o plantar lateral.

Os ramos plantares mergulham sob o ventre do abdutor do hálux, cuja fáscia profunda é espessa, de borda aguda e inelástica. O nervo ao abdutor do dedo mínimo muda de direção nesse ponto: segue lateralmente, sob a tuberosidade plantar do calcâneo. Ele fica preso num sanduíche: abaixo dele (plantar) nascem a fáscia plantar e os flexores curtos dos dedos; acima (dorsal) estão o quadrado plantar e o ligamento plantar longo, que o separam do osso. Qualquer coisa que aumente esse sanduíche o comprime, e a compressão causa dor subcalcânea e na face lateral do pé (HEBERT).

O Campbell, no capítulo 92 (p. 4025), conta os ramos de outro jeito. Para ele, o tibial se divide em três ramos terminais: o calcâneo medial (o primeiro a sair, para o subcutâneo), o plantar lateral e o plantar medial, tipicamente dentro do túnel, logo proximal e profundo à borda superior do abdutor do hálux. O nervo que vai ao abdutor do dedo mínimo é, no Campbell, o primeiro ramo do nervo plantar lateral: sai da face posterior do plantar lateral, passa sob o abdutor do hálux, sobre a fáscia medial do quadrado plantar, profundo à fáscia plantar e sob o calcanhar até o flexor curto dos dedos, manda um ramo sensitivo à pele central do calcanhar e termina no abdutor do dedo mínimo. O livro admite a variação: esse ramo pode nascer direto do tibial, mas mesmo assim corre sob o abdutor junto do plantar lateral.

A diferença é de contagem, não de nervo. O HEBERT trata o nervo ao abdutor do dedo mínimo como ramo independente do tibial; o Campbell o chama de primeiro ramo do plantar lateral, que é o nome usado pelas bancas e pela literatura cirúrgica, e o associa a BAXTER (a técnica 88.28 tem o subtítulo "Baxter's nerve release"). Na prova, nervo de BAXTER = primeiro ramo do nervo plantar lateral = nervo ao abdutor do dedo mínimo.

O que é a fascite: tração, degeneração e quem adoece

Cobrança confirmada · 1 questão

Inflamação ou degeneração?

O HEBERT descreve a fascite como inflamação por microtraumatismos de repetição na origem da tuberosidade medial do calcâneo: as forças de tração do apoio provocam um processo inflamatório que termina em fibrose e degeneração. O Campbell (p. 3870 e 3871) prefere enfatizar a degeneração e usa a comparação que vale guardar: é um "tennis heel", um cotovelo do tenista do pé. A tração repetida e o envelhecimento produzem microrroturas, degeneração mixoide com desorientação das fibras colágenas e hiperplasia angiofibroblástica na origem da fáscia. Por isso o próprio Campbell usa entre parênteses o termo fasciopatia plantar. A causa exata da dor, admite o livro, segue elusiva.

A ligação com o molinete é direta: se cada saída do pé traciona a origem, quem anda muito, corre, pesa mais ou tem pouca dorsiflexão no tornozelo impõe mais ciclos e mais carga ao mesmo ponto.

O perfil do paciente

Os dois livros desenham perfis um pouco diferentes, e vale conhecer os dois.

O HEBERT fala de uma doença mais frequente em mulheres, que em geral são obesas (60%) e estão na faixa do climatério, quando ganham peso. Nos homens, a fascite é a causa mais comum de talalgia plantar em esportistas, sobretudo corredores. O livro aponta como predisponentes o pé cavo e o pé plano, os traumatismos de repetição ligados à intensidade, à duração e à frequência do esporte e a dureza do piso. Na anamnese geral das talalgias, o mesmo capítulo lista obesidade, esporte, longos períodos em ortostatismo e os pés plano e cavo como desencadeantes e agravantes.

O Campbell (p. 3871) descreve pacientes entre 40 e 70 anos, com sintomas unilaterais, em pé de arco normal. A obesidade predispõe e torna os sintomas mais difíceis de controlar. Sobre o arco, o livro é cauteloso: é incerto se o pé plano ou o cavo predispõem. Os achados mais firmes são mecânicos: a diminuição da dorsiflexão do tornozelo e a diminuição da extensão do joelho associam-se à dor plantar do calcanhar, e a contratura do gastrocnêmio está associada à fascite. O livro faz uma ressalva importante: alongar o tendão calcâneo de forma agressiva demais pode criar um tipo de sobrecarga do calcanhar particularmente difícil. Diabetes e calcanhar insensível também são fatores de risco.

Há uma pequena incoerência interna no Campbell: o texto diz que o papel do plano e do cavo é incerto, mas o quadro Campbell's Concepts (p. 3873) lista como fatores de risco diabetes, obesidade, encurtamento do tendão calcâneo, pé plano, pé cavo e diminuição da extensão do joelho. Na prova, plano e cavo aparecem como fatores de risco pelo HEBERT e pelo quadro do Campbell.

Por que a dorsiflexão limitada importa? Um tornozelo que não dorsiflete o suficiente no médio apoio obriga o pé a compensar: o retropé everte, o mediopé se abre, o arco desaba, e a fáscia, que é o tirante desse arco, passa a trabalhar mais. É a mesma lógica pela qual o HEBERT indica palmilhas com suporte do arco longitudinal medial nos casos de pronação excessiva: a pronação estira a fáscia, e o suporte do arco a alivia.

Quando e onde dói: o quadro clínico

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A dor da primeira pisada

O HEBERT descreve dor de início insidioso, sobretudo no primeiro apoio matinal, que em geral melhora após um período de atividade. E explica o porquê com um raciocínio de mecanismo que vale reproduzir na prova. Durante o sono, os músculos dorsiflexores ficam inativos e o pé repousa em equino. Nessa posição, a fáscia plantar encurta. No primeiro apoio, o tornozelo vai para a dorsiflexão e os dedos estendem, e a fáscia é estirada bruscamente, tracionando a origem já doente. Depois de alguns passos, o tecido se acomoda e a dor diminui.

O Campbell (p. 3871) descreve o mesmo padrão e acrescenta o detalhe que a banca transforma em alternativa errada: a dor é pior ao levantar pela manhã ou depois de ficar sentado por algum tempo. Depois de alguns passos ela diminui, e o paciente fica razoavelmente confortável durante o dia; ao fim do dia, o desconforto vira um dolorimento que alivia com a retirada da carga. A sequência é: dor forte na arrancada, alívio relativo com o uso, dolorimento de cansaço à noite.

Nos atletas (HEBERT), a intensificação do treino ou a troca de equipamento coincide com o início, e corridas e saltos pioram a dor.

Note o que esse quadro exclui. Dor que melhora depois de um período sentado é o contrário da fascite, porque é justamente após o repouso que a fáscia encurtada é estirada de novo. Dor noturna, em repouso, que melhora ao amanhecer, sugere outra coisa (tumor, causa neurogênica). Dor bilateral acende a luz de doença sistêmica: o HEBERT diz que a dor bilateral sugere patologia sistêmica, como a doença inflamatória soronegativa, e o Campbell manda afastar artrite reumatoide, espondilite anquilosante e síndrome de REITER sobretudo na dor bilateral (p. 3870).

O exame físico: o dedo no lugar certo

O exame da talalgia começa pela inspeção estática e dinâmica. O HEBERT descreve na fascite uma marcha antálgica sobre a face lateral do pé, ou mesmo digitígrada: o paciente foge do apoio no calcanhar e da tração da origem medial. A marcha apoiada sobre o calcâneo produz dor.

A palpação é o passo decisivo. O HEBERT encontra o ponto-gatilho na região medial e plantar da tuberosidade do calcâneo, onde nasce a porção medial da fáscia. O Campbell (p. 3871) dá a fórmula que a prova copia: o achado mais comum do exame físico é a dor localizada na face inferomedial da tuberosidade do calcâneo. Comparando com o lado são, muitas vezes há leve edema e eritema. A duração varia de poucas semanas a meses ou até anos.

O HEBERT tem uma figura simples que resume a palpação de todo o calcanhar (Fig. 21.1.9): dor central na região subcalcânea aponta para o coxim adiposo; dor medial aponta para a fascite. Duas manobras completam o exame. A dorsiflexão forçada dos dedos, que estira passivamente a fáscia pelo molinete, exacerba a dor no trajeto da fáscia e reproduz os sintomas. A percussão sobre um nervo que provoca dor irradiada (sinal de TINEL) sugere causa neurogênica; os sítios de pesquisa são o trajeto do tibial e dos seus ramos nos túneis osteofibrosos e nas emergências.

O Campbell acrescenta a distinção que separa a fascite pura do componente neurogênico (p. 3871): o paciente com fascite tem dor só no tubérculo medial; o paciente com componente neurogênico tem dor ao longo de todo o trajeto do nervo plantar lateral, abaixo do retináculo dos flexores, até onde ele se aproxima da tuberosidade.

A síndrome miofascial: o gastrocnêmio medial

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Este é um ponto em que o HEBERT ensina algo que o Campbell não traz, e a banca do TARO já o cobrou. No exame apurado dos pacientes com fascite, os autores encontram uma região de maior dor sobre os músculos da panturrilha, mais especificamente sobre a porção proximal da cabeça medial do gastrocnêmio, comparando com o lado não acometido. Esses pontos ficam em bandas de tensão muscular que, quando palpadas, geram dor referida à distância. O livro chama isso de síndrome dolorosa miofascial que envolve o complexo calcâneo plantar (Fig. 21.1.15: ponto doloroso na fáscia plantar e no gastrocnêmio medial ao mesmo tempo). O sóleo, o tibial posterior e o flexor dos dedos também podem estar envolvidos, mas em menor proporção.

A lógica é a mesma da dorsiflexão limitada: o gastrocnêmio, a aponeurose do tendão calcâneo e a fáscia plantar formam uma cadeia contínua de tração em volta do calcâneo. Um músculo contraturado, com bandas tensas, mantém essa cadeia sob tensão o tempo todo. Por isso o tratamento do HEBERT inclui o alongamento do gastrocnêmio e o agulhamento dos pontos-gatilho (veja Tratamento conservador), e por isso o Campbell, por outro caminho, chega à recessão do gastrocnêmio na cirurgia.

O mesmo capítulo do HEBERT dá a explicação para outra alternativa clássica. A compressão do ramo ao abdutor do dedo mínimo causa dor subcalcânea e na face lateral do pé. Uma questão que associa a fascite à "dor na borda lateral do pé" está descrevendo outra doença, a neuropatia de BAXTER, e não a fascite pura.

Exames complementares e o esporão

Fundamento

Radiografia, ultrassom, ressonância e cintilografia

O diagnóstico da fascite é clínico, e os exames servem para afastar outras causas e estadiar casos rebeldes. O HEBERT lista as incidências radiográficas úteis em qualquer talalgia: anteroposterior (articulação calcaneocubóidea), perfil (subtalar, CHOPART e exostoses), axial posterior do calcâneo (desvios do alinhamento) e BRODEN (faceta posterior). A radiografia mostra o esporão, as alterações do tálus e do calcâneo, consolidações viciosas, infecções, tumores e até a espessura do coxim.

Na fascite, o HEBERT diz que a ultrassonografia e, de forma mais específica, a ressonância magnética fazem o estadiamento das lesões fasciais: a RM mostra a extensão do processo inflamatório, as roturas parcial e total e o espessamento por cicatrização hipertrófica. A cintilografia, embora tenha alta sensibilidade, não tem especificidade para o processo inflamatório da fáscia; mostra hipercaptação subcalcânea inespecífica e é de pouca utilidade prática.

O Campbell (p. 3871 e 3872) concorda em essência: a RM delineia tecidos moles e osso e ajuda na dor recalcitrante ou atípica; raramente muda a conduta, mas pode revelar rotura da fáscia, edema do calcâneo ou lesões que ocupam espaço.

A eletroneuromiografia, no HEBERT, mede velocidade de condução, latência e despolarização e localiza o sítio de compressão, distinguindo o túnel do tarso da compressão radicular. Os exames laboratoriais orientam as doenças sistêmicas (gota, artrite reumatoide, lúpus).

O "famigerado esporão do calcâneo"

O HEBERT dedica um parágrafo inteiro, com ironia, ao que chama de "famigerado esporão do calcâneo": a exostose da tuberosidade plantar. A relação entre o esporão e a origem dos flexores curtos dos dedos é controversa, mas é a tração desses músculos sobre o periósteo que se responsabiliza pela formação do esporão, um fator mecânico preponderante, embora o crescimento do osteófito possa estar associado a processo reumático. A frase que a banca usa: o esporão não guarda relação com a fáscia plantar. Os números do HEBERT: o esporão está presente em 10% da população assintomática, nos indivíduos de meia-idade, e em 40 a 50% dos idosos. A conclusão do livro é taxativa: não se deve atribuir ao esporão a causa da talalgia plantar; ele é um achado fortuito e não implica tratamento especial. Atribuir a dor ao esporão, diz o texto, é uma postura simplista que dispensa o diagnóstico preciso.

O Campbell (p. 3871) chega à mesma conclusão por outros números: a radiografia mostra esporão em cerca de 50% dos pacientes com dor no calcanhar, o significado do achado é incerto e o tamanho e a forma do esporão não se correlacionam com os sintomas.

Há uma diferença de ênfase na cirurgia. O HEBERT inclui a ressecção de eventual esporão na operação completa; o Campbell lista a exostectomia entre as opções e faz um alerta prático: se o procedimento escolhido não retirar o esporão, o paciente precisa saber disso antes, para evitar confusão e decepção (p. 3872 e 3873).

Diagnóstico diferencial da talalgia plantar

Fundamento

Para o HEBERT, as causas comuns da dor plantar no calcâneo são as patologias do coxim adiposo, a fascite plantar e as fraturas por estresse, todas ligadas a esforços repetitivos e exercícios intensos. No fim da seção vêm os números que dão perspectiva: 95% das talalgias plantares respondem bem ao tratamento conservador; nos 5% restantes, é preciso estudo minucioso, porque o diagnóstico muitas vezes está longe do pé: radiculopatias, processos inflamatórios sistêmicos e neurites. A irradiação da dor acima do joelho, lembra o livro, pode ser a manifestação de uma doença discal (raiz L5-S1) ou de neuropatia periférica.

O Campbell (p. 3870) dá a lista formal do diferencial: atrofia do coxim, fascite plantar (fasciopatia), compressão do primeiro ramo do nervo plantar lateral, fratura por estresse do calcâneo, bursite plantar do calcâneo e síndrome do túnel do tarso. Mais raras: artrite reumatoide, espondilite anquilosante e síndrome de REITER, a afastar sobretudo na dor bilateral. Em diabéticos ou neuropatas, considerar o abscesso profundo de partes moles. O quadro Campbell's Concepts (p. 3873) acrescenta a rotura da fáscia plantar e as lesões que ocupam espaço.

O nervo de BAXTER: primeiro ramo do nervo plantar lateral

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que ele imita a fascite

O primeiro ramo do nervo plantar lateral passa exatamente embaixo da origem da fáscia, no mesmo canto inferomedial do calcanhar. O Campbell, no capítulo 92 (p. 4031), localiza a compressão entre a borda lateral do abdutor do hálux e a borda medial do quadrado plantar, produzindo dor crônica no calcanhar. O próprio livro admite que distinguir esse processo da fascite pode ser difícil e que as duas condições podem coexistir. O HEBERT descreve o mesmo nervo (como ramo ao abdutor do dedo mínimo) comprimido pela borda aguda e inelástica da fáscia profunda do abdutor do hálux e, mais adiante, pela rotura e hipertrofia da origem da fáscia, que comprimem os ramos plantares, principalmente o do abdutor do dedo mínimo. Ou seja: a fascite crônica, ao engrossar a origem, pode criar a neuropatia.

Quanto é frequente

O Campbell, no capítulo 88 (p. 3871), estima a causa neurogênica, pela compressão do primeiro ramo do plantar lateral ao abdutor do dedo mínimo, em 1 a 2% dos pacientes com dor no calcanhar. Mas a proporção se inverte entre os que chegam à cirurgia: a maioria dos pacientes com síndrome dolorosa do calcanhar que acabam operados tem alguma evidência de compressão desse ramo (p. 3872). É a fascite que não melhora.

Como reconhecer

• Onde dói: sobre o primeiro ramo, profundo ao abdutor do hálux, muito perto da origem da fáscia; e, no Campbell (cap. 88), ao longo do trajeto do plantar lateral abaixo do retináculo, e não só no tubérculo medial.
• O que não tem: ao contrário do túnel do tarso proximal, geralmente não há dormência (Campbell, cap. 92, p. 4031). É um nervo predominantemente motor, com um ramo sensitivo pequeno para a pele central do calcanhar.
• Exames: os estudos eletrodiagnósticos ajudam. A atrofia do abdutor do dedo mínimo na imagem avançada é inespecífica, porque é comum em assintomáticos.
• Pista do HEBERT: dor subcalcânea e na face lateral do pé.

Tratamento

A maioria melhora sem cirurgia, com calcanheiras, anti-inflamatórios, repouso, gelo, fisioterapia ou infiltração (Campbell, cap. 92, p. 4031). Nos persistentes, a liberação aberta ou endoscópica tem 83 a 88% de resultados bons e excelentes. A técnica do capítulo 92 (técnica 92.3, de BAXTER, PFEFFER e WATSON e colaboradores) faz uma incisão oblíqua de 4 cm sobre o abdutor do hálux, abre a fáscia superficial, rebate o músculo, libera a fáscia profunda do abdutor (a que comprime o nervo) e secciona a metade medial da largura da fáscia plantar; o paciente fica sem carga por 2 semanas e usa bota por mais 4. A técnica equivalente do capítulo 88 (SCHON; BAXTER) é descrita em Tratamento cirúrgico.

Síndrome do túnel do tarso

Relevância clínica

O túnel

O túnel do tarso é osteofibroso e, portanto, inelástico: qualquer coisa que cresça dentro dele comprime o nervo. O HEBERT descreve o retináculo dos flexores como extensão da fáscia profunda da perna, em forma de leque, da borda posterior do maléolo medial à face medial da tuberosidade posterossuperior do calcâneo. O conteúdo: tendões do tibial posterior, do flexor longo dos dedos e do flexor longo do hálux, mais o feixe vasculonervoso.

O Campbell, capítulo 92 (p. 4025), confirma: o teto é o retináculo, do maléolo medial à face medial da tuberosidade; o assoalho é a tíbia distal medial, o tálus e o calcâneo; septos separam os três tendões; o nervo, a artéria tibial posterior e as veias passam entre o flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux.

Os dois livros distinguem um túnel proximal, sob o retináculo, e um distal, sob a fáscia profunda do abdutor do hálux. O Campbell atribui a HEIMKES (1987) a descrição da síndrome do túnel do tarso distal, em que os ramos distais do tibial são comprimidos ao entrar no pé. Juntos, os dois formam um espectro da compressão do tibial no canal do tarso.

As causas

O quadro e os testes

O HEBERT divide as talalgias neurogênicas em irradiadas (raiz L5-S1, que dói no dermátomo medial do pé e do tornozelo: a calcaneodinia pode ser uma ciatalgia) e localizadas no túnel do tarso. A dor do túnel não tem localização precisa e tem características neuropáticas: choque, queimor e latejo, com ardor e dormência. Os critérios de suspeita são as características da dor, o sinal de TINEL e a eletroneuromiografia com compressão nesse nível. A dor bilateral evoca doença inflamatória sistêmica. A RM é quase imprescindível para achar a causa.

O Campbell (p. 4025 a 4027) acrescenta detalhes que caem em prova. Os sintomas podem lembrar a fascite, mas, ao contrário dela, não se resolvem rápido, e podem aparecer à noite, no exercício ou em repouso. A irradiação para a panturrilha medial distal é o fenômeno de VALLEIX. Dor no ponto mole da borda inferior do abdutor do hálux sugere compressão distal; TINEL sobre o retináculo sugere compressão proximal. Há dois testes provocativos:

• tripla compressão: tornozelo em flexão plantar e pé invertido (o que aumenta a pressão no túnel) com compressão digital sobre o nervo; sensibilidade de 86% e especificidade de 100%;
• dorsiflexão-eversão: tornozelo em dorsiflexão e eversão máximas e as metatarsofalangianas em dorsiflexão, por 5 a 10 segundos, com pressão sobre o nervo atrás do maléolo.

A RM identifica a causa em até 88% dos pacientes. Os estudos de condução nervosa são recomendados, mas faltam dados para a eletromiografia; o eletrodiagnóstico pode ser normal no túnel do tarso, e um exame negativo não contraindica a cirurgia.

Tratamento

O HEBERT começa com medidas conservadoras: analgésicos de ação central (antidepressivos tricíclicos, neurolépticos fenotiazínicos), anti-inflamatórios, órteses para corrigir a posição do pé e fisioterapia; a infiltração com corticoide não é comum. A cirurgia se impõe quando a dor persiste e há uma causa específica identificada: abrir o retináculo dos flexores e a fáscia do abdutor do hálux e fazer a neurólise do tibial e dos ramos, por uma via curvilínea de cerca de 12 cm; para o ramo ao abdutor do dedo mínimo, a incisão é prolongada para a planta, adiante da zona de carga.

O Campbell (p. 4027) propõe 6 a 12 semanas de goteira noturna, anti-inflamatório e calçado largo e acolchoado. Um detalhe fino: na suspeita de túnel do tarso distal, a órtese deve ter um canal de alívio no arco medial; uma órtese comum com suporte do arco pode piorar os sintomas. Cautela em pacientes de 60 a 80 anos, com cicatriz pós-traumática ou sem causa objetiva; lesões que ocupam espaço vão para cirurgia. Sem causa identificável, cerca de 25% têm pouco ou nenhum alívio; sintomas há menos de 1 ano predizem resultado melhor.

O HEBERT traz uma nota histórica que explica o nome do nervo: a cirurgia evoluiu da técnica de STEINDLER (fasciectomia plantar, excisão do esporão e liberação dos flexores curtos), que provavelmente seccionava o ramo ao abdutor do dedo mínimo, até a cirurgia proposta por BAXTER, cuja finalidade era a descompressão do nervo e dos ramos. E adverte: a cirurgia está longe de ser a panaceia das talalgias mediais.

Coxim adiposo e fratura por estresse do calcâneo

Relevância clínica

Quando o amortecedor falha

O HEBERT descreve dois caminhos para a dor do coxim. No atleta, o impacto constante pode inflamar o coxim; em traumas por cisalhamento, as inserções do coxim podem se desprender, e ele migra, em geral para a face medial, deixando a tuberosidade plantar mais superficial. No idoso, a atrofia expõe a tuberosidade posterior e plantar a pressões anômalas, que causam periostite e fraturas de estresse por impactos repetidos. A dor fica na região plantar central do calcâneo, e o diferencial inclui bursite subcalcânea, fratura por estresse, compressão do ramo ao abdutor do dedo mínimo e fascite.

O tratamento (HEBERT) é suspender o alto impacto e usar calcanheiras com abas de material de alta viscoelasticidade e calçados com absorção de choque; de forma secundária, ultrassom, massagem do coxim e estimulação elétrica na fase aguda; às vezes, imobilização rígida. Um ponto de prova: a infiltração com corticoide está contraindicada, pela possibilidade de necrose da gordura plantar. É por isso que o corticoide na fascite também preocupa: a agulha que mira a fáscia atravessa o coxim.

Fratura por estresse

A fratura por estresse do calcâneo, no HEBERT, é a lesão óssea causada por traumatismos repetidos de baixa intensidade. A suspeita aparece no atleta com dor plantar: a dor surge com o apoio e atrapalha muito a marcha, com edema localizado na tuberosidade plantar. A armadilha é a imagem: a radiografia pode ser negativa até a terceira semana, e a cintilografia ou a RM são os exames mais específicos nesse período. O tratamento exige imobilização por no mínimo seis semanas, de preferência removível, para permitir exercícios contra a atrofia. No atleta, pode-se retirar a carga por três semanas e depois liberar apoio parcial com muletas e sapato de solado macio por mais três semanas. O controle de cura pode exigir cintilografia ou RM, e o retorno é gradual, com tênis de solado viscoelástico.

A dor posterior do calcanhar: HAGLUND, bursites e impacto posterior

Fundamento

Nem toda talalgia é plantar. O HEBERT reúne no mesmo capítulo duas causas de dor posterior que entram no diferencial e que a banca gosta de opor uma à outra pelo movimento que as piora.

A doença de HAGLUND é a tuberosidade posterossuperior do calcâneo proeminente, que serve de anteparo contra o qual o tendão calcâneo comprime a bolsa retrotendínea calcânea. A dor é gradual, posterior, ligada a atividades em dorsiflexão e ao atrito com contrafortes rígidos; há aumento de volume na inserção e dor sobre a bolsa retrocalcânea que piora na dorsiflexão forçada. Associa-se com frequência à tendinopatia insercional, e a gota deve ser investigada, porque tendões de alto poder cinético acumulam urato. O tratamento começa pela elevação do retropé, que afasta o tendão da proeminência; após seis meses sem sucesso, bursectomia, ressecção da tuberosidade e, se preciso, desbridamento do tendão. A discussão completa (o que é e o que não é HAGLUND, as duas bolsas e a tendinopatia insercional pelo Campbell) está no resumo Tendão calcâneo.

O impacto posterior (os trigonum), ainda no HEBERT, dá dor no compartimento posterior, anterior à tuberosidade superior do calcâneo, que piora com a flexão plantar: chute, ponta dos pés, bailarinas, operários que acionam pedais. A flexão plantar máxima passiva reproduz a dor, e é esse teste que separa o impacto do HAGLUND, que dói em dorsiflexão. A radiografia em perfil mostra o processo de STIEDA (tubérculo posterior aumentado) ou o os trigonum (falta de fusão do núcleo do tubérculo), achados que nem sempre explicam os sintomas; a RM mostra edema ósseo. A tenossinovite do flexor longo do hálux se associa, e por isso a via medial é preferida na ressecção. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (Tabela 40.11, p. 2043), descreve o mesmo quadro no bailarino jovem e propõe gesso como teste e excisão artroscópica ou aberta.

A criança com dor no calcanhar: SEVER

Fundamento

Na criança, a dor no calcanhar tem outra causa principal. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, Tabela 40.11, p. 2043), descreve a apofisite do calcâneo (síndrome de SEVER) como uma apofisite comum, ligada ao crescimento, que ocorre tipicamente entre 8 e 11 anos e é exacerbada pelo impacto repetitivo da corrida em superfície dura. É a lógica de toda apofisite de tração: um tendão forte (aqui, o calcâneo) puxa repetidamente uma apófise ainda cartilaginosa.

O exame é simples: dor focal no tubérculo do calcâneo, mais bem percebida pela compressão focal de medial para lateral (apertando o calcanhar dos dois lados). A imagem é o ponto que a prova mais cobra: as radiografias são normais, e a densidade aumentada e a fragmentação (núcleos multipartidos) da apófise não são diagnósticas, porque fazem parte do desenvolvimento normal. O tratamento é palmilha de gel anti-impacto no calcanhar, alongamento do tendão calcâneo e modificação da atividade conforme necessário.

Na mesma tabela, o Tachdjian coloca a outra apofisite do pé, a de ISELIN (base do 5º metatarso, tração do fibular curto, 8 a 13 anos, dor à eversão resistida), tratada com modificação da atividade e bota gessada por 4 semanas nos casos recalcitrantes.

Há uma divergência de faixa etária entre os livros: o Tachdjian dá 8 a 11 anos; o resumo Osteocondroses, pelo Lovell and Winter, traz SEVER entre 9 e 14 anos, frequentemente bilateral. As duas faixas convivem; o que não muda é o diagnóstico clínico com radiografia normal.

Tratamento conservador

Fundamento

A regra: quase todos melhoram sem cirurgia

Os dois livros concordam no essencial. O Campbell (p. 3872) diz que mais de 90% dos pacientes com fascite podem ser tratados sem cirurgia e que, na instituição dos autores, a dor no calcanhar é a queixa mais comum do pé no adulto, mas a cirurgia é extremamente rara. O HEBERT descreve a história natural: a fascite evolui com remissões e recidivas, mas a maioria melhora após um ano.

O que o HEBERT prescreve

O protocolo do HEBERT tem quatro pilares:

1. Anti-inflamatórios não hormonais e palmilhas de material macio com suporte para o arco longitudinal medial nos casos de pronação excessiva, com elevação do salto (que relaxa a cadeia gastrocnêmio, tendão calcâneo e fáscia). 2. Restrição do ortostatismo prolongado, das longas caminhadas e dos esportes de salto e corrida. 3. Alongamento progressivo diário, em casa, da fáscia plantar, do tendão calcâneo e do gastrocnêmio, ajudado por calor superficial. 4. Goteira antiequino noturna, que impede a flexão plantar durante o sono. É o tratamento direto do mecanismo da dor matinal: se o pé não passa a noite em equino, a fáscia não encurta, e o primeiro passo não a rasga de novo. O HEBERT diz que a goteira tem se revelado útil na melhora precoce dos sintomas.

A síndrome miofascial e o agulhamento

Para os pontos-gatilho da cabeça medial do gastrocnêmio, o HEBERT descreve o agulhamento: injeção de lidocaína a 1% com múltiplas punções no ponto de dor mais intensa, seguida de termoterapia superficial e estimulação elétrica por três dias consecutivos. A recorrência se previne com relaxamento e alongamento regulares.

Ondas de choque

O HEBERT apresenta a onda de choque como método alternativo de resultados animadores. Os dois tipos, radial e focal, foram eficazes; metanálise e ensaios randomizados mostram que a aplicação direta na entese da fáscia é segura e eficaz na fascite crônica refratária a outros tratamentos conservadores. Os parâmetros: 600 a 3 mil ondas, conforme o aparelho, em geral três sessões com intervalos semanais; os bons resultados persistem por 12 meses na maioria.

O Campbell (p. 3872) dá um quadro mais matizado. A ECSWT de alta energia mostrou eficácia, mas há evidência nível 1 de que não há diferença entre o alongamento específico da fáscia e as ondas de choque como tratamento inicial. Na fascite crônica, uma metanálise apoia o método, e numa pesquisa entre membros da AOFAS, 74% preferiam ondas de choque ou cirurgia para sintomas com mais de 10 meses. A leitura correta: ondas de choque são para a fascite crônica que falhou ao alongamento, não para começar.

A infiltração com corticoide: a maior divergência

Aqui os livros discordam de verdade, e a divergência vale ser conhecida.

O HEBERT é categórico: a infiltração com corticoide deve ser evitada, pelo risco de infecção e de atrofia do coxim adiposo, além de ser muito dolorosa. O corticoide local interfere no metabolismo do colágeno, causando degeneração e rotura da fáscia; a literatura mostra que 10 a 50% das roturas tinham infiltração prévia. O livro conclui que esse risco é advertência para evitar o corticoide categoricamente. O mesmo capítulo contraindica o corticoide nas doenças do coxim (necrose da gordura) e diz que não é comum infiltrar no túnel do tarso.

O Campbell (p. 3872) inclui as injeções no arsenal e diz que, mais comumente, o corticoide tem sido usado com sucesso. Mas faz três ressalvas: a rotura da fáscia após a injeção foi relatada e o paciente deve ser avisado; o corticoide pode dar alívio só breve e temporário; e estudos comparativos mostram que o corticoide alivia mais rápido, enquanto o PRP (plasma rico em plaquetas) dá alívio maior e mais duradouro, com melhora mantida em 2 anos. Outras injeções relatadas: membrana amniótica e coriônica humana desidratada micronizada (dHACM), toxina botulínica e sangue total.

Para a prova: a complicação a temer é a rotura da fáscia (os dois livros) e a atrofia do coxim (HEBERT); se a questão pedir a conduta do HEBERT, o corticoide é para evitar.

Tratamento cirúrgico

Fundamento

O preço de cortar a fáscia

Os dois livros começam a cirurgia com o mesmo aviso. A fáscia plantar é o suporte estático mais importante do arco (Campbell, p. 3872) ou o principal estabilizador do arco longitudinal medial (HEBERT), e cortá-la muda o pé. O HEBERT enumera as consequências: diminuição da altura do arco, sobrecarga nos raios metatarsais e nas articulações do mediopé, fraturas por estresse e artrose tardia. O Campbell lembra que os estudos de laboratório explicam a dor no arco dos pacientes que tiveram rotura ou liberação cirúrgica da fáscia. Por isso a cirurgia só se oferece a quem aceita que pode não melhorar (Campbell) e é reservada, nas palavras do HEBERT, a casos rebeldes, com diagnóstico preciso e má evolução.

A visão do HEBERT: operar os nervos, não só a fáscia

O HEBERT parte de uma observação: a rotura e a hipertrofia na origem da fáscia comprimem os ramos plantares, principalmente o do abdutor do dedo mínimo, e há causas compressivas proximais nos túneis do tarso proximal e distal. Daí uma operação laboriosa e complexa, que não pode se resumir à fasciectomia:

1. abertura do retináculo dos músculos flexores (túnel proximal); 2. identificação do tronco do tibial e de todos os ramos; 3. abertura da bainha inelástica do abdutor do hálux (túnel distal); 4. fasciectomia; 5. desinserção dos flexores curtos; 6. ressecção de eventual esporão; 7. neurólise do ramo ao abdutor do dedo mínimo.

A simples secção da fáscia, aberta ou endoscópica, deve ser criteriosa: produz analgesia a curto prazo, mas interfere no suporte do arco, com consequências indesejáveis a médio e longo prazo; no pós-operatório, o HEBERT recomenda palmilhas para manter o arco.

Para a rotura da fáscia, o HEBERT separa a traumática da degenerativa por infiltração. Na rotura recente, imobilização. Na crônica, a cicatriz hipertrófica pode comprimir os ramos plantares, e indica-se a ressecção da zona hipertrófica por via plantar medial, em região sem apoio, com hemostasia cuidadosa e dreno de sucção.

A visão do Campbell: menos fáscia, mais gastrocnêmio

O Campbell (p. 3872 e 3873) lista quatro opções: neurólise de um único nervo, alongamento do gastrocnêmio, fasciectomia parcial (aberta ou endoscópica) e exostectomia do calcâneo.

• Recessão do gastrocnêmio. A recessão isolada do gastrocnêmio melhorou os sintomas da fascite com menos morbidade que a liberação parcial aberta da fáscia. Somada a exercícios domiciliares, a recessão medial proximal do gastrocnêmio melhorou função e dor mais do que só os exercícios, com 6 anos de seguimento. É a tradução cirúrgica da dorsiflexão limitada como fator de risco.
• Liberação parcial minimamente invasiva. Uma incisão medial proximal no arco libera a banda central e deixa intactos os 35 a 50% laterais, encurtando a recuperação; como não se disseca o flexor curto, não é preciso fazer a neurólise do nervo ao abdutor do dedo mínimo.
• Endoscópica. Também limitada à banda central. Os relatos antigos destacavam complicações, mas os recentes mostram procedimento eficaz, reprodutível, com poucas complicações e pouco risco de lesão nervosa iatrogênica. Com portal único, bons resultados e retorno ao esporte em 3 meses; pacientes com IMC acima de 27 tiveram maus resultados.
• Desbridamento preservando o molinete. COTTOM e colaboradores desbridam o tecido inflamatório sem soltar a fáscia, para evitar as alterações mecânicas; 98% satisfeitos, mas 13% com parestesias transitórias, resolvidas em 10 meses.

Mas o Campbell também dá razão ao HEBERT num ponto: como a maioria dos que chegam à cirurgia tem compressão do primeiro ramo do plantar lateral, a operação que descomprime esse ramo, retira parte da inserção da fáscia e o esporão parece mais completa que a simples incisão endoscópica. Liberar a fáscia, retirar o esporão, fazer a neurólise do nervo ao abdutor do dedo mínimo, soltar o flexor curto e excisar a tuberosidade anterior do calcâneo cabe numa só incisão. Vários autores relatam bons resultados com a neurólise somada à liberação parcial.

As técnicas do Campbell

Liberação da fáscia e do nervo (técnica 88.28, SCHON; BAXTER; p. 3873). Incisão oblíqua de 3 a 4 cm na face medial do calcanhar, sobre o primeiro ramo do plantar lateral e a borda proximal do abdutor do hálux, cuidando dos ramos superficiais dos nervos calcâneos. Libera-se a fáscia superficial do abdutor; depois, rebatendo o músculo, a fáscia profunda, côncava, sob a qual estão gordura, artéria, veia e o primeiro ramo do plantar lateral. Em cerca de 20% dos pacientes o nervo é visível sem dissecção, e não se recomenda dissecá-lo de rotina (sangramento e trauma). Resseca-se um retângulo de 2 a 3 por 4 mm da fáscia plantar medial; em alguns não atletas com dor em toda a inserção, faz-se a fasciotomia completa. Se um esporão grande parecer contribuir, ele é ressecado com osteótomo depois de rebater o flexor curto, cuidando do nervo, que fica logo acima do esporão. Pós-operatório: sem carga por 2 semanas, depois carga progressiva e retomada do alongamento do tendão calcâneo.

Endoscópica de portal único (técnica 88.29, SAXENA; p. 3874 e 3875). Incisão medial 1 cm distal ao tubérculo medial; a dorsiflexão do hálux ajuda a identificar a porção medial da fáscia; secciona-se a metade medial da banda central sob visão endoscópica. Bota curta por 4 semanas, sem carga nas primeiras 2.

Fechamento

Fundamento

A dor no calcanhar se resolve com uma pergunta de anatomia: onde está o dedo do examinador. Inferomedial, nos primeiros passos da manhã, com dor ao dorsifletir os dedos: fascite, uma degeneração por tração na origem da fáscia, mais provável em quem pesa mais, tem o tornozelo rígido em dorsiflexão e o arco que desaba em pronação, e que o HEBERT associa a pontos-gatilho na cabeça medial do gastrocnêmio. Central: coxim. Profundo ao abdutor do hálux, ao longo do nervo, com irradiação lateral: o primeiro ramo do plantar lateral, o nervo de BAXTER, que imita e acompanha a fascite que não melhora. Retromaleolar, com queimor e TINEL: túnel do tarso. Atleta com edema e radiografia normal: fratura por estresse. Posterior: HAGLUND se dói na dorsiflexão, os trigonum se dói na flexão plantar. Criança de 8 a 11 anos com compressão lateral do calcâneo dolorosa e radiografia normal: SEVER. Bilateral: pense em doença reumática.

O tratamento é quase sempre conservador e lento, centrado em alongar a cadeia gastrocnêmio, tendão calcâneo e fáscia. O corticoide divide os livros: o HEBERT o proíbe; o Campbell o usa avisando da rotura. A cirurgia é rara e poupa a fáscia sempre que pode.